Tulburările de limbaj oral şi scris/citit – abordare holistică

Introducere

Dezvoltarea abilităţilor de scris/citit reprezintă o necesitate pentru a se asigura succesul şcolar al copilului şi, mai târziu, succesul în viaţă al adultului. În şcoli, frecvenţa tulburărilor de citit/scris este mare, deşi nu există date statistice referitoare la acest aspect în ţara noastră. Se estimează că între 5% şi 22,5% dintre copii şi adolescenţi prezintă tulburări de scris/citit, procentul fiind diferit în funcţie de populaţia investigată (Katusic et al., 2001; Shaywitz SE, Shaywitz BA, 2005, Øverby et al., 2013).

Definirea termenilor

Problematica dificultăţilor/tulburărilor de învăţare, a tulburărilor specifice de învăţare, a tulburărilor specifice de limbaj, a tulburărilor de scris/citit este dezbătută recent de specialişti din diferite perspective.

În DSM-5, tulburările specifice de învăţare constituie o categorie diagnostică inclusă în supraclasa tulburărilor de dezvoltare, cu componentă biologică (Bodea-Haţegan C, Talaş D, 2016).

Tulburările de neurodezvoltare delimitează acele categorii de tulburări şi dizabilităţi în care deficitul apare ca urmare a unei disfuncţionalităţi, rezultat al interacţiunii unor factori de natură organică, biologică, disfuncţionalităţi având cauze multifactoriale, îngemănate sau de ordin genetic, ereditar ori de mediu. Acestea conduc la afectări la nivelul structurilor cerebrale, cu impact asupra procesării informaţiei într-un mod fluent şi precis.

DSM-5 stabileşte pentru circumscrierea tablou­lui tulburărilor specifice de învăţare patru criterii di­ag­nostice:

• Tulburarea abilităţilor şcolare să se manifeste pentru cel puţin 6 luni, în ciuda faptului că se asigură intervenţie de specialitate.

• Tulburările specifice de învăţare, tulburările de la nivelul abilităţilor şi deprinderilor şcolare au un impact important asupra performanţei şcolare a copilului, acesta înregistrând rezultate şcolare scăzute, mult sub nivelul celor înregistrate de colegii de aceeaşi vârstă cronologică.

• Nu în toate cazurile tulburările de învăţare se diagnostichează încă din primul ciclu de şcolaritate. Astfel, este menţionat în DSM-5 faptul că dificultăţile specifice de învăţare se instalează încă de la debutul perioadei de şcolarizare, chiar dacă sunt şi situaţii în care acestea se fac simţite doar în momentul în care volumul sarcinilor şcolare adresate componentei deficitare (scris, citit, calcul matematic) depăşeşte nivelul limitat al abilităţilor persoanei în cauză.

• Tulburările specifice de învăţare sunt diagnosticate în absenţa:

• dizabilităţii intelectuale;

• dizabilităţilor senzoriale (perceptiv-auditive sau perceptiv-vizuale);

• tulburărilor neurologice;

• problemelor de natură psihosocială;

• carenţelor instrucţionale şi educative.

Abordarea mai recentă a tulburărilor de învăţare delimitează între tulburările de învăţare relaţionate cu structurarea limbajului şi cele din sfera matematică şi/sau grafo-motorie, care pot să nu fie relaţionate cu deficite la nivel lingvistic. Din categoria tulburărilor de învăţare relaţionate cu structurarea limbajului fac parte, cu preponderenţă, tulburările de citire şi scriere. 

Tulburările de limbaj scris/citit acoperă un spectru larg de dificultăţi, în timp ce dislexia este considerată forma principală de manifestare a acestora (Dyslexia International, 2014). Tulburările de scris/citit pot fi astfel încadrate, din punctul de vedere al teoriei lui Paul, 2007 (Bodea-Haţegan, 2016), în tulburări specifice de limbaj. Aceste tulburări specifice de limbaj se deosebesc de tulburările nespecifice şi se pot manifesta atât în planul limbajului oral, cât şi în planul limbajului scris/citit. Tulburările specifice de limbaj sunt tulburările care nu sunt provocate din cauza unei forme de dizabilitate sau a unui tablou patologic pe baza căruia caracterul secundar al tulburării să poată fi evidenţiat.  

Implicaţiile medicale ale tulburărilor de limbaj oral şi scris/citit sunt aduse în discuţie de literatura de specia­litate, iar ORL-istul este considerat parte a echipei de specialişti care abordează holistic tulburarea de limbaj şi comunicare, atât cea manifestată în planul limbajului oral, cât şi cea manifestată în planul limbajului scris/citit. Prin urmare, o tulburare de limbaj oral şi scris/citit reclamă necesitatea evaluării medicale de tip ORL, evaluare care poate sprijini demersul de intervenţie în mod decisiv prin asigurarea diagnosticului diferenţial. Prin urmare, promovăm abordarea bidirecţionată, logopedică şi de tip ORL-audiologic, mai ales în maniera în care American Speech- Language-Hearing Association (ASHA) o face.

