SINTEZE CLINICE

Rolul examinării angio-CT cardiotoracice în evaluarea pre- şi postoperatorie a procedurii Bentall

 The role of CT cardiothoracic angiography in pre- and postoperative imaging of Bentall procedure

First published: 28 octombrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.143.5.2021.5535

Abstract

Background. Bentall procedure is a cardiovascular surgery technique that involves the replacement of both the aortic valve and the ascending aorta, with the re-implanting of co­ro­na­ry arteries in the conduit. The procedure is being used to treat the combined disease of aortic valve and as­cen­ding aorta, with imaging being part of the es­sen­tial exams required for pre- and postoperative sta­tus. Me­thodology. We report the case of a 33-year-old male pa­tient with ascending aortic aneurysm and aor­tic valve re­gur­gi­ta­tion who underwent the Bentall pro­ce­dure. Both pre- and postoperative CT cardiothoracic an­gio­gra­phies were performed, with excellent imaging and anatomical re­so­lu­tion. Results. Contrast-enhanced pre­ope­ra­tive CT cardiothoracic angiography showed a sig­ni­fi­cant di­la­tion of the ascending aorta and allows for pre­cise mea­sure­ments, providing the surgeon with the re­quired in­for­ma­tion. Postoperative examination will iden­ti­fy the pos­sible complications and allow for proper treat­ment. Con­clu­sions. Before and after a Bentall pro­ce­dure, CT is the ima­ging modality of choice for regular as­ses­sment, follow-up and to evaluate complications. It is fundamental for ra­dio­­lo­­gists to be acquainted with both the preoperative as­pect and the surgical method to re­cognize the normal postoperative appearances and iden­ti­fy the complications, there­fore avoiding diagnostic mis­ses and unwarranted ad­di­tio­nal examinations.

Keywords
cardiothoracic angio-CT, Bentall procedure, aortic regurgitation, ascending aortic aneurysm

Rezumat

Introducere. Operaţia Bentall reprezintă o procedură în chi­­rur­gia cardiovasculară care implică înlocuirea atât a val­vei aortice, cât şi a aortei ascendente, cu reimplantarea ar­te­re­­lor coronare. Procedura este utilizată pentru tratamentul chi­rur­gical în cazul asocierii simultane a unei leziuni valvulare şi a aortei ascendente, examinările imagistice reprezentând o parte esenţială a evaluării pre- şi postoperatorii. Metodologie. Prezentăm cazul unui pacient de 33 de ani, cu dilatarea ane­vris­mală a aortei ascendente şi insuficienţă valvulară aortică, la care s-a practicat operaţia Bentall. Atât examinarea CT pre­­ope­ratorie, cât şi cea postoperatorie au oferit informaţii ana­to­mice şi funcţionale datorită imagisticii, cu o rezoluţie excelentă. Rezul­tate. Angiografia CT cardiotoracică pre­ope­ratorie a pus în evidenţă dilatarea semnificativă a aortei ascendente şi a permis cuantificarea precisă a acesteia, oferind chirurgului informaţiile necesare în vederea intervenţiei. Exa­mi­na­rea angio-CT postoperatorie permite identificarea po­si­bi­lelor complicaţii, ducând la optimizarea tratamentului. Con­clu­zii. Examinarea CT reprezintă metoda imagistică de elecţie în evaluarea pre- şi postoperatorie la pacienţii la care se practică procedura Bentall. Este esenţial pentru radiolog să fie familiarizat cu aspectele nor­ma­le preoperatorii, dar şi cu tehnica operatorie, pentru a putea recunoaşte variantele postoperatorii normale şi pentru a identifica posibilele complicaţii, minimizând riscul unei erori diag­nos­tice sau necesarul de investigaţii suplimentare.
 

fIntroducere

Operaţia Bentall este o procedură chirurgicală cardio­vas­culară în care valva aortică, rădăcina aortei şi aorta as­cendentă sunt înlocuite cu un conduct valvulat, iar ar­terele coronare sunt reimplantate în aceasta(1,2).

Procedura este utilizată pentru a trata afectarea combinată a valvei aortice şi a aortei ascendente, fiind caracterizată de rezultate bune, cu mortalitate redusă şi supravieţuire bună pe termen lung(2,3).

Procedura se practică atât în cazurile programate, cât şi în urgenţe. Indicaţiile cele mai frecvente sunt re­pre­zen­tate de anevrismul de aortă ascendentă şi dila­ta­rea rădăcinii aortice, asociată cu patologie valvulară aor­ti­că, respectiv disecţia de aortă de tip Stanford A, cu im­pli­ca­rea valvei. Există un determinism genetic pentru apa­ri­ţia leziunilor descrise anterior, acestea fiind întâlnite mai frecvent în sindroamele Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos sau în sindromul Turner, însă procedura Bentall îşi găseşte locul cu predilecţie în anevrismele aor­ti­ce asociate bicuspidiei valvulare aortice(4)

Pentru urmărirea pacienţilor cunoscuţi cu boală cardiovasculară, metoda imagistică utilizată de rutină este reprezentată de ecocardiografie, însă în planificarea intervenţiei efectuarea unui CT cu substanţă de contrast este indispensabilă.

