DOSAR – SĂNĂTATEA MINTALĂ

Nevoi de sănătate mintală pentru o construcţie corectă a managementului psihiatriei instituţionale și comunitare

 Mental health needs for a correct construction of the institutional and community psychiatry

First published: 10 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.49.2.2017.1099

Abstract

Mental health is an important area of public health because the impact of the mental disorders is very expensive for the society. That’s why it must exist a regular assessment of mental health needs and social care of the patient with a poor functionality. First, an analysis will be made of the actual mental health services as regards the target population (mental health unit), the budgeting mode and the management indicators. Further, the needs assessment consists in identifying the prevalence of the serious and less serious mental disorders and the need assessment of the mental health services (ambulatory, community, hospital, residential centers). The National Plan of Action in Mental Health identifies as a priority need the community services development.
 

Keywords
mental health needs, National Plan of Action in Mental Health, community services

Rezumat

Sănătatea mintală este un domeniu important al sănătății publice, impactul tulburărilor psihice fiind costisitor