Experienţa Spitalului Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti, 2021-2022: steatoza hepatică nonalcoolică – profil etiologic şi de risc

Introducere

Steatoza hepatică nonalcoolică, sau boala ficatului gras nonalcoolic (NAFLD), este cea mai frecventă cauză a bolii hepatice cronice în lumea de astăzi, incluzând un panel de boli ce variază de la acumularea noninflamatorie de grăsime hepatică până la steatohepatită (NASH), fibroză, ciroză şi boală hepatică în stadiu terminal. Uzual manifestare hepatică a sindromului metabolic, este frecvent asociată cu obezitate, dislipidemie şi diabet zaharat de tip 2 (DZ2)^(1,2). De semnalat faptul că NAFLD afectează recent persoane de la o vârstă tot mai mică, ceea ce înseamnă un risc crescut de complicaţii precoce severe⁽³⁾.

Estimativ, NAFLD este prezentă la aproximativ o treime din populaţia globală, prevalenţa şi severitatea fiind în creştere în majoritatea ţărilor, aspecte corelate cu factorii de risc metabolici (figura 1, figura 2)^(4,5).
 

Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (AASLD) defineşte NAFLD ca acumulare excesivă (>5%) de grăsime hepatică, cu dovezi histologice şi/sau imagistice de steatoză hepatică, istoric fără consum semnificativ de alcool şi fără cauze dovedite ale afectării hepatice^(6,7).

Factorii de risc primari ai NAFLD, frecvent semnalaţi în majoritatea studiilor, sunt: obezitatea (mai ales când grăsimea este concentrată pe abdomen); DZ2; sindromul metabolic; hipertensiunea arterială (HTA); dislipidemia: hipercolesterolemia, valori mari ale trigliceridelor şi lipidelor serice; sindromul ovarului polichistic; sindromul apneei în somn; hipofuncţii endocrine: hipotiroidismul, hipopituitarismul^(8,9). Cauze mai puţin frecvente ale NAFLD sunt: nutriţie parenterală totală/nutriţie deficitară (în micronutrienţi) cu dificultăţi de administrare; infecţia cu virusul hepatitei C (VHC); pierdere severă în greutate prin chirurgie; medicamente: amiodarona, tamoxifen, metotrexat, corticosteroizi, antiretrovirale; boala Wilson; boala celiacă; mediu toxic^(10,11). O serie de boli rare, cauzate de mutaţii genetice, pot genera NAFLD: abetalipoproteinemia; hipobetalipoproteinemia familială; hiperlipidemia combinată familială; boala de stocare a glicogenului; sindromul Weber-Christian; lipodistrofia congenitală^(12,13).

Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici, deşi oboseala şi durerea abdominală în cadranul superior drept sunt descrise la majoritatea pacienţilor. NAFLD este suspectată prin identificarea factorilor de risc (mai ales metabolici), asociaţi în mod obişnuit, evidenţierea steatozei pe imagistică şi excluderea altor cauze ale bolii hepatice. Deşi testele de diagnostic noninvazive sunt de obicei suficiente, biopsia hepatică rămâne standardul de aur. În ciuda numărului enorm de studii privind NAFLD, opţiunile de tratament sunt încă limitate, actualmente terapia incluzând eliminarea cauzelor şi a factorilor de risc. Noile tratamente ţintite sunt încă în faza de studiu clinic^(14,15).

Obiectivul acestei lucrări este de a oferi date recente din experienţa Secţiei de medicină internă a Spitalului Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti cu privire la etiologia şi factorii de risc implicaţi în dezvoltarea NAFLD, date cu impact pozitiv în managementul şi profilaxia afecţiunii.

Materiale şi metodă

În vederea elaborării acestui studiu, a fost obţinut acordul Comisiei de etică a Spitalului Clinic „Nicolae Malaxa” din Bucureşti privind accesul la baza de date digitală şi letrică, în baza acordului de confidenţialitate privind datele cu caracter personal ale persoanelor selectate.

