Actualităţi COVID-19: vaccinare şi efecte la distanţă

La data de 29 martie 2023, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a informat că în ultimele 24 de ore au fost înregistrate 2692 de cazuri, însumând un total de peste 761 milioane de cazuri confirmate de COVID-19, din care numărul deceselor a fost de 6887000, iar dozele de vaccin administrate la nivel mondial au depăşit 13331 de milioane. În Europa, ultimul val de îmbolnăviri a fost în luna decembrie a anului 2022, dar cele mai numeroase cazuri confirmate cu SARS-CoV-2 au fost în aceeaşi perioadă în zona Pacificului de Vest. Rata deceselor în această parte a continentului american a fost semnificativ mai mică, 0,19 în America, faţă de 0,73 în Europa (figura 1).

Astfel, infecţiile cu SARS-CoV-2 continuă să evolueze, fiind determinate de variante şi subvariante ale virusului. Apariţia acestor mutaţii genetice este favorizată de transmiterea necontrolată şi prelungită interumană în zonele cu supraveghere şi secvenţiere limitată, de persistenţa infecţiei cu SARS-CoV-2 la imunocompromişi, de recombinare a SARS-CoV-2 cu alte coronavirusuri la animale sau oameni, precum şi de adaptarea virală în urma circulaţiei prelungite la animale⁽¹⁾ (figura 2).

În 2022, în Europa, pandemia de COVID-19 a fost caracterizată de cinci valuri succesive, distanţate la două şi trei luni, cauzate de varianta Omicron, care este mai transmisibilă, dar mai puţin severă decât variantele anterioare şi care a devenit varianta majoritară în februarie 2022. Şi în cadrul acestei variante se observă o diversificare genetică cu subfiliaţii succesive, păstrând totuşi caracteristici foarte asemănătoare. În primele două luni ale acestui an, au fost identificate predominant variantele BA.5, BA.2 şi XBB.1.5⁽²⁾ (figura 3). În România, în săptămâna 19-24 martie 2023, cea mai mare proporţie dintre variantele circulante raportate de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) au fost variantele XBB.1.5, BA.2 şi BQ.1.⁽³⁾ (figura 4).

Campania de rapel deschisă în martie 2022, precum şi campania de rapel din toamnă cu formula bivalentă adaptată tulpinilor Omicron BA.4.4 şi BA.5, aflate în circulaţie, au fost însoţite de o acoperire vaccinală scăzută. Formele severe de COVID-19 la persoanele cu comorbidităţi au determinat apariţia sindromului long COVID, manifestat mai frecvent la adulţi decât la copii şi adolescenţi. Long COVID se defineşte ca varietatea simptomelor ce apar sau se menţin la mai mult de patru săptămâni şi care se remit în timp sau se pot prelungi luni sau chiar ani, provocând dizabilităţi permanente. În acest context, putem întâlni o multitudine de simptome (figura 5).

Cel mai frecvent întâlnite sunt simptomele generale, persistente până la 12 luni la 20% dintre cazurile raportate. Pacienţii au descris astenie şi stări de oboseală care interferau cu activitatea zilnică şi înrăutăţirea stării generale după efort fizic sau mintal. De asemenea, un procentaj semnificativ de persoane au descris, la un an după testul pozitiv pentru SARS-CoV-2, simptome respiratorii (12%) şi cardiace (6%): dificultăţi de respiraţie, tuse, dureri toracice, tahicardie, tulburări de ritm cardiac, hipotensiune ortostatică. Simptomele neurologice au fost reprezentate de dificultăţi de judecată, de concentrare, tulburări de somn, parestezii la nivelul membrelor inferioare, dispariţia gustului şi a mirosului, depresie sau anxietate, persistente la 15-25% dintre cazuri până la un an postinfecţie⁽⁴⁾.

O metaanaliză arată că o proporţie de 25,24% dintre îmbolnăvirile la copii şi adolescenţi sunt urmate de long COVID, manifestările neuropsihiatrice, urmate de cele cardiorespiratorii fiind cele mai frecvente⁽⁵⁾.

