Aspecte histopatologice ale leziunilor netumorale peritoneale

Introducere

Leziunile netumorale peritoneale prezintă o heterogenitate variată şi includ tulburări circulatorii şi inflamatorii. Leziunile circulatorii sunt reprezentate cel mai adesea de acumularea lichidului de ascită sau a conţinutului hemoragic, iar mai rar, în acumularea unui lichid chilos. Hemoperitoneul reprezintă acumularea de sânge în cavitatea peritoneală şi este determinat în majoritatea cazurilor de traumatisme abdominale, însă şi avortul tubar asociat unei rupturi a trompei uterine în cazul unei sarcini extrauterine poate reprezenta o cauză relativ frecventă^(1-3).

Inflamaţiile peritoneului sunt diverse şi pot fi cauzate de agenţi infecţioşi sau pot prezenta o etiologie neinfecţioasă. Cele mai frecvente sunt peritonitele infecţioase, acestea fiind grupate, la rândul lor, în funcţie de mecanismul de acţiune, în peritonite primare, secundare sau terţiare. Peritonitele primare (5% din cazuri) sunt deseori declanşate de un singur agent patogen inoculat pe cale hematogenă dintr-un focar la distanţă (frecvent după intervenţii stomatologice). Cele mai multe cazuri fac însă parte din grupul peritonitelor secundare (peste 90% din cazuri) şi produc un răspuns inflamator prin diferite mecanisme, precum: traumatisme abdominale, necroza organelor tractului gastrointestinal, perforarea viscerelor sau a unor abcese sau translocaţie bacteriană. În mai puţin de 10% din cazuri, când vindecarea peritonitei secundare nu se produce, în ciuda administrării antibioterapiei şi a intervenţiei chirurgicale timpurii, peritonita terţiară poate apărea, de obicei, la imunodeprimaţi sau în cadrul unor infecţii severe⁽⁴⁾. Scopul acestei lucrări constă în identificarea frecvenţei anumitor leziuni peritoneale cu caracter nontumoral, precum şi a aspectelor lor particulare.

Materiale şi metodă

Acest studiu cuprinde 534 de cazuri cu leziuni peritoneale de origine circulatorie şi inflamatorie, diagnosticate în decursul anului 2015 în cadrul Serviciului de anatomie patologică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş. S-a efectuat o analiză de tip retrospectiv, urmărind frecvenţa leziunilor peritoneale nontumorale, precum şi predominanţa în funcţie de sex şi vârstă şi corelaţiile dintre aceste aspecte. Datele clinice şi histopatologice au fost prelucrate din registrele histopatologice. Pentru analiza statistică s-au folosit programul Graph Pad Prism 8, trial version, şi funcţiile Microsoft Excel, statistica fiind una majoritar descriptivă. Prelucrarea retro­spectivă a datelor se bazează pe acordul Comisiei de etică din cadrul Universităţii de Medicină, Farmacie, Ştiinţe şi Tehnologie „G.E. Palade” din Târgu-Mureş, obţinut în prealabil.

Rezultate

Din cei 534 de pacienţi, 227 (42,5%) sunt femei şi 307 (57,5%) sunt bărbaţi. Intervalul de vârstă variază între câteva luni (0 ani) şi 94 de ani, cu o medie de 42 de ani. Ca leziuni circulatorii au fost diagnosticate 39 de cazuri (26 bărbaţi, 13 femei) de hemoperitoneu şi 4 cazuri (1 bărbat, 3 femei) de ascită nontumorală. În cazul hemoperitoneului, incidenţa maximă de vârstă în rândul sexului feminin a fost în decada a patra, iar în rândul sexului masculin, în decada a cincea (figura 1). Ruptura splenică reprezintă principalul factor etiopatogenic al hemoperitoneului (n=29), urmată de leziuni ale organelor genitale (n=6), infarct enteromezenteric (n=2) şi ruptură hepatică (n=2). Majoritatea cazurilor de ruptură splenică au fost diagnosticate în rândul bărbaţilor, iar cele cu origine la nivelul organelor genitale au fost întâlnite exclusiv în rândul sexului feminin, fiind vorba de patologii ovariene sau legate de sarcină.