În intervalul ianuarie 2021 – decembrie 2022, 209 persoane cu diagnostic principal de steatoză hepatică (NAFLD) au fost internate în Secţia de medicină internă a Spitalului Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti.

După aplicarea consimţământului informat în prealabil, cele 209 persoane au fost investigate, consiliate şi au primit tratament şi indicaţii profilactice conform protocoalelor medicale şi metodologiei ghidurilor medicale în vigoare privind steatoza hepatică.

Diagnosticul, cu anamneză detaliată, teste de laborator şi investigaţii imagistice, a fost confirmat la toate persoanele incluse în studiu.

Rezultate

Din analiza retrospectivă a foilor de observaţie clinică ale persoanelor spitalizate cu NAFLD, s-au obţinut următoarele date:

• 105 bărbaţi (M) cu vârsta între 26 de ani şi 84 de ani şi 104 femei (F) cu vârsta între 33 de ani şi 81 de ani, cu rezidenţă urbană (ru) sau rurală (rr), au fost spitalizaţi cu diagnosticul principal de NAFLD (figura 3);

• durata medie de spitalizare a fost de 5,81 zile per pacient;

• diagnosticele secundare, semnificative în corelarea cu NAFLD, au fost obezitatea (prin exces alimen­tar); DZ2 + nivel ridicat al glucozei serice; HTA esen­ţială (primară); dezechilibre alimentare (nu­tri­ţie deficitară în micronutrienţi, cu dificultăţi de ad­mi­nis­tra­re + con­si­liere şi supraveghere a regimului alimentar); tul­bu­­rări ale metabolismului lipidic (hipercolestero­le­mie, hi­per­tri­gliceridemie); boli cardiovasculare (car­dio­patii ischemice, antecedente de infarct acut de mio­card, fibrilaţii atriale, blocuri de ramură, blo­curi atrioventriculare, insuficienţe venoase periferice, arteriopatii periferice); boli psihice (tulburări anxioase şi depresive, neurastenii); boli tiroidiene (tireotoxicoză, hipotiroidie, tiroidită autoimună);

• consumul de alcool declarat şi notat a fost: absent, ocazional, nesemnificativ cantitativ;

• testele de laborator – biochimie serică, indicate şi realizate, au fost transaminaze (AST, ALT, GGT), colesterol seric total, HDL colesterol, LDL colesterol, fosfataza alcalină, bilirubina (totală, directă, indirectă), trigliceride, glicemie, hemoglobină glicozilată;

• investigaţiile imagistice ţintite hepatic, indicate şi realizate, au fost ecografia, tomografia computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

• De asemenea, studiul foilor de observaţie privind co­exis­ten­ţa NAFLD cu alte boli a permis stabilirea unui pro­fil etiologic şi de risc al NAFLD, date corelate cu sexul şi rezidenţa persoanelor din grupul de studiu (tabelul 1).

Discuţie

NAFLD, predominantă la femeile din mediul rural (63,64%) şi la bărbaţii din mediul urban (53,33%), la un grup de studiu cu participare relativ egală a ambelor sexe, implică rezidenţa rurală ca factor de risc.

Alţi factori etiologici şi de risc, în ordine procentuală descrescândă, au fost: HTA esenţială, mult mai frecventă la femeile din mediul rural (24,40%); dezechilibrele alimentare, mult mai frecvente la bărbaţii din mediul rural (20,57%); bolile cardiovasculare, mai frecvente la femeile din mediul rural (16,75%); tulburările metabolismului lipidic şi DZ2, mai frecvente la femeile din mediul rural, în procentaje egale (17,23%), şi obezitatea, mai frecventă la bărbaţii din mediul rural (12,44%), factori de risc semnalaţi în majoritatea studiilor. De asemenea, bolile psihice, predominante la femeile din mediul rural (3,84%), şi cele tiroidiene, prevalente la femei (5,74%), au un impact notabil în iniţierea şi dezvoltarea NAFLD, aspecte descrise în literatura medicală de specialitate.