Printre factorii care predispun la apariţia long COVID se numără formele grave, multiplele comorbidităţi, pacienţii nevaccinaţi, existenţa sindromului inflamator multisistemic în timpul sau după îmbolnăvirea cu COVID-19, amplitudinea răspunsului imun la infecţia iniţială şi vârsta înaintată a pacienţilor. Diagnosticul şi opţiunile de tratament sunt în prezent insuficiente şi multe studii clinice sunt urgent necesare pentru testarea riguroasă a tratamentelor care abordează mecanismele biologice subiacente ipotetice, inclusiv persistenţa virală, neuroinflamaţia, hipercoagulabilitatea şi autoimunitatea⁽⁶⁾.

Pentru 2023, vaccinarea anti-COVID-19 cu doza booster rămâne singura metodă eficientă de prevenire a îmbolnăvirilor grave şi a deceselor. Numeroase autorităţi sanitare abilitate au lansat strategii de vaccinare pentru perioada următoare, ţinând cont de datele epidemiologice, cu predominanţa variantelor Omicron, de acoperirea vaccinală redusă cu doza booster COVID-19, de protecţia suplimentară oferită de o doză de rapel a unui vaccin ARNm bivalent împotriva apariţiei infecţiilor simptomatice, a spitalizărilor şi a deceselor⁽⁷⁾.

Suedia propune să revaccineze anual persoanele la risc de forme severe în toamnă, oferind în acelaşi timp o a doua doză de rapel în primăvară pentru categorii­le cu risc crescut (persoane imunodeprimate şi/sau persoane cu vârsta de peste 80 de ani). SUA au propus simplificarea strategiei de vaccinare prin administrarea unei doze anuale la adulţi, cu sau fără comorbidităţi, în toamnă, şi luând în considerare o a doua doză de rapel în primăvară pentru persoanele imunodeprimate.

Strategia de vaccinare în Regatul Unit este aceea de a administra doza booster la categoriile aflate la risc: adulţii de peste 75 de ani, rezidenţii din instituţiile de îngrijire a vârstnicilor, persoanelor imunocompromise cu vârsta de peste 5 ani şi cele care au mai mult de şase luni de la ultima doză de vaccin anti-COVID-19⁽⁸⁾.

În Canada, strategia guvernului faţă de imunizarea anti-COVID-19 se adresează adulţilor cu vârsta de peste 65 de ani, dacă nu au fost infectaţi cu SARS-CoV-2, şi recomandă utilizarea vaccinului cu formula bivalentă⁽⁹⁾.

În Franţa, recomandările se adresează şi copiilor de peste 6 luni, adolescenţilor şi adulţilor cu comorbidităţi, care pot dezvolta forme grave de boală, precum şi personalului medical. De asemenea, se face recomandarea administrării imunizării antigripale concomitent cu vaccinarea anti-COVID-19 în toamnă şi administrarea la categoriile de risc a unei doze adiţionale în primăvară, cu respectarea intervalului de şase luni de la îmbolnăvire sau de la ultima doză de vaccin. Se indică utilizarea vaccinului bivalent adaptat la Omicron, indiferent de vaccinurile administrate anterior. De remarcat, totuşi, pentru persoanele sub 30 de ani care sunt eligibile pentru rapel, rămân recomandate doar vaccinurile Comirnaty şi Comirnaty bivalent Original/Omicron BA.1 şi Comirnaty bivalent Original/Omicron BA.4-5. De asemenea, autorităţile franceze recomandă utilizarea vaccinurilor VidPrevtyn Beta şi Nuvaxovid ca rapel la cei cu vârsta de peste 18 ani care au fost imunizaţi cu un vaccin ARNm sau vector adenoviral împotriva COVID-19, ca alternativă la vaccinurile bivalente cu ARNm pentru persoanele care sunt reticente să primească acest tip de vaccin şi pentru cele care nu pot beneficia de el (contraindicaţii)⁽¹⁰⁾.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideră importante vaccinarea tuturor celor care nu au efectuat încă schema primară şi continuarea vaccinării cu dozele booster, aşa cum este reprezentat în figura 6.