Imaginile obţinute în urma examinării CT toracice vor permite măsurarea precisă a volumului cavităţilor cardiace, a grosimii pereţilor atriilor şi ventriculilor, respectiv septelor interatriale şi interventriculare; estimarea fracţiei de ejecţie; evaluarea perfuziei miocardice; măsurarea lumenului aortic şi a diametrului de anevrism. Plăcile ateromatoase, trombii sau calcificări ale valvelor sau ale peretelui vascular pot fi descoperite pe achiziţiile efectuate, iar prin măsurarea valorilor tomodensitometrice ale diferitelor ţesuturi ne putem orienta asupra originii lor(5,6).

În perioada postoperatorie, urmărirea pacientului şi repetarea examinării angio-CT cardiotoracice pot salva vieţi prin descoperirea în timp util a posibilelor complicaţii postoperatorii. Cele mai frecvente complicaţii sunt reprezentate de dehiscenţa anastomozei, apariţia unui pseudoanevrism sau de infecţii locoregionale(4,7).

Prezentarea cazului

Un pacient de sex masculin, în vârstă de 33 de ani, acuzând dispnee la eforturi mici şi fatigabilitate, cunoscut cu cardiomiopatie valvulară dilatativă congenitală şi postreumatismală, disfuncţie severă de ventricul stâng, stenoză şi insuficienţă aortică, anevrism de aortă ascendentă, NYHA III/IV, se internează pentru investigaţii suplimentare, urmate de corecţia chirurgicală.

Radiografia toracică efectuată sugerează o cardiomegalie, ICT fiind de 0,8. Ecocardiografia ridică suspiciunea unei bicuspidii aortice, cu prezenţa unor valvule calcificate, hipomobile sever, cu comisuri sudate şi cu deschidere limitată. Sunt prezente o insuficienţă aortică de grad III, insuficienţă mitrală grad I, respectiv un VS dilatat sever (75 mm), cu hipertrofie concentrică şi cu disfuncţie sistolică severă globală (FEVS 30%).

Examinarea coronarografică pune în evidenţă un sistem coronarian cu dominanţă stângă, arterele coronare prezentându-se indemne.

În vederea evaluării mai precise a patului vascular, pacientul este îndrumat spre Laboratorul de radiologie şi imagistică medicală, unde se efectuează o examinare angio-CT cardiotoracică cu sincronizare ECG la o frecvenţă cardiacă de 70 bătăi/minut. Deşi nu s-a practicat bradicardizarea pacientului, ţinând cont de patologia valvulară preexistentă, utilizarea unui protocol de injectare multifazică a substanţei de contrast şi a unui algoritm de reconstrucţie iterativă cu adaptare statistică (ASIR) a permis obţinerea unor imagini submilimetrice de calitate bună, cu menţinerea unei doze reduse.

Examinarea CT cu substanţă de contrast administrată intravenos permite descrierea leziunii anevrismale, locali­za­tă la nivelul rădăcinii aortice şi al porţiunii tubulare a aor­tei ascendente toracice, ea fiind de tip fusiform, având un diametru craniocaudal de 63 mm şi transversal maxim de 54,4 mm şi nu prezintă modificări ateromatoase, calcifi­cări parietale, tromboză sau alte complicaţii (figura 1).
 

Figura 1. Anevrism localizat la nivelul rădăcinii aortice şi porţiunii tubulare a aortei ascendente toracice
Figura 1. Anevrism localizat la nivelul rădăcinii aortice şi porţiunii tubulare a aortei ascendente toracice

Pe lângă aceasta, examinarea CT confirmă dilatarea ventriculului stâng, depistată ecografic, respectiv dominanţa stângă a sistemului coronarian observată pe coronarografie, în schimb infirmă diagnosticul de bicuspidie aortică nativă, calcificarea grosieră a cuspei aortice drepte şi a cuspei aortice noncoronariene producând un aspect de bicuspidie funcţională (figura 2).
 

Figura 2. Valvă aortică tricuspidă cu calcificări grosiere
Figura 2. Valvă aortică tricuspidă cu calcificări grosiere


Imaginile CT obţinute au permis efectuarea unor măsurători precise ale vaselor mari, inclusiv în teritorii cu fereastră ecografică dificilă.

