Examenul radiologic în implantologia orală: studiu asupra indicaţiilor de examinare imagistică

Introducere

Folosirea implanturilor osteointegrate este o procedură larg acceptată în reabilitarea spaţiilor edentate. Planul de tratament cu implanturi dentare include şi examenul radiologic, care oferă informaţii privind localizarea structurilor anatomice, calitatea şi cantitatea osului alveolar disponibil, prezenţa defectelor/leziunilor osoase, tipul ocluziei, numărul şi dimensiunea implanturilor ce urmează a fi inserate, precum şi planul protetic preliminar, toate acestea fiind esenţiale pentru succesul tratamentului cu implanturi dentare osteointegrate⁽¹⁾. În vederea planificării tratamentului cu implanturi dentare se recomandă diferite tehnici de examinare imagistică, cum ar fi: radiografia panoramică, radiografiile periapicale şi ocluzale, tomografia liniară convenţională şi tomografia computerizată cu fascicul conic (cone-beam computed tomography; CBCT); clinicianului îi revine menirea de a stabili metoda optimă de investigaţie imagistică pentru fiecare situaţie clinică în parte⁽²⁾.

Radiografia panoramică este tehnica mai accesibilă şi oferă date cu privire la numeroase structuri de la nive­lul ma­xi­la­rului şi/sau mandibulei, la un preţ redus; totuşi, factorul de elongaţie (implicit corecţia pe care acesta o cuprinde) şi lipsa informaţiilor de detaliu, cauzată de imposibilitatea obţinerii imaginilor secţionale fine, sunt dezavantajele majore ale acestei tehnici de explorare imagistică. În ciuda acestor inconveniente, radiografia panoramică se dovedeşte a fi cea mai co­mună tehnică radiografică utilizată în planificarea tra­ta­mentului cu implanturi dentare osteointegrate⁽³⁾.

Materiale şi metodă

Cu ocazia Conferinţei de Paro-Protetică a AMSPPR (România, 2022), au fost intervievaţi 54 de medici stomatologi. Toţi cei selectaţi trataseră cu ajutorul implanturilor osteointegrate diferite clase de edentaţii, deci avuseseră ocazia elaborării planului de tratament din punct de vedere implantologic; medicii cuprinşi în studiu erau atât specialişti de chirurgie dentoalveolară/oromaxilofacială (40 din 54), cât şi stomatologi generalişti (14 din 54). În vederea colectării datelor asupra tipului de examinare radiologică indicat de medicii incluşi în studiu în evaluarea preimplant a suportului osteoperiodontal al pacienţilor prezentând diferite clase de edentaţie, precum şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii, am elaborat un tipar de chestionar incluzând 15 întrebări. Au fost luate în discuţie, ca tehnici de explorare imagistică, radiografia panoramică, radiografia periapicală, tomografia liniară convenţională şi tomografia volumetrică cu fascicul conic (CBCT), atât ca modalităţi singulare de examinare, cât şi în combinaţie.

De asemenea, am vizat şi motivaţia alegerii uneia sau alteia dintre tehnicile de investigare imagistică, concentrându-ne asupra costului examinării; a dozei de iradiere aferente; a gradului de cuprindere (ariei de acoperire) în suprafaţa de examinare a structurilor osteoarticulare ale masivului facial şi a dinţilor; a accesabilităţii tehnicii; a complexităţii interpretării imaginilor achiziţionate şi a preciziei măsurătorilor realizate pe baza fiecărei examinări. Nu am cuprins în chestionar întrebări specifice legate de necesitatea sau preferinţa pentru tehnicile de imagistică secţională.

Rezultate

Rezultatele studiului sunt prezentate în figurile 1 şi 2 şi în tabelul 1.
 

Tehnicile imagistice cel mai des folosite în evaluarea preimplant a suportului osteoperiodontal au fost radiografia panoramică (34 din cei 54 de medici intervievaţi au indicat-o ca tehnică de bază), urmată de combinarea radiografiei panoramice cu cea periapicală (10 din cei 54 de medici incluşi în studiu). Şapte dintre cei intervievaţi au preferat combinarea CBCT sau a tomografiei liniare convenţionale cu alte tipuri de examinări imagistice, în timp ce doar trei dintre cei introduşi în studiu au indicat CBCT sau tomografia liniară convenţională ca unică metodă de investigaţie imagistică în evaluarea suportului osteoperiodontal în vederea tratamentului cu implanturi dentare osteointegrate (figura 1).

