„Ce face să crească cunoașterea face să crească suferința...“ 
Eclesiastul

„Istoria ne face conștienți că nu există finalitate în treburile omenești; 
nu se poate dobândi perfecțiune veșnică sau înțelepciune de netăgăduit...“ 
Bertrand Russell

 

Urmare din nr. 49 (2)/2017

Astfel, povestea poate continua firesc cu Mișcarea Emmanuel din America începutului de secol XX.

Mai mult de 30 de ani de dezbatere profesională nu au reușit să genereze un consens între neurologii și psihiatrii americani referitor la legitimitatea științifică și eficacitatea clinică a terapiilor mintale, însă au fost de ajuns doi ani ca Mișcarea Emmanuel să capete forță în comunitatea medicală americană și să se pună pe tapet un subiect mult timp evitat. În acea perioadă de început de secol XX, medicii se focalizau mai mult pe „marea patologie psihiatrică“, respectiv pe schizofrenie și manie, și mai puțină atenție era dată depresiei și anxietății. Cu toate acestea, dr. James Putnam, profesor de boli nervoase la Harvard și fondatorul Asociației Psihanalitice Americane, promova o sinteză între tratamentul psihologic și cel moral pentru o astfel de patologie. Tot în acel timp, dr. Richard Cabot aduce problemele economice ale pacienților printre preocupările medicilor curanți. În 1907, el inițiază primul departament de servicii sociale la Massachusetts General Hospital din Boston și devine unul dintre inițiatorii medicinei psihosociale.

Mai apoi, dr. Joseph Pratt, de la Johns Hopkins University School of Medicine, a descoperit valoarea sistemului integrat de îngrijire, prin crearea de grupuri mixte de pacienți și îngrijitori, grupuri care și-au arătat rapid eficiența. Dr. Pratt a fost cel care l-a îndemnat pe Elwood Worcester, preot la Emmanuel Church, cu formare în teologie și psihologie, să inițieze un proiect de ajutor pentru pacienții cu tuberculoză, care să le ofere odihnă, nutriție și vizite la domiciliu. Încurajat de succesul acestei activități, Worcester, cu ajutorul dr. Putnam, extinde această activitate și la bolnavii cu tulburări nervoase.

Mișcarea Emmanuel a debutat în 1906 și a fost inițial concepută ca o cooperare locală între medicii și preoții din Boston. Ea a început ca un experiment de sănătate publică care să furnizeze suport persoanelor cu tulburări nervoase funcționale, adică fără sprijin material decelabil, și era „o fuziune a credinței religioase cu cunoașterea științifică“. Denumirea „Emmanuel“ vine din afiliația cu una dintre cele mai venerate instituții bisericești din Boston, biserica Emmanuel.

Această mișcare era focalizată pe creșterea credinței religioase a pacienților și încurajarea aderenței lor la un regim de repaus și odihnă și la discutarea problemelor morale și psihologice care se credea a fi esențiale în remiterea acestor tulburări nervoase.

În forma finală, programul conceput de Elwood Worcester constă în trei elemente: i) trei examinări medicale săptămânale, ii) o lecție săptămânală despre sănătatea fizică, mintală și spirituală și iii) mai multe ședințe de terapie prin vorbă organizate cu un teolog. Scopul întregului program era de a promova sănătatea fizică, mintală și spirituală. Aceste din urmă ședințe se desfășurau astfel: „După discutarea și recomandarea de cărți folositoare, pacientul era așezat într-un scaun confortabil în fața unui șemineu și era învățat să respire ritmic și prin imagerie vizuală să-și relaxeze mușchii și apoi să se cufunde într-o liniște a minții prin folosirea sugestiei. Apoi, folosind termeni spirituali, datorită puterii minții asupra corpului, se aduce o ușurare a suferinței pacientului“. Această terapie își extrăgea forța din autoritatea morală și spirituală a preotului asupra pacientului O ședință dura între 15 minute și o oră, în funcție de dificultățile întâlnite (Caplan, 1998)(62).

Mișcarea Emmanuel a obținut rapid un renume prin promovarea mesajelor și a diferitelor articole prin ziare și, curând după aceea, a unei cărți – Religion and Medicine: The Moral Control of Nervous Disorders (Religie și medicină: controlul moral al tulburărilor nervoase) – în 1908, care a ajuns repede la un tiraj de 200000 de exemplare. Această carte este considerată ca fiind una dintre primele lucrări de psihoterapie. În 1908 apare și primul număr al revistei Psychotherapy, care pe parcursul a 12 numere a popularizat metoda „Emmanuel“ și valoarea metodei psihoterapeutice. Mai târziu, în 1931, Worcester și colaboratorii lui publică Body. Mind and Spirit, în care își expun doctrina și rezultatele obținute prin fuziunea dintre credința religioasă și doctrina medico-psihologică, subliniind valoarea raportului interuman, a empatiei și relației verbale. Mișcarea Emmanuel nu numai că a trezit conștiința publică asupra psihoterapiei, dar a și obligat profesia medicală să intre într-un domeniu mult timp ignorat.

Deși a căpătat o răspândire atât de mare și a strâns o serie de personalități eminente ale vieții religioase și medicale americane, ea a întâlnit și o opoziție, atât din partea medicinei oficiale, cât și a clerului. Astfel, după publicarea cărții Religion and Medicine, un număr de medici proeminenți și-au declarat public scepticismul asupra valorii terapeutice a metodelor promovate de Mișcarea Emmanuel. Această opoziție exprima o combinație între îngrijorările izvorâte din doctrina medicală, cu amenințările asupra rolului profesional și asupra veniturilor materiale ale medicilor. Adolf Mayer, psihiatru renumit al vremii, spunea că, deși practica psihoterapia, aceasta nu poate fi un panaceu, așa cum susțin suporterii mișcării; medicii au responsabilitatea de a privi acest subiect cu toată seriozitatea.

Alături de medici, figuri importante religioase, mai ales aparținând bisericii protestante, au criticat Mișcarea Emmanuel și clamau că „nimic nu poate fi mai fatal pentru religia reală“ decât transformarea ei într-o mișcare terapeutică.

În timpul vizitei sale în America, în 1909, Freud a fost întrebat de un ziarist dacă a auzit de Mișcarea Emmanuel, iar el a admis că știe foarte puțin despre acest subiect, dar că i se pare destul de dubioasă întreprinderea unor astfel de acțiuni de către persoane cu puține cunoștințe medicale sau chiar fără expertiză medicală.

Cu Mișcarea Emmanuel, gospelul terapeutic a continuat în America și în secolul XX. Această mișcare a condus la o unificare a minții și corpului într-o abordare holistică și clama că psihoterapia, ca și religia, trebuie să se adreseze întregului și fiecărui aspect al vieții individului, pentru că toate acestea se reflectă asupra sănătății lui morale. Această mișcare este importantă, pentru că a eliberat procesul psihoterapeutic de materialismul rudimentar și a creat premisele perceperii legăturii dintre self și lumea socială în procesul de terapie. S-a conturat valoarea calităților umane, precum curajul, optimismul, speranța, credința, onestitatea sau perseverența, ca tampon în fața bolilor mintale.

Care a fost drumul mai departe în dezvoltarea psiha­nalizei? După ce, în 1895, a publicat împreună cu Breuer Studies în Hysteria, unde vorbește în mod explicit despre terapia prin vorbă, despre catharsis, despre asociațiile libere și explorarea drumului parcurs de simptom de la evenimentul traumatic până la momentul actual, Freud începe să contureze câteva principii de bază ale teoriei lui, precum importanța ascultării clinice atente și în profunzime, credința că, de fapt, comportamentul subiectului are semnificație și că sexualitatea infantilă este ascunsă în inconștient și trebuie dezvăluită. În 1896, Freud folosește prima oară termenul de psihanaliză (Gay, 1988)(63). În 1900 publică Interpretarea viselor, carte pe care Freud o consideră capitală și în care dezvoltă ideile de bază ale psihanalizei, precum modelul său teoretic al dinamicii mintale, rolul inconștientului și mecanismul de represiune. Această carte poate fi considerată o autobiografie deghizată, pentru că el vorbește despre visele lui și despre interpretarea lor legată de anumiți pacienți, despre membri de familie și în special despre tatăl său, despre evenimente majore ale copilăriei sau despre viața lui curentă. Se spune că, prin interpretarea viselor lui, Freud și-a făcut propria analiză și a scăpat de nevroza care l-a caracterizat în anii tinereții. În 1904, Freud publică The Psychopathology of Everyday Life, iar în anul următor Three Essays on Sexuality și Jokes and the Unconscious.

