Evaluarea presiunii intraoculare după administrarea de dorzolamidă şi travoprost la o pisică cu subluxaţie posterioară bilaterală de cristalin

Subluxaţia cristalinului este produsă preponderent prin întreruperea, deteriorarea sau degenerarea sistemului de suspensie al zonulelor. În cazul felinelor, etiologia primară responsabilă pentru apariţia acestei patologii este reprezentată de uveita anterioară precursoare momentului diagnosticării, fiind adesea complicată de glaucom secundar.

O pisică europeană cu păr scurt s-a prezentat cu acuitate vizuală absentă pe ambii ochi şi midriază aresponsivă pe ochiul drept. S-au diagnosticat subluxaţie posterioară bilaterală de cristalin (mai severă la nivelul ochiului drept), glaucom secundar de ochi drept şi cataractă imatură bilaterală prin măsurarea presiunii intraoculare şi ecografie oculară. De asemenea, autonom de patologiile oculare, s-a diagnosticat şi stomatită limfoplasmocitară prin examen histopatologic. La evaluarea presiunii intraoculare s-au înregistrat valori peste limitele fiziologice la ochiul drept, în timp ce ochiul stâng a prezentat valori normale la examenul iniţial. La examenul ecografic s-a constatat la ambii ochi deplasarea posterioară a cristalinului, cu modificări de ecostructură şi ecogenitate la acest nivel.

Pacientul a fost evaluat zilnic prin măsurarea presiunii intraoculare pentru o perioadă de 14 zile, realizându-se reexaminări detaliate la intervale de 1-5 zile. Pe parcursul acestei perioade, s-au observat o variabilitate crescută a valorilor presiunii intraoculare, precum şi apariţia unor modificări oculare secundare patologiei primare. S-a iniţiat un protocol terapeutic cu inhibitori ai anhidrazei carbonice, analogi de prostaglandină local, precum şi antiinflamator steroidian şi antibiotic sistemic.

Introducere

Subluxaţia de cristalin rezultă din ruperea parţială a zonulelor, care conduce la dislocarea parţială a cristalinului din fosa hialoidă (Maggs et al., 2017). Patologia poate apărea la pisici din cauza traumatismelor, a glaucomului, cu creşterea în dimensiune a globului ca urmare a buftalmiei, a uveitelor cronice şi a degenerescenţei zonulare senile, asociate cu microfakie (Sapienza 2005). Alternativ, luxaţia cristalinului poate să fie primară, apărând în absenţa unei boli oculare antecedente ca rezultat al unei aparente fragilităţi zonale ereditare (Payen et al., 2011).

Subluxaţia cristalinului poate duce la uveită, glaucom, decolare retiniană, hifemă, cataractă, vedere redusă şi orbire din cauza sechelelor. Uveita se produce din cauza mişcării cristalinului, care stimulează inflamaţia irisului şi a corpului ciliar. Glaucomul poate să apară ca o sechelă a uveitei (fie că este vorba de acumularea acută sau cronică de membrane inflamatorii sau de membrane fibrovasculare preiridale, care ocluzionează unghiul de filtrare). Glaucomul poate să apară, de asemenea, din cauza unei obstrucţii primare a filtrării umorii apoase prin unghiul de filtrare. Cataracta se formează pe măsură ce umoarea apoasă îşi modifică fluxul în jurul cristalinului, reducând sprijinul nutriţional pentru acesta. Reducerea acuităţii vizule apare ca urmare a modificării refracţiei/focalizării luminii pe retină sau a oricăreia dintre sechelele amintite mai sus, care pot provoca orbire completă (Coster M).

Intervenţia chirurgicală pentru a elimina o subluxaţie secundară a cristalinului, cum ar fi cea rezultată în urma unei buftalmii sau a unui glaucom cronic, nu este niciodată recomandată. Intervenţia chirurgicală intraoculară la un ochi diagnosticat cu glaucom ar avea ca rezultat o agravare suplimentară a uveitei anterioare, o agravare a glaucomului şi fără niciun beneficiu asupra acuităţii vizuale (Sapienza, 2005).