Inflamaţiile diagnosticate în 2015 (n=491) au fost încadrate în rândul leziunilor acute, având ca principală cauză apendicita (n=270), urmată de colecistită (n=127), salpingită (n=9), perforaţie intestinală (n=24), leziuni postchirurgicale (n=19), pseudotumori (n=9) şi alte cauze (n=33) (figura 2). Ca distribuţie pe sexe, în cazul peritonitelor induse de apendicită, s-a observat o predominanţă pentru sexul masculin (n=172) faţă de cel feminin (n=98). În cazul colecistitelor, distribuţia pe sexe prezintă o pondere relativ echilibrată (bărbaţi n=67; femei n=60), precum şi în peritonitele de alte cauze (bărbaţi n=17; femei n=19). Leziunile postchirurgicale au fost mai frecvent diagnosticate la bărbaţi (n=13), pe când, în cazul perforaţiilor intestinale (n=13) şi al pseudotumorilor (n=6), sexul feminin a fost predominant interesat (figura 3). S-a observat faptul că vârsta, în special stratificarea pe decade, reprezintă un parametru important în vederea clasificării factorilor etiopatogenici implicaţi în apariţia leziunilor inflamatorii. Astfel, majoritatea cazurilor diagnosticate în primele decade de viaţă sunt datorate apendicitelor, iar odată cu înaintarea în vârstă, celelalte leziuni tind să capete o mai mare anvergură în etiopatogenia peritonitelor acute. Dintre acestea, principalul factor etiologic al peritonitelor este reprezentat de patologia vezicii biliare, în rândul populaţiei adulte şi al vârstnicilor.

Discuţie

Peritoneul este cea mai mare şi mai complexă membrană seroasă din organism, cu o arie totală de 1,8 metri pătraţi. Este format dintr-o foiţă parietală, care tapetează peretele abdominal şi faţa ventrală a retroperitoneului, şi o foiţă viscerală, care căptuşeşte organele intraabdominale, între care se regăseşte cavitatea peritoneală. În interiorul acestei cavităţi se regăseşte o cantitate aproximativă de 100 ml de lichid seros care lubrifiază cele două suprafeţe, în esenţă fiind un ultrafiltrat plasmatic. Datorită acestor aspecte, peritoneul asigură un spaţiu fără fricţiune pentru mişcarea organelor abdominale şi protecţia acestora^(5,6).

Ascita reprezintă o acumulare de lichid în cavitatea peritoneală şi este cauzată de diferiţi factori, precum presiunea hidrostatică crescută, retenţia de sodiu, scăderea presiunii coloid-osmotice sanguine sau extravazarea limfei.

Principalele afecţiuni care produc acumularea lichidului intraperitoneal sunt insuficienţa cardiacă congestivă, ciroza şi metastazele tumorale⁽⁷⁾.

Acumularea sângelui în cavitatea abdominală este rar întâlnită şi în cele mai multe cazuri are loc din cauza unor leziuni din sfera ginecologică, a unor leziuni splenice sau hepatice⁽⁸⁾. Hemoperitoneul este cauzat, în cele mai multe situaţii, într-o pondere relativ egală, de rupturile splenice sau hepatice^(1,2), spre deosebire de studiul nostru în care ruptura splenică, urmată de leziunile ginecologice, a predominat. Anual, în SUA, aproximativ 1,5 milioane de adulţi suferă contuzii, dintre care în jur de 40.000 prezintă leziuni splenice⁽⁸⁾. Din punctul de vedere al extensiei peritonitele pot fi împărţite ca fiind localizate sau generalizate, precum şi primare, secundare sau terţiare, în funcţie de mecanismul de acţiune. Peritonita secundară este diagnosticată în mai mult de 90% din cazuri, cel mai adesea fiind cauzată de perforaţia unui segment al tubului digestiv⁽⁴⁾.

În studiul nostru, majoritatea diagnosticelor de peritonită au fost în urma apendicitei, în special în primele decade de viaţă, precum şi a colecistitei, cu afectare predominantă a populaţiei adulte şi vârstnice. Aproximativ 2% din toate urgenţele abdominale la copii includ peritonite primare⁽⁹⁾.

Un tip specific de peritonită bacteriană este reprezentat de cea cauzată de Mycobacterium tuberculosis, mai rar întâlnită în ţările industrializate, însă prezentând o evoluţie insidioasă, fără semne clinice şi de laborator specifice⁽¹⁰⁾.

Peritonitele neinfecţioase sau aseptice prezintă un tablou clinic estompat faţă de cele bacteriene, însă, indiferent de aceste aspecte, aceleaşi principii terapeutice şi de diagnostic sunt necesare. Acestea pot fi cauzate de pătrunderea în cavitatea peritoneală a unor substanţe lichidiene sau a altor substanţe cu caracter iritant, respectiv pot fi produse prin inflamaţia transmurală a organelor abdominale (e.g., boala Crohn)⁽¹¹⁾.

Concluzii

În rândul copiilor şi al tinerilor sub 20 de ani, peritonitele sunt cel mai adesea cauzate de apendicite, pe când în rândul adulţilor sau vârstnicilor cel mai adesea sunt cauzate de colecistite. Leziunile peritoneale induse prin mecanisme fiziopatologice de origine circulatorie sunt mai frecvente în decada a patra de viaţă şi cel mai adesea sunt cauzate de o ruptură splenică în rândul sexului masculin sau de patologii ginecologice în rândul sexului feminin. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.