Notorietatea lui Freud crește rapid și ideile lui se răspândesc în mediul academic. Astfel, în 1902, ca o recunoaștere a prestigiului profesional și a lucrărilor publicate, Freud obține titlul de „profesor extraordinar“. Tot din 1902, Freud participă regulat la o întrunire privată cu mai mulți medici vienezi interesați de psihologie, grup care s-a numit Wednesday Psychological Society, care poate fi considerată ca prima mișcare psihanalitică. Fiecare membru al grupului prezenta periodic o lucrare, care mai apoi era discutată și ultimul cuvânt îl avea Freud. În acest grup, Freud și-a expus ideile despre metoda psihanalitică. Din acest grup au făcut parte Alfred Adler și Otto Rank, discipoli proeminenți ai teoriei psihanalizei. În 1906 se alătură acestui grup și Carl Gustav Jung, medic elvețian, Sandor Ferenczi, de la Budapesta, iar mai apoi Ernest Jones, medic englez, devenit unul dintre prietenii constanți ai lui Freud și biograful său oficial. În 1908, grupul își schimbă numele în Viena Psychoanalytic Society și la Hotelul Bristol din Salzburg, în 27 aprilie 1908, are loc primul Congres Internațional de Psihanaliză. Congresul hotărăște să publice sub președinția lui Freud și a lui Eugen Breuler, reputat psihiatru elvețian, unul dintre părinții conceptului modern de schizofrenie, și sub conducerea editorială a lui Jung, prima revistă de specialitate: Yearbook of Psychoanalytic and Psychopathological Investigations. Tot în 1908 se înființează de către Carl Jung și Ludwig Binswanger Societatea de Psihanaliză de la Zürich. Din 1910 apare lunar o altă revistă editată de Adler și apoi multe altele. La Congresul Internațional de Psihanaliză din 1910, de la Nürnberg, Carl Jung, pe care Freud îl prețuia foarte mult, a fost ales președintele Asociației Internaționale de Psihanaliză. După înființarea acestei asociații, se hotărăște ținerea de congrese bianuale. Apoi au început să se înființeze societăți naționale de psihanaliză: în 1910 societatea berlineză, tot în 1910 – societatea moscovită, în 1913 – London Psychoanalitic Society, 1913 – Budapesta Psychoanalytic Institute, apoi în Elveția, în 1919, iar în 1931 se înființează New York Psychoanalytic Institute. De acum încolo, dincolo de unele istorii și critici marginale, psihanaliza și-a căpătat adepți și structuri organizatorice și academice peste tot în lume.

În septembrie 1909, la invitația lui Stanley Hall, președintele Clark University, din Worcester, Massachusetts, a doua universitate licențiată din SUA, Freud ține cinci prelegeri despre psihoterapie. Aceasta este o dată foarte importantă, pentru că acum se întâlnesc gospelul terapeutic american și psihanaliza cu origine iudaică. Iar aceasta explică apoi răspândirea cvasiexplozivă a psihanalizei în America, după părerea mea.

Lângă intrarea în Departamentul de Psihologie al Universității Clark, de la etajul al treilea al clădirii, se găsește statuia în bronz a lui Freud, care i-a fost dedicată lui cu câteva decenii în urmă de fiica sa, Anna Freud. La baza statuii se poate citi: „Sigmund Freud, 1856-1939 – Donată de Asociația Americană de Psihanaliză în memoria conferințelor lui Freud din 1909 și a introducerii psihanalizei în Statele Unite – 21 septembrie 1957“. Freud a fost acompaniat de Carl Jung și Sandor Ferenczi, iar pe vasul „George Washington“ cu care călătoreau spre America ei s-au distrat analizându-și unul altuia visele. Ernest Jones spunea că aceasta ar fi fost prima ședință de analiză în grup. Mai mult, Freud descoperă că stewardul de la cabina lui citea cartea lui, Psihopatologia vieții cotidiene, ceea ce l-a entuziasmat foarte mult. Ei pun piciorul pe pământul american în 27 august 1909. De a doua zi încep să se plimbe prin New York și ajung la Worcester pe 4 septembrie, unde vor sta două săptămâni. Freud ține aici cinci prelegeri, toate în germană, în care vorbește despre dezvoltarea teoriei psihanalitice și pune accentul în special pe conceptele de asociație liberă, interpretarea viselor, mecanismul de reprimare, isteria, sexualitatea infantilă și nevroză. Auditoriul era compus din membri ai Universității Clark și din mulți alți psihologi, sociologi și psihiatri americani. Printre auditori a fost și marele psiholog american William James, deși suferea de angină pectorală, boală de care va muri un an mai târziu. Cu această ocazie, James i-a spus lui Ernest Jones că „viitorul psihologiei aparține acestei teorii“. El spunea despre Freud că i s-a părut a fi „un om obsedat de idei fixe“. Pentru Freud, vizita, conferințele și titlul de Doctor oferit de Universitatea Clark au fost o primă mare recunoaștere academică a activității lui. În autobiografie el scria: „În Europa m-am simțit ca fiind mereu ignorat, dar în America oameni importanți m-au primit ca pe un egal“. Pe 21 septembrie ei pleacă din SUA. Cu tot succesul și onorurile de care s-a bucurat, lui Freud nu i-a plăcut America, despre care spunea că „este o imensă eroare“, iar manierele oamenilor sunt prea libertine.

Se spune că, „dacă nu era Clark, atunci nu era nici Freud în America“. De aici au început să se răspândească ideile psihanalitice în lumea academică americană și apoi către publicul larg, mai ales după Primul Război Mondial. Oricum, prelegerile lui Freud vin într-un moment de efervescență intelectuală americană pe care Henry May a numit-o „sfârșitul inocenței americane“ (Koelsch, 1970)(64).

Freud a folosit destul de rar termenii de self sau subiect și atunci când le-a folosit nu le-a conferit un înțeles anume, tehnic. Pentru Freud, omul nu se naște cu o subiectivitate intactă. Pe parcursul dezvoltării, această subiectivitate este la început determinată de rezultatul interacțiunii dintre genul căruia îi aparținem și influențele familiei imediate, pentru ca mai apoi, datorită crizelor existențiale, să se dezvolte o structură complexă, dinamică și obscură care fracturează subiectul între conștient și inconștient (Masfield, 2000)(65).

După Watson (2014)(66), este meritul geniului lui Freud de a fi gândit „selful“ ca pe ceva care nu rămâne identic în timp. În fiecare moment, noi nu suntem același lucru, pentru că o caracteristică fundamentală a subiectivității umane este pluralitatea. Freud construiește o arhitectură specială interiorității umane formate din trei entități: Eu, Ego și Supraeu. Aceste trei componente nu au compatibilitatea și coerența necesare pentru a fi luate împreună și denumite self. Eul și Ego-ul nu împărtășesc scopuri comune (plăcere versus siguranță) și nici nu funcționează după același principiu (principiul plăcerii versus principiul realității). Eul este componenta primitivă, instinctuală, a persoanei și poartă ceea ce este înnăscut, fiind acea parte impulsivă și inconștientă a psihicului care răspunde imediat la stimuli. În schimb, Ego-ul mediază între lumea externă și Eul și ajută la luarea deciziilor, pentru că Ego-ul este partea rațională, care ține sub control Eul irațional și haotic. Freud descrie Eul ca inamic al Ego-ului și folosește analogia cu relația dintre un cal, Eul, și călăreț, Ego-ul.

Supraeul ar fi cel mai simplu de descris drept conștiință, un fel de cenzor sau partea moralizatoare a minții. Dintre toate aceste instanțe ale dinamicii activității mintale, Ego-ul se plasează cel mai bine pentru a fi asimilat cu selful. Acest triumvirat nu semnifică faptul că Freud concepea mintea împărțită structural, ci doar funcțional, și atât.