În timpul intervenţiei chirurgicale (operaţia Bentall modificată) se practică înlocuirea valvei aortice şi a aortei ascendente cu un conduct valvulat (proteză mecanică în proteză de Dacron) şi reimplantarea ostiilor arterelor coronare, în circulaţie extracorporeală, cu asistare cardiopulmonară extracorporală.

La 11 zile postoperatoriu, depistarea ecocardiografică a unei colecţii lichidiene pericardice şi retrosternale duce la repetarea examinării angio-CT cardiotoracice.

Se evidenţiază proteza valvulară mecanică în poziţie aortică, respectiv proteza aortă ascendentă cu aspect corespunzător (figura 3), dimensiunile acestora fiind în limite normale.
 

Figura 3. Proteza valvulară mecanică şi proteza aortică ascendentă cu aspect corespunzător
Figura 3. Proteza valvulară mecanică şi proteza aortică ascendentă cu aspect corespunzător


Se remarcă o colecţie periprotetică intrapericardică, având valori tomodensitometrice între 24 UH şi 70 UH, sugerând o colecţie lichidiană ce include câţiva trombi; o colecţie mică lichidiană pericardică bazală, cu valori tomodensitometrice de tip transsudat; o minimă colecţie fluidă retrosternală (figura 4); respectiv colecţii lichidiene pleurale bilaterale, cu valori tomodensitometrice între 5 UH şi 17 UH, fără a sugera componenta sangvină.
 

Figura 4. Colecţie periprotetică intrapericardică, peri­car­di­că şi retrosternală, respectiv pleurale bilaterale
Figura 4. Colecţie periprotetică intrapericardică, peri­car­di­că şi retrosternală, respectiv pleurale bilaterale


Este de menţionat că acumularea fluidului periprotetic nu este considerată o complicaţie, acest fenomen fiind o reacţie normală a organismului după orice intervenţie. Pe lângă aceasta, investigaţia postoperatorie evidenţiază la nivelul miocardului ventricular stâng prezenţa de multiple arii hipodense hipocaptante subendocardice, cu dispunere cvasicircumferenţială, ce sunt interpretate ca zone de hipoperfuzie (figura 5).
 

Figura 5. Miocardul ventricular stâng cu multiple arii hipodense, hipocaptante endocardice, cu dispunere cvasicircumferenţială
Figura 5. Miocardul ventricular stâng cu multiple arii hipodense, hipocaptante endocardice, cu dispunere cvasicircumferenţială
Figura 6. Aorta ascendentă ectazică la nivelul trunchiului pulmonar
Figura 6. Aorta ascendentă ectazică la nivelul trunchiului pulmonar
Figura 7. Reconstrucţii 3D – preoperatoriu (A) şi postoperatoriu (B)
Figura 7. Reconstrucţii 3D – preoperatoriu (A) şi postoperatoriu (B)


Ulterior, pacientul prezintă o evoluţie favorabilă, având o proteză mecanică normofuncţională în poziţie aortică şi o proteză aortică în poziţie ortotopică, fără complicaţii la aceste niveluri. Se externează în stare generală bună, fără acuze subiective, cu plăgile chirurgicale vindecate per primam intentionem.

Concluzii

În cazul prezentat, efectuarea unui angio-CT cardiotoracic a fost un pas esenţial în planificarea atitudinii terapeutice. Chirurgul are nevoie de informaţii precise înainte de operaţie pentru a planifica intervenţia. Acest tip de examinare oferă detalii importante despre modificările patologice, care nu pot fi oferite de o altă investigaţie imagistică.  

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

 

Bibliografie

  1. Malekan R, Spielvogel D, Saunders PC. The completion Bentall procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 2011;92(1):362-363.

  2. Gaspar M, Bonatti J, Muller L. Bentall operation – A clasical aortic root reconstruction with proved result over years. TMJ. 2004;541.

  3. Etz CD, Homann TM, Silotivz D. Long-term survival after the Bentall procedure in 206 pacients with bicuspid aortic valve. The Annals of Thoracic Surgery. 2007;84:1186-1194.

  4. Hanneman K, Chan FP, Mitchell RS, et al. Pre- and postoperative imaging of the aortic root. RadioGraphics. 2016;36(1):19-37.

  5. Bennett CJ, Maleszewski JJ, Araoz PA. CT and MR imaging of the aortic valve: Radiologic-Pathologic Colleration. RadioGraphics. 2012;32(5):1399-1420.

  6. Webb RW, Brant WE, Major NM. Fundamentals of body CT, 5th ed. Elsevier Inc., 2020.

  7. Prescott-Focht JA, Martinez-Jimenez S, Hurwitz LM. Ascending Thoracic Aorta: Postoperative Imaging Evaluation. RadioGraphics. 2013;33(1):73-85.