Hipertrofia cornetelor nazale inferioare: comparaţie a tehnicilor chirurgicale prin evaluarea complicaţiilor postoperatoriu

Introducere

Obstrucţia nazală este unul dintre simptomele cel mai frecvent raportate în practica clinică, cu până la o treime din populaţie afectată⁽¹⁾. Se poate prezenta ca bilaterală sau unilaterală, acută sau cronică, continuă sau tranzitorie⁽²⁾. Obstrucţia poate provoca disconfort, care se manifestă ca o senzaţie de flux insuficient de aer prin nas⁽¹⁾. Dificultatea cronică de respiraţie are un efect dăunător asupra calităţii vieţii, în timp ce pacienţii se plâng de incapacitatea de a dormi bine noaptea, somnolenţă şi concentrare slabă⁽³⁾. Cea mai frecventă cauză a obstrucţiei nazale este deviaţia septului nazal, urmată de hipertrofia cornetelor inferioare⁽⁴⁾. Hipertrofia cornetelor inferioare poate apărea ca răspuns la o deformare a septului, cunoscută sub numele de hipertrofie compensatorie⁽⁵⁾. Alte cauze ale hipertrofiei cornetelor inferioare includ rinita alergică, rinita vasomotorie şi rinita hipertrofică cronică⁽⁶⁾.

Turbinatele nazale sunt structuri anatomice importante care iau naştere din capsula nazală cartilaginoasă. Turbinatul nazal inferior este un os separat, format din structura maxiloturbinală la a zecea săptămână de gestaţie⁽⁷⁾. Funcţia cornetelor nazale este de a încălzi şi umidifica aerul care intră în cavitatea nazală, iar curbura lor măreşte suprafaţa totală pentru a ajuta la această funcţie⁽⁸⁾. Turbinatele inferioare îşi modifică dimensiunea prin contractare sau mărire pentru a permite sau obstrucţiona fluxul de aer, care reglează nivelul de umiditate⁽⁸⁾.

Hipertrofia cornetelor inferioare este definită ca mărirea cornetului, care poate implica osul şi mucoasa⁽³⁾. Principalele etiologii ale hipertrofiei cornetelor inferioare includ deviaţia septală, rinita alergică, rinita vasomotorie şi rinita hipertrofică cronică. Deviaţiile septale sunt unilaterale, cel mai frecvent, atunci când sunt cauzate de leziuni^(9,10). Rinita alergică şi nonalergică se manifestă ca mărirea bilaterală a cornetelor, cauzată de edem tisular, hiperplazie celulară sau congestie vasculară⁽¹¹⁾. Rinita alergică este o boală atopică, fiind caracterizată prin strănut şi rinoree, iar când se observă, prin congestie şi obstrucţie nazală cronică⁽¹²⁾. Hipertrofia turbinatelor în rinita alergică cronică se presupune că apare din două motive principale: sinusurile venoase submucoase dilatate, care devin varicoase, şi lipsa de răspuns la stimularea sistemului nervos simpatic⁽¹⁰⁾.

În plus, rinita vasomotorie este cea mai frecventă formă de rinită nonalergică, definită ca inflamaţie a mucoasei nazale, fără dovezi clinice de infecţie endonazală sau semne sistemice de sensibilizare la alergeni inhalaţi⁽¹³⁾. Mecanismul cauzal este mediat neurogen, cu dereglarea nervilor simpatici şi parasimpatici, responsabili de tonusul vascular şi, respectiv, de secreţia de mucus⁽¹³⁾. Ca şi în rinita alergică, permeabilitatea vasculară crescută şi secreţia de mucus duc la congestie şi obstrucţie nazală. În cele din urmă, rinita hipertrofică cronică este definită ca hipertrofie, îngroşare şi umflare a mucoasei, cu cel puţin două simptome nazale, inclusiv rinoree, blocaj, strănut sau mâncărime pentru mai mult de două săptămâni⁽¹⁴⁾.

