Am început în urmă cu patru luni, după arestul colegei mele Ramona Gheorghe, să studiez Legea sănătății mintale mai temeinic decât o făcusem vreodată. Am observat de la primele rânduri o lipsă de concizie și de precizie care m-a uluit. Primul jurist pe care l-am consultat mi-a spus că nu arată ca un text de lege. Problema este că nu părea serios gândit nici de către o echipă de medici psihiatri. Părea mai curând a fi construit din afara practicii medicale curente. Problemele foarte serioase apar când suntem confruntați în instanță cu articole din textul de lege, căci doar atunci pare că observăm adevărata distanță dintre cadrul legal și practica noastră, observăm cum improvizăm măsuri în lipsa suportului instituțional, social și legal. Încălcăm legea încercând să suplinim lipsa de strategie și de finanțare în domeniul sănătății mintale. Voi încerca să surprind în acest articol doar o parte dintre lucrurile care m-au contrariat, desprinse din articolele de la 1 la 48 din Legea 487/2002, republicată în 2012. Pentru articolele 49-68, începând cu „Internarea într-o unitate de psihiarie”, voi construi un material separat. Din experiența personală cu justiția, dar și din cea a colegilor mei am învățat rapid că orice nuanță, termen și virgulă pot cântări foarte greu într-un proces. Voi pleca de la stilul juridic, unul dintre cele cinci stiluri funcționale ale limbii române contemporane, pentru a exemplifica discrepanța dintre menirea textului de lege și forma sa reală. Legea sănătății mintale, în concepția mea, are rolul de a defini cadrul de interacțiune dintre pacienții cu tulburări psihice și profesioniștii din sănătatea mintală, de a crește calitatea actului medical, de a responsabiliza și totodată de a proteja părțile implicate. Stilul juridic are ca parte a caracteristicilor esențiale următoarele: Folosirea unui inventar lexical cu termeni clar definiți. Enunțuri clare, lipsite de ambiguitate. Respectă proprietatea termenilor. Este denotativ (simplu, lipsit de conotații) și normativ. Exemple de exprimări imprecise, tautologice sau improprii care contravin criteriilor 1) și 3): „Prin persoană cu tulburări psihice se înțelege persoana cu dezechilibru psihic…” (Art. 5-a). În definiție nu ar trebui reluați termenii definiți, pluralul „tulburări” aduce neclaritate, iar termenul „dezechilibru” nu oferă mai multă precizie decât acesta. Mai târziu, în textul legii întâlnim formula „Persoana cu tulburare psihică” (Art. 41). Cele două forme alternează de-a lungul legii. „Prin servicii complementare se înțelege serviciile care asigură îngrijiri de sănătate mintală și psihiatrice…” (Art. 5-f). Nu vom afla din lege diferența dintre cele două tipuri de îngrijiri aparent distincte. Mai departe întâlnim formula „Asistența medicală și îngrijirile primare de sănătate mintală…” (Art. 19) sau „Condițiile de asistență și îngrijire a sănătății mintale…” (Art. 46). „Prin periculozitate socială se înțelege… riscul unei vătămări fizice pentru sine…” (Art. 5-l). „În evaluarea sănătății mintale medicul psihiatru nu ia în considerare criteriile neclinice cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale și religioase…” (Art. 14-1). Este bine-venită atitudinea antidiscriminare, doar că în psihopatologia clinică ideația delirantă poate viza oricare dintre ariile enumerate, iar ea este parte din diagnostic. Factorii socio-culturali și religioși sunt tot mai atent priviți în psihiatria modernă, tocmai pentru a nu standardiza eronat psihopatologia. Iar axele deja clasice de diagnostic iau în calcul toți acești factori. „…Medicul psihiatru nu ia în considerare criteriile neclinice, cum sunt: conflictele familiale sau profesionale ori nonconformismul față de valorile morale, sociale, culturale…” Elementele descrise pot reprezenta criterii de diagnostic sau pot fi parte a tabloului clinic în tulburările de personalitate, episoadele maniacale și/sau psihotice, tulburarea de conduită, tulburarea opozițională etc. „Faptul că o persoană a fost îngrijită ori spitalizată în trecut nu justifică un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihică.” (Art. 14-2). Un articol foarte valoros și rar tratat cu seriozitate. Din păcate, avem acest ambiguu „îngrijită”, care