Deși Freud nu a vorbit explicit despre „self“, el a făcut de fapt o hermeneutică a selfului, pentru că a încercat să se detașeze de „obiectul“ cunoașterii sale. Psihanaliza are multe în comun cu metoda hermeneutică, pentru că ambele implică subiectivitatea celui care analizează, ambele caută să exploreze acele arii ale experienței care nu sunt accesibile „observației“. Interpretarea viselor, explorarea inconștientului, evidențierea dinamicii între Eu și Ego nu sunt decât explorări hermeneutice în care terapeutul caută să găsească sensuri pe care subiectul singur nu le-ar fi putut găsi niciodată, din cauza incapacității lui de a obiectiva subiectivitatea (Franke, 1998)(67).

În timpul călătoriei în America încep primele disensiuni între Freud și discipolul său preferat, Carl Jung. La început, acestea au apărut pe parcursul călătoriei cu vaporul care-i ducea spre America, timp în care își analizau propriile vise. Cu acest prilej, Freud își impunea în mod opresiv ideile, ceea ce-l făcea pe Jung să considere că acest comportament reflectă faptul că Freud este încă sub influența propriei nevroze. Treptat, Jung a început să se îndoiască de autoritatea științifică a maestrului și astfel se adâncește ruptura sa cu Freud. Dar prima ruptură adevărată se petrece între Freud și Alfred Adler. În 1911, Adler demisionează din fruntea Societății vieneze de psihanaliză și înființează propria Societate de Psihologie Individuală. Adler a dezvoltat ceea ce el numea „psihologie individuală“, care reducea importanța inconștientului în dinamica psihicului individului și a dezvoltat o teorie integrată, holistică, a naturii umane și un set de principii și tehnici de terapie psihologică, ce aveau la bază viziunea lui optimistă și umanistă despre viață. În plus, tendința pentru superioritate sau complexele de inferioritate sunt mai importante decât dinamica inconștientului. Pentru Adler, principalul element al nevrozei era sentimentul de inferioritate și strădania de a depăși acest sentiment fără a fi în contact cu realitatea. Simptomele nevrotice se dezvoltă din copilărie și se reflectă în viața adultă, de unde importanța familiei și a relațiilor sociale încă de timpuriu. În 1912, Jung publică Psihologia inconștientului și, în 1914, pleacă de la Societatea Internațională de Psihanaliză. Atât Jung, cât și Adler nu credeau cu adevărat în importanța teoriei sexualității infantile și a libidoului postulate de Freud. Jung formulează propria teorie, „psihologia analitică“, prin extinderea conceptului de libido la forțele nonsexuale ale psihicului. Pentru el, psihicul uman are o natură religioasă, iar elementele inconștiente se integrează în mintea conștientă printr-un proces pe care l-a denumit individuație. În fiecare individ există și o altă persoană, care poate avea calități feminine și masculine, care trebuie să fie în echilibru. Jung credea că sistemul psihic este de natură colectivă, universală și impersonală, fiind identic la toți indivizii. El este înnăscut sub forma arhetipurilor, care sunt metafore universale pentru experiența umană. Jung mai consideră că psihicul uman nu poate funcționa în afara culturii și că un individ nu poate trăi fără societate.

Deși s-au despărțit de Freud, acești doi mari „disidenți“ s-au considerat toată viața psihanaliști, iar Freud, deși a suferit pentru pierderea lor, și-a apărat cu mai multă ardoare teoria sa, pentru a o feri de „diluție“, așa cum spunea uneori (Colombo și Abend, 2005)(68).

Am insistat asupra lui Freud și a teoriei psihanalitice pentru că aceasta reprezintă formal nașterea psihoterapiei. De aici încolo, psihoterapia a devenit o știință, iar practicienii ei au avut „drept de cetate“. Marele scriitor francez André Breton făcea, în 1924, o comparație cu moda și spunea că „în această iarnă se poartă psihanaliza“ și, cam în aceeași epocă, remarcabilul neurolog american Morton Prince (1929) spunea că „psihologia freudiană ne-a inundat ca un val uriaș și cu toții am fost acoperiți de nisip, ca scoicile la mal“ (Borch-Jacobsen și Shamdasani, 2012)(69).

Primul american care s-a declarat „freudian“ a fost dr. J. Putnam, profesor de psihiatrie la Harvard University, care, în 1911, a înființat Asociația Americană de Psihanaliză. El a fost un promotor activ al psihanalizei, scriind mai mult de 20 de articole, organizând multe conferințe și întreținând o asiduă corespondență cu Freud și cu Jones. O altă personalitate care a contribuit la diseminarea psihanalizei în SUA la începutul secolului XX a fost Adolf Meyer, profesor la Johns Hopkins Medical School din Baltimore, care apoi a dezvoltat propria teorie „psihobiologică. Se spune că, deși psihanaliza americană s-a născut la Boston, ea a crescut la New York. Aici ea s-a dezvoltat ca o practică curentă a medicilor de la Mount Sinai Hospital și ulterior a majorității practicienilor. Spre deosebire de Europa, medicii americani nu au văzut niciodată psihanaliza ca pe o disciplină distinctă, ci ca pe o ramură a psihiatriei și a medicinei în general. O altă diferență constă în faptul că, în timp ce psihanaliștii europeni scriau articole sau cărți adresate specialiștilor, colegii lor americani se adresau publicului larg și scriau o mulțime de materiale destinate popularizării psihanalizei ca metodă terapeutică.

Odată cu înființarea Institutului berlinez de psihanaliză, în 1920, se ridică și problema formării profesionale a terapeuților, cu un program structurat de formare și de supervizare, iar din 1925 se stabilesc criterii consensuale de formare în psihanaliză, acceptate atât în Europa, cât și în America; astfel apar primii „formatori“ internaționali în psihanaliză, în majoritate germani sau austrieci. Paralel se înființează noi centre de psihanaliză, care au trebuit să îndeplinească diferite criterii pentru a fi recunoscute și acceptate în Asociația Americană de Psihanaliză. Această perioadă de reorganizare instituțională a început în 1925 și s-a încheiat în 1938, când formarea de terapeuți a putut să se facă și în centre din SUA. După 1938, odată cu înmulțirea persecuțiilor la adresa evreilor în Germania și în țările ocupate de naziști, în SUA vin o mulțime de medici, psihologi, scriitori, artiști evrei și, printre ei, o mulțime de psihanaliști, ceea ce face ca New Yorkul să devină în scurt timp capitala mondială a psihanalizei. În contrast cu relativa izolare academică a analiștilor europeni, cei americani ocupau în majoritate poziții academice înalte, însă psihanaliza era practicată mai mult în spitale și în ambulatoriile acestora. Un alt eveniment, petrecut odată cu europenizarea psihanalizei americane, a fost problema de a-i accepta ca psihanaliști pe unii profesioniști cu formație nonmedicală, americanii fiind de acord ca în această profesie să poate intra și laici, pe când europenii respingeau intrarea în profesie a celor care nu erau medici (Gifford, 2005)(70).

O evoluție specifică au generat‑o studiile Annei Freud, fiica maestrului, care locuia la Londra și care a lansat conceptul de psihologie a ego-ului, ca o versiune „desexualizată“ a doctrinei originare. Publicarea, în 1926, a Inhibitions, Symptoms and Anxiety a marcat o nouă fază în transformarea teoriei freudiene de la metapsihologia la psihologia ego-ului, de la emfază pe terapie la focalizarea pe analiza funcțiilor ego-ului. De aici s-a făcut doar un pas pentru a considera psihanaliza ca o psihologie generală a dezvoltării normale și abia apoi ca o metodă de tratament al unor deficiențe psihologice.

