Necesitatea modernizării sistemului de educaţie în psihiatrie

Ce competențe trebuie să prezinte un psihiatru în prezent? Dar în viitor?

Punctul de pornire în încercarea de a găsi un răspuns la această întrebare este reprezentat de constatarea potrivit căreia curriculumul de pregătire profesională ar trebui să derive din analiza rolurilor, sarcinilor, competenţelor și responsabilităţilor ce se doresc a exista în societatea noastră, atât în prezent, cât și în viitor.

Orice dezbatere cu privire la modelele viitoare în materie de curriculum trebuie să răspundă astfel mai multor întrebări:

• Ce profil de competențe va fi promovat pe viitor pe piața muncii și pe piaţa serviciilor de sănătate în ceea ce privește medicul specialist psihiatru?
• Sistemul de educație din prezent răspunde acestor cerințe în materie de studiu universitar și de rezidenţiat în domeniul psihiatriei?
• Cum se pot dezvolta și evalua competențele solicitate pe parcursul pregătirii în specialitate?
• Ce reforme sunt necesare și care sunt modificările de sistem aferente?

A găsi un răspuns la toate aceste întrebări nu este un lucru simplu, având în vedere că trebuie ținut cont atât de trendurile majore, care vor afecta întregul sistem de sănătate, cât și de evoluțiile specifice din domeniul Mental Health Care.

Analize, trenduri și provocări

• În primul rând, este necesar să se efectueze o analiză amplă și realistă la nivelul evoluțiilor specifice înregistrate în domeniul serviciilor medicale și îngrijirilor de sănătate mintală. Departe de a avea pretenția că prezintă o listă completă, autorul consideră că se conturează următoarele evoluții relevante:
• Creșterea necesarului de servicii psihiatrice - psihoterapeutice.
• Îmbătrânirea demografică și, odată cu aceasta, o cerere în creștere în ceea ce privește serviciile de gerontopsihiatrie și de legătură.
• Cererea din ce în ce mai mare în ceea ce privește serviciile psihiatrice diferenţiate (psihiatrie forensică, gerontopsihiatrie, servicii de tratarea dependențelor etc.) și, astfel, nevoia existenței unei specializări mai puternice (atât a cadrelor medicale, cât și a unităţilor).
• Importanța crescândă a formării suplimentare la nivel de management și leadership.
• Extinderea rolului deținut de psihoterapeuții-psihologi în domeniul serviciilor de psihoterapie acordate fie în ambulatoriu, fie la nivel staționar.
• Intensificarea conceptului de „skill-mix“ (colaborarea între profesioniști cu abilități și calificări diferite) în cadrul instituțiilor de psihiatrie, cu precădere creșterea numărului de psihologi, de medici somaticieni și de terapeuți specializați.
• Pierderea statutului, scăderea puterii de decizie a medicului, în favoarea rolului de team player.
• Sporirea gradului de dependență a medicului în raport cu alți actori din cadrul sistemului sanitar (asigurări de sănătate, managementul spitalelor, autorități publice, industrie), atât la nivel de spital, cât și la nivel de cabinet.
• Privatizarea etapizată a instituțiilor de psihiatrie, sporirea relevanței marketingului, comercializarea medicinei, formarea unor organizații de sănătate mai mari și mai complexe, care sunt gestionate în baza performanței la nivel economic, cu existența unui număr din ce în ce mai redus de medici în cadrul organismelor de conducere.
• Influența unor noi modele de finanțare, îndeosebi a finanţării bazate pe caz.
• Intensificarea reglementărilor juridice în ceea ce privește psihiatria, sporirea sarcinilor administrative (în special, în ideea de a „asigura calitatea“, precum și pentru „a demonstra“ serviciile care s-au realizat efectiv), medicul efectuând tot mai multe activităţi care nu au nici o legătură cu îngrijirea bolnavului.
• Importanța din ce în ce mai mare a digitalizării, a sistemelor informatice din cadrul unităţilor medicale, a dosarelor medicale electronice, a telemedicinei etc.

Roluri vechi și noi ale medicului psihiatru

Putem pleca de la premisa potrivit căreia o parte dintre evoluțiile anterior amintite poate avea și o serie de efecte contraproductive în ceea ce privește motivația generațiilor viitoare de a urma această profesie.

Cei care, în ciuda circumstanțelor, se vor decide totuși să îmbrățișeze profesia de medic psihiatru vor trebui să-și adapteze pregătirea profesională la nevoile și cerințele din viitor. Astfel, se conturează tendinţa potrivit căreia medicii psihiatri vor fi căutaţi în special pentru munca în cadrul unităţilor spitalicești și al centrelor specializate cu un profil medical mai accentuat. Cel mai probabil, din motive de tarifare și rentabilitate, în cabinetele de psihoterapie vor fi prestate servicii în principal de psihologi, iar în cadrul instituțiilor, psihiatrii vor fi căutați în special pentru roluri precum:

• Manager la interfața dintre diversele profesii și servicii din interiorul și din afara instituțiilor în care lucrează (servicii de administrare a pacienților, autorități publice, case de asigurări de sănătate etc.), cu scopul de a se asigura coordonarea proceselor de diagnostic și terapie.
• Expert în domeniu și Clinical Decision Maker în materie de diagnostic și tratament pentru afecțiunile psihice.
• Leader clinic cu viziune, misiune și capacitate de implementare.
• Formator, îndrumător și exemplu demn de urmat.