ar putea însemna „diagnosticată”, „tratată medicamentos”, dar și alte lucruri. „Bolnavii psihici, indiferent de statutul social pe care îl au, beneficiază de asistență medicală gratuită…” (Art. 20-1,2). Accentul cade pe o istorie ambiguă a discriminării pe considerente nespecificate. Se poate înțelege că „statutul social” ar putea conta în stabilirea altor drepturi legale. Imposibil, deoarece „statutul social“ este o concepție arbitrară asupra ierarhiei sociale, nu reprezintă categorii precise pentru a putea fi utilizat în vreun text de lege, în plus, utilizarea conceptului devine în sine discriminatorie. Exemple de exprimări ambigue, interpretabile, care nu-și ating rolul normativ și astfel contravin criteriilor 2) și 4) „Prin consimțământ se înțelege … acesta trebuie să fie reconfirmat în continuare ori de câte ori este nevoie.” (Art. 5-j). Când anume este nevoie a fi reconfirmat nu apare nici în Normele de aplicare. „Ministerul Sănătății, Academia de Științe Medicale și institutele de sănătate publică stabilesc măsuri specifice de identificare a factorilor de risc biologic, psihologic și social la nivelul întregii populații și al diverselor grupuri de populație” (Art. 8-2). Nu aflăm din articol cui și cât de frecvent sunt comunicate aceste date. Nu sunt descrise responsabilități clare, termene, consecințe ale identificării factorilor de risc și nici ale lipsei măsurilor de identificare. Dar poate cel mai bun exemplu de articol aflat în afara rigorilor impuse de stilul juridic este Art. 9: „Măsurile privind promovarea și apărarea sănătății mintale, precum și prevenirea îmbolnăvirilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare, implicând și participarea individului, a familiei și a comunității.” „Când persoana evaluată are dificultăți în a aprecia implicațiile unei decizii asupra ei înseși… persoana evaluată trebuie să beneficieze de asistența reprezentantului legal sau convențional.” (Art. 11) Articolul este fals normativ, deoarece nu ia în calcul multiplele situații posibile care pot împiedica acest demers, nu stabilește termene și nici nu face trimitere către alte articole sau norme de aplicare pentru lămuriri. Art. 29-2: „Medicul psihiatru poate institui tratamentul fără obținerea consimțământului pacientului în următoarele situații: … b) pacientul nu are capacitatea psihică de a înțelege starea de boală și necesitatea instituirii tratamentului medical și nu are un reprezentant legal ori nu este însoțit de un reprezentant convențional.” Aici apare o distincție neclară între a avea și a fi însoțit de un anume tip de reprezentant. Desigur că pacientul poate să aibă reprezentant legal, dar acesta să nu fie disponibil, poate fi însoțit de reprezentantul convențional care refuză tratamentul și totuși pacientul să prezinte o urgență psihiatrică sau, cel mai frecvent, să nu aibă nici un reprezentant. „Toate deciziile terapeutice se comunică imediat pacientului și, în cel mai scurt timp, reprezentantului acestuia, legal sau convențional…” (Art. 32) Pot fi zeci de decizii terapeutice pe parcursul internării, fapt ce face imposibilă informarea în cel mai scurt timp a reprezentanților tuturor pacienților. Cred că va trebui făcută o listă cu deciziile importante care se vor comunica și trebuie stabilit un interval rezonabil și precis de comunicare a acestora. Foarte des găsim termene în textul legii stabilite prin „de îndată” (Art. 29-4, Art. 39-6), „în cel mai scurt timp” (Art. 32), „imediat” (Art. 58), „pe perioadă limitată” (Art. 29-3), această ambiguitate persistând și în articolele care privesc internarea nevoluntară, cu puternice consecințe legale. Confidențialitatea datelor pacienților este abordată foarte lax și interpretabil. Nu se specifică persoanele sau instituțiile cărora le pot fi oferite datele pacienților în fiecare situație prezentată și nu sunt numiți responsabilii cu securitatea datelor în transferul acestora între instituții: „Pot fi transmise dosare și informații medicale între diferite unități sanitare, la cerere sau cu ocazia transferului, dacă pacientul acceptă transferul.