Al Doilea Război Mondial a generat cerințe noi pentru medicii psihiatri ca urmare a apariției neașteptate a unui număr enorm de tulburări mintale la soldați, mai ales a reacțiilor psihologice acute de stres și a așa-ziselor „nevroze traumatice“. Astfel, armata americană a raportat că, din cele 1,5 milioane de internări pentru probleme medicale, aproape jumătate au fost pentru probleme neuropsihiatrice. Aceasta a condus la creșterea interesului medicilor față de psihiatrie și față de psihanaliză în special. Astfel, numai Fundația Menninger din Topeka avea în fiecare an peste 100 de medici rezidenți în psihiatrie. Nu există oraș mare în SUA care să nu aibă un institut de psihanaliză; doar în 1966 s-au înființat 20 de astfel de institute. Se poate spune că aproape toată psihiatria americană era în mâinile psihanaliștilor, pentru că această teorie domina doctrina și modalitățile terapeutice ale vremii. Această situație se traducea atât în tematica cercetărilor clinice, cât și în subiectul tratatelor și manualelor de psihiatrie clinică. Astfel, American Handbook of Psychiatry, apărută în 1960 în două volume și având peste 2000 de pagini, sub redacția lui Silvano Arietti, exprima o profundă orientare psihanalitică în toate aspectele dezvoltate în acest tratat, la care s-au mai adăugat ideile lui Adolf Meyer, după care bolile psihice sunt doar reacții la circumstanțe particulare ale vieții. Se spune că apariția în 1952 a primei versiuni a DSM-ului, numit și DSM-I, exprima punctul de vedere al lui Adolf Meyer, dar la o privire mai atentă se poate constata că el a fost totdeauna psihanalist „în spirit“ și mulți dintre studenții lui au fost cei care au conceput clasificarea DSM-I și au fost și cei care au înființat Societatea ­newyorkeză de psihanaliză. De altfel, în definirea bolilor din DSM-I se pot întâlni concepte psihanalitice precum defensă, conversie, disociație, deplasare, reprimare etc. Anxietatea, depresia, obsesiile sunt strânse laolaltă sub termenul de tulburări psihonevrotice, exact cum le privea Freud. Totuși, această clasificare a bolilor mintale a făcut un pas înainte în considerarea lor ca având o cauzalitate biologică și ca aparținând medicinei. Și DSM-II, apărut în 1968, reflectă orientarea psihanalitică a psihiatriei americane și oferă definiții și descrieri clinice ale nevrozelor și ale altor afecțiuni fără o bază organică demonstrabilă. În puține cuvinte, se poate spune ca tradiția psihanalitică a psihiatriei americane a făcut ca tulburările psihice să nu se poată desprinde unele de altele ca entități distincte, privirea categorială a nosologiei psihiatrice fiind statuată definitiv doar cu ocazia apariției DSM-III în 1980.

În această evoluție, de la explicarea psihanalitică a suferinței mintale până la apariția edițiilor succesive ale DSM-ului, putem vedea criza de încredere despre care vorbea Thomas Kuhn (1962/1996)(71), când o știință îndeplinește condițiile pentru face pasul spre o „schimbare de paradigmă“. El spunea că lipsa de încredere nu duce automat la o schimbare, ci doar, atunci când se acumulează și creează condițiile unei „crize“ extraordinare de încredere, face să apară noi teorii speculative și duce la o creștere dramatică a interesului pentru aspectele filozofice ale disciplinei respective. Este ceea ce s-a întâmplat cu psihanaliza. Din 1968, psihanaliza americană a început declinul, prin scăderea numărului de aderenți, a numărului de pacienți (ședințele de psihanaliză nu erau plătite de asigurările medicale), disputele continue între figurile marcante ale epocii și ca urmare a apariției considerentelor biologizante din etiologia bolilor psihice și a agenților medicamentoși, precum clorpromazina și imipramina.

Ce se întâmplă însă cu psihanaliza pe continentul european? Nazismul a oprit pentru un timp dezvoltarea psihanalizei pe pământul pe care s-a născut, Germania. Centrul de greutate s-a mutat în Anglia, unde s-au petrecut dezvoltările ulterioare datorită Annei Freud (1895 - 1982), cu psihologia ego-ului, despre care am vorbit, a lui Ernest Jones, prieten apropiat al lui Freud, care a contribuit din plin la răspândirea teoriei psihanalitice în spațial anglo-saxon, și mai ale a lui Melanie Klein (1882 - 1960) și Donald Winnicott (1896 - 1971). Melanie Klein a dus mai departe teoria freudiană prin analiza jocurilor și a viselor la copii și a vorbit despre „obiectele interne“ cu care este populată viața noastră mintală, spre deosebire de „obiectele externe“ cu care este populată lumea externă.

Relațiile care se stabilesc între obiectele interne și externe și felul cum acestea și selful se integrează sau se sparg în bine și rău conduc la diferite organizări patologice ale personalității în care identificarea proiectivă, prin fantezii inconștiente, joacă un rol capital. Donald Winnicott introduce ideea de „self adevărat“, pe care îl leagă de eu. Pentru el, problemele existențiale sunt înrădăcinate în experiențele din copilărie, mai ales în relația cu mama, iar relațiile emoționale dintre indivizi depind de felul în care fiecare îl reprezintă mintal pe celălalt.

Psihanaliza franceză este dominată de Jacques Lacan (1901 - 1981) care, date fiind personalitatea și stilul particular care au condus la înconjurarea figurii sale cu un cult special, a fost denumit „cel mai controversat psihanalist după Freud“. Dintre cele mai importante idei lacaniene menționez: i) subiectivitatea este construită datorită limbajului, iar erorile lingvistice, lapsusurile, jocurile de cuvinte, interpretările viselor nu sunt altceva decât felul cum limbajul determină interioritatea noastră; inconștientul are aceeași structură ca și limbajul; ii) formarea și funcționarea Ego-ului se fac în „stadiul oglindă“, care reprezintă un stadiu al dezvoltări infantile, moment în care se inițiază un conflict între percepția vizuală și experiența emoțională a aceluiași eveniment, ocazie cu care se stabilește și dimensiunea simbolică, imaginară, a subiectului; iii) limbajul nu este originar în subiect, ci în „altul“, existența altuia a generat vorbitul; iv) realul nu este accesibil, pentru că el este format dintr-o serie de experiențe și emoții care sunt controlate de ceva care nu este conștient de ele, noi existăm în real, dar noi nu cunoaștem că existăm în real, confundăm realul cu realitatea; realul este dincolo de simbolic. Principala contribuție a lui Lacan ar putea fi sintetizată în faptul că a deconstruit iluzia narcisistă a selfului, subiectivitatea este construită de limbaj, iar limbajul este generat de prezența altuia (Scarfone, 2005)(72).

O să mă apropii de sfârșitul acestei lungi incursiuni în istoria psihanalizei și a personalităților care au populat-o, cu „coda“ pe care Borch-Jacobsen și Shamdasani (2012)‌(73) au scris-o la o carte excepțională despre acest subiect și care, oarecum, ne trezește din plictiseala cu care, poate, am citit aceste rânduri sau cu care ne gândim la psihanaliză în general. Acești autori spun că, de fapt, corespondența lui Freud a fost cenzurată, anumite documente se află și astăzi în cutii sigilate, ediția standard a operelor lui Freud a fost în multe părți refiltrată, iar biografia a fost compilată, ceea ce a avut ca scop să consolideze și să disemineze o anumită legendă despre Freud. Imaginea actuală a lui Freud este rezultatul canonizării teoriilor și al unei propagande subtile de manieră intelectualistă care au făcut ca unele lucruri să fie invizibile, iar altele disimulate, omise, trunchiate sau deghizate și, în plus, „mitificarea istoriei psihanalizei i-a conferit simplicitatea de care a avut nevoie pentru a putea fi diseminată în masă“. Pe de altă parte, i s-a dat psihanalizei o proeminență pe care niciodată nu ar fi putut să o aibă fără reformulările ulterioare, hermeneutice, structuraliste, narativiste, deconstructiviste, feministe sau postmoderne. În ciuda acestor critici, nimeni și nimic nu poate minimaliza rolul psihanalizei în dezvoltarea psihoterapiei ca metodă terapeutică valabilă. Dar mai rămâne încă ceva de spus: „Noi trăim într-o lume a creșterii diversității psihanalizei, ale cărei variante au granițe dificil de trasat și care face dificilă o distincție clară a psihanalizei de psihologie“ (Wallerstein, 1989)‌‌(74). Astfel se poate gândi că psihanaliza de astăzi este mai diferită de psihologie decât altădată și nu mai ajută în aceeași măsură dezvoltarea pe mai departe a psihoterapiei în general.

