LARYNGOLOGY

Microchirurgia laser în managementul terapeutic al papilomului laringian cu localizare atipică – observaţii pe baza unui caz clinic

 Laser microsurgery in the therapeutic management of atypical laryngeal papilloma – comments on a clinical case

First published: 30 septembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.51.2.2021.5428

Abstract

Papillomas are some of the most common injuries found in the larynx and belong to the category of precancerous, progressive, recurrent conditions, with a high severity potential. They take two clinical forms: recurrent respiratory papillomatosis and keratinised squamous papilloma. In this article, the authors present the main elements of therapeutic conduct applied to a patient diagnosed with keratinised squamous papilloma. This case highlights peculiarities related to the atypical location of the tumor, the patient’s personal history, the surgical approach difficulties encountered in this case and the advantages conferred by laser technology in successfully solving such a pathology.
 

Keywords
laryngeal papilloma, therapeutic management, laser microsurgery

Rezumat

Papiloamele reprezintă unele dintre cele mai frecvente leziuni întâlnite la nivelul laringelui, făcând parte din categoria stă­ri­­lor precanceroase, evolutive, recidivante, cu un potenţial de gra­vi­ta­te crescut. Acestea îmbracă două forme clinice: pa­pi­lo­­ma­­toza recurentă respiratorie şi papilomul cornos hiper­che­ratozic. Scopul acestei lucrări este de a prezenta prin­ci­pa­lele ele­mente de conduită terapeutică aplicate în cazul unui pacient diagnosticat cu papilom cornos hipercheratozic la­rin­gian. Sunt scoase în evidenţă particularităţile care ţin de lo­ca­li­za­rea atipică a formaţiunii tumorale, istoricul personal al pa­cien­tei, dificultăţile de abord chirurgical întâlnite în acest caz şi avan­ta­je­le pe care le conferă tehnologia laser în rezolvarea cu succes a unei astfel de patologii. 
 

Introducere

Papiloamele reprezintă unele dintre cele mai frecvente leziuni întâlnite la nivelul laringelui, făcând parte din categoria stărilor precanceroase, evolutive, recidivante, cu un potenţial de gravitate crescut. Acestea îmbracă două forme clinice: papilomatoza recurentă respiratorie şi papilomul cornos hipercheratozic(1,2).

Papilomatoza recurentă respiratorie se prezintă de obicei sub formă de leziuni multiple papilomatoase, apărute în copilărie, iar papilomul cornos hipercheratozic al adultului se manifestă adesea sub forma unei leziuni unice. Aceste leziuni sunt întâlnite mai frecvent la pacienţii de sex masculin. Din punct de vedere etiologic, este frecvent incriminată infectarea celulelor epiteliale cu HPV, subtipurile 6 şi 11, cu potenţial oncogen crescut, dar şi statusul hormonal (mai ales la copii)(1,3).

Leziunile papilomatoase sunt caracterizate din punct de vedere histopatologic de hiperplazia stratului epitelial laringian, membrana bazală nefiind afectată. Aceste modificări ale mucoasei laringelui au potenţialul de a degenera malign, factorii ce pot participa la apariţia displaziei fiind: fumatul, consumul cronic de etanol, expunerea la diverse substanţe precum azbest, nichel, acid sulfuric, infecţia cu anumite tulpini de HPV, microtraumatisme repetate, refluxul gastroesofagian(2,4).

Papilomul cornos hipercheratozic al adultului, apărut mai frecvent la persoanele de sex masculin, este o formaţiune tumorală vegetantă, gri-albicioasă ori roz-roşie, de consistenţă variabilă, cu baza de implantare largă şi cu suprafaţa neregulată, cu spiculi de consistenţă fermă, cornoasă. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul epiglotei, benzilor ventriculare, repliurilor ariepiglotice şi mai rar la nivelul corzilor vocale, în special în treimea anterioară şi comisura anterioară laringiană. Mobilitatea corzilor vocale este păstrată, imobilitatea putând indica o transformare malignă a leziunii(2,5,6).

Semnele şi simptomele care domină tabloul clinic sunt reprezentate de disfonia persistentă şi de paresteziile faringo-laringiene ce apar insidios şi se agravează progresiv. În cazurile avansate, obstrucţia laringiană determină accentuarea disfoniei şi dispnee inspiratorie severă, cu cianoză şi asfixie, ce impune efectuarea traheotomiei. În completarea tabloului clinic mai pot apărea disfagia, tusea şi stridorul(3,7).