Tratamentul iniţial pentru obstrucţia nazală este conservator. Terapia de primă linie include antihistaminice, descongestionante sistemice sau topice şi corticosteroizi⁽¹⁵⁾. Cu toate acestea, simptomele persistă la mulţi pacienţi, iar următorul pas este intervenţia chirurgicală. Tratamentul pentru hipertrofia cornetelor inferioare este intervenţia chirurgicală de reducere a volumului ţesuturilor, o procedură care vizează reducerea volumului mucoasei cornetelor nazale inferioare⁽¹⁵⁾. În funcţie de metodă, intervenţia chirurgicală vizează atât ţesutul osos, cât şi ţesutul submucos. Fibroza de pe ţesutul submucos minimizează congestionarea cornetelor, în timp ce reducerile osoase măresc spaţiul intranazal, ameliorând obstrucţia nazală⁽¹⁶⁾.

Prevalenţa ridicată a bolii are ca rezultat efectuarea multor intervenţii chirurgicale, ceea ce a condus la introducerea unor metode noi, neinvazive, pentru a asigura rezultate funcţionale bune, cu rate mai scăzute de complicaţii. Din acest motiv, în ultimii ani, ablaţia cu radiofrecvenţă, turbinoplastia asistată cu microdebrider şi, într-o măsură mai mică, electrocauterizarea au fost metodele principale utilizate. Acestea s-au dovedit eficiente în tratarea problemelor funcţionale, minimizarea timpului de spitalizare şi în reducerea complicaţiilor⁽¹⁷⁾.

Ablaţia cu radiofrecvenţă foloseşte încălzirea pentru a crea schimbarea ionică, care creşte temperatura locală şi generează distrugerea profundă a ţesutului termic⁽¹⁴⁾. Fibroza rezultată reduce volumul ţesutului şi atenuează obstrucţia nazală⁽¹⁸⁾. Turbinoplastia inferioară asistată de microdebrider este o metodă mai nouă, minim invazivă, pentru reducerea dimensiunii inferioare a cornetelor, menţinând în acelaşi timp integritatea mucoasei⁽¹⁹⁾. În cele din urmă, electrocauterizarea, cea mai veche tehnică de până acum, utilizează energia termică pentru a induce coagularea şi a reduce astfel vascularitatea şi volumul ţesutului⁽²⁰⁾. Chirurgia cornetului inferior urmăreşte conservarea mucoasei, asigurând o funcţionare normală, o recuperare mai rapidă, mai puţine sângerări şi prevenind rinita atrofică⁽²¹⁾.

Acest studiu îşi propune să determine cea mai eficientă metodă chirurgicală la pacienţii cu hipertrofie a cornetelor inferioare.

Materiale şi metodă

Studiul a fost realizat din noiembrie 2019 până în ianuarie 2023, în Secţia de otolaringologie pediatrică a Spitalului Clinic Republican pentru Copii „Emilian Coţaga” din Chişinău, Republica Moldova. Fiecare pacient a obţinut un formular de consimţământ, iar confidenţialitatea şi protecţia datelor au fost menţinute. Criteriile pentru studiul nostru au inclus pacienţi cu boli ale cornetelor inferioare care au necesitat tratament chirurgical. Acest studiu a cuprins 205 pacienţi, copii care au suferit o intervenţie chirurgicală şi au fost monitorizaţi în spital. Criteriile de includere în studiu au fost următoarele: persoanele care au semnat acordul că au fost informaţi despre protocolul cercetării; aveau vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani şi prezentau simptome specifice rinitei cronice hipertrofice şi ulterior au fost diagnosticaţi cu această afecţiune. În cercetare au fost incluşi 110 băieţi (54%) şi 95 de fete (46%).

Ablaţia cu radiofrecvenţă a fost modalitatea chirurgicală utilizată în 73 de cazuri, 68 de pacienţi au fost trataţi cu abord microdebrider, iar restul de 64 de pacienţi au fost operaţi prin electrocauterizare. Complicaţiile postoperatorii, conform fiecărei metode, au fost evaluate şi cuantificate. Urmărirea pacienţilor a fost făcută la două săptămâni după intervenţia chirurgicală.

Datele au fost colectate folosind software-ul Excel (Microsoft Excel, Microsoft® Corp., Redmond, WA) şi analizate folosind software-ul SPSS v20 (IBM Corp., Armonk, NY). Pentru a determina relaţia dintre procentajul de complicaţii legate de diferitele modalităţi chirurgicale, a fost efectuat testul Chi-pătrat. O valoare a p<0,05 a fost acceptată ca semnificativă statistic.