În Elveția ultimului deceniu am putut observa un trend crescător al cursurilor de specializare în management și leadership pentru medici în general sau dedicate chiar medicilor psihiatri. Pentru cadrele mai tinere, absolvirea unui asemenea curs de management a devenit ceva obișnuit, un standard.

În prezent, în România, curriculumul de pregătire în specialitatea psihiatrie acoperă un spectru amplu și modern al specializării în domeniu, atât la nivel teoretic, cât și practic. Aici se pot regăsi cerințele esențiale care apar cuprinse și în recomandările WPA și UEMS relevante. Standardele UEMS au inspirat în mod esenţial dezvoltarea curriculumurilor de pregătire profesională în toate specializările medicale din Europa.

Crearea UEMS - structură, relații și responsabilităţi

La un an de la semnarea Tratatelor de la Roma, în data de 20 iulie 1958 - reprezentanții organizațiilor de medici specialiști din cele 6 state fondatoare, CE, au înființat la Bruxelles Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS; www.uems.eu). Încă de la început, UEMS s-a implicat în reprezentarea și apărarea intereselor medicilor specialiști, dorind să aducă un plus de calitate și să armonizeze atât formarea în specialitate, cât și cea continuă a medicilor. În 1962 au luat naștere secțiunile de specialitate. Începând cu 1990 au fost create așa-numitele Boards, reprezentând grupuri de lucru în cadrul secțiunilor de specialitate. Ca scopuri principale, aceste boarduri se ocupă de consolidarea și convergența calității în materie de programe de specializare profesională și continuă, astfel încât calificările educaţionale și profesionale ale medicilor să fie reciproc recunoscute, iar libera lor circulaţie și mobilitate să fie posibilă. UEMS este o organizație non-profit, cu rol consultativ, dar neexecutiv, finanțată prin cotizațiile membrilor și prin taxele de acreditare care se percep în cazul evenimentelor de formare continuă.

Urmare a extinderii CE - și, respectiv, a UE - a crescut și numărul membrilor UEMS. În prezent, UEMS include 37 National Member Associations, care formează Adunarea generală a organizației (UEMS Council). Există trei tipuri de National Member Associations: Full Member Association (state membre ale European Economic Area și Elveția - acestea deţinând drept de vot), Associate Member Association (state membre ale Consiliului Europei) și Observer Member Association (alte state). Colegiul Medicilor din România și Asociaţia Medicală Română reprezintă medicii specialiști români în cadrul UEMS Council, având calitatea de membru deplin. Numărul secțiunilor de specialitate a crescut în prezent la 43, iar între timp există și mai multe Divisions, Multidisciplinary Joint Committees și Thematic Federations. Organul de conducere al UEMS este reprezentat de UEMS Council, format din delegațiile tuturor organizațiilor reprezentative ale medicilor specialiști din Europa (anterior menționate) și dintr-o delegație a secțiunilor UEMS. Adunarea UEMS Council este cea care alege comitetul director, denumit UEMS Executive. Sediul UEMS se află la Bruxelles (figura 1 - organigrama UEMS).

Unele dintre cele mai importante documente întocmite de UEMS sunt Charters (cartele), care ilustrează la rândul lor consensul la care s-a ajuns în cadrul consiliului. Până în prezent s-au adoptat cartele care fac referire la pregătirea în specialitate (1993), educația medicală continuă (1994), asigurarea calității (1996) și vizitarea unităților de pregătire (1997). În 1999, în cadrul UEMS a luat naștere European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), scopul fiind acela de a armoniza și îmbunătăți nivelul de calitate al serviciilor medicale din Europa, pe baza unei formări continue a medicilor, dar și sporirea mobilității personalului calificat din domeniul sănătăţii.

Secțiunile UEMS sunt cele care întocmesc partea de specialitate a cartelor, de exemplu așa-numitul Chapter 6 al Charter on Training (a se vedea în continuare). Tot secțiunile sunt cele ce abordează o serie de studii proprii și întocmesc rapoarte și recomandări, îndeosebi în ceea ce privește pregătirea profesională a medicilor specialiști și identitatea la nivel profesional. Aceste puncte de vedere se adresează atât autorităților UE, cât și autorităților de la nivel național. Astfel, UEMS are impact asupra domeniului medical, atât prin intermediul organizațiilor de la nivel național, cât și printr-o serie de rapoarte, decizii și directive UE. UEMS nu poate întocmi curriculumuri obligatorii la nivelul întregii Europe, ci formulează doar recomandări, de care trebuie ținut cont la momentul când se întocmesc curriculumurile de pregătire în specialitate de la nivel național. Curriculumurile emise de asociaţiile medicale specializate (ex.: European Psychiatric Association, European Association of Psychosomatic Medicine) sunt complementare în raport cu recomandările UEMS. În timp ce UEMS furnizează o structură de bază cu caracter mai general, organizația de specialitate răspunde îndeosebi de conținutul specific.

