Infecţia cu SARS-CoV-2 la copiii cu astm bronşic

Infecţia produsă de SARS-CoV-2 şi impactul acesteia continuă să reprezin­te o preocupare în rândul oamenilor de ştiinţă, dar şi al medicilor, mai ales atunci când vine vorba despre copiii şi ado­les­cenţii cu comorbidităţi.

În prezent, este intens studiat rolul copiilor şi adolescenţilor din perspectiva transmiterii infecţiei cu noul tip de coronavirus, cu atât mai mult cu cât s-a constatat, în ultimele luni, o creştere im­por­tantă a ratei de transmitere de la copii la alţi copii, dar şi la adulţi.

Copiii şi adolescenţii au o încărcătură vi­ra­lă similară sau mai mare de SARS-CoV-2 comparativ cu adulţii^(1,2). Cu toate acestea, mai multe studii re­cen­te au arătat o rată de infectare mai mi­că la copii faţă de adulţi. Se poate afir­ma în prezent că rata de infectivitate este co­re­la­tă cu vârsta. În timp ce co­piii prezintă o rată mai scăzută de in­fec­ţio­zi­ta­te, ado­les­cen­ţii prezintă o rată similară cu cea a adul­ţi­lor.

Interesant de menţionat este modul în care s-a modificat rata de infecţiozitate pe parcusul valurilor pandemice, astfel: 

• în primul şi al doilea val pandemic (res­pectiv februarie – noiembrie 2020), doar 23-32% dintre copii şi 15% dintre adulţi au contractat virusul de la copii⁽¹⁾;

• în valul al treilea, a crescut numărul celor care s-au infectat de la copii la valori de 40-51% pentru copii şi 29% pentru adulţi;

• în valul al patrulea, rolul copiilor în trans­miterea infecţiei a crescut şi mai mult, astfel că 49% dintre toate persoanele infectate au dobândit boala de la copii şi adolescenţi sub 17 ani şi o treime de la copiii cu vârste de 5-12 ani.

Marea majoritate a copiilor infectaţi cu SARS-CoV-2 au fost asimptomatici sau au prezentat forme uşoare de COVID-19. Majoritatea celor cu forme clinice mode­rat-severe de boală au asociat una sau mai multe comorbidităţi. Prezenţa unei afecţiuni medicale subiacente în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 5 şi 11 ani a fost asociată cu un risc de aproximativ 12 ori mai mare de spitalizare şi de 19 ori mai mare de internare în serviciile de terapie intensivă (ATI). Prezenţa unei comorbidităţi creşte semnificativ riscul de spitalizare (OR=2,73; P=0,0003)⁽³⁾. Cele mai frecvente co­mor­bi­di­tăţi raportate la copiii spi­ta­li­zaţi pentru COVID-19 au fost: diabetul, obe­zi­ta­tea, afecţiunile cronice pulmonare (în special astmul bronşic), afecţiunile digestive, car­dio­vas­culare, endocrine, sindroame de imunodeficienţă congenitale sau do­bân­dite, malignităţi etc.

Iniţial s-a considerat că pacienţii pe­­dia­trici cu astm infectaţi cu SARS-CoV-2 vor avea un risc crescut de COVID-19 care va evolua sever. Existau ar­gu­men­te fiziopatologice care să suţină aceas­tă teorie, precum hipersecreţia de mu­cus, deteriorarea epiteliului bronşic şi ob­struc­ţia căilor respiratorii, elemente ca­rac­te­ris­tice astmului bronşic. În plus, cor­ti­co­ste­roi­zii inhalatori promovează re­pli­carea virală, întârzie eliminarea vi­ra­lă şi induc imunosupresie locală, cre­ând astfel, teoretic, gazda perfectă pen­tru infecţia cu SARS-CoV-2⁽⁴⁾.

Se cunoaşte că astmaticii prezintă un risc crescut de evoluţie severă (exacerba­re) când prezintă o infecţie. În plus, co­ro­na­vi­ru­su­rile reprezintă al doilea cel mai frecvent agent etiologic viral care pro­duce infecţii respiratorii la om⁽⁴⁾. În faţa oricărei agresiuni infecţioase, în cazul copiilor astmatici, răspunsul imun în­năs­cut antiviral este întârziat şi de­fici­tar. Aceştia vor dezvolta un răspuns imun suboptimal din punctul de vede­re al sintezei de interferon (IFN)-a, IFN-b şi IFN-l (este asociat cu o severitate cres­cu­tă a exacerbării)⁽⁵⁾.

Din această perspectivă, s-a considerat iniţial că este prudent ca astmul pediatric să fie inclus între factorii de risc crescut pentru COVID-19 severă.

Studiile întreprinse care au evaluat comportamentul astmului pediatric în timpul pandemiei de COVID-19 au arătat că această afecţiune nu este influenţată în mod disproporţionat de infecţia cu un tip particular de virus⁽⁶⁾.

Ulterior, astmul bronşic NU a fost inclus printre factorii de risc în cazul infecţiei cu SARS-CoV-2 sau pentru prezicerea gradului de severitate în COVID-19⁽⁷⁾.