Recent, a fost semnalată creşterea numărului de persoane afectate de NAFLD, o problemă de sănătate semnificativă la nivel mondial, iar spectrul NASH, ciroză hepatică şi carcinom hepatocelular implică atenţie medico-socială urgentă⁽¹⁶⁾. Entitate distinctă, care necesită consulturi din partea mai multor specialităţi medicale, frecventă la pacienţi cu diagnostice multiple, beneficia­ză actualmente de metode neinvazive de diagnostic, din ce în ce mai des utilizate în cazul suspiciunii clinice de NAFLD. Screeningul persoanelor cu factori de risc metabolici pentru NAFLD este recomandat de toate asociaţiile şi ghidurile majore de gastroenterologie/hepatologie⁽¹⁷⁾.

În timp ce o mare parte a NAFLD poate fi explicată prin factorii tradiţionali de risc ai bolii metabolice, un subgrup important nu este explicat de aceşti factori şi impune medicului curant să evalueze cuprinzător pacien­tul pentru alte cauze ale NAFLD. Identificarea acestor cauze, vitală pentru gestionarea bolii hepatice şi pentru prevenţia complicaţiilor nonhepatice care le însoţesc, contribuie la ameliorarea/nonevoluţia bolii şi la creşterea calităţii vieţii persoanelor cu NAFLD^(18,19).

Tipuri de tratament definitive pentru NAFLD nu sunt încă disponibile, astfel încât schimbarea stilului de viaţă, a obiceiurilor alimentare, o scădere semnificativă a greutăţii corporale şi creşterea activităţii fizice sunt cruciale⁽²⁰⁾. Este remarcabil faptul că, în studiul de faţă, toţi medicii de medicină internă curanţi şi-au îndrumat pacienţii către dietetician. Aportul de grăsimi duce la depunerea de grăsime hepatică la animale, dar datele din studiile la oameni nu sunt încă concludente. Majoritatea persoanelor cu NAFLD au considerat că o dietă săracă în grăsimi este mult mai benefică decât una săracă în calorii. Conform ghidurilor americane, este indicată scăderea greutăţii corporale cu cel puţin până la 10%, fapt ce contribuie la reducerea steatozei hepatice⁽²¹⁾.

În prezent, vitamina E ca terapie pentru NAFLD/NASH le este recomandată pacienţilor cu NASH dovedit prin biopsie şi celor nondiabetici. Medicamente nerecomandate, cum ar fi metformin, acidul ursodeoxicolic, acidul obeticolic sau statine, au fost testate, cu o eficienţă discutabilă^(22,23).

Principalele bariere pentru gestionarea NAFLD, identificate de medicii curanţi, au inclus lacune în cunoştinţele şi încrederea cu privire la subiect şi factorul timp în management, probleme relativ universale^(24,25).

Concluzii

NAFLD, în studiul de faţă, a asociat HTA esenţială, dezechilibre alimentare, boli cardiovasculare, tulburări ale metabolismului lipidic, DZ2, obezitate, boli psihice, boli tiroidiene şi rezidenţa rurală ca factori etiologici şi de risc intercorelaţi. Povara globală a NAFLD, parte dintr-o boală multisistemică legată de anomalii metabolice, este substanţială, în creştere clinică semnificativă, şi cu puternic impact asupra calităţii vieţii persoanelor afectate. Consilierea medicală privind modificarea stilului de viaţă, cu pierdere în greutate, activitate fizică şi schimbări dietetice cu ajutorul nutriţionistului, este actualmente terapia de primă intenţie. Neexistând încă terapii medicamentoase ţintite autorizate, utilizarea vitaminei E poate fi luată în considerare pentru persoanele cu NAFLD.

Iniţierea de noi studii medicale cu date din toate regiunile lumii va facilita corelarea stratificată a riscurilor asociate NAFLD, aspect convergent cu dezvoltarea politicilor şi a strategiilor de asistenţă medicală pentru managementul bolii. 

Notă: Această cercetare nu a primit nicio finanţare sau un grant specific de la agenţii de finanţare din sectorul public, comercial sau nonprofit.
 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.