Încă de la înființare, conducerea UEMS a dezvoltat o serie de legături cu autorităţile și decidenții UE. Acest lucru se poate constata la nivelul directivelor europene din 1975, care au fost considerabil marcate de aceste recomandări și anchete realizate de secțiunile UEMS. Comisia Europeană a înființat Advisory Committee on Medical Training (ACMT), căreia i-a conferit rolul de organ de legătură cu organizațiile medicale de specialitate, cu universitățile și cu guvernele de la nivel național. Încă de la începutul anilor ’80, UEMS a creat o cooperare strânsă cu ACMT. De asemenea, UEMS asigură consiliere pentru Comité Permanent des Médecins Européens (CPME, care reunește asociațiile medicale încă de la înființarea sa, din 1959, și servește Comisiei Europene drept organ consultativ pe probleme legate de profesiunea medicală.

Secțiunea de Psihiatrie a UEMS (UEMS Section of Psychiatry)

În 1962, în cadrul UEMS ia naștere Secțiunea de Psihiatrie, iar în 1992 se înființează Board-ul acesteia (denumit în prezent Standing Committee on Training). Pe lângă asociaţiile psihiatrice, din membrii cu drepturi depline, asociaţi și observatori (ex.: Israel), organizaţii precum European Psychiatric Association (EPA), European Federation of Psychiatric Trainees (EFPT), Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), World Psychiatric Association (WPA) dețin statutul de observatori. Secretariatul UEMS Section of Psychiatry se află la Londra și se ocupă printre altele și cu administrarea site-ului web (www.uemspsychiatry.org).

În cadrul secțiunii se întocmesc și se revizuiesc o serie de rapoarte, declaraţii de poziţie și recomandări cu privire la diferite domenii ale psihiatriei, dezvoltarea educației și a formării, cât și la structura serviciilor medicale și de îngrijire de sănătate mintală din statele membre. Aici se dezbat o serie de subiecte legate de etica medicală, dar și de drepturile pacienţilor. Iată câteva exemple cu documentele întocmite până în prezent: Psychiatrists Practising in Europe, Training in Psychotherapy as Part of Training in Psychiatry, Consultation-Liaison Psychiatry in Europe, Continuing Medical Education, Social and Community Psychiatry, Quality Assurance, Role of Biology and Neuroscience in Psychiatry, Old Age Psychiatry in Europe, Psychotherapy, Mental Health Legislation in Europe, Profile of a Psychiatrist, Psychiatric Services Focused on a Community: Challenges for the Training of Future Psychiatrists, European Survey of Specialist Training in Psychiatry, Undergraduate Teaching, Mental Health Services Profile, Stigma, Sponsorship and Conflict of Interest - Framework for Guideline Development, Training Scheme Assessment Form, Audit of European Training Schemes in Psychiatry.

O importanţă majoră în activitatea secțiunii au avut-o eforturile depuse la realizarea capitolului 6 din Charter on Training of Medical Specialists in the EU, care stabilește cerințele specifice în cazul fiecărei discipline de specialitate. Stabilirea duratei minime de 5 ani în ceea ce privește specializarea în psihiatrie (fără a lua în calcul stagiile în alte specialităţi) a fost deosebit de însemnată. De asemenea, trebuie evidențiat și conceptul de common trunk, care reprezintă cunoștințele teoretice și procedurale, precum și abilitățile de bază ce se pretind de la toţi medicii aflaţi în curs de specializare și care formează astfel partea obligatorie a formării profesionale a unui specialist. Din aceasta fac parte pregătirea practică într-un spital de psihiatrie sau secţie de psihiatrie a unui spital general, precum și în cadrul structurilor ce deservesc serviciile de psihiatrie comunitară, pregătirea practică în servicii de legătură și de urgențe, de asemenea și psihoterapia, activitatea desfășurată în domeniul psihiatriei pentru adulți, geronto-psihiatriei și serviciilor pentru tratarea dependențelor. Activarea în domeniul psihiatriei judiciare, dar și lucrul cu pacienți care prezintă handicap psihic sau tulburări de dezvoltare nu au fost declarate ca având caracter obligatoriu, dar se recomandă cu tărie. Documentul de față stabilește, de asemenea, și criteriile pentru recunoașterea și clasificarea unităților de pregătire și a formatorilor relevanți.