Prezentare de caz

Un pacient felin, de aproximativ 8 ani, European, cu păr scurt, mascul, castrat, de 3 kg, s-a prezentat în cadrul Serviciului de oftalmologie al Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi deoarece s-a observat o lipsă de orientare în spaţiu, deseori lovindu-se de obiecte statice. La examenul clinic de la distanţă s-au constatat orientarea pacientului prin folosirea predominantă a auzului şi mirosului, precum şi deplasarea precaută în sala de consultaţie. La examenul clinic din apropiere s-au remarcat: midriază pronunţată bilaterală, zone perilimbale de pigmentaţie localizate la delimitarea medio-superioară dintre scleră şi cristalin, camera anterioară crescută în dimensiune, afakia crescent AO şi opacizări corneene reduse la nivelul OD. La examenul neurooftalmologic s-au sesizat deficite la realizarea reflexului de ameninţare şi a testului cu „cotton ball”. De asemenea, s-a observat mioză incompletă la efectuarea reflexului pupilar luminos direct; reflexul pupilar luminos consensual nu a putut fi evaluat corect din cauza deficitelor consemnate anterior.

Ulterior etapelor preliminare, se instituie un examen oftalmologic pentru diagnosticarea patologiei principale. Pentru realizarea acestui examen oftalmologic s-au folosit bandelete oftalmice Schirmer test Blue Mark (OptiTech®), bandelete oftalmice Fluorescein Sodium (OptiTech®), oftalmoscop direct Riester Ri-Scope L3 XL 3.5 V, oftalmoscop binocular indirect Heine Omega 500 Unplugged with LED and XHL Illumination (adiţional, lentilă condesatoare eZView 22 D), tonometru iCare Tonovet Plus şi ecograf Mindray Vetus 8.

S-au înregistrat următoarele date la examenul oftalmologic iniţial: testul Schirmer cu rezultate (OD 15 mm/min., OS 10 mm/min.) încadrate în limitele fiziologice pentru specia felină (5-15 mm/min. – Sandhas, Merle şi Eule, 2017); răspuns negativ bilateral la testul cu fluoresceină şi răspuns pozitiv bilateral la testul Jones; presiunea intraoculară cu valori peste limita de referinţă (40 mmHg) la OD, fiind compatibil cu existenţa glaucomului secundar, comparativ cu OS, unde s-a înregistrat 17 mmHg (valoare în limitele de referinţă); oftalmoscopia directă a permis vizualizarea creşterii în dimensiune a camerei anterioare şi a prezenţei afakiei crescent cu trimitere spre deplasarea posterioară a cristalinului la nivelul ambilor ochi, precum şi a evidenţierii opacităţilor neomogene de pe cristalin (cataractă); oftalmoscopia indirectă cu rezultate inconcludente pentru OD, fundul de ochi stâng fiind evaluabil parţial - nu s-au remarcat modificări patologice la nivelul papilei nervului şi al jumătăţii stângi a fundului de ochi.

Diagnosticul final a fost consemnat pe baza examenului imagistic, în speţă cel ecografic. Acesta s-a realizat transpalpebral, după instilarea unui anestezic local (oxibuprocaină 0,4%) şi aplicarea gelului ecografic cu o sondă microconvexă cu o frecvenţă de 8 MHz. Poziţionarea optimă a fost considerată când pe imaginea ecografică se puteau vizualiza peretele posterior al globului şi cele patru structuri de referinţă (corneea, latura anterioară a cristalinului, latura posterioară a cristalinului şi retina) cu aspect simetric (Tuntivanich et al., 2017). Odată obţinută imaginea descrisă precedent, s-au realizat măsurătorile necesare: ax antero-posterior (AP), dimensiunea camerei anterioare (AC), a cristalinului (L) şi a camerei posterioare (PC).

Astfel, s-a observat o zonă liniară, longitudinală, cu ecogenitate crescută în camera anterioară, cranial de cristalin, identificată ca pupilă. Cristalinul prezintă un aspect ecografic îngroşat şi hiperecogen, compatibil cu procese de cataractă capsulară, cu devierea moderată în sens posterior a acestuia. Se distinge conexiunea fziologică dintre cristalin şi muşchii ciliari, consemnându-se existenţa unei subluxaţii posterioare şi nu a unei luxaţii. Nu s-au remarcat modificări patologice la nivelul corpului vitros şi al retinei. Aceste modificări au fost înregistrate bilateral. De asemenea, s-au constatat modificări de dimensiune a camerei anterioare, fiind consemnate următoarele măsurători pentru ochiul drept: AP – 2,22 cm, AC – 0,67 cm, L – 0,73 cm şi PC – 0,81 cm, iar pentru ochiul stâng: AP – 2,16 cm, AC – 0,59 cm, L – 0,77 cm şi PC – 0,80 cm. Conform Konrade et al., 2012, dimensiunea medie a camerei anterioare este cuprinsă între 0,46/0,48 ± 0,09 cm, observându-se creşterea camerei anterioare în cazul de faţă.