Diagnosticul leziunilor de tip papilomatos se stabileşte pe baza simptomatologiei şi a laringoscopiei indirecte, precum şi a examenului fibroscopic faringo-laringian, iar diagnosticul de certitudine este stabilit de către medicul anatomopatolog prin examenul histopatologic de ţesut, în urma biopsierii leziunii. Examenul CT al regiunii cervicale şi toracice este necesar uneori preoperatoriu pentru a evalua extensia locoregională a leziunilor, pentru realizarea diagnosticului diferenţial şi pentru a observa existenţa altor posibile afectări(1,4,8).

Diagnosticul diferenţial al papilomatozei laringiene la adult se face cu carcinomul, alte laringite cronice albe, laringite cronice specifice (de exemplu, laringita cronică din cauza infecţiei cu bacilul Koch), nodulii vocali, polipul corzii vocale sau laringita cronică pseudomixomatoasă(5).

Tratamentul de elecţie al papilomului este cel chirurgical, ce constă în ablaţia leziunii, cu trimiterea acesteia la examenul histopatologic în scop diagnostic şi pentru excluderea unei neoplazii. Formaţiunea tumorală papilomatoasă poate fi excizată cu instrumente reci prin laringoscopie suspendată, cu ajutorul laserului, sub microscopul operator sau prin combinarea instrumentarului microchirurgical laringian clasic cu tehnologia laser(4,6).

Pentru practica medicală curentă, introducerea laserului în microchirurgia laringiană a reprezentat un mare câştig terapeutic, chirurgia endoscopică transorală cu ajutorul laserului sub microscopul operator fiind indicaţia de elecţie pentru multe dintre leziunile cu localizare laringiană. Chirurgia endoscopică a laringelui cu ajutorul laserului este una minim invazivă, asigurând o precizie crescută a actului chirurgical, o reepitelizare mai rapidă a zonelor implicate şi deci o recuperare mai rapidă a pacientului, cel mai frecvent utilizat fiind laserul CO2, acest tip fiind unul cu proprietăţi ablative(9,10,11).

Laserul acţionează prin absorbţia de către ţesuturi a energiei termice rezultate din energia radiaţiilor emise de către acesta, astfel încât în ţesuturi are loc creşterea temperaturii, fapt ce determină efectele chirurgicale ale laserului (coagulare, vaporizare, incizie, ablaţie)(12).

În laringologie, utilitatea laserului a fost dovedită în tratarea unei mari varietăţi de leziuni, de la stări patologice benigne la modificări precanceroase şi neoplasme, în multe dintre situaţii beneficiile aduse fiind superioare celor ale chirurgiei clasice(12,13).

Utilizarea laserului CO2 în patologia laringiană are multiple avantaje în comparaţie cu chirurgia clasică: minim invaziv, precis prin control microscopic, afectare minimă a ţesutului adiacent, timp operator redus, hemostază realizată în acelaşi timp cu ablaţia leziunii, reepitelizare rapidă, dureri reduse postoperatoriu, edem postoperatoriu minim(14,15).

Folosirea tehnologiei laser prezintă, ca orice tip de intervenţie, anumite riscuri: izbucnirea unui incendiu prin atingerea sondei de intubaţie orotraheală, emanarea de produşi toxici, provocarea de plăgi arse la nivelul tegumentului şi al mucoaselor, producerea de leziuni oculare, afectarea ţesuturilor sănătoase perilezional, vindecare cu fibroză în exces. O modalitate de evitare sau micşorare a lezării ţesutului poate fi aplicarea impulsurilor laser de putere mai redusă într-o perioadă mai lungă de timp, într-un mod discontinuu, cu pauză între acestea(12,15).

Parametrii importanţi care determină efectele laserului asupra ţesuturilor sunt: lungimea de undă, puterea iradierii (W), densitatea puterii (W/cm2), energia fasciculului laser (J), densitatea energiei iradierii laser (J/cm2). Unda laserului ajunge într-un punct la nivelul ţesutului denumit spot focal, realizat de lentile, a căror lungime focală dictează mărimea spotului. Un spot focal de dimensiune mică determină o expunere a patului lezional mai bună(15,16).