Input relevant cu privire la pregătirea profesională bazată pe competențe la nivelul Europei

Trei documente ale UEMS Section of Psychiatry prezintă o importanță deosebită în ceea ce privește specializarea în psihiatrie din Europa:

• Charter on Training of Medical Specialists in the EU (Chapter 6): Requirements for the Specialty of Psychiatry (2003)
• The Profile of a Psychiatrist (2005)
• European Framework for Competencies in Psychiatry (EFCP) (2009)

Chapter 6 stabilește cerințele în ceea ce privește curriculumul în specializarea psihiatrie. Este vorba despre standarde care redau numitorul comun al curriculumurilor de pregătire profesională din Europa. De asemenea, aceste standarde servesc ca bază a dezvoltării curriculumului de către organismele competente la nivel național. Chapter 6 a avut ca punct de pornire Specialist Training Curriculum din Regatul Unit. Acest lucru se poate recunoaște cu ușurință în baza importanței stagiilor practice conform conceptului de Common Trunk și al monitorizării prin log-book și educational supervision.

În țări care beneficiază de curriculumuri de pregătire avansate - precum Regatul Unit sau Elveţia -, s-a observat nevoia resimțită de medicii rezidenţi de a primi un feedback structurat, prompt și în mod regulat. Drept urmare, s-a introdus așa-numitul workplace-based assessment (WPBA). Însuși termenul workplace-based face referire la activitatea medicală cotidiană și la diferența de bază față de testele standardizate care se realizează într-un mediu extern activității clinice de zi cu zi. Potrivit lui Fitch și colaboratorilor săi, există trei metodologii în ceea ce privește WPBA:

• Observarea și evaluarea performanței unui medic (fișa de performanță) atunci când acesta își desfășoară activitatea specifică (direct observation of practice; DOP).
• Compararea datelor standardizate colectate de diverși evaluatori (multi source feedback; MSF).
• Evaluarea retrospectivă a performanței, prin intermediul unor discuții bazate pe materiale scrise, cum ar fi log-bookurile, foile de observaţie ori dosarele medicale (document-based discussion; DBD).

Datele cu privire la gradul de fidelitate și validitate al acestora au provenit de cele mai multe ori de la alte specialități medicale. O singură evaluare efectuată în Marea Britanie a arătat că un program de evaluare axat pe psihiatrie, care includea toate cele trei metodologii, a fost considerat de către medici și evaluatorii acestora ca fiind acceptabil și fezabil și a avut un impact educaţional pozitiv.

În Elveția, a fost ales Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) ca instrument WPBA pentru specializarea în psihiatrie, un instrument elaborat iniţial de către American Board of Internal Medicine și beneficiind de recunoaștere la nivel internațional. Acest instrument formativ servește la evaluarea performanței rezidenţilor, integrată în activitatea lor clinică obișnuită. Poate fi încadrat la grupa DOP și are ca obiectiv identificarea timpurie a deficiențelor în materie de performanță, pentru a se putea introduce o serie de măsuri corective în acest sens. Instrumentul de evaluare Mini-CEX include cele trei componente, respectiv Observare-Reținere-Feedback, și are o utilitate deosebită în special în evaluarea tehnicilor în materie de examinare clinică și a competențelor de comunicare. Medicul rezident este observat de către îndrumător chiar în cursul unei întâlniri directe cu pacientul. La final au loc un feedback, cât și o autoevaluare, ambele cu caracter structurat: îndrumătorul discută și compară împreună cu medicul rezident atât punctele tari, cât și cele mai slabe pe care cei doi le-au observat, oferindu-i sugestii despre cum să-și îmbunătățească nivelul de performanță.

În cercurile de Medical Education în domeniul psihiatriei s-a înţeles încă de mai mult timp faptul că formarea unor medici specialiști performanţi trebuie să includă nu numai acumularea de cunoștințe, tehnici și abilități specifice, ci și dezvoltarea altor competențe complementare. A lipsit însă operaționalizarea clară a competențelor, respectiv precizările cu privire la modul de culegere și de evaluare a acestora. Tocmai această operaționalizare clară a competențelor reprezintă o condiție pentru includerea explicită a unor competențe-cheie în curriculumuri ce cuprind obiectivele de învățare și în procedurile de examinare.

Această nevoie a fost acoperită de documentele create de UEMS Section of Psychiatry. După întocmirea Chapter 6, secțiunea a creat un profil al psihiatrului european bazat pe competențe (The Profile of a Psychiatrist), profil pe care se bazează și European Framework for Competencies in Psychiatry (EFCP).