Prin urmare, în lucrarea de faţă se urmăreşte sublinierea importanţei evaluării ORL, în vederea stabilirii corecte a unui diagnostic logopedic.

Pentru materializarea acestui obiectiv se va prezenta un studiu de caz în care evaluarea ORL a realizat diag­nosticul diferenţial şi a permis terapeutului limbajului elaborarea unui demers de intervenţie adecvat.

Prezentare de caz

A.M. este o fetiţă de 8 ani care frecventează cursurile unei şcoli gimnaziale din mediul urban. Părinţii copilului au solicitat o evaluare de specialitate în urma dificultăţilor cu care fetiţa se confrunta la şcoală, aflându-se la începutul clasei pregătitoare.

Date anamnestice

Nu au fost raportate elemente anamnestice care să evidenţieze sau să conducă la un tablou de dizabilitate. Copilul a prezentat o întârziere în dezvoltarea limbajului şi tulburări de comportament care au fost abordate pe parcursul a trei ani de terapie, cu rezultate pozitive. Cei trei ani de terapie s-au derulat în perioada anterioară şcolarizării, în perioada în care a frecventat grădiniţa şi pe parcursul clasei pregătitoare.

Date colectate în urma evaluării somatice şi funcţionale

Examenul somatic

A.M. nu prezintă malformaţii, pareze sau semne neurologice. La nivelul aparatului fono-articulator se notează un uşor prognatism inferior.

Motricitate grosieră

Din punct de vedere motor grosier, prezintă abilităţi funcţionale. Tonusul muscular este crescut, coordonarea motorie este corespunzătoare, nu prezintă tulburări de echilibru, mersul este unul ritmic, corect deprins.

Prezintă o uşoară agitaţie psihomotrică, mai ales în sarcinile mai puţin motivante. Agitaţia psihomotorie se asociază mai ales cu comportamente de evadare pasivă din sarcină. Prin urmare, la şcoală, fetiţa rămâne în urmă la lecţii, nu reuşeşte să copieze sau să reproducă modelele cadrului didactic, nu rezolvă sarcinile în acelaşi ritm cu ceilalţi elevi, ceea ce o frustrează şi le oferă celorlalţi şansa să o eticheteze.

Motricitate fină

Motricitatea fină de la nivelul aparatului fono-articulator este funcţional dezvoltată, musculatura facială, musculatura linguală şi musculatura labială prezentând un tonus corespunzător. Tulburările de pronunţie cu care s-a confruntat în perioada micii copilării au fost corectate. Motricitatea fină a degetelor, precum şi coordonarea motorie fină sunt funcţionale, copilul poate fi implicat activ cu succes în sarcini de copiere, colorare, decupare, acestea putându-se constitui în factori motivaţionali relevanţi pentru ea, în vederea facilitării rămânerii în sarcină. Important este ca sarcina în care este implicată să fie una în detaliu descrisă, exemplificată şi demon­strată pentru a fi facilitată înţelegerea. 

Respiraţia

În plan respirator, nu prezintă limitări sau dificultăţi. Copilul diferenţiază respiraţia orală de cea nazală şi inspirul de expir. Volumul respirator este unul corespunzător, ceea ce face ca abilităţile oral-verbale să fie uşor susţinute.

Examenul preachiziţiilor limbajului

Examenul preachiziţiilor a evidenţiat faptul că fetiţa prezintă abilităţi psihomotorii funcţionale, abilităţi care îi creează premise bune în achiziţia cunoştinţelor şi abilităţilor şcolare de scris, citit şi calcul matematic. Schema corporală, lateralitatea, organizarea spaţială, organizarea temporală, structurarea senzorioperceptivă (culoare, formă, mărime) sunt bine structurate.

Au fost identificate deficite la nivelul abilităţilor de discriminare vizuală. În sarcini de diferenţiere a identicului, de simetrie (evaluare cu ajutorul probei Reversal, mai mult de jumătate dintre imagini au fost identificate greşit), la nivel de reprezentări vizuale întâmpinând reale dificultăţi. Este interesant că fetiţa a achiziţionat foarte uşor literele (la nivel de clasă pregătitoare, în care se află), neavând tulburări, deficite sau restanţe la acest nivel. Considerăm că performanţa sub medie înregistrată la proba Reversal se explică prin reale deficite în planul procesării cognitive, precum şi prin deficite în planul focalizării atenţiei. Estimăm dificultăţi majore în sarcini de evaluare a funcţiilor executive şi recomandăm focalizarea demersurilor terapeutice viitoare şi în acest plan, pentru a putea susţine achiziţia conştientă a abilităţilor şcolare.