Aparatele laser funcţionează în puls continuu ori în puls intermitent. Cel mai adesea, laserul CO2, cel mai folosit în ORL, este utilizat în puls continuu, iar în funcţie de diametrul undei folosite, realizează ablaţia (1-4 mm) ori incizia (0,2-1 mm) ţesuturilor. Laserul CO2 prezintă un tub de gaz (CO2, He, N) la nivelul căruia se formează undele laser(10,15).

În vederea evitării evenimentelor nedorite care pot apărea în timpul utilizării laserului, au fost elaborate măsuri de siguranţă ce vizează în principal personalul medical: cursuri specializate anuale, proceduri standardizate de utilizare, existenţa semnalelor vizuale la intrarea în sala de operaţie laser, utilizarea ochelarilor de protecţie, măsuri de prevenire a incendiilor şi a intoxicării cu fum, îndepărtarea deşeurilor produse(11,12).

Pe lângă laserul CO2, managementul terapeutic al leziunilor papilomatoase laringiene mai cuprinde utilizarea microdebriderului chirurgical sau a laserelor angiolitice, precum şi a terapiei medicamentoase adjuvante(1,8).

Terapia adjuvantă medicamentoasă este menită să vină în ajutorul terapiei chirurgicale în cazurile în care papilomul recidivează rapid şi frecvent (mai mult de 4 intervenţii într-un an) ori în care există o extensie a leziunilor papilomatoase la nivelul căilor aeriene inferioare. Această terapie este reprezentată de: terapia fotodinamică, tratamentul antiviral cu interferon, cidofovir, bevacizumab sau indole-3 carbinol, vaccinarea anti-HPV şi tratamentul refluxului gastroesfagian cu inhibitori de pompă de protoni(6,8).

Caz clinic

În continuare, vom expune cazul unei paciente în vârstă de 67 de ani, fumătoare, utilizatoare excesivă a vocii, cunoscută cu formaţiune tumorală endolaringiană biopsiată şi excizată de două ori (aspect histopatologic nespecific şi, respectiv, polip laringian), traheotomizată temporar în urmă cu trei ani în alt serviciu ORL şi cu tulburare anxios-depresivă, anorexie, sindromul intestinului iritabil şi dislipidemie, care se prezintă în clinică cu disfonie persistentă, simptomatologie cu debut de aproximativ trei ani, în vederea stabilirii diagnosticului şi a tratamentului de specialitate. Menţionăm faptul că pacienta este cunoscută cu reflux gastroesofagian important, persistent de mai mulţi ani.

Examenul clinic ORL şi endoscopic laringian evidenţiază  cicatrice cervicală anterioară mediană posttraheo­tomie, sinechie fibroasă la nivelul comisurii anterioare laringiene, formaţiune tumorală papilomatoasă cheratozică localizată la nivelul comisurii posterioare laringiene, laringe cu aspect cicatricial, corzi vocale mobile în fonaţie bilateral, spaţiu respirator suficient.

Se decide efectuarea unei intervenţii chirurgicale de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală, cu evidenţierea formaţiunii tumorale papilomatoase cheratozice de la nivelul comisurii posterioare laringiene, de la care se recoltează fragmente biopsice multiple, care se trimit la examenul histopatologic (figura 1).
 

Figura 1. Formaţiune tumorală papilomatoasă la nivelul comisurii posterioare laringiene
Figura 1. Formaţiune tumorală papilomatoasă la nivelul comisurii posterioare laringiene


Se practică ablaţia pe cale endoscopică laser CO2 a formaţiunii tumorale în trei etape succesive (posterior pe linie mediană, posterior paramedian stâng şi paramedian drept), cu poziţionarea sondei de intubaţie orotraheală în comisura anterioară şi repoziţionarea acesteia în funcţie de disecţia formaţiunii tumorale (figura 2).
 

Figura 2. Aspect microlaringoscopic intraoperatoriu
Figura 2. Aspect microlaringoscopic intraoperatoriu


Se utilizează fasciculul laser în mod continuu, la putere mică (2-4 W), care permite circumscrierea şi disecţia formaţiunii tumorale până la ţesutul sănătos sub microscopul operator, urmată de rezecţia în totalitate a acesteia. Zona denudată de la nivelul comisurii posterioare se regularizează cu ajutorul swiftlaserului utilizat la puterea de 5 W, care realizează pelajul patului lezional tumoral. 