The Profile of a Psychiatrist a fost publicat în 2005, după ce a fost aprobat de asociaţiile de psihiatrie, respectiv de autoritățile competente la nivel național și de EFPT. Documentul se află în legătură directă atât cu Chapter 6, cât și cu EFCP, care a fost emis la o dată ulterioară, în 2009. El prezintă competențele și atribuțiile care îi revin în prezent unui psihiatru european și se adresează atât medicilor psihiatri și organizaţiilor lor, cât și altor profesioniști din domeniul sanitar, formatorilor, oamenilor politici, decidenților și publicului larg. Pornind de la modelul bio-psiho-social al psihiatriei, înrădăcinat în tradiţiile de cercetare știinţifică și de umanism din Europa, în respectarea drepturilor omului și pluralismul filosofic și spiritual, profilul are ca scop dezvoltarea unei identități profesionale comune europene, în ciuda diferențelor existente în ceea ce privește mediul de lucru, atribuţiile specifice, sistemul de sănătate, condițiile demografice, economice, politice ori sociale.

Profilul bazat pe competențe își are originea în CanMEDS 2000, întocmit de Royal College of Physicians and Surgeons of Canada:

1. Psychiatric Expert/Clinical Decision-Maker
2. Communicator
3. Collaborator
4. Manager
5. Health Advocate
6. Scholar
7. Professional.

Fiecare rol apare descris în detaliu, iar competențele aferente sunt prezentate pe scurt (vezi, de exemplu, rolul Psychiatric Expert/Clinical Decision-Maker în tabelul 1, la finalul acestui document). În anexă sunt definite toate cele trei grupe de metode de tratament psihiatric (metode de tratament biologic, psihoterapie, intervenții psiho-sociale), iar competențele aferente apar listate în mod cuprinzător. Se prezintă apoi capacitatea psihiatrului de a planifica și implementa un tratament ce integrează diferite metode, aspecte și optici.

Este adevărat că The Profile of a Psychiatrist reprezintă un punct de referință în direcția unei profesii bazate pe competențe, totuși acesta nu include informații privind modul de operaționalizare, dezvoltare și evaluare a competențelor. Pornind de la constatarea lui Grant, potrivit căreia: „A curriculum is more than a statement of learning outcomes: it should also include descriptions of the training structure that is to be followed and the methods of learning and assessment that are to be used“, s-a înţeles necesitatea abordării cât mai rapide a acestei lacune. Încă din 2007, European Board of Psychiatry, împreună cu EFPT, a înființat un grup de lucru pentru crearea unui cadru de competențe unitar la nivel european pentru specialitatea psihiatrie, pornind de la Chapter 6 și de la Profile of a Psychiatrist. Cadrul de competențe a fost dezvoltat în mod iterativ, cu participarea organizațiilor de specialitate de la nivel național, a asociațiilor medicilor rezidenți, a organizațiilor pacienților și aparținătorilor, precum și a EPA și WPA.

EFCP a avut ca model de referință CanMEDS 2005 Physician Competency Framework, dar include și alte surse pentru dezvoltarea conținutului. Obiectivul principal al Frameworkului constă în dezvoltarea unei liste cu rezultatele învățării, care să servească organizațiilor la nivel național drept punct de referință în planificarea și dezvoltarea cursurilor de pregătire profesională și continuă în domeniul psihiatriei. Pe lângă aceasta, un alt obiectiv a fost să pună la dispoziție, pe lângă rezultatele procesului de învățare, și o serie de descrieri ale structurilor de formare profesională și ale metodelor de învățare și examinare.

În cadrul EFCP, rezultatele învățării sunt structurate la nivelul celor șapte roluri ale psihiatrului, respectiv la nivel de metacompetențe, așa cum au fost acestea adaptate pornind de la CanMEDS 2005 Physician Competency Framework pentru Profile of a Psychiatrist (vezi mai sus). Fiecare metacompetență supraordonată este subîmpărțită în competenţe-cheie, care sunt susținute de competențe parțiale. Acestea au fost operaționalizate pentru a se facilita învățarea și evaluarea. EFCP include o matrice, cu metodele care se propun pentru evaluarea fiecărei competențe parțiale, selectarea acesteia fiind motivată în glosarul acestui Framework.

În introducerea EFCP apar descrise structura documentului, precum și scopul pentru care a fost întocmit. Specialitatea psihiatrie apare, de asemenea, definită. Pe lângă cele șapte roluri sau metacompetențe, apar descrise 26 de competențe-cheie și 134 de competențe parțiale suportive (tabelul 2). Pentru fiecare competență parțială se propun cel puțin două metode pentru descrierea și evaluarea acesteia (Knowledge, Competence, Performance, Assessment). Rolul Psychiatric Expert/Clinical Decision-Maker este extrem de important pentru medicul specialist în psihiatrie și apelează la acele competențe care sunt cuprinse în celelalte șase roluri (tabelul 3, referitor la rolul de expert - exemplu și pentru celelalte metacompetențe).