În SUA, vaccinarea anti-COVID-19 este recomandată tuturor persoanelor cu vârsta de peste 6 luni. Pentru cele cu vârsta mai mică de 6 luni, nu există vaccinuri autorizate. Produsele utilizate în SUA, aprobate de US Food and Drug Administration (FDA), pot fi grupate, în funcţie de tipul vaccinului, astfel:

Vaccinuri ARN mesager

Vaccinul Moderna COVID-19/Spikevax şi vaccinul Moderna COVID-19 Bivalent

Vaccinul Pfizer-BioNTech COVID-19/Comirnaty şi Pfizer-BioNTech COVID-19 Bivalent.

Vaccinuri cu subunităţi proteice

Novavax COVID-19

Vaccinul cu vector viral adenovirus

Janssen (Johnson & Johnson) COVID-19.

În SUA, vaccinurile ARNm bivalente nu sunt autorizate în acest moment pentru dozele din seria primară, cu excepţia copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 4 ani, care primesc două doze din seria primară de vaccin monovalent Pfizer-BioNTech şi care pot primi un vaccin bivalent Pfizer-BioNTech, ca a treia doză a seriei primare.

CDC recomandă o doză de rapel actualizată:

Pentru toţi cei cu vârsta de 5 ani şi peste care şi-au finalizat seria primară.

Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 4 ani care au finalizat seria primară cu vaccinul Moderna.

Nu există nicio recomandare de rapel pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 4 ani care au primit seria primară de vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19⁽¹¹⁾.

La 1 septembrie 2022, vaccinurile Comirnaty Original/Omicron BA.1 şi Spikevax Bivalent Original/Omicron BA.1 au fost autorizate în UE în urma avizelor pozitive ale European Medicines Agency (EMA). Vaccinurile adaptate au avut iniţial recomandare de utilizare doar ca doze de rapel la persoanele care au finalizat cel puţin o serie primară, indiferent de vaccinurile utilizate pentru seria primară⁽¹²⁾. EMA completează la data de 6 decembrie 2022 recomandarea de utilizare a vaccinurilor bivalente. Astfel, Emergency Task Force (ETF) consideră că este acceptabil ca vaccinurile bivalente originale/Omicron BA.4-5 mARN, în prezent autorizate în Uniunea Europeană/Spaţiul Economic European pentru rapel, să poată fi folosite şi pentru efectuarea seriei primare în cazul în care acest lucru devine necesar, pentru a sprijini campaniile de vaccinare⁽¹³⁾.

În România, vaccinarea cu formula bivalentă se adresează atât celor care doresc să efectueze schema de vaccinare primară, cât şi celor care au finalizat această schemă, nu mai devreme de trei luni, indiferent de produsul utilizat în schema primară. Vaccinul poate fi administrat în aceeaşi şedinţă sau la orice interval faţă de vaccinurile din Programul Naţional de Imunizare, inclusiv vaccinul gripal, iar la persoanele care au trecut prin infecţia cu SARS-CoV-2, vaccinarea este recomandată oricând starea de sănătate o permite⁽¹⁴⁾.

Efectele secundare după vaccinarea anti-COVID-19 sunt monitorizate constant. Alături de reacţiile imediate legate de locul administrării sau sistemice, literatura nu arată efecte adverse la mai mult de patru săptămâni de la administrare.

CDC şi Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) oferă actualizări în timp real cu privire la următoarele evenimente adverse de interes:

Anafilaxia după vaccinarea COVID-19 este rară şi a apărut cu o rată de aproximativ cinci cazuri la un milion de doze de vaccin administrate.

Tromboza cu sindrom de trombocitopenie (TTS) după vaccinarea J&J/Janssen COVID-19 este rară şi a apărut la aproximativ patru cazuri dintr-un milion de doze administrate.

Sindromul Guillain-Barré (GBS) la persoanele care au primit vaccinul J&J/Janssen COVID-19 este rar şi apare în primele 21 de zile după vaccinare, iar în cazul vaccinării cu vaccinurile Pfizer sau Moderna, nu s-au înregistrat aceste efecte adverse.