La final nu putea lipsi analiza pe care o face profesorul Joseph Parnas (2015)(75), mare psihopatolog de orientare fenomenologică, de la Centrul pentru cercetări despre subiectivitate din Copenhaga, care se întreabă cui i-a folosit declinul psihanalizei. Se pare că cel mai mult i-a folosit psihiatriei biologice, care a făcut eforturi considerabile pentru a distinge cauzalitatea organică a bolilor mintale și pentru a promova tratamentul psihofarmacologic. Cu toate acestea, există așa-zisa „lacună explicativă“ („explanatory gap“) între progresele certe ale neuroștiințelor și ale biologiei moleculare și lipsa totală de translare a acestora în ceva util în psihiatria clinică. Această lacună explicativă este de fapt „inabilitatea noastră de a concepe cum ceva mintal, o trăire, izvorăște dintr‑un substrat fizic, ceea ce reprezintă și sursa dificultăților noastre în construirea de ipoteze coerente despre formarea simptomelor și a modelelor patogenetice“. Pentru Parnas, psihanaliza furnizează o descriere inadecvată a bolilor, nu rezolvă statutul epistemologic al inconștientului și se focalizează prea mult asupra a ceea ce „este“ trăirea, în detrimentul felului „cum“ se trăiește experiența. Cu toate acestea, psihanaliza a însemnat mult pentru pacienți iar aici reproduce ceea ce spunea un bolnav de schizofrenie: „În timp ce medicația m-a ajutat să fiu în viață, psihanaliza m-a ajutat să aflu că viața merită trăită“. Ce frumos!

Din primele momente ale dezvoltării sale, psihanaliza a fost apanajul medicinei, era predată la facultate, reprezenta o mare parte din formarea unui psihiatru, era practicată curent în spitale și în ambulatorii de psihiatrie, în cabinete individuale de psihiatrie și era apanajul exclusiv al profesiei medicale. Foarte puțini psihologi au fost primiți în această „exclusivistă“ disciplină, pentru că existau reguli stricte de acceptare într-o asociație de psihoterapie, așa cum existau reguli de formare și de practicare a psihanalizei. Mai mult, așa cum am mai spus-o, cam până în 1950 psihoterapia era un „business“ exclusiv medical, pentru că se adresa bolnavilor. Aș putea spune că această situație era frustrantă pentru majoritatea psihologilor și, ca o reacție la aceasta, psihologii s-au strâns sub aripa psihologiei experimentale lansate la începutul secolului XX.

În acest context istoric, în 1913, John Watson (1878 - 1958), remarcabil psiholog american de la Johns Hopkins University, spunea că trebuie să se respingă studiul conștiinței și folosirea introspecției, pentru că amândouă sunt neștiințifice, că psihologia „este o ramură pură și experimentală a științelor naturii și scopul ei este cu predilecție să studieze comportamentul“. El mai afirmă că, dacă psihologia vrea să rămână o știință, ea trebuie să devină materialistă, opusă mintalismului, dar deterministă și obiectivabilă. Mai târziu, în 1920, Watson întreprinde primul experiment de condiționare la stimulul de frică, aplicând principiile pavloviene de condiționare prin învățare (Cautin, 2011)(76). El spunea că oamenii se nasc ca o „tablă neagră“, pe care ulterior viața scrie diverse lucruri pe care le învățăm. Am putea accepta că acesta este actul de naștere a „comportamentalismului“ („behaviorism“), care va domina psihologia în prima jumătate a secolului XX.

O elevă a lui Watson, Mary Jones (1897-1987), numită și „mama terapiei comportamentale“, inițiază în 1924 primele tehnici de decondiționare, asociind un stimul generator de frică cu unul plăcut. În 1930, Edmund ­Jacobson experimentează metoda de relaxare a mușchilor scheletici sub comandă volițională ca metodă de tratament în diferite stări, precum anxietate, fobii etc., metodă care astăzi se numește relaxare musculară progresivă și care este una dintre metodele de bază ale terapiei comportamentale. Un alt moment important este în 1935, când soții Willie și Hobart Mowrer aplică principiile condiționării pentru tratarea enuresisului nocturn, metodă terapeutică revoluționară la acea dată. Mai departe, apar experimentele lui Edward Thorndike (1931), care a observat că acele comportamentele generate de experiențe plăcute tind să se repete, pe când cele care urmează stimulilor neplăcuți tind să se stingă.

Apoi apare Burrhus Skinner, în această pleiadă de comportamentaliști. El este, probabil, mai cunoscut datorită elaborării teoriei „comportamentului condiționat operant“, care spune că, prin operări asupra ambianței, organismele învață să-și schimbe comportamentul, în principal pe baza puniției și a premierii. Ca și Watson, Skinner (1953) consideră că, pentru a explica natura comportamentului uman, este mai productiv să se studieze relația dintre acțiune și consecințele ei, decât mintea omului. Studiind porumbei și șoareci, el ajunge la concluzia că un comportament care se reîntărește prin diferiți stimuli tinde să se repete, pe când comportamentul care nu este reîntărit tinde să se stingă; ulterior, el extinde conceptul de condiționare operantă la oameni, cu ajutorul limbajului (Spiegler și Guevremont, 2010)(77).

Un pas înainte s-a făcut datorită lui Hans Eysenk (1910 - 1997), director al Institutului de Psihiatrie din Londra, care avea sediul în cadrul faimosului Spital Maudsley. În acel timp, singura formă acceptabilă de psihoterapie era cea analitică, făcută sub supervizarea unui medic, iar psihologul era doar un ajutor în această relație. Pe acest fond, psihologii de la Maudsley au început să chestioneze utilitatea acestui model terapeutic și au dezvoltat idei despre validitatea, fidelitatea și utilitatea diagnosticelor psihiatrice. Ei au început să discute despre viabilitatea psihometrică a testelor și au ajuns în final la problema stimul-răspuns și la teoria învățării, explicând comportamentul psihopatologic ca fiind unul învățat, ca oricare alt comportament, și astfel s-au pus bazele doctrinare ale tratamentului comportamental, idei publicate de Eysenk în 1960(78). Paralel, în Africa de Sud, un alt psiholog nemulțumit de utilitatea clinică a conceptelor psihanalitice, Joseph Wolpe (1915 - 1997), psihiatru cu orientare psihanalitică la începutul carierei sale, începe să adere la principiile condiționării enunțate de Pavlov și dezvoltă o formă de psihoterapie bazată pe metoda inhibiției reciproce și a „desensibilizării sistematice“ în tratamentul fricii (Wolpe, 1958)(79). El folosește termenul de terapie comportamentală. Imediat, această metodă este preluată de o altă personalitate a comportamentalismului, Richard Lazarus (1922 - 2002), care o aplică la fobia școlară și la terapia în grup pentru tulburările fobice. Aici trebuie să ne oprim pentru a marca un moment important în dezvoltarea psihoterapiei, pentru că desensibilizarea sistematică a fost prima psihoterapie prin vorbă care a apărut după psihanaliză (Fishman et al., 2005)(80).

Alt moment al dezvoltării terapiei comportamentale l-a reprezentat dezvoltarea teoriei învățării sociale, de către Albert Bandura (1969)(81), ca o alternativă la modelul medical al comportamentului uman. El consideră că individul este capabil de a-și direcționa singur comportamentul pentru a obține o schimbare, respectiv individul prezintă o „autoeficiență“, care cuprinde credințele și așteptările individuale spre schimbarea în bine. Bandura a fost primul care a încorporat „role playing“-ul în ședința de psihoterapie.

Alte puncte de reper în dezvoltarea terapiei comportamentale sunt: folosirea tehnicii „economisirea jetoanelor“ în managementul schizofreniei de către Kazdin și Bootzin (1972); utilizarea măsurătorilor fiziologice ca stimuli întăritori pentru diferite tehnici comportamentale, ceea ce se numește „biofeedback“ (Schwartz și Beatty, 1977); folosirea tehnicilor comportamentale de expunere în tulburarea obsesiv-comportamentală (Edna Foa, 1978), tehnică apoi extinsă și la alte tulburări cu componentă anxioasă (Thoma și colab., 2015)(82). Toate aceste metode au în mijlocul lor aceleași „teme sau îndemnuri“ adresate terapeutului pe care Kanfer și Scheff (1988)(83) le sintetizează în felul următor: i) gândește comportamental, ceea ce se traduce în sprijinirea pacientului să redefinească problemele în termeni de comportament concret; ii) gândește‑te la o soluție, adică la sprijinirea pacientului ca să se orienteze spre îmbunătățirea situației; iii) gândește pozitiv despre abilitățile și potențialitățile pacientului; iv) ajută-l să gândească în pași mici, pași cu probabilitate mai mare de succes; v) ajută-l să gândească flexibil și să vadă alternativele; vi) ajută-l să gândească spre viitor.