Se instituie tratament injectabil antibiotic, antialgic, antiinflamator nesteroidian, antialergic şi protector gastric.

Evoluţia locală şi generală a fost favorabilă, fără semne de sângerare, cu un edem minim la nivelul aritenoizilor şi al comisurii posterioare la 24 de ore postoperatoriu, dar cu păstrarea spaţiului respirator în condiţii convenabile.

Rezultatul examenului histopatologic al piesei de rezecţie a fost de papilom hipercheratozic, cu displazie moderată şi proces inflamator cronic.

Controlul endoscopic postoperatoriu la trei luni evidenţiază un rezultat foarte bun din punct de vedere chirurgical, cu epitelizare completă, fără cicatrice vizibile la nivelul zonei operate, mobilitate normală la nivelul corzilor vocale şi aritenoizilor şi lipsa restanţei tumorale la acest nivel. Se menţine un anumit grad de disfonie, dar cu îmbunătăţirea parametrilor vocali şi cu o calitate în ansamblu superioară a vocii pacientei (figura 3).
 

Figura 3. Aspect fibroscopic faringo-laringian la trei luni postoperatoriu
Figura 3. Aspect fibroscopic faringo-laringian la trei luni postoperatoriu

Discuţie

Papiloamele cheratozice sunt unele dintre cele mai frecvente tumori benigne întâlnite la nivelul laringelui. Ele apar în general la adulţi, de cele mai multe ori sub forma unor leziuni unice. Papilomul cornos hipercheratozic al adultului aparţine stărilor precanceroase ale laringelui, intrând în aşa-numita categorie a laringitelor cronice hipertrofice albe. Majoritatea acestora sunt fără implicare virală, dar sunt asociate cu prezenţa fumatului şi prezintă un risc crescut de transformare malignă.

Deşi cele mai frecvente localizări ale papilomului cornos hipercheratozic al adultului sunt la nivelul epiglotei, benzilor ventriculare, repliurilor ariepiglotice sau la nivelul jumătăţii anterioare a corzilor vocale, în cazul prezentat de noi nu a fost vorba despre niciuna dintre aceste localizări, originea formaţiunii tumorale fiind una rar întâlnită, atipică, la nivelul comisurii posterioare laringiene. O explicaţie pentru această localizare neobişnuită, atipică, a leziunii în comisura posterioară laringiană, o reprezintă boala de reflux gastroesofagian veche, persistentă şi greu de controlat terapeutic pe care o prezenta pacienta, ceea ce a supus mucoasa laringiană din imediata vecinătate a gurii de esofag la traumatisme mici şi repetate ani la rând, determinând o iritaţie permanentă la acest nivel. La aceasta se adaugă şi faptul că pacienta este cunoscută ca o mare fumătoare de ani buni, precum şi suprasolicitarea vocală constantă, aceasta vorbind tare, repede şi mult, ceea ce a expus constant laringele la microtraumatisme în decursul timpului. Pacienta a suferit, de asemenea, două intervenţii chirurgicale la nivelul laringelui, inclusiv pe cale externă, precum şi o traheotomie temporară. Toţi aceşti factori au avut o contribuţie la apariţia acestei leziuni, pe un laringe cicatricial, cu o sinechie fibroasă la nivelul comisurii anterioare şi o disfonie importantă.

Dacă în cazul papilomatozei recurente respiratorii întâlnite în special la copii tratamentul chirurgical comportă numeroase discuţii în literatura de specialitate în ceea ce priveşte controlul şi eradicarea bolii, în cazul papilomului cornos hipercheratozic al adultului, indicaţia chirurgicală este una absolută. Tehnologiile chirurgicale pe care le putem utiliza se referă la instrumentarul rece de microchirurgie laringiană, la microdebriderul chirurgical sau la utilizarea diferitelor tipuri de lasere (laser CO2, lasere angiolitice).

Managementul terapeutic chirurgical al cazului prezentat a comportat dificultăţi în ceea ce priveşte abordul formaţiunii tumorale papilomatoase. În primul rând, leziunea era una localizată atipic, la nivelul comisurii posterioare laringiene, ceea ce a însemnat un acces dificil în această regiune care interferează cu prezenţa sondei de intubaţie orotraheală. În al doilea rând, leziunea era una întinsă, cuprinzând aproape în totalitate comisura posterioară laringiană, ajungând în contact strâns cu cei doi aritenoizi. În timpul disecţiei şi rezecţiei formaţiunii tumorale, care s-a realizat în mai multe etape sub microscopul operator şi cu ajutorul laserului CO2, sonda de intubaţie s-a poziţionat iniţial paramedian dreapta pentru abordul porţiunii stângi a formaţiunii tumorale, apoi paramedian stânga pentru abordul părţii drepte a tumorii şi, în final, sonda de intubaţie a fost repoziţionată anterior la nivelul comisurii anterioare laringiene pentru disecţia formaţiunii în porţiunea posterioară pe linia mediană a leziunii. S-a reuşit ablaţia în totalitate în limite macroscopice a formaţiunii tumorale, care s-a trimis la laborator pentru examenul anatomopatologic. În acest fel am avut permanent o bună vizibilitate asupra câmpului operator, lucru dublat şi de folosirea continuă a aspiratorului atât pentru controlul sângerării şi aspirarea fumului, cât şi ca instrument de expunere a planului de disecţie. De asemenea, asocierea utilizării microscopului operator are un rol foarte important pentru obţinerea unei rezecţii complete, crescând mult precizia actului operator. În timpul intervenţiei chirurgicale am folosit periodic tampoane îmbibate în substanţe vasoconstrictoare, cu rolul de a elimina ţesuturile carbonizate şi de a potenţa hemostaza.

Un alt aspect de care trebuie să ţinem cont în cursul intervenţiei chirurgicale este reprezentat de regiunea în care se găseşte formaţiunea tumorală, una cu multiple implicaţii în ceea ce priveşte buna funcţionalitate a regiunii faringo-laringiene. Lucrând în imediata vecinătate a aritenoizilor, sunt foarte importante atât setarea parametrilor laserului la puteri cât mai mici, pentru a putea realiza disecţia corectă şi completă a tumorii şi vaporizarea leziunilor papilomatoase existente, cât şi limitarea timpului de expunere a ţesuturilor la fasciculul laser. Acesta nu va acţiona foarte mult într-un singur loc, ci se va lucra alternativ la niveluri diferite pentru a preîntâmpina supraîncălzirea ţesuturilor, aspect foarte important pentru o reepitelizare de cât mai bună calitate şi cu cât mai puţine cicatrice la nivelul zonei de interes chirurgical. Tot în acest sens, trebuie să avem în vedere că spotul redus în dimensiuni contribuie la diminuarea efectului termic asupra ţesuturilor şi a structurilor nobile care asigură buna funcţionare a regiunii faringo-laringiene. Am obţinut astfel, în cazul pacientei noastre, un rezultat postoperatoriu foarte bun, fără restanţă tumorală şi cu refacerea completă a zonei operate, fără sechele funcţionale, cu mobilitate normală, simetrică a ambelor corzi vocale, regiune aritenoidiană de aspect şi funcţionalitate normale bilateral, fără disfuncţionalităţi la nivelul articulaţiilor cricoaritenoidiene, perfect simetrice, fără afectarea deglutiţiei postoperatoriu.

În cazurile extensive de papilomatoză laringiană şi în condiţiile unor pacienţi neglijaţi terapeutic, se poate ajunge, printr-o evoluţie exuberantă a afecţiunii, la blocarea căii respiratorii şi la insuficienţă respiratorie consecutivă, fapt ce impune efectuarea traheotomiei. Deşi intervenţia este una salutară, salvând viaţa bolnavului, pentru evoluţia ulterioară a papilomatozei, aceasta nu este benefică, întrucât favorizează diseminarea către trahee şi apariţia altor complicaţii.