Miocardita şi pericardita au fost considerate efecte secundare după această vaccinare. Un raport al CDC din aprilie a constatat că problemele cardiace au fost mai frecvente după o infecţie cu SARS-CoV-2, comparativ cu problemele cardiace după vaccinare. După infecţia cu coronavirus, riscurile cardiace rămân crescute până la un an. Miocardita asociată vaccinului este de obicei mai uşoară decât cea virală şi majoritatea persoanelor cu această afecţiune se recuperează complet⁽¹⁵⁾.

CDC’s Vaccine Safety Datalink (VSD) a înregistrat o posibilă corelaţie între accidentul vascular cerebral ischemic şi vaccinarea cu formula bivalentă Pfizer-­BioNTech COVID-19 la persoane cu vârsta de peste 65 de ani, cu şanse mai mari de apariţie în primele 21 de zile comparativ cu intervalul 22-42 de zile. Nu au existat astfel de semnale după vaccinarea cu Moderna⁽¹⁶⁾.

Decesele după vaccinarea anti-COVID-19 sunt rare. Raportările de evenimente adverse către VAERS după vaccinare, inclusiv decese, nu înseamnă neapărat că un vaccin a cauzat o problemă de sănătate. Peste 672 de milioane de doze de vaccinuri anti-COVID-19 au fost administrate în Statele Unite de la 14 decembrie 2020 până la 1 martie 2023. În acest timp, VAERS a primit 19476 de rapoarte preliminare de deces (0,0029%) în rândul persoanelor care au făcut un vaccin anti-COVID-19. Clinicienii CDC şi FDA examinează rapoartele de deces înregistrate în VAERS, inclusiv certificate de deces, autopsie şi dosare medicale. Monitorizarea continuă a identificat nouă decese asociate cauzal cu vaccinarea anti-COVID-19 J&J/Janssen. CDC şi FDA continuă să examineze rapoartele de deces în urma vaccinării împotriva COVID-19 şi să actualizeze informaţiile pe măsură ce acestea devin disponibile.

Concluzii

Datele existente până în prezent arată că protecţia împotriva infecţiilor şi a bolilor simptomatice după vaccinarea cu vaccinurile originale anti-COVID-19 monovalente scade în timp; cu toate acestea, protecţia împotriva formelor severe persistă mai mult decât protecţia împotriva bolii simptomatice.

O a patra doză de vaccin original monovalent anti-­COVID-19 asigură o creştere a eficacităţii vaccinului împotriva infecţiei. Datele de literatură arată că vaccinurile ARNm bivalente Omicron administrate ca doză de rapel la persoanele vaccinate anterior cu alte vaccinuri conferă protecţie suplimentară împotriva infecţiilor simptomatice.

În perioada de predominanţă Omicron, protecţia postvaccinală împotriva infecţiei şi/sau a formelor simptomatice scade semnificativ între una şi patru luni, indiferent de vârstă, iar protecţia împotriva formelor severe se menţine la un nivel ridicat (peste 70%) pentru cel puţin trei luni şi scade treptat la fiecare două luni, fără a fi posibil să se estimeze la nouă luni după rapel (mai accentuat după vârsta de 80 de ani).

Din cauza perioadei scurte de urmărire până în prezent, nu există estimări disponibile cu privire la scăderea protecţiei după doze de rapel bivalente împotriva infecţiei sau a bolilor severe.

Formula adaptată bivalentă reduce riscul de spitalizare de trei ori faţă de cei fără booster, riscul de deces de 19 ori faţă de cei nevaccinaţi şi oferă peste 80% protecţie pentru formele severe de COVID-19 şi deces, faţă de cei nevaccinaţi cu vaccinul bivalent.

Deşi SARS-CoV-2 continuă să evolueze cu apariţia unor noi variante divergente genetic, iar COVID-19 continuă să fie o povară pentru sistemele de sănătate, vaccinarea rămâne cea mai eficientă metodă de prevenţie a formelor severe de COVID-19 şi a deceselor cauzate de infecţia cu SARS-CoV-2. 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat