Hernia incizională la câine

Cauze

Marea majoritate a herniilor incizionale își au originea în erorile tehnice efectuate de către chirurg în timpul manoperelor de sutură a rănii parietale laparotomice.

Cauzele pot fi grupate în două grupe:

A. Cauze dependente de sutură:

• efectuarea incorectă a nodului în vederea securizării suturii;
• efectuarea defectuoasă a suturii (deficiență de tehnică, traumatizarea excesivă);
• alegerea inadecvată a firului de sutură (grosime, tip);
• neadaptarea firului de sutură la tipul de țesut (fir rapid resorbabil/fascii);

B. Cauze dependente de terenul biologic

• neîncorporarea în sutură a fasciei mușchiului oblic extern;
• interpunerea de țesut adipos între marginile fasciale cuprinse în sutură;
• încorporarea excesivă a mușchiului drept abdominal în locul suturii fasciale;
• strangularea excesivă prin sutură a peretelui abdominal.

În cazuri extrem de rare, hernia incizională poate fi cauzată de eforturi necontrolate postoperator, diverse traumatisme, presiune abdominală consecutivă episoadelor paroxistice de tuse, respectiv eforturile excesive asociate cu obstipația sau sindroamele obstructive urinare.

Similar, o seamă de afecțiuni sau stări dovedite a fi factori de risc în hernia incizională la om, prin întârzierea sau inhibarea cicatrizării, se pot menționa și la câine, precum: diabetul, obezitatea, hipoproteinemia, stările cașectice extreme, complicațiile cardiopulmonare, administrarea de steroizi à la longue, distensiunile abdominale consecutive ascitei sau altor organomegalii.

Patogeneză

După eliminarea și excluderea erorilor de tehnică în efectuarea suturii, se poate conchide că hernia incizională se produce consecutiv:

a. tensiunii excesive ce presează asupra inciziei abdominale și implicit a suturii;

b. incorectei alegeri, efectuări și securizări a nodurilor și a suturii.

Tensiunea excesivă la nivelul inciziei (suturii) parietale abdominale este cea mai evidentă în efuziunile abdominale cronice, stările de gestație, distensiile viscerelor cavitate, distensiile viscerale abdominale datorate stărilor obstructive sau de ileus.

Alegerea unui fir de sutură inadecvat pentru sutura unei laparotomii arareori reprezintă o cauză unică a herniei incizionale. O excepție ar fi contraindicarea clară a utilizării catgutului cromat sau a unui fir resorbabil rapid la pacienții cu comorbidități recunoscute în prelungirea sau chiar inhibarea vindecării, precum sindroamele catabolice severe, respectiv rănile parietale abdominale foarte contaminate și infectate.

Efectuarea unui număr adecvat de noduri în deplină concordanță cu tipul firului de sutură și tehnica suturii (în cazul suturii fasciei abdominale cu fir resorbabil monofilament ar fi recomandabilă efectuarea a 6-8 noduri la începutul și la finalul suturii), respectiv raportul dintre lungimea firului de sutură versus lungimea rănii sunt definitorii pentru securizarea nodului, a suturii, asigurarea vindecării și evitarea dehiscenței.

Aspecte clinice

Hernia incizională în forma acută apare, în general, în primele 3-5 zile până la o săptămână postoperator, înainte de a se produce adeziunea și cicatrizarea marginilor rănii parietale abdominale și să se formeze o cicatrice suficient de rezistentă la diverse forțe de tensiune și compresiune ale presei abdominale care depășesc limitele funcționale.

Dehiscența imediată se poate produce în primele ore sau zile postoperatorii din cauza ruperii firelor de sutură utilizate sau a desfacerii propriu-zise a nodurilor.

Colecția postoperatorie (seroma) sau tumefacția regiunii suturate reprezintă aspecte clinice care trebuie să orienteze chirurgul spre existența unei posibile hernii incizionale. Apariția bruscă a acestor modificări de contur, respectiv creșterea semnificativă în dimensiuni a tumefacției reprezintă indicii semnificative pentru dehiscența suturii parietale (musculo-aponevrotice) (figura 1).

Tumefacția în cazul herniei incizionale acute este în general moale la palpare, puțin dureroasă sau chiar nedureroasă, cu excepția situațiilor în care s-au instalat infecții ori s-a produs încarcerarea cu blocarea unei structuri anatomice. Tumefacția poate fi de dimensiuni variabile, iar în unele situații, când sutura cutanată nu a fost corect efectuată, se poate însoți de drenarea unei secreții serohemoragice în cantități inconstante și în mod intermitent.