Rezultate

În total, 205 pacienţi au fost operaţi pentru hipertrofia cornetelor inferioare refractară la terapia medicală (tabelul 1). Primul grup (n=73) a fost operat folosind ablaţia cu radiofrecvenţă. Din 73 de pacienţi, 51 s-au recuperat şi nu au avut complicaţii. Restul de 22 au prezentat complicaţii, dintre care 16 au prezentat sângerare şi şase au raportat rinoree posterioară (tabelul 2).
 

Al doilea grup (n=68) a fost tratat chirurgical, folosind turbinoplastie asistată cu microdebrider. Rata complicaţiilor turbinoplastiei asistate cu microdebrider a fost de 26,5%. Mai precis, 50 de pacienţi nu au raportat niciun eveniment advers, în timp ce 18 au prezentat rinoree posterioară drept complicaţie. Dintre cele trei grupuri de tratament, pacienţii trataţi cu turbinoplastie asistată cu microdebrider au avut cel mai mare număr raportat de episoade de rinoree posterioară ca eveniment advers, dar cea mai scăzută rată globală de complicaţii (figura 1).
 

Mai mult, a fost efectuat testul Chi-pătrat pentru a evalua relaţia dintre ratele complicaţiilor şi diferitele modalităţi chirurgicale utilizate (tabelul 3). Valoarea p a fost 0, mai mică de 0,05; astfel, rezultatele sunt semnificative statistic.
 

Ultima cohortă care a fost tratată cu electrocauterizare (n=64) a prezentat cel mai mare număr de complicaţii (n=24) şi cea mai mare rată de complicaţii, de 37,5% (tabelul 4). Din cele 24 de complicaţii, 16 au fost atribuite rinoreei posterioare şi opt infecţiilor, tratate prompt cu antibiotice orale. Rata complicaţiilor folosind această metodă a fost de 30,1% (tabelul 4).
 

Discuţie

Obstrucţia nazală secundară hipertrofiei cornetelor nazale este o afecţiune predominantă, care afectează calitatea vieţii pacientului. Cauzele hipertrofiei cornetelor nazale inferioare variază; cele mai frecvente includ deviaţia de sept (hipertrofie compensatorie), rinita alergică, rinita vasomotorie şi rinita hipertrofică cronică. Terapia de primă linie este cu antihistaminice, descongestionante sistemice sau topice şi corticosteroizi⁽¹⁵⁾. În plus, sunt disponibile mai multe tehnici chirurgicale pentru a aborda hipertrofia cornetelor nazale inferioare la pacienţii refractari la terapia medicală. Acestea includ turbinoplastia convenţională, rezecţia submucoasei cu microdebrider, turbinectomia cu laser, turbinoplastia cu radiofrecvenţă şi turbinectomia cu electrocauterizare⁽²²⁾. Operaţiile mai vechi, cum ar fi turbinectomia agresivă, pot da rezultate mai bune pe termen lung, dar au un risc mai mare de complicaţii, cum ar fi formarea crustei şi epistaxisul⁽¹⁷⁾. Noile tehnici permit rezultate mai bune, mai puţine complicaţii postoperatorii şi o recuperare mai rapidă⁽²²⁾. Cu toate acestea, există o lipsă de consens cu privire la tehnica chirurgicală optimă pentru tratarea hipertrofiei cornetelor inferioare.

Intervenţiile chirurgicale pentru reducerea cornetelor nazale au fost clasificate ca operaţii de conservare a mucoasei şi nonmucoasei. Tehnicile urmăresc să echilibreze reducerea dimensiunii cornetelor şi ameliorarea obstrucţiei nazale cu păstrarea funcţiei ţesutului mucoasei pentru a asigura rezultate pe termen lung şi a reduce complicaţiile postoperatorii⁽²²⁾. Chirurgia de conservare a mucoasei include turbinoplastia convenţională, turbinoplastia cu microdebrider şi turbinoplastia cu radiofrecvenţă⁽²²⁾. Tehnicile de conservare nonmucoase includ turbinectomia cu laser, turbinoplastia convenţională, turbinectomia cu electrocauterizare şi crioturbinectomia⁽²²⁾. Ultima categorie de intervenţii chirurgicale reprezintă o abordare mai puţin prietenoasă cu mucoasele, care are ca rezultat pierderea semnificativă de ţesut şi diverse complicaţii postoperatorii, cum ar fi cruste, sângerare excesivă şi recuperare mai lungă. Prin urmare, postoperatoriu, este de preferat intervenţia chirurgicală de conservare a mucoaselor pentru a reduce complicaţiile şi a menţine permeabilitatea ţesuturilor.