Cel mai des invocate motive în alegerea unei anumite examinări imagistice au fost, potrivit celor declarate de medicii cuprinşi în studiu, dorinţa şi, totodată, necesitatea de a cuprinde o arie cât mai largă din osul alveolar şi arcadele dentare (33,33%), urmate de precizia măsurătorilor realizate pe imaginile achiziţionate (22,22%), costul examinării (11,11%) şi gradul de accesibilitate şi/sau disponibilitate al unei anumite tehnici (5,55%). Mai mult de jumătate (53,7%) dintre explicaţiile oferite pentru justificarea opţiunii exprimate au avut la bază gradul de cuprindere a structurilor anatomice vizate, costul explorării sau combinaţia acestora. Printre motivele cel mai puţin invocate s-a numărat doza de iradiere pe care o implică o anume explorare imagistică (1,85%); toate aceste date numerice sunt prezentate în diagrama ilustrată în figura 2.

Tabelul 1 prezintă, din punct de vedere numeric, distribuţia motivaţiilor pentru fiecare tehnică de explorare luată în discuţie, individual sau în diferite combinaţii. Raţiunile în favoarea indicării, la scară extinsă, a radiografiei panoramice au fost, în ordine: aria de cuprindere şi costul examinării; pe de altă parte, argumentul de bază oferit în favoarea indicării ca investigaţie imagistică de elecţie în implantologie a tomografiei liniare convenţionale sau a tomografiei cu fascicul conic, fie ca examinare singulară, fie în combinaţie cu radiografia panoramică sau cea periapicală, a fost precizia măsurătorilor realizate pe imaginile achiziţionate cu ajutorul acestor investigaţii.

Discuţie

Decizia de a întreprinde un studiu privitor la tehnica de examinare imagistică utilizată în vederea evaluării suportului osteoperiodontal în scopul tratamentului cu implanturi dentare osteointegrate a fost determinată, în primul rând, de dorinţa de a stabili în ce măsură medicii stomatologi din România folosesc imagistica secţională în implantologie, aşa cum este recomandat la nivel mondial⁽⁴⁾.

Ca urmare a acestui studiu, am constatat că radiogra­fia panoramică este tehnica imagistică cel mai frecvent in­di­cată în evaluarea preimplant. Aproximativ 75% dintre medicii intervievaţi au indicat radiografii panoramice, fie ca unică investigaţie, fie în combinaţie cu radiografia periapicală. Aceste rezultate dovedesc că, în România, medicii stomatologi nu apelează deloc sau doar într-o foarte mică măsură la tehnicile de imagistică secţională, asumându-şi, conştient sau nu, riscul lezării, în timpul actului chirurgical, a structurilor anatomice de la nivelul masivului osos facial, cu precădere a pachetului vasculonervos alveolar inferior.

Radiografia panoramică oferă informaţii utile evaluării iniţiale, de ansamblu, în vederea planificării preoperatorii, dar are şi dezavantajul faptului că intervine gradul mare de elongaţie în plan orizontal, grad ce variază în funcţie de regiunea examinată. Din această cauză, în principal, nu se recomandă efectuarea de măsurători pe imaginile panoramice; un alt mare minus al radiografiei panoramice este dat de lipsa totală de relaţii în spaţiul tridimensional.

Mai mult de jumătate dintre medici au indicat investigaţia prin radiografie panoramică din considerente de arie de cuprindere (44,12%), cost al examinării (14,7%) şi combinarea acestor raţiuni (14,7%). Doar trei dintre medicii incluşi în studiu care au optat pentru radiografia panoramică ca examinare imagistică au declarat că la baza deciziei lor a stat gradul de precizie a măsurătorilor, element, de altfel, esenţial în planificarea tratamentului prin implanturi dentare osteointegrate⁽⁵⁾.