Glosarul detaliat prezintă metodele recomandate de evaluare a rezultatelor și implementarea acestora în practică, prin intermediul unor instrumente diverse care se bazează pe aceste metode. Se evidențiază importanța formatelor de examinare în ceea ce privește procesul de învățare. Din acest motiv se subliniază ideea conform căreia fiecare curriculum dezvoltat pe baza ECFP trebuie să includă un sistem de evaluare care să țină seama de cele trei principii de bază (tabelul 4) și care trebuie să îndeplinească criteriile de calitate în materie de fidelitate, validitate, practicabilitate și impact asupra procesului de învățare.

Grila de evaluare are la bază modelul-piramidă al lui Miller, cu privire la competențele clinice și metodele specifice de evaluare a acestora din urmă. Grila de evaluare recomandă ca pentru fiecare competență să existe cel puțin două metode de evaluare, care apar explicate în detaliu în următoarele paragrafe ale glosarului. De asemenea, pentru fiecare instrument bazat pe diversele metode, sunt descrise fidelitatea, utilitatea, fezabilitatea și impactul educaţional. Miller însuși consideră evaluarea performanței (activitatea medicală cotidiană - what the doctor does) ca fiind esențială, în timp ce examinarea cunoștințelor (what the doctor knows) și a competențelor (what the doctor can do) le consideră mai degrabă ca fiind surogate. EFCP prezintă, de asemenea, și câteva vignete care ilustrează modalitățile de evaluare a performanței prin intermediul WBPA.

Tocmai această modalitate de prezentare și evaluarea critică în ceea ce privește metodele și instrumentele de evaluare și fezabilitate sunt extrem de utile pentru organismele responsabile cu curriculumurile relevante, din perspectiva selectării metodelor și instrumentelor de evaluare.

De la cunoștințele de specialitate la competența de specialitate

În ultimii ani, în cercurile europene de medical education a fost recunoscut faptul că simplele cunoștințe de specialitate nu garantează competența unui medic specialist. Cu toate acestea, în cele mai multe țări nu s-a reușit implementarea unui sistem de educație și formare bazat pe competențe. Marea majoritate a curriculumurilor și a examenelor pentru obținerea titlului de medic specialist se concentrează în continuare pe catalogul obiectivelor de învățare, pe cunoștințele teoretice și procedurale și abilitățile de specialitate.

Autorii de curriculumuri, responsabilii de stagiu și îndrumătorii trebuie motivați să dezvolte și să implementeze metode și instrumente care să susțină dezvoltarea imanentă de competenţe-cheie în cadrul formării în specialitate, cum ar fi: supervizările, prezentările de cazuri, învățarea bazată pe probleme (PBL), Bedside-Teaching, Journal Clubs, cursuri de comunicare etc. În Elveția, pe lângă e-log-book, introducerea Mini-CEX  în formarea profesională în psihiatrie s-a dovedit a fi un real câștig al ultimilor ani, deoarece Mini-CEX servește în mod optim la evaluarea formativă atât a competențelor-cheie, cât și a cunoștințelor și tehnicilor de specialitate. Tocmai aceste experiențe pozitive în ceea ce privește metodele și instrumentele noi în introducerea cărora psihiatria deține un rol de pionierat ne îndreptățesc să avem așteptări optimiste.

Măsuri de asigurare a calităţii pregătirii de specialitate

Specific pentru curriculumurile de pregătire în rezidenţiat din Elveția - și într-o măsură mai mică și în alte câteva țări din Europa - este faptul că cerințele incluse în curriculum nu se adresează numai medicilor rezidenți, ci și instituțiilor sau cabinetelor medicale cu drept de formare profesională. Pentru a obține dreptul de a angaja medici rezidenţi și a fi clasificat într-o anumită categorie (de exemplu, categoria A pentru centrele universitare și cantonale mari, categoria B pentru centrele cantonale mai mici etc.) este necesară prezentarea unei oferte educaţionale care să răspundă anumitor criterii atât la nivel calitativ, cât și cantitativ. În ceea ce privește psihiatria, procedurile în materie de recunoaștere și evaluare a instituțiilor de pregătire profesională au fost introduse încă din 1964. Tocmai aceste cerințe care s-au impus instituțiilor de formare sunt cele care au favorizat mult dezvoltarea structurii, precum și a serviciilor centrelor de pregătire, atât din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ. În vederea asigurării calităţii pregătirii profesionale (verificarea calității structurilor și a proceselor relevante), centrele de pregătire sunt adeseori vizitate, în conformitate cu Charter on the Visitation of Training Centers (UEMS, 1997), încă din 2004.

Alte măsuri în aceeași idee de asigurare a calității formării medicale sunt reprezentate de acreditarea cursurilor de pregătire profesională (în baza Legii privind profesiunile medicale), verificarea sumativă a realizării obiectivelor de învățare la finalizarea programului de pregătire, ancheta anuală a rezidenților privind calitatea pregătirii în centrul în care sunt formaţi (începând cu 2003 - rezultatele apar publicate online), iar din 2010 se poate regăsi WPBA cu feedbackul relevant. De asemenea, în cadrul procesului de acreditare de către minister, care a avut loc atât în 2005, cât și în 2012, experții și organismele de acreditare au recomandat și alte măsuri pentru asigurarea calității programelor de pregătire în psihiatrie și psihoterapie.