Diagnostic

Identificarea prin palpare a breșei parietale la nivelul tumefacției postoperatorii, alături de reductibilitatea conținutului herniat (figura 1) reprezintă elemente de certitudine pentru confirmarea diagnosticului, investigații suplimentare fiind arareori necesare (Rx., examen ecografic, CT). Examenul radiologic simplu permite evidențierea conturului organelor dislocate din cavitatea abdominală la nivel subcutanat, dar nu permite stabilirea naturii țesutului moale hermiat. Examenul ecografic și CT permit diferențierea cu acuratețe a colecțiilor lichidiene de la nivelul herniei de țesuturile moi și presupusa celulită, respectiv confirmă localizarea defectului parietal incizional. Ar fi de menționat faptul că încarcerarea ligamentului falciform la nivelul unei hernii incizionale mediane ventrale este dificil de diagnosticat fără reexplorarea chirurgicală a rănii.

Herniile incizionale, în general, nu produc modificări ale tabloului hematologic sau ale profilului biochimic, cu excepția creșterii numărului de neutrofile care se produce în cazul infecției locale, celulitei sau al herniei incizionale strangulate.

Biopuncția formațiunii herniare este recomandată și indicată atunci când se suspecteză formarea unui abces, dar se va realiza doar după examenul imagistic, deoarece în timpul manoperelor aspirative de la nivelul formațiunii herniare se poate introduce accidental aer care ar altera acuratețea examenului imagistic, cu apariția de artefacte. Riscul puncționării accidentale a unui organ herniat trebuie avut în considerare, chiar dacă urmările sunt arareori semnificative.

Tratament

Herniile incizionale necomplicate se pot remedia chirurgical fără a fi nevoie de pregătiri speciale, în cel mai scurt timp posibil, pe când în cazul pacienților cu diferite comorbidități sunt necesare evaluarea și stabilizarea lor înainte de reintervenția chirurgicală. Herniile de dimensiuni reduse pot crește rapid în dimensiuni, putând apărea dehiscența, cu afectarea viscerelor herniate, și chiar stări de sepsis, care pot pune în pericol viața pacientului.

Imediat după identificarea și diagnosticarea unei hernii incizionale se recomandă aplicarea unui pansament abdominal suportiv și de protecție, respectiv aplicarea unui colier elizabetan.

Se recomandă pregătirea aseptică a regiunii abdominale, respectiv izolarea locului de elecție, astfel încât, dacă va fi necesar, să se poată mări abordul chirurgical. Ca regulă de aur, este de preferat efectuarea laparotomiei mediane ventrale, deoarece se obține o expunere amplă asupra întregii cavități abdominale, indiferent de elecția primară care a condus la apariția herniei incizionale.

După depășirea planului cutanat și explorarea con­ți­nu­tu­lui herniat se va face suprimarea punctelor de sutură re­manente, deoarece ele sunt considerate susceptibile a cauza dehiscențe, astfel că întreaga rană inițială trebuie remediată.

Identificarea marginilor fasciei abdominale externe este o etapă extrem de importantă în vederea reconstrucției parietale. Fascia, în general, nu este necesar să fie debridată, decât atunci când este grav devitalizată, deoarece excizia marginilor sănătoase induce traumă suplimentară și hemoragie, care la rândul ei induce regresia procesului de vindecare în faza de reparație a cicatrizării (inflamatorie, debridare, reparație, maturare).

Dacă nu este sub tensiune excesivă, sutura în puncte separate sau în fir continuu se poate aplica, cu condiția încorporării în bucla firului a cel puțin 5 mm din fascia externă a defectului parietal abdominal (figura 2).

Plasele sau meșele prostetice sintetice (figura 3), respectiv grefele autoloage musculare sunt necesare în situațiile în care sutura este subiectul unor tensiuni excesive consecutive unor rezecții extensive ale marginilor rănii parietale abdominale.

Administrarea profilactică a antibioticelor (cefalosporine de generația I) se recomandă să se facă în momentul inducției anestezice. Alegerea antibioticului administrat se va modifica în funcție de cauza herniei (infecție chirurgicală), de rezultatele antibiogramei și statusul pacientului.

Administrarea terapeutică a antibioticelor ar trebui să continue până în momentul sistării drenării de secreții și până la dispariția inflamației țesuturilor adiacente suturii.

Postoperator se recomandă monitorizarea pacienților, instruirea proprietarilor de a semnala orice modificare suspectă survenită chirurgului, respectiv limitarea activității și efortului fizic excesiv timp de două săptămâni în cazul herniilor necomplicate, respectiv patru săptămâni în cazul herniilor suturate sub tensiune, remediate prin plastie cu meșe prostetice sintetice sau autoplastie cu transpoziție musculară.

Concluzie

Sutura în puncte separate, respectiv sutura în fir continuu, dar cu folosirea de fire de sutură resorbabile cu timp prelungit, în condițiile efectuării corespunzătoare a suturii, reprezintă tehnici sigure și acceptate pentru sutura defectelor parietale abdominale consecutive herniilor incizionale. În cazuri excepționale, aplicarea meșelor prostetice sau a lambourilor de transpoziție musculară este necesară și recomandată.