După o luptă de aproape două decenii cu psihanaliza, în anii 1970, terapia comportamentală se stabilizează prin ea însăși și devine un tratament respectabil, recunoscut de comunitatea academică și de practicieni. Terapia comportamentală apare ca o teorie care generează o „tehnologie“ de schimbare comportamentală, ceea ce reprezintă mai mult decât o inovație terapeutică, adică și o dezvoltare conceptuală. Terapia comportamentală este focalizată pe observația directă a comportamentelor deschise și a interacțiunii cu mediul fizic și social, pornind de la ideea că organismul uman răspunde în principal la stimuli fizici, spre deosebire de terapia cognitivă, care se bazează pe presupunerea că „organismul uman răspunde în mod principal la reprezentările cognitive ale ambianței, mai curând decât cele ale ambianței per se“ (Kendall și Bernis, 1983)(84). Impunerea terapiei comportamentale ca tratament valid al bolilor psihice marchează și promovarea psihologului clinician la statutul de practician independent, cu expertiză validată științific, și a redat psihologiei respectabilitatea. Pe de altă parte, se poate spune că terapia comportamentală, care a dominat psihologia în prima jumătate a secolului XX, a întârziat foarte mult impunerea ideilor cognitivismului.

Pentru comportamentaliști relația ­stimul - ­răspuns comportamental era ușor obiectivabilă, pe când pentru cognitiviști relația stimul - gând era mai greu obiectivabilă, apărea ca o speculație. Lipsa de satisfacție a psihologilor clinicieni față de excesele neocomportamentaliștilor și conștientizarea că ignorarea emoțiilor și gândurilor indivizilor nu face altceva decât să nege componente importante ale experienței umane, la care se mai adăugă începutul „revoluției cognitive“ din psihologia experimentală, fac ca aplecarea unor importanți cercetători spre gândurile și credințele oamenilor să apară ca o fructuoasă linie de gândire. Prof. Carlo Perris (1988)(85) amintește de fundamentele filozofice ale ideilor cognitive de astăzi, citându-l pe filozoful stoic Epictetus, care spunea că „oamenii nu sunt tulburați de lucruri, ci de opiniile lor despre acele lucruri“; sau pe romanul Cicero, care afirmă cam același lucru în alte cuvinte: „Disconfortul nu depinde de realitatea obiectivă a lucrurilor, ci de judecată subiectivă a minții“; sau mai departe: „În timp ce echilibrul minții constă în cunoaștere, tulburările ei sunt produsul evaluărilor eronate... noi suferim în acord cu opiniile noastre... cineva se simte mizerabil atât de mult cât crede că este“.

Ideile precum că opiniile noastre sunt cele care influențează felul cum percepem realitatea au străbătut veacurile pentru a fi reluate și puse în limbajul psihologilor și psihiatrilor de Albert Ellis (1913 - 2007) și de Aaron Beck (n. 1921). Ellis a fost un renumit psiholog și psihoterapeut, care toată viața a trăit la New York, a scris o mulțime de cărți și articole, dar nu a deținut nicio poziție academică și nu a făcut cercetări clinice, în schimb, Beck, medic psihiatru, și-a petrecut întreaga carieră universitară la Universitatea din Pennsylvania. Albert Ellis este considerat „bunicul“ terapiei cognitiv-comportamentale în timp ce Aaron Beck este „tatăl“ acesteia. În 1982, o anchetă printre psihologii din SUA și Canada îl clasifica pe Ellis ca al doilea cel mai influent psihoterapeut în istorie, după Carl Rogers și înaintea lui Freud, pentru ca, la aceeași întrebare la care au răspuns 2 500 de psihoterapeuți, în 2009, să-l așeze pe Ellis pe locul al șaselea, Carl Rogers rămânând pe primul loc și Aaron Beck urcând pe locul secund (Hollon și DiGiuseppe, 2005)(86).

Teoriile emise de aceștia au în comun rolul pe care l-au atribuit cogniției în etiologia tulburărilor psihice, considerând că perturbările emoționale din tulburările depresive și anxioase nu sunt altceva decât expresia gândurilor ilogice, antiempirice, iraționale și incorecte pe care cei suferinzi le au. La început, aceste idei au apărut în cadrul mai larg al terapiei comportamentale, iar introducerea și dezvoltarea metodelor cognitive s-au făcut în acest cadru, astăzi vorbind despre terapia cognitiv-comportamentală. Există și diferențe între teoriile celor doi. Astfel, Ellis crede că credințele iraționale ale bolnavilor pot fi schimbate prin folosirea logicii, prin prezentarea de noi modele și prin persuasiune, rolul terapeutului fiind de „filozof“ care ajută pacientul să raționeze și să formuleze ipoteze. Beck vede credințele pacienților ca fiind doar greșite, ele putând fi modificate prin demonstrarea empirică a erorilor pe care le conțin, ca de exemplu prin testarea experimentală a acurateței acestora, iar terapeutul joacă doar rolul unui „om de știință“.

La începutul carierei, Albert Ellis a fost psihanalist, iar aceasta se va vedea în varianta de terapie pe care a promovat-o, terapia comportamentală rațional-emoțională, prin focalizarea pe emoțiile pacientului în timpul terapiei, pe identificarea dorințelor și a cererilor sale, a distanței dintre ceea ce pacientul dorește și ceea ce realitatea poate satisface, precum și încurajarea pacientului de a accepta această distanță. Pentru el există două căi de producere a tulburărilor emoționale: una joasă, rapidă, care rezultă din condiționare, și una superioară, lentă, cognitivă, bazată pe cortex; cea cognitivă este răspunzătoare de 90% din tulburarea emoțională, pe când cea mediată comportamental este răspunzătoare doar de 10% (Power și Dalgleish, 2008)(87).

Ca și Ellis, Aaron Beck a început cariera ca psihanalist, dar curând descoperă incongruența dintre teorie și realitatea pacienților lui: depresia nu este o întoarcere spre înăuntru a subiectului, iar asociația liberă și analiza viselor nu aduc nicio ameliorare. În schimb, începe să se contureze ideea că depresia este generată de credințe, așteptări și interpretări eronate, construite de-a lungul vieții, în timpul unor evenimente de viață, mai ales în copilărie. Așezarea cogniției în nucleul psihopatologic al suferinței a reprezentat o schimbare revoluționară în interpretarea tulburărilor psihice, care l-a pus pe Beck în poziția de eretic. În 1967, Beck(88) publică monografia despre depresie, în care prezintă pe larg teoria și elementele-cheie ale ei, distorsiunile credințelor cognitive, schemele cognitive, gândurile automate etc. Apoi, de-a lungul a 10 ani, el și echipa sa de la Universitatea din Pennsylvania au efectuat un studiu controlat în care demonstrează că metoda psihoterapică cognitiv-comportamentală bazată pe teoria sa este tot atât de eficientă ca și medicația antidepresivă (Rush, Beck și colab., 1977)(89). Acest studiu reprezintă prima validare a psihoterapiei ca metodă de tratament comparabilă cu medicația și prima breșă făcută în peretele inexpugnabil al psihofarmacologiei, breșă făcută, culmea, de un medic! Ulterior s-au făcut o mulțime de studii randomizate și controlate, care au arătat eficacitatea acestei metode psihoterapice și asupra altor afecțiuni psihice, precum tulburarea de panică, anxietatea generalizată, fobia socială, tulburările de somatizare, tulburările alimentare, tulburările de uz de substanțe, tulburarea posttraumatică de stres. O altă caracteristică a activității prof. Beck și a echipei sale a fost strădania de a manualiza metoda, de a o face capabilă pentru studii dublu‑orb și de a o transmite standardizată generațiilor următoare de psihoterapeuți. Astăzi terapia cognitivă dezvoltată de Beck este cea care a generat cele mai multe cercetări, cea care este învățată și aplicată de cei mai mulți psihoterapeuți, cea mai răspândită în lume și cea mai cunoscută de marele public. Tot echipa sa a publicat un bestseller, tipărit în multe versiuni succesive, în aproape un milion de exemplare, care a contribuit la popularizarea terapiei cognitive comportamentale în depresie, numită Mind over mood (Greenberger și Padeski, 1995)(90). O altă carte care s-a tipărit în mai mult de 5 milioane de exemplare, doar în SUA, și care a răspândit în lume metoda lui Beck, a fost cea scrisă de dr. David Burns, Feeling Good (1990)(91). Interesant este că această ultimă carte este o carte „self-help“!