Mai mult decât atât, începând cu 2009 au fost introduse și criteriile de recunoaștere a calificării responsabililor de stagiu, îndrumătorilor, supervizorilor, terapeuţilor formatori, precum și acreditarea institutelor de psihoterapie relevante, iar numărul cursurilor de tip teach the teacher a crescut. Alte modificări introduse în 2009 au avut în vedere cerințele privind teoria, formarea în psihoterapie, clasificarea clinicilor și centrelor de pregătire în specialitate, coordonarea diverselor asociaţii regionale ale centrelor de formare în psihiatrie, precum și cerința referitoare la existența unui grad mai mare de transparență în materie de preţuri (cursuri, supervizări etc.) ale institutelor de formare. De asemenea, a fost introdusă și platforma e-log-book, care permite evaluarea îndeplinirii obiectivelor de învățare și documentare a activităților de pregătire în specialitate. În același timp s-a decis ca evaluarea candidaților să aibă loc în mod continuu, în paralel cu activitățile clinice (evaluarea formativă).

Concluzie în favoarea unei strategii de dezvoltare

Așa cum s-a arătat mai sus, la prima vedere, curriculumul de pregătire în specialitatea psihiatrie pare a avea un caracter structurat și încearcă să ofere baza necesară pentru o formare cuprinzătoare. Apar menționate toate elementele relevante de pregătire profesională, dar curriculumul în sine nu concretizează maniera în care medicul rezident poate să realizeze efectiv aceste obiective de învățare și nici metodologia de examinare. De asemenea, consider că numărul de cazuri văzute și îngrijite (80-100), de gărzi efectuate (40-60), precum și de pacienţi asistaţi în cadrul ședinţelor de psihoterapie (10) este prea scăzut. O problemă considerabilă o reprezintă durata pregătirii, de (doar) patru ani. Aceasta corespunde, ce-i drept, cerințelor minime WPA (trei ani), însă este mai scurtă decât durata din cele mai multe țări europene și nu corespunde duratei minime de cinci ani, așa cum se stipulează în Chapter 6. Tocmai din cauza acestei durate scurte a pregătirii, stagiile practice sunt mult prea limitate în timp pentru a permite o înțelegere profundă și a asigura îndeplinirea obiectivelor de învățare. Acest tip de stagii practice amintește de stagiile pe care le face un student în cursul facultăţii. Se poate pleca de la premisa că pe durata unui astfel de stagiu medicul rezident nu desfășoară o activitate autonomă, ci mai degrabă acționează ca un student la Medicină.

Profesia de medic specialist este de natură practică și, de aceea, este necesar ca pe parcursul rezidenţiatului acumularea de experiențe practice să fie încurajată. Acesta este și motivul pentru care în efectuarea stagiilor practice ar trebui implicate cât mai multe servicii de psihiatrie. O astfel de evoluție ar putea și chiar ar trebui susținută prin răspândirea e-learningului, precum și prin introducerea unui e-log-book.

Se pune, de asemenea, problema modului în care Asociaţia Română de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP), împreună cu unităţile de pregătire, responsabilii de stagiu și îndrumătorii, dar și cu medicii rezidenţi, se pot implica mai mult în dezvoltarea curriculumului de pregătire. În România, curriculumurile de pregătire în rezidenţiat se emit de Ministerul Sănătăţii, Direcţia generală de resurse umane și certificare, consiliată de Comisia de psihiatrie și psihiatrie pediatrică. Personal, nu am posibilitatea să evaluez de la distanță modul în care s-ar putea mări ponderea diferiţilor stakeholderi, dar acest lucru îmi pare a fi o conditio sine qua non pe calea progresului.

În ceea ce privește pregătirea în specialitate, raportul dintre autoritățile politice și organizațiile profesionale este esenţial. În România, deciziile sunt luate la nivel central, adeseori fiind motivate politic; drept consecință, acestea produc efecte legale doar pentru o scurtă perioadă de timp, iar influența organizațiilor profesionale și a altor stakeholderi este una redusă (ca exemplu contrar, vezi figura 2 - organele competente și căile administrative în domeniul formării de specialitate din Elveţia) - o situație de pe urma căreia sistemul de pregătire profesională nu beneficiază. De pildă, Ordinul Ministerului Sănătăţii privind aprobarea Nomenclatorului de specialităţi medicale și farmaceutice, supraspecializări și competenţe pentru reţeaua de asistenţă medicală și a Normelor metodologice de aplicare a acestuia a fost, începând din 2001, în repetate rânduri abrogat, înlocuit, modificat și completat. În 2010, durata ciclului de pregătire în specialitatea psihiatrie s-a redus de la 5 la 4 ani, supraspecializările și competenţele fiind desființate încă din 2004. Aici trebuie precizat faptul că reducerea duratei de pregătire și desființarea supraspecializărilor și a competențelor nu au avut ca țintă numai psihiatria, ci au afectat și celelalte specializări. Or, tocmai prelungirea duratei rezidenţiatului și reintroducerea curriculumurilor de supraspecializări și competenţe mi se par a fi de importanță prioritară. În acest demers, raportarea la curriculele UEMS și WPA ar putea fi un argument decisiv.