Abilităţile de procesare şi diferenţiere audi­tivă sunt structurate deficitar. Copilul prezintă di­ficultăţi de manipulare fonologică a sunetelor, fapt de înţeles având în vedere că se află la începutul demersului de achiziţie a scrisului şi cititului, iar aceste abilităţi se află în dezvoltare. Din 10 cuvinte unde i se cere să indice primul sunet, întâmpină dificultăţi la 8. Prin urmare, s-a considerat importantă evaluarea ORL şi audiologică pentru eliminarea unui posibil diagnostic de pierdere de auz. În urma evaluării, medicul ORL a stabilit praguri auditive încadrate în intervalul 0-20 dB. Prin urmare, s-a eliminat suspiciunea de pierdere de auz, configurându-se cu certitudine deficitul abilităţilor de procesare fonologică.

Abilităţile atenţionale sunt slab structurate (evaluate cu sarcini adaptate după Toulouse-Piéron). Copilul reuşeşte cu dificultate să rămână în sarcinile propuse, atenţia fiind fluctuantă, sacadele oculare necontrolate şi neorganizate, cu multiple reveniri, revizuiri şi corecţii. Strategiile de organizare a materialului în vederea explorării sunt deficitare pe acest fond, ceea ce înseamnă că, la nivelul paginii unei fişe de lucru, rezolvările sunt haotice, fără a materializa un demers strategic, organizat, iar productivitatea/eficienţa muncii depuse este foarte scăzută. Evadează repede din sarcină, stimulii distractori fiind multipli şi uşor de identificat şi exploatat de copil. Considerăm acest capitol ca fiind unul deosebit de important pentru abordarea terapeutică în viitor, abilităţile funcţionale putând interfera negativ cu inserţia şcolară (mai ales în situaţia în care se menţionează faptul că în sala de clasă copilul evadează uşor din sarcină, întrerupe ora, se ridică în momente nepotrivite din bancă şi se mişcă prin sala de clasă), precum şi cu achiziţiile şcolare. În aceste condiţii, un prim obiectiv al demersului terapeutic viitor va fi creşterea spamului atenţional şi a abilităţilor de focalizare a atenţiei prin manipularea abilităţilor mnezice vizuale funcţionale.

Date colectate în urma evaluării limbajului oral

Abilităţile articulatorii şi coarticulatorii sunt foarte bine structurate. Nu prezintă limitări sau deficite la acest nivel. Tulburările de pronunţie au fost corectate. Structurarea morfosintactică este semnificativ afectată. Utilizează propoziţii scurte în vorbire, dar marcate de absenţa conectorilor gramaticali, precum şi a categoriilor de flexiune gramaticală. Afectarea acestei laturi a limbajului şi asocierea cu un ritm de lucru lent, încetinit, cu izbucniri bruşte, sacadate, face ca stabilirea unui diagnostic de tulburare de limbaj oral şi scris/citit să fie pertinentă. Recomandăm abordarea terapeutică a acestei dimensiuni a limbajului oral, mai ales că implicaţiile deficitelor la nivelul scrisului şi cititului vor fi majore şi vor putea conduce la instalarea unui tablou de tulburare de învăţare. 

Abilităţi lexicale: utilizează şi cuvinte cu conţinuturi abstracte pe lângă cele uzuale, preponderente fiind cele cu conţinuturi concrete, demonstrează abilităţi reduse de comprehensiune verbală, impunându-se tehnica facilitării înţelegerii verbale, mai ales atunci când instrucţiunile date sunt multiple şi presupun angajarea în comportamente rezolutive complexe. Utilizează relaţiile semantice de sinonimie şi antonimie la nivelul cuvintelor uzuale: sus-jos, stânga-dreapta, faţă-spate, mare-mic, puternic-slab, nea, mănâncă, fuge etc.

Abilităţi pragmatice/conversaţionale: din punct de vedere pragmatic, copilul demonstrează abilităţi funcţionale atâta timp cât mediul este unul familiar, reuşeşte cu lejeritate să iniţieze, să menţină şi să încheie un act conversaţional, asumarea rolurilor în actul conversaţional se realizează în mod adecvat prin utilizarea corectă a formulelor de adresare, cu asumarea contextului conversaţional şi adaptarea la cerinţele impuse de cadrul conversaţional. În context nefamiliar, manifestă comportamente evitante a interacţiunii sociale şi caută mereu cu privirea un punct de sprijin în jur pentru a ocoli faţa interlocutorului.

Povesteşte un eveniment cu greutate, doar pe baza întrebărilor ajutătoare. Extrage cu dificultate semnificaţia, morala unei poveşti, o poate rezuma în propriile cuvinte doar pe baza unor întrebări. La nivel global, com­porta­mentul său verbal pragmatic este evitant şi dis­func­ţional, mai ales în contexte nefamiliare.