“ (Art. 33-3) Frecvent încălcăm legea oferind date ale pacienților către aparținătorii care nu sunt și reprezentanți legali sau convenționali. Articolul 36 (1): „Persoanele internate sunt cazate individual sau în comun.” De necontestat. Probabil accentul se dorește a fi pe faptul că pacienții pot fi internați legal în ambele moduri. (2) „…necesare asigurării iluminatului artificial corespunzător.” Nu cunoaștem normele iluminatului artificial în spital. (3) „Fiecărei persoane internate i se pune la dispoziție un pat.” Varianta corectă: „câte un pat”. Iar la punctul (4) sunt citate normele din 2006 cu modificările din 2008, și nu cele actuale. Nu este evidentă măsura de ultim resort: izolarea sau contenționarea? „Măsura contenționării… poate fi folosită doar dacă aplicarea celor mai puțin restrictive tehnici a fost neadecvată sau insuficientă pentru a preveni orice lovire ori vătămare.” (Art. 39-3) „Persoanele internate pot fi izolate temporar, fără contenționare… Această măsură trebuie aplicată cu maximă precauție și numai în cazul în care orice altă modalitate s-a dovedit ineficientă.” (Art. 40-1) Este importantă ierarhia utilizării acestor măsuri, deoarece ni se recomandă să încercăm minimum necesar în privința tehnicilor restrictive. „Pentru petrecerea timpului liber, orice pacient cu tulburări psihice are dreptul la: posibilități de a cumpăra sau de a primi articolele necesare vieții zilnice, distracțiilor sau comunicării” (Art. 42-3-b). Acestui enunț îi lipsesc claritatea, caracterul denotativ și cel normativ, deoarece nu aflăm care sunt acele articole necesare atât vieții zilnice, cât și distracțiilor. Nu știm nici cine sunt responsabilii cu asigurarea acestor articole în cazul pacienților internați nevoluntar. În articolul 43, studiile clinice capătă un stigmat foarte greu, fiind plasate în aceeași frază cu „tratamentele experimentale” și psihochirurgia, ca fiind susceptibile să provoace vătămări integrității pacientului, cu consecințe ireversibile. Psihochirurgia este inexistentă la noi deocamdată, dar va merita un articol/capitol separat în lege, „tratamentele experimentale” nu au o definiție și aduc doar stigmat și ambiguitate, iar studiile clinice, catalogate în mod fals ca având potențialul de a genera efecte ireversibile, ne expun codului penal, în secțiunea „rele tratamente”, sintagmă care este definită tocmai de ireversibilitatea efectelor unei intervenții. „Studiile clinice… nu se aplică unei persoane cu tulburări psihice decât cu consimțământul acesteia… și acestea răspund interesului pacientului.” Vorbind despre studii clinice, și nu despre certitudini clinice, acestea pot răspunde uneori doar progresului științific și interesului general, fără a ajuta pacientul la final, în ciuda acestei intenții. Ambiguitatea articolelor privind consimțământul și convenția oferă un fals caracter normativ: „fiecare pacient trebuie să fie informat…” (Art. 44-1); „Unitatea sanitară informează…” (Art. 45-2); „…martor nu poate fi o persoană din personalul medical al unității psihiatrice.” (Art. 45-4-e) „Întrevederile dintre reprezentanții organizațiilor neguvernamentale prevăzute la alin. (1) și pacienții unităților de psihiatrie sau ai centrelor de recuperare și reabilitare se desfășoară în condiții de confidențialitate, sub supraveghere vizuală.” (Art. 47-3) În toate aceste articole nu avem nominalizați responsabilii cu respectarea acestor prevederi. Articolul 45 descrie la alin. 5 sarcinile reprezentantului convențional, afirmând că „are următoarele drepturi și obligații”. Această formulare, dar și descrierea din text fac dificilă și interpretabilă departajarea dintre drepturile și obligațiile reprezentantului; în plus, se contrapun drepturilor pacientului. Există și o serie de articole care se contrazic reciproc. Consimțământul informat trebuie obținut pentru fiecare nou act medical și se bazează pe transparență totală și o bună comunicare, conform Art. 5-j; Art. 30; Art. 32. Dar articolul 33, la alin. (5), spune: „Orice pacient sau fost pacient are acces la toată documentația medicală din serviciile unde a fost îngrijit, cu excepția cazurilor în care: a) dezvăluirea unor asemenea documente medicale ar putea să fie în detrimentul sănătății sale fizice și mintale, acest fapt fiind stabilit de către medicul-șef sau de către medicul curant; b) a fost efectuată o specificație scrisă