Din discuțiile purtate cu psihiatrii din România am dedus că influenţa medicilor asupra deciziilor managementului în instituțiile unde aceștia își desfășoară activitatea este mediocră. Spre exemplu, nu medicii sunt factori decizionali în ceea ce privește selecția de personal (inclusiv a medicilor rezidenți), bugetul, strategia, cooperarea cu alte organizaţii etc. Consecința acestui fapt este că serviciile psihiatrice, dar și centrele de pregătire în specialitate nu sunt gestionate în mod eficient și nici nu sunt supuse unei competiții sănătoase - inclusiv în ceea ce privește recrutarea de personal calificat -, competiție al cărei rezultat ar putea fi o îmbunătățire la nivelul calităţii serviciilor pe care aceștia le oferă atât pacienților, cât și medicilor rezidenți. Un pas important în această direcție ar fi tocmai promovarea formării medicilor în management și leadership, căci o înțelegere mai profundă a chestiunilor de management de către medici ar avea ca efect remedierea dezechilibrului existent între puterea clinicienilor, a administrației și a autorităților politice.

Totuși, astfel de aspecte nu se pot modifica pe termen scurt, necesitând o planificare și o dezvoltare care să se întindă pe parcursul mai multor ani. Ele implică însă existența unei strategii ARPP, care, pornind de la analiza problemelor, perspectivelor, oportunităţilor și ameninţărilor cu care se confruntă psihiatria în România, a punctelor sale „tari“ și „slabe“, să formuleze obiectivele dezvoltării psihiatriei, să definească domeniile de acţiune, să elaboreze un plan de acţiuni, precum și să stabilească măsurile de implementare a strategiei. Și asta tocmai prin prisma faptului că dezvoltarea educaţiei în psihiatrie nu poate avea loc fără raportarea la celelalte domenii ce influențează evoluţia psihiatriei în România.

Dan Georgescu s-a născut la București în anul 1965. După absolvirea Liceului „German“ din București, a urmat cursurile Facultăţii de Medicină atât din cadrul U.M.F. „Carol Davila“, București, cât și din cadrul Universității din Zürich. De asemenea, a urmat cursurile Facultății de Filosofie - Universitatea din București.

Ulterior s-a specializat în psihiatrie la Clinica Universitară de Psihiatrie din Berna (director: prof. W. Böker), Elveția, Secţia de psihiatrie teoretică și evaluativă, condusă de prof. H. D. Brenner.

Dan Georgescu are formare psihoterapeutică atât în psihoterapie de orientare psihanalitică, cât și în metoda cognitiv-comportamentală. De asemenea, printre competențele sale se numără și supraspecializări în gerontopsihiatrie și în psihiatrie de legătură, deţinând titulatura de specialist FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum).

În prezent, deține funcția de director al Departamentului de Gerontopsihiatrie, Neuropsihiatrie și Psihiatrie de legătură în cadrul Serviciilor Psihiatrice Aargau AG din Elveția. Dr. Georgescu este reprezentant al disciplinei psihiatrie-psihoterapie în Comitetul de conducere al Institutului Elveţian de Pregătire Profesională și Educaţie Continuă a Medicilor, unde este și membru în Comisia de titluri. De asemenea, este membru în Comisia permanentă de pregătire profesională și educație continuă a Societăţii Elveţiene de Psihiatrie și Psihoterapie (SGPP/SSPP), fiind responsabil de supraspecializări și competenţe. În plus, dr. Georgescu este vicepreședinte al Societăţii Elveţiene de Gerontopsihiatrie, având responsabilitatea recunoașterii centrelor de pregătire clinică a rezidenţilor.

Suplimentar, Dan Georgescu, în calitate de delegat al SGPP/SSPP la Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS), deține și funcția de vicepreședinte al Secţiunii de Psihiatrie UEMS, cu competențe privind educaţia medicală continuă, fiind și în trecut președinte al grupurilor de lucru „Consultation-Liaison Psychiatry“ și „Old Age Psychiatry“ din cadrul UEMS.

De asemenea, este membru fondator și membru în conducerea Societăţii Elveţiene de Psihiatrie de Legătură, membru fondator și secretar al Secţiei de Psihiatrie și Psihosomatică de Legătură al European Psychiatric Association (EPA), precum și membru fondator și vicepreședinte al Asociaţiei Swiss Memory Clinics din Elveția.