Nivelul inteligibilităţii vorbirii (1-5, conform SIR) este 5.

1 – neinteligibil

2 – sunt inteligibile doar anumite cuvinte

3 – inteligibil la un nivel mediu

4 – vorbire inteligibilă pentru persoanele familiarizate cu vorbirea copilului

5 – vorbire inteligibilă pentru orice ascultător.

Date colectate în urma evaluării limbajului scris/citit

Abilităţile grafomotorii sunt marcate de abilităţile motorii fine şi de coordonarea ochi-mână funcţionale, respectă conturul în desen, se organizează adecvat în spaţiul foii de hârtie şi în spaţiul de scris de pe tablă, oboseşte însă repede în aceste sarcini şi se simte presată atunci când are astfel de solicitări, din cauza dificultăţilor de focalizare a atenţiei. 

Abilităţile de citire şi scriere: denumeşte litere izolate, citeşte cu acurateţe silabe şi cuvinte pe care le şi poate scrie la cerere. La proba de fluenţă a literelor reuşeşte să identifice 67 de litere pe minut, ceea ce o situează  peste valoarea medie a performanţei copiilor aflaţi în studiul de etalonare a probei (m=57,78; etalonarea probei de evaluare a elevilor aflaţi la sfârşitul clasei pregătitoare din care face parte subproba de citire fluentă a literelor date se află în curs de definitivare).

Abilităţi matematice: numără mecanic în concentrul 1-10, dar nu poate asocia numărul cu cantitatea corespunzătoare. Nu reuşeşte să achiziţioneze simbolurile matematice, iar operaţiile matematice pot fi introduse doar prin utilizarea obiectelor concrete.

Diagnosticul stabilit: tulburare de limbaj oral şi scris/citit, deficitele majore fiind delimitate la nivelul procesărilor fonologice.

Considerăm că evaluarea ORL a fost cea care a asigurat diagnosticul diferenţial în acest caz şi a facilitat identificarea tulburării logopedice a copilului în mod corect.

Recomandări:

• încadrarea copilului într-un demers terapeutic psihopedagoogic, cu scopul abordării deficitelor din plan atenţional, comportamental şi psihomotor;

• valorificarea abilităţilor mnezice vizuale pentru compensarea deficitelor din planul discriminativ vizual;

• reîncadrarea copilului într-un demers terapeutic logopedic pentru abordarea tulburărilor de la nivelul laturii morfologice a limbajului şi pentru creşterea fluenţei citirii, a nivelului înţelegerii verbale, cu reale implicaţii în planul dezvoltării de abilităţi funcţionale de comunicare;

• crearea unui climat educaţional stenic, suportiv, pentru facilitarea materializării achiziţiilor realizate.

Exemple de sarcini de lucru:

a. Nivelul fonetico-fonologic

Eliminarea unor sunete/silabe din cuvinte. Exemple:

• Spune cuvântul „sare” fără sunetul „s”.

• Spune cuvântul „dinte” fără silaba „te”.

• Citirea unor cuvinte complexe. Exemple: zideşte, buburuză, buturugă, potrivire, periculos, intimidare, formaţiune.

Citirea cu voce tare a unor texte:

Identificarea a două cuvinte care rimează cu un cuvânt dat. Exemple: „măr”, „sus”, „vede”.

b. Nivelul morfologic

Completarea unor propoziţii lacunare.

Formularea pluralului pentru unele cuvinte şi pseudocuvinte.

c. Nivelul lexico-semantic

Definirea unor cuvinte. Exemple: „aviator”, „sfat”

Enumerarea unor obiecte specifice unei categorii. Exemple: animale sălbatice, fructe, legume.

d. Nivelul sintactic

Completarea unor propoziţii lacunare. Exemplu: „De fiecare dată când...”

e. Nivelul pragmatic

Imaginarea unui dialog între două persoane.

Descrierea unor emoţii şi sentimente. Exemplu: „Cum te simţi când doamna învăţătoare te laudă pentru că ţi-ai ajutat un coleg?”

Concluzii

Prezenţa tulburărilor de scris/citit în ciclul primar impune colaborarea cadrului didactic cu specialiştii în terapia limbajului, precum şi cu specialiştii din domeniul ORL, în cazul de faţă audiologul, pentru a stabili împreună care sunt direcţiile de intervenţie. Terapeutul limbajului va include în programul de intervenţie sarcini de lucru specifice, în funcţie de natura erorilor prezente atât în citire, cât şi în scriere. Deşi terminologia se schimbă frecvent în domeniul terapiei tulburărilor de limbaj şi comunicare, rolul terapeutului limbajului este de a interveni cât mai devreme şi de a identifica cele mai eficiente metode şi strategii de intervenţie, în funcţie de diagnostic, pentru a preveni eşecul şcolar al copilului sau chiar abandonul şcolar.

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.