Reapariţia formaţiunilor tumorale papilomatoase este în strânsă legătură cu expunerea la factorii agravanţi din mediul exterior (ex.: fum de tutun, infecţia cu HPV), precum şi cu particularităţi ce ţin de gazdă, un sistem imunitar deficitar şi prezenţa anumitor patologii (ex.: refluxul gastroesofagian prelungit, persistent). În cazul pacientei noastre, aceasta a prezentat mai mulţi factori ce pot constitui condiţii etiopatogenice pentru apariţia acestui tip de patologie. De aceea, ea trebuie instruită să evite ori să controleze mai bine elementele ce pot favoriza recidiva tumorală, apariţia displaziei sau a unei leziuni maligne (evitarea fumatului activ şi pasiv, evitarea malmenajului vocal, un management mai eficient al bolii de reflux gastroesofagian). Dispensarizarea activă postoperatorie este foarte importantă în acest sens, având în vedere că vorbim despre o patologie cu potenţial important de recidivă sau de malignizare. De asemenea, având în vedere şi intervenţiile chirurgicale multiple la nivel endolaringian şi obiceiurile vocale ale pacientei, ea trebuie îndrumată să efectueze exerciţii foniatrice pentru îmbunătăţirea parametrilor vocali şi ameliorarea disfoniei.

Concluzii

Papiloamele cheratozice sunt unele dintre cele mai frecvente tumori benigne întâlnite la nivelul laringelui, apărând de obicei la adult sub forma unei leziuni unice. Localizarea, recurenţa, apariţia displaziei sau posibila transformare malignă a acestor formaţiuni sunt în strânsă legătură cu prezenţa unor factori favorizanţi sau a unor afecţiuni preexistente.

Papilomul cornos hipercheratozic al adultului poate avea şi alte localizări decât cele obişnuite, ducând la creşterea dificultăţii abordului chirurgical. Chirurgia minim invazivă transorală pe cale endoscopică prin utilizarea tehnologiei laser sub microscopul operator reprezintă modalitatea cea mai potrivită pentru managementul terapeutic chirurgical al unei astfel de leziuni. Aceasta prezintă numeroase avantaje faţă de chirurgia clasică, ducând la rezultate superioare pe termen scurt, mediu şi lung pentru pacient. 

 

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. http://repository.usmf.md/bitstream/20.500.12710/4278/1/Papilomatoza_laringiana_Tendinte_actuale.pdf.
  2. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley PJ, Iurato S. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Ed. Springer Verlag, 2010.
  3. https://orl.usmf.md/sites/default/files/inline-files/CURSORL_0.pdf.
  4. Rubin JA. Papilloma of the larynx. Canadian Medical Association Journal. 1954;71(6):572-5.
  5. Ababii I, Maniuc M, Sandul A, et al. Otorinolaringologie. Manual. Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2019.
  6. Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Current and future management of recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018;3(1):22-34.
  7. Ndour N, Maiga S, Houra A, et al. Laryngeal Papillomatosis in Adults: Assessment for Ten Years at the ENT Department of the National University Hospital of Fann (Dakar, Senegal). Int J Otolaryngol. 2020; 2020:2782396.
  8. Rivera GA, Morell F. Laryngeal Papillomas. [Updated 2020 Aug 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562327/
  9. Strong MS, Jako GJ, Vaughan CW, Healy GB, Polanyi T. The use of CO2 laser in otolaryngology: a progress report. Trans Sect Otolaryngol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1976 Sep-Oct;82(5):595-602. 
  10. https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/laser-education-pageotolaryngology-laser-instruction.
  11. Wolfensberger M. CO2-Laserchirurgie in der ORL [CO2-laser surgery in otorhinolaryngology]. Schweiz Rundsch Med Prax. 1989 Apr 18;78(16):471-3. German. PMID: 2499027.
  12. Rudert H. Laser-Chirurgie in der HNO-Heilkunde [Laser surgery in ENT surgery]. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1988 Jun; 67(6):261-8. German. PMID: 3405025.
  13. Shah UK, Galera-Ruiz H. History of lasers in otohinolaryngology-head and neck surgery I: An overview. Proc. SPIE 4949, Lasers in Surgery: Advanced Characterization, Therapeutics, and Systems XIII. 2003 Sept 12; https://doi.org/10.1117/12.476491.
  14. https://www.proestetica.ro/laserul-în-chirurgia-orl.
  15. Gurău P. Laserul în chirurgia endoscopică a laringelui. ORL.ro. 2020;13(49):22-30. 10.26416/ORL.49.4.2020.3974.
  16. Strong MS, Jako GJ, Vaughan CW, Healy GB, Polanyi T. The use of CO2 laser in otolaryngology: a progress report. Trans Sect Otolaryngol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1976 Sep-Oct; 82(5):595-602.