După Thoma și colab. (2015)(92), sunt mai mulți factori care au condus la succesul psihoterapiei lui Beck:

  • dezvoltarea metodei în paralel cu investigații clinice specifice care să o valideze;
  • dezvoltarea unor instrumente psihometrice care să evalueze schimbarea și succesul;
  • folosirea studiilor clinice controlate și randomizate care să arate valoarea terapiei utilizate;
  • metoda se adresează specific unor afecțiuni psihiatrice bine conturate, ceea ce permite evaluarea evoluției simptomelor și a impresiei clinice globale;
  • metoda integrează și încorporează elemente valoroase din alte terapii, Beck însuși susținând că metoda lui este „integrativă“;
  • manualizarea metodei, lucru care a permis să se identifice și să se separe ușor printre altele, să se stabilească gradul de aderență și expertiza față de metodă.

Hayes și colab. (2004)(93) propun o așezare istorică și conceptuală, totodată, a psihoterapiilor și astfel au numit psihoterapia comportamentală, având orientarea pe comportament și ambient, ca fiind „primul val“ al psihoterapiilor; apoi urmează terapia cognitivă, care se focalizează pe reprezentările cognitive ale ambianței, ea fiind „al doilea val“ , iar psihoterapiile care s-au dezvoltat ulterior, precum terapia cognitiv-comportamentală bazată pe mindfulness, terapia de acceptare și angajament, terapia dialectic-comportamentală, activarea comportamentală sau „schema therapy“ au fost subsumate celui de-al treilea val. Primul val, cel al terapiei comportamentale, începe, așa cum am văzut, în anii 1920, al doilea val, cel al terapiei cognitiv-comportamentale, apare în anii 1950, iar al treilea val începe în anii 1990. Acesta din urmă debutează cu integrarea principiilor de acceptare, atenție conștientă și lipsită de critică a fiecărei clipe în terapia cognitiv-comportamentală. Practica și teoria mindfulness, căci despre ea este vorba, merge înapoi cu câteva milenii, la religia budistă și alte tradiții spirituale orientale care conceptualizează suferința ca rezultat al corupției modului de a percepe lumea de către limbaj.

După Kabat-Zinn (1994)(94), primul care a folosit tehnica mindfulness în tratarea tulburărilor de stres, esența teoriei însemna „să fii atent într-un mod particular la momentul prezent, să-l accepți și să nu-l judeci“. Iată că influența religiei în psihoterapie se menține și în a doua jumătate a secolului XX, numai că ea trece de la religia creștină la cea budistă; acum oamenii se simt mai confortabil cu religiile orientale decât cu cele vestice, ei le consideră spiritualiste!

Terapia dialectic-comportamentală a fost dezvoltată de dr. Marcha Linehan (1993)(95) ca o modificare a terapiei cognitiv-comportamentale, în vederea tratării pacienților suicidali și, mai târziu, a pacienților cu tulburare borderline a personalității. Terapia dialectic-comportamentală pune într-o nouă sinteză tehnici comportamentale, cognitive și unele din practicile Zen ale filozofiei budiste. Această sinteză este de presupus să genereze subiectului o nouă înțelegere a emoțiilor și comportamentului propriu, conducând implicit la o validare a acestora. Principiul care ghidează această terapie este teoria biosocială, care spune că instabilitatea emoțională a subiectului și tulburările lui comportamentale sunt determinate și reîntărite de interacțiunea dintre o ambianță invalidantă, în care a copilărit subiectul, și tendințele lui biologice spre vulnerabilitate emoțională.

Marea provocare a acestei terapii este de a balansa eforturile subiectului de schimbare cu cele de acceptare și validare. Această provocare este dialectică, pentru că vrea să găsească o sinteză între două lucruri opuse pe care subiectul le trăiește. Terapia se bazează pe evitarea confruntării pacientului cu emoțiile și gândurile distorsionate pe care le are și pe încercarea de a valida experiențele în cauzalitatea și temporalitatea lor. Terapia încearcă să stabilizeze pacientul prin dezvoltarea de abilități de control emoțional și comportamental, prin cultivare a emoționalității netraumatice de rezolvare a sensului de incompletitudine și instabilitate relațională. Acest model combină strategiile de schimbare, caracteristice terapiei cognitiv-comportamentale, cu strategiile de acceptare caracteristice doctrinei budiste. Acestea din urmă sunt ingredientul crucial care ajută subiectul să facă schimbarea necesară spre un control mai bun emoțional și comportamental.

Terapia dialectic-comportamentală implică un tratament de lungă durată, care include atât terapie individuală, cât și terapie de grup pentru învățarea deprinderilor de reglare emoțională, precum și un anume tip de convorbiri telefonice, care caută să întărească dorința pacientului de a implementa aceste deprinderi și prin care să procure siguranță pacienților cu tendințe suicidare sau de autovătămare corporală. Linehan recomanda ca clinicianul să facă parte din grupul de discuții, ca mai apoi, între ședințele de grup, să facă ședințe individuale cu membrii acestuia, iar între ele să fie convorbirile telefonice de follow-up.

Terapia cognitivă bazată pe mindfulness a fost dezvoltată de Segal și colab. (2002)(96) cu scopul declarat de a reduce numărul de recăderi ale persoanelor suferinde de depresie unipolară. Această metodă folosește tehnici de psihoeducație prin care se decelează distorsiunile cognitive și se face legătura cu emoțiile sale și apoi încurajează pacientul să practice meditația mindfulness.

Scopul explicit al metodei este de a ajuta pacientul să formeze metacogniții, adică să dezvolte gânduri despre propriile distorsiuni cognitive și astfel să le lase să treacă prin câmpul conștiinței, indiferent dacă sunt sau nu legate de realitatea înconjurătoare, adică să le accepte și să nu le judece. În felul acesta, gândurile disfuncționale sunt doar o experiență interioară, doar o producție a minții, dar nu și a persoanei.

Terapia de acceptare și angajament („Acceptance and commitment therapy“) a fost dezvoltată de Hayes (1999(97), 2004(98)) și este bazată pe teoria modernă a învățării și pe „relational frame theory“, care leagă limbajul de anumite scheme cognitive prin relații care s-au stabilit cu mult timp înainte. Conform acestei forme de terapie, toate tulburările mintale apar din tendința de evitare a experienței sau din încercarea de a scăpa sau a schimba o anume experiență subiectivă. Bazat pe conceptul de suferință, similar cu cel din budism, terapia de acceptare și angajament folosește strategii de cultivare a acceptării și a contactului cu momentul prezent fără critică. Aici se vede contrastul cu terapia cognitiv-comportamentală, care cultivă contactul subiectului cu gândurile supărătoare și confruntarea lor. În loc să încerce să schimbe conținutul gândurilor supărătoare, metoda lui Hayes se focalizează pe schimbarea relației cu ele prin exerciții experiențiale, role-play, utilizarea de metafore, care ajută pacientul să accepte experiența și să o trăiască fără să o judece.