Electrocauterizarea, cea mai veche metodă utilizată, induce un efect de încălzire localizat, care determină o reducere a vascularizaţiei şi a volumului ţesutului⁽²³⁾. Ulterior, leziunea termică submucoasă duce la fibroză, la contracţia cicatricelor şi la reducerea volumului tisular⁽¹⁷⁾. În electrocauterizare se folosesc atât dispozitive bipolare, cât şi monopolare. Totuşi, prima este preferată deoarece adâncimea arsurii şi leziunea termică sunt mai mici, iar dispersia accidentală a căldurii este redusă⁽¹⁷⁾. O revizuire sistematică a 1231 de pacienţi care au suferit o intervenţie chirurgicală cu electrocauterizare a obţinut o scădere generală a rezistenţei nazale, iar rezoluţia parţială sau completă a obstrucţiei nazale a fost observată la 67,3% dintre participanţi⁽¹⁷⁾. Cele mai frecvente complicaţii postoperatorii raportate au fost sângerarea nazală şi formarea crustei⁽¹⁷⁾. În studiul nostru, 64 de pacienţi au fost operaţi cu electrocauterizare, unde recuperarea postoperatorie a fost neremarcabilă la 40 (62,5%). Cu toate acestea, 24 de pacienţi (37,5%) au prezentat complicaţii, cel mai mare număr din studiul nostru. Dintre aceştia, 16 pacienţi au avut rinoree posterioară la scurt timp după intervenţia chirurgicală şi opt au avut infecţii care s-au rezolvat cu antibiotice orale. În ciuda complicaţiilor, s-au observat vindecarea rapidă şi restabilirea precoce a funcţiei tisulare. În cele din urmă, Uluyol şi colab.⁽²³⁾ au constatat că electrocauterizarea prezintă o povară economică mai mică decât radiofrecvenţa.

Ablaţia cu radiofrecvenţă sau reducerea ţesutului cu radiofrecvenţă a fost introdusă la începutul anilor 2000 şi este o tehnică obişnuită folosită pentru tratarea hipertrofiei cornetelor nazale inferioare. Frecvenţele radio emise creează schimbări ionice, rezultând o creştere focală a temperaturii bine controlată, generând distrugerea profundă a ţesutului termic⁽⁴⁾. În mod similar cu electrocauterizarea, fibroza tisulară rezultată şi cicatrizarea prin radiofrecvenţă scad dimensiunea cornetelor şi atenuează obstrucţia nazală⁽¹⁸⁾. Radiofrecvenţa are multe avantaje, inclusiv conservarea mucoasei nazale, o rată scăzută de complicaţii şi o reducere semnificativă a severităţii şi frecvenţei obstrucţiei nazale⁽²¹⁾. O revizuire sistematică recentă de Sinno et al.⁽¹⁷⁾ a evaluat utilizarea radiofrecvenţei în 21 de studii, cuprinzând 1515 pacienţi, iar rezoluţia sau îmbunătăţirea semnificativă a fluxului de aer nazal a fost raportată la 85,5% dintre pacienţi. Complicaţiile cel mai frecvent raportate au fost sângerarea şi picurarea postnazală⁽¹⁷⁾. Într-un studiu, urmărirea pe termen lung a pacienţilor trataţi cu reducerea tisulară cu radiofrecvenţă a arătat ameliorarea parţială sau completă a simptomelor la 85% dintre participanţi până la 30 de luni⁽²⁵⁾. Cu toate acestea, majoritatea studiilor oferă rezultate preliminare, urmărire scurtă şi sunt observaţionale⁽²⁴⁾. Mai mult, pentru pacienţii cu hipertrofie prelungită a mucoasei, fibroza tisulară indusă de tehnica de ablaţie cu radiofrecvenţă poate fi insuficientă pentru a provoca o reducere a structurii cornetelor⁽²⁶⁾. În studiul nostru, în lotul tratat cu radiofrecvenţă, 22 de pacienţi au prezentat complicaţii. Sângerarea postoperatorie a fost observată la 16 pacienţi, iar şase au avut rinoree posterioară, cu o rată a complicaţiilor de 30,1%.