Au fost lansate potenţialele me­ca­nis­me fiziopatologice care vin în sprijinul susţinerii ipotezei potrivit căreia COVID-19 este uşoară/moderată la copiii astmatici⁽⁸⁾. Dintre acestea menţionez:

• Astmul alergic pediatric se asociază cu o reducere a expresivităţii receptorilor ACE2 la nivelul mucoasei nazale (dar acest aspect nu este observat în cazul copiilor cu astm nonalergic).

• Incidenţa maximă a astmului alergic este regăsită în copilărie, dar începe să scadă constant odată cu vârsta.

• Răspunsul imun de tip Th2 mediat prin citokinele IL4, IL5 şi IL13 are rolul de a reduce expresivitatea receptorilor ACE2 de la nivelul celulelor epiteliale bronşice.

• Eozinofilia pare să aibă rolul de a atenua severitarea astmului.

• Severitatea exacerbărilor diferită între adulţii astmatici şi copiii astmatici; această diferenţă ar putea porni de la fenotipul astmatic pe care îl prezintă cele două categorii populaţionale.

În perioada pandemiei a fost (şi este) important să monitorizăm evoluţia clinică a pacienţilor pediatrici cu astm bronşic, în sensul continuării tratamentului prescris, în special cu corticostero­izi inhalatori (ICS) şi corticosteroizi orali (OCS), dacă sunt recomandaţi. Oprirea ICS nejustificată va duce adesea la agravarea potenţial periculoasă a astmului. Pentru pacienţii cu astm bronşic sever se recomandă continuarea terapiei biologice⁽⁹⁾.

Trebuie să ne asigurăm că toţi pa­cien­ţii au un plan scris de acţiune⁽⁹⁾ pentru astm, cu instrucţiuni despre:

• creşterea medicamentelor de control atunci când astmul se agravează, utilizarea de scurtă durată a OCS pentru exacerbările severe ale astmului;

• să se afle care sunt criteriile ce impun solicitarea medicului;

• recomandări de a fi consultat raportul GINA 2022 pentru mai multe informaţii despre opţiunile de tratament pentru planurile de acţiune pentru astm.

În plus, se recomandă să se evite ne­bu­li­zatoarele⁽⁹⁾ acolo unde este po­si­bil, deoa­rece acestea cresc riscul de disemi­na­re a virusului către alţi pa­cienţi şi către profesioniştii din do­me­niul sănătăţii. Inhalatorul pre­su­ri­zat cu doză măsurată este tratamentul preferat în timpul exa­cer­bărilor severe.

Într-un articol publicat în mai 2022 în The Journal of Allergy and Cli­ni­cal Immunology este adus în discuţie comportamentul astmului bronşic pedia­tric în timpul pandemiei de COVID-19⁽¹⁰⁾. În acest studiu a fost evaluat un lot de 61.916 copii cu astm bronşic, cu vârste cuprinse între 2 şi 17,9 ani, la care au fost măsuraţi mai mulţi parametri: controlul astmului prin consumul de OCS, prezentările la camerele de gardă/UPU, spitalizările şi utilizarea de medicaţie de urgenţă (SABA).

Copiii cu testări SARS-CoV-2 negative au avut reduceri semnificative ale spitalizărilor legate de astm, ale vizitelor la urgenţă, ale ratelor de utilizare a OCS şi ale utilizării de SABA în cele şase luni după testarea lor, comparativ cu cele şase luni înainte de testare (P<0,001).

Copiii care au avut teste SARS-CoV-2 pozitive au înregistrat creşteri sem­ni­fi­ca­tive ale vizitelor la camerele de gardă/UPU şi utilizarea de OCS, creş­teri uşoare privind zilele de spitalizare şi utilizarea de SABA în cele şase luni de la infecţia virală. Această evaluare a per­mis să se identifice diferenţe în ceea ce priveşte evoluţia astmului bron­şic la un pacient pediatric infectat sau nu cu noul tip de coronavirus.

În concluzie, doresc să subliniez câteva aspecte:

• Impactul infecţiei cu SARS-CoV-2 asu­pra evoluţiei astmului pediatric re­pre­zin­tă un subiect de mare interes, fiind încă în evaluare.

• Datele actuale susţin o perspectivă fa­vo­ra­bilă pentru copiii astmatici in­fec­taţi cu noul tip de coronavirus.

• Modul în care răspunde imunitatea înnăscută/dobândită la virus, numărul redus de receptori ACE2 ai gazdei pentru infecţie, reglarea acestor receptori prin inflamaţia determinată de răspunsul imun de tip Th2, tratamentul cu steroizi etc. pot să joace roluri importante în comportamentul copilului astmatic la infecţia cu SARS-CoV-2.

• Sunt necesare mai multe date care să clarifice dacă numărul scăzut de exacerbări la copiii astmatici cu infecţie SARS-CoV-2 se datorează caracteristicilor imunologice precizate sau dacă există şi alte explicaţii.

• În perioada de carantină, s-a trecut de la examen medical la consultare in­di­vi­duală prin telemedicină, şcolile au fost închise, iar copiii au fost învăţaţi cum să menţină distanţarea socială. Aceste elemente explică rata redusă de infecţii respiratorii apărute la copii şi, implicit, limitarea triggerului infecţios care ar fi putut declanşa o exacerbare.

• Trebuie să înţelegem mai bine cum se comportă virusul în cazul copiilor ast­matici care sunt trataţi cu steroizi orali pe termen lung sau al copiilor care beneficiază de terapie biologică.