Folosirea strategiilor de acceptare și mindfulness nu este scopul final al terapiei de acceptare și angajament, ci mai curând o metodă de a ajuta oamenii să devină mai angajați în a trăi o viață plină de semnificații și să dobândească scopuri încărcate de valoare. De exemplu, în cazul tratamentului tulburării de anxietate generalizată, scopul este nu să reducă anxietatea prin confruntarea gândurilor disfuncționale, ci să-l facă pe subiect să-și imagineze ce fel de viață ar duce dacă nu ar avea anxietate și apoi să-l ajute să ajungă la această țintă (Thoma și colab., 2015)(99). Hayes spune că terapia cognitiv-comportamentală se focalizează prea mult pe conținutul cognitiv și îl forțează pe client să evite sau să suprime gândurile distorsionate. În contrast, în metoda sa este vorba despre acceptarea acestor gânduri, ceea ce include și îndemnul „Lasă-le să curgă“. Ambele proceduri invită pacientul să privească gândurile sale distorsionate, dar în terapia de acceptare și angajament scopul este de a lua o distanță față de ele, pentru a le înțelege în perspectivă, iar în terapia cognitiv-comportamentală scopul este de a le monitoriza și apoi de a le combate și de a le schimba. Principiul amândurora este de a înlătura aceste gânduri, dar în terapia lui Haynes schimbarea se produce prin faptul că subiectul nu le mai dă așa mare importanță și nu le leagă de un rezultat negativ, presupunându-se că astfel se vor stinge treptat.

Activarea comportamentală este o altă metodă din lista terapiilor din cel de-al treilea val. Ea a fost concepută în special pentru tratamentul depresiei, pe baza ideii istorice că utilizarea repetată de stimuli comportamentali pozitivi are o acțiune antidepresivă. Scopul acestei terapii este de a aduce pacientul cu depresie în contact cu surse de reîntăriri comportamentale pozitive, plăcute, stabile, importante și de a reduce tendința sa de a evita activitățile curente ca urmare a pierderii treptate a interesului pentru plăcere (Martell și colab., 2010)(100). Lewinsohn (1973)(101), care a formulat modelul comportamental al depresiei, spunea că această suferință este dată de reducerea numărului, frecvenței și varietății reîntăritorilor pozitivi – adică a stimulilor plăcuți și importanți pentru viața subiectului, a comportamentelor sanogenetice – și creșterea în frecvență a celor legați de puniție și eșec. El a demonstrat că monitorizarea zilnică a evenimentelor plăcute/neplăcute, întocmirea unei liste zilnice de activități care generează plăcere și punerea ei în practică conduc la scăderea simptomelor depresive. Hopko și colab. (2003)(102) dezvoltă o metodă terapeutică care pune accentul pe creșterea comportamentelor deschise, care sunt propuse pacientului să le includă într-o listă a lucrurilor de făcut în fiecare zi, ceea ce va duce în final la creșterea treptată a dispoziției psihice, a gândurilor pozitive și a calității vieții. Acestea din urmă trebuie monitorizate zilnic și, astfel, ele se reîntorc ca reîntăriri pozitive pentru continuarea tehnicii. Astfel, dacă elementul central al modelului teoretic al depresiei este evitarea comportamentului, tehnica activării comportamentale încearcă descreșterea comportamentelor de evitare și creșterea reîntăririlor pozitive, prin programarea și monitorizarea lor zilnică și cotarea răspunsului subiectiv după îndeplinirea acestora.

Cognitivismul, ca știință, s-a născut în anii 1950, fiind produsul redefinirii psihologiei, lingvisticii, teoriei computaționale și neuroștiințelor în general. Până atunci, psihologia credea că activitatea mintală nu este observabilă direct, ci doar indirect, prin observarea comportamentului. Apoi cognitivismul s-a întors spre studiul direct al minții prin intermediul lingvisticii. S-a acceptat din ce în ce mai mult că aspectele structurale ale limbajului uman sunt date de reguli ale sintaxei, și nu de comportament, astfel apărând ipoteze „mentalistice“ asupra proceselor cognitive responsabile de comportamentul verbal observabil. Prof. George Miller de la Princeton (Miller, 2003)(103) afirmă că doar comportamentalismul a fost o revoluție în psihologie, iar cognitivismul nu a fost decât o „contrarevoluție“, iar această contrarevoluție a adus „mintea“ ca obiect de studiu înapoi în psihologia experimentală. El spune că actul de naștere al revoluției cognitiviste este 11 septembrie 1956, când Noam Chomsky prezenta o lucrare la simpozionul ținut la Massachusetts Institute of Technology (MIT), în care susținea că felul în care vorbim are reguli ce vin din sintaxa care, la rândul ei, exprimă o anume funcție mintală care are o precizie comparabilă cu cea a matematicii. De aici a pornit revoluția cognitivistă care a pus laolaltă cercetările de lingvistică teoretică, psihologia procesării informației, simularea cognitivă pe bază de computer și inteligența artificială. Termenul de „revoluție cognitivă“ desemnează astăzi procesul prin care comportamentalismul a fost dat jos de pe piedestal în favoarea științei cognitive, adică trecerea de la studiul comportamentului la studiul minții. Sunt voci care nu sunt de acord cu termenul de „revoluție cognitivă“, pentru că, în conformitate cu teoria revoluțiilor științifice emisă de Kuhn (1962)(104), nu a existat acea criză care să ducă la înlocuirea variabilelor operaționale, în cazul nostru cele comportamentale, cu constructe ipotetice, adică cele cognitive, ci a fost o trecere lină de la una la alta. După Mandler (2002)(105), revoluția cognitivistă a fost doar o reîntoarcere la concepțiile precomportamentaliste! Relația dintre comportamentalism și cognitivism în psihologie nu este una conflictuală și exclusivistă, ci un continuum care a creat o sinteză excepțională, ca în cazul psihoterapiei cognitiv-comportamentale.

Foarte frumoasă este povestea pe care o construiește Thomas Dowd (2004)(106). El începe prin a ne aminti ce spuneau ecleziaștii: „Nimeni nu poate pune piciorul în apa aceluiași râu de două ori“ și face analogia cu ce se întâmplă în psihologie, care clasifică și reclasifică la nesfârșit lucruri care în sine sunt similare. Așa s-a întâmplat și cu revoluția cognitivistă. Dowd ne reamintește că lucrurile au început să arate așa atunci când orientarea s-a mutat de la introspecție și studiul minții la examinarea comportamentelor, pentru că numai acestea erau accesibile observației științifice, restul nefiind decât speculație. În acel moment mintea era considerată doar o „cutie neagră“ („black box“) ale cărei conținut și funcționare nu puteau fi observate direct la individ. După o perioadă de avânt, psihologia și psihoterapia comportamentală au ajuns în lumina criticii, pentru că metodele folosite nu au arătat eficacitatea promisă, iar natura schimbării în procesul psihoterapeutic era mult mai mediată cognitiv decât lăsa să se înțeleagă teoria învățării. Mai apoi, Bandura (1964)(107) a demonstrat că ambianța nu este singura care determină comportamentul, ci și oamenii înșiși pot să-și determine comportamentul și, astfel, ceea ce se întâmplă în „black box“ este tot atât de important ca și ce se întâmplă în afara ei. În felul acesta, interesul s-a mutat de la comportamentele externe la cele interne, de la evenimentele publice la evenimentele private. Povestea continuă cu canadianul Donald Meichenbaum (1977)(108), care arată importanța autoverbalizării, care se dezvoltă în copilărie și devine tot mai complexă în perioada adultă și sfârșește prin a forma dialogul intern. Prin dialogul intern oamenii își pot da lor înșiși comenzi și pot monitoriza comportamente și, astfel, se poate naște secvența: mai întâi oamenii hotărăsc, comandă și acționează, iar apoi gândesc despre aceasta. Apoi apare Ellis, despre care am mai vorbit și care arată că sursa dificultăților unui individ stă în distorsiunile cognitive și în credințele raționale și iraționale, discutând despre secvența stimul-gând-comportament, așa-zisa „secvență A-B-C“. Ellis spunea că credința (B) despre un anume eveniment (A) conduce la anume consecințe (C) și că nu există o relație directă între A și C. Apoi, Aaron Beck dezvoltă modelul cognitiv al depresiei, care constă în triada gândurilor negative automate – gânduri despre sine, lume și viitor – și în felul acesta postulează faptul că ceea ce contează sunt gândurile omului. Este momentul în care psihologia și-a întors fața spre minte!   Continuare în nr. 51 (4)/2017