Având în vedere presiunea crescută înregistrată prin tonometrie la OD, s-a decis instituirea unui protocol medicamentos cu inhibitori ai anhidrazei carbonice (trusopt, 20 mg/ml, Santen®), analogi de prostaglandină (travoprost 40 mg/ml, Zentiva®) la nivelul ochiului drept. În urma realizării unui examen general s-a constatat stomatită severă cu hemoragii bucale, fiind astfel instituit un protocol terapeutic sistemic cu: antiinflamator steroidian injectabil (dexametazonă 4 mg/ml, Rompharm®), antibiotic injectabil (noroclav, Norbrook®) şi bacteriostatic (stomorgyl 10 mg/cpr, Merial®).

Prima reexaminare a fost realizată în ziua a treia, când la inspecţie s-a constatat un depozit în camera anterioară a OD, cu vascularizaţie incipientă. Depozitul în cauză s-a redus în dimensiune pe parcursul reexaminărilor, suspicionându-se un proces de absorbţie, astfel modificându-şi poziţia în camera anterioară. S-a suspicionat prezenţa unei hemoragii intracavitare sau stadiul incipient al unei membrane pupilare persistente.

La nivelul corneei s-a remarcat creşterea zonelor de opacitate (predominant în ziua 14), mai accentuat la ochiul drept, fiind suspicionată manifestarea cronică a glaucomului prin exprimarea incipientă a liniilor lui Haab.

Conform tabelului 1, s-a remarcat variabilitatea severă a valorilor înregistrate prin tonometrie, conducând la ipoteza că administrarea medicaţiei topice este necesară pentru menţinerea sub control a complicaţiilor menţionate. În ziua a 13-a, s-a remarcat creşterea exagerată, peste valorile de referinţă, a presiunii intraoculare a ochiului stâng. Astfel, se constată apariţia bilaterală a glaucomului secundar, OS prezentând un prognostic la fel de grav ca ochiul congener.

În ceea ce priveşte deficitele neurologice, s-a remarcat pierderea completă a răspunsului pozitiv la reflexul pupilar luminos direct (OD) şi consensual (AO). În schimb, după administrarea medicamentoasă, s-a observat realizarea miozei bilaterale.

Discuţie

Patologiile cristalinului reprezintă cauze frecvente de pierdere a acuităţii vizuale. Acestea cauzează pierderea vederii dacă nu sunt diagnosticate şi tratate la timp şi se numără printre cele mai importante probleme oculare care afectează în mod negativ standardele de viaţă ale pisicilor şi câinilor (Demir şi Duzgun, 2021). Cristalinul este ţinut în spatele pupilei de fibrele zonulare care fac legătura între capsula cristalinului şi muşchii ciliari limitrofi. Cristalinul, în mod fiziologic, se sprijină într-o depresiune din faţa anterioară a vitrosului, cunoscută sub numele de fosă rotuliană (Payen et al., 2011).

Subluxaţia cristalinului reprezintă desprinderea parţială a cristalinului de corpul ciliar, din cauza ruperii sau a fragilităţii zonulelor. Deşi prezenţa unei „semilune afachice” (afakia crescent) este semnul clasic al subluxaţiei cristalinului, dovezile de subluxaţie a cristalinului pot fi foarte subtile. Semnele clinice pot include o cameră anterioară asimetrică, mobilitatea cristalinului (facodonezis) sau a irisului (iridodonezis) în timp ce ochiul se mişcă şi prezenţa corpului vitros lichefiat în camera anterioară. Subluxaţia poate fi, de asemenea, însoţită de o creştere a presiunii intraoculare (PIO), adică glaucom secundar (Coster M).

Pentru a confirma diagnosticul de subluxaţie a cristalinului, se recomandă examinarea într-o cameră întunecată cu un oftalmoscop care poate permite o dilatare suficientă a irisului pentru a observa marginea subluxată a cristalinului, atunci când unda de lumină este direcţionată într-o anumită direcţie (Coster M).

Concluzii

Diagnosticul primar identificat la acest pacient felin este reprezentat de subluxaţia posterioară de cristalin, cu glaucom şi cataractă secundare prezente bilateral.

Ca urmare a reexaminărilor periodice, s-a constatat necesitatea menţinerii protocolului medicamentos iniţiat în vederea stabilizării patologiilor secundare diagnosticate, în speţă glaucomul bilateral. În cazul de faţă nu se recomandă niciun tip de intervenţie chirurgicală pretabilă, prognosticul agravându-se în cazul iniţierii unui protocol chirurgical. Se recomandă chirurgie oculară doar în situaţia deplasării cristalinului în camera anterioară.

În ceea ce priveşte acuitatea vizuală a pacientului, prognosticul pentru restabilirea acesteia este rezervat spre defavorabil.

 

Conflict de interese: niciunul declarat  
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.