asupra riscului acestui efect pe dosarul pacientului, aplicată numai persoanelor care sunt pacienți în prezent, nu și foștilor pacienți.” Aceste paragrafe creează o zonă arbitrară și nebuloasă care contravine atributelor legale ale consimțământului informat. Atât evaluarea psihiatrică, cât și tipul măsurilor terapeutice disponibile trebuie comunicate transparent și complet inclusiv față de pacienții internați nevoluntar (Art. 58). O altă contradicție importantă o găsim între Art. 39-3 – „Măsura contenționării… nu poate fi dispusă pentru cazuri de suicid sau de autoizolare…” – și Art. 39-4 – „În caz de suicid sau autoizolare, măsura contenționării nu poate fi folosită mai mult de două ore.” Contradictoriu este și felul în care obținem consimțământul informat care „trebuie să fie liber de orice constrângere” (Art. 5-j), în condițiile în care putem recurge la internarea nevoluntară „numai după ce toate încercările de internare voluntară au fost epuizate” (Art. 53). Întâlnim și numeroase greșeli gramaticale (Art. 33-4, Art. 43, Art. 46) și de ortografie. Capacitatea psihică Voi dedica un scurt subcapitol conceptului de capacitate psihică, urmând să revin cu două subcapitole privind consimțământul informat și internarea nevoluntară, așa cum sunt ele prezentate în Legea sănătății mintale. Primul obstacol este că nu avem o definiție clară și unică a capacității psihice. Definiția de la Art. 5 alin. h este succintă și prea generală pentru a fi utilă: „Prin capacitate psihică se înțelege atributul stării psihice de a fi compatibilă, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor și libertăților”. În schimb, textul legii abundă de formulări echivalente: „…când persoana evaluată are dificultăți în a aprecia implicațiile unei decizii asupra ei înseși” (Art. 11); „pacientul nu are capacitatea psihică de a înțelege starea de boală și necesitatea instituirii tratamentului medical“ (Art. 29-2-b); „Persoana cu capacitatea deplină de exercițiu și cu capacitatea psihică păstrată…” (Art. 45-1); „…pacientul are dificultăți în a aprecia implicațiile unei decizii asupra lui însuși” (Art. 45-5-a); „…a fost declarată ca fiind lipsită de capacitate deplină de exercițiu…” (Art. 45-9). Nu ar trebui să întâlnim în lege acest concurs de creativitate, de a exprima cât mai plastic și variat același lucru. Dimpotrivă, avem nevoie de o expresie unică, precisă, fără echivoc, cu valoare juridică. Câtă vreme întâlnim în lege și termenul „discernământ”, legat chiar de definiția consimțământului (Art. 5-j), legea va trebui fie să definească raportul dintre discernământ și capacitate psihică, fie să aleagă un singur concept. Colegii mei propun stabilirea capacității psihice (C.P.) conform Mental Capacity Act (UK 2005), odată cu evaluarea psihiatrică. Oricum, aceasta reiese din interviul clinic, iar atitudinile noastre față de pacient denotă implicit aprecierea C.P. De exemplu, dacă oferim spre semnare consimțământul informat, deja am evaluat că pacientul are C.P., dacă nu-l oferim, apreciem că nu are C.P. Problema este că legea nu ne validează această evaluare ca unici experți posibili în stabilirea C.P. În schimb, contestarea acestei evaluări, facile și intrinseci practicii noastre de altfel, poate avea consecințe legale dintre cele mai grave. Este hilar cum reprezentanții convenționali pot aprecia propria lor C.P. și semnează pentru asta – vezi Normele de aplicare a Legii 487 – convenția. Noi nu suntem mandatați legal să apreciem C.P. pentru nimeni. Concluzii Sper să ne însușim toate aceste probleme și să punem întrebările până la capăt. Răspunsurile vor genera o responsabilitate reală a tuturor părților, o trecere în legalitate a instituțiilor, o mult mai mare finanțare – un cu totul alt sistem de sănătate. Propun un text legislativ dinamic, flexibil, care să fie confruntat la un interval de cel mult șase luni cu propuneri de modificare din partea practicienilor, a pacienților și a reprezentanților acestora, a ONG-urilor, a jurnaliștilor și instituțiilor media etc. Îmi doresc să gândim cu toții practica noastră, locul ei în societate și să găsim un consens cât mai larg în privința cadrului legal. Unitatea noastră și coerența vor fi în interesul întregii societăți.