În virtutea experienţelor personale în implantologie, ne-am permis să speculăm că medicii stomatologi din România sunt autoevaluatori ai procedurilor clinice şi/sau chirurgicale realizate; aceasta se produce ca urmare a experienţei profesionale personale în identificarea zonelor de demineralizare osoasă sau a celor cu densitate inferioară şi în conducerea actului chirurgical în propriile limite de siguranţă intervenţională, reducând, astfel, la minimum rata de eşec terapeutic. Oricum, lipsa datelor oferite de imagistica secţională poate conduce la inserarea unor implanturi inadecvate dimensional (prea scurte, prea înguste), ceea ce ar determina afectarea distribuţiei echilibrate a forţelor la nivelul zonelor tratate prin implanturi osteointegrate.

În acest studiu, doar trei dintre medicii stomatologi incluşi au indicat tomografia liniară convenţională sau tomografia volumetrică cu fascicul conic ca unică examinare imagistică preimplant, în timp ce şapte dintre ei au solicitat realizarea de examinări CBCT în combinaţie cu alte tipuri de examinări imagistice; prin urmare, în total, doar 18,5% au apelat la imagistica secţională în vederea planificării tratamentului implantologic. Rezultatele obţinute de noi sunt, în mare măsură, similare celor raportate şi de alte studii, ca de exemplu cel realizat de Beason şi Brooks, în Michigan, SUA, care stabiliseră că mai mult de 90% dintre stomatologi nu utilizaseră niciodată tomografia convenţională şi 65% nu indicaseră niciodată CBCT în evaluarea preimplant a suportului osteoperiodontal⁽⁶⁾. Aceste rezultate dovedesc faptul că doar un procentaj redus de medici stomatologi utilizează imagistica secţională în evaluarea şi planificarea tratamentului cu implanturi dentare⁽⁷⁾.

Motivele esenţiale pentru evitarea indicării tehnicilor de imagistică secţională sunt legate, în mare măsură, în România, de costul destul de ridicat al examinării, de gradul redus de accesibilitate la aceste metode în centrele (localităţile) mici şi de lipsa parţială de experienţă a medicilor în interpretarea imaginilor comparativ cu radiografia panoramică. În situaţia în care se doreşte obţinerea de date complexe, prin imagini secţionale, aceasta se poate realiza, la un cost mult mai accesibil, prin intermediul tomografiei liniare convenţionale în locul tomografiei cu fascicul conic⁽⁸⁾.

Un alt aspect ce trebuie luat în considerare în prescrierea unei anume examinări imagistice pentru evaluarea preimplant este doza de iradiere pe care respectiva examinare o presupune⁽⁹⁾. În studiul de faţă, un singur medic a precizat că doza de iradiere este cea care îi influenţează alegerea tehnicii imagistice, aspect care, evident, ne-a surprins, dată fiind importanţa ce se acordă acestei problematici în toate clinicile şi în cuprinsul tuturor cursurilor de radiologie şi imagistică dentomaxilară⁽¹⁰⁾.

În timp ce radiografia panoramică implică o doză re­du­să de iradiere, ea rămâne deficitară în ceea ce priveşte furnizarea de informaţii în spaţiu tridimensional, ele­ment esenţial potrivit majorităţii specialiştilor im­plan­tologi⁽¹¹⁾. Potrivit recomandărilor ALARA, în cazul ima­gis­ti­cii secţionale se recomandă, în planningul pre­chi­rur­gical, tomografia liniară convenţională în situaţia plasării a 1-7 implanturi şi tomografia cu fascicul conic CBCT pentru mai mult de şapte implanturi⁽⁵⁾.

Dincolo de motivele invocate de medicii intervievaţi pentru a explica utilizarea redusă a imagisticii secţionale, ne-am permis să apreciem că unul dintre considerentele ce stau la baza evitării acestor tehnici imagistice performante (în speţă, CBCT) rezidă în dificultatea interpretării imaginilor, aspect ce tinde a fi depăşit, într-o perspectivă cât mai apropiată, graţie programelor de educaţie medicală continuă.

Concluzii

Acest studiu a relevat faptul că majoritatea medicilor stomatologi din România care practică şi implantologia orală indică, în vederea evaluării preimplantare a suportului osteoperiodontal, radiografii panoramice, din considerente de cost redus, arie de cuprindere şi accesibilitate a tehnicii, nerespectând, mai mult sau mai puţin voit, recomandările societăţilor internaţionale de imagistică medicală, care vizează orientarea cu prioritate către tehnicile de imagistică secţională.

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.