Ultima metodă pe care am evaluat-o în studiul nostru a fost turbinoplastia asistată de microdebrider, o procedură endoscopică recentă, minim invazivă, pentru reducerea dimensiunii inferioare a cornetelor, menţinând în acelaşi timp integritatea mucoasei⁽¹⁹⁾. Această tehnică utilizează un dispozitiv de microexcizie (aparat de ras) cu o lamă rotativă care foarfecă ţesutul. Microdebriderul conţine, de asemenea, o aspiraţie în timp real, care prinde ţesutul în aval, permiţând analiza histopatologică⁽²⁷⁾. Turbinoplastia asistată de microdebrider a dobândit popularitate recent, deoarece are multe beneficii, inclusiv un timp scurt de vindecare, probleme postoperatorii minore şi un rezultat funcţional excelent⁽²⁸⁾. O metaanaliză a lui Mirza et al.⁽²⁹⁾ a descoperit că turbinoplastia asistată de microdebrider este o procedură chirurgicală cu rezultate mai bune decât ale radiofrecvenţei în gestionarea obstrucţiei nazale cauzate de cortinele inferioare mărite. Lorenz şi Maier⁽²⁸⁾ au descoperit că turbinoplastia cu microdebrider este asociată cu traumatisme minore ale membranelor mucoasei, iar pacienţii au raportat probleme mai puţine şi scoruri medii semnificativ mai reduse⁽²⁸⁾. Un studiu care compară toate metodele chirurgicale actuale pentru a trata hipertrofia cornetelor inferioare a constatat că rezecţia generală asistată de microdebrider a avut cele mai scăzute rate de complicaţii⁽¹⁷⁾. Studiul nostru este de acord cu cele amintite, deoarece pacienţii trataţi cu operaţia de microdebrider au avut cea mai mică rată de complicaţii (26,5%) şi toţi cei 18 pacienţi au prezentat rinoree posterioară.

În studiul nostru, rata de complicaţii a celor trei metode a fost semnificativă statistic, comparabilă şi în acord cu rezultatele raportate în literatura medicală. Prin urmare, se poate concluziona că turbinoplastia asistată de microdebrider a avut cea mai mică rată de complicaţii, urmată de radiofrecvenţă şi electrocauterizare. Cu toate acestea, toate cele trei metode au tratat obstrucţia nazală, iar complicaţiile postoperatorii s-au rezolvat în trei săptămâni. În final, alegerea modalităţii depinde de preferinţa şi experienţa chirurgului, în colaborare cu decizia informată a pacientului.

Limitări ale studiului

Studiul are unele limitări. În primul rând, dimensiunea mică a eşantionului limitează cercetarea şi este necesară o cohortă mai mare pentru a generaliza rezultatele noastre. De asemenea, dimensiunea şi morfologia originală a cornetelor pot afecta rezultatele fiecărei tehnici chirurgicale, deşi acest lucru este dificil de identificat şi cuantificat. În cele din urmă, modalitatea utilizată în fiecare intervenţie chirurgicală este dependentă de operator şi se bazează pe experienţa şi familiaritatea chirurgului, ceea ce poate afecta complicaţiile postoperatorii şi rezultatele funcţionale.

Concluzii

Tratamentul chirurgical al hipertrofiei cornetelor inferioare urmăreşte să echilibreze conservarea ţesutului mucoasei, ratele scăzute de complicaţii şi conservarea funcţiei cornetelor. În studiul nostru, modalitatea chirurgicală de tratare a hipertrofiei cornetelor inferioare cu cea mai mică rată de complicaţii a fost turbinoplastia asistată cu microdebrider, urmată de ablaţia cu radiofrecvenţă şi de electrocauterizare. Toate cele trei metode s-au dovedit eficiente în ameliorarea obstrucţiei nazale rezultate din mărirea cornetelor. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări, deoarece există o lipsă de consens cu privire la tehnica chirurgicală optimă. În cele din urmă, alegerea modalităţii depinde de preferinţa şi experienţa chirurgului, în colaborare cu decizia informată a pacientului.  

Conflict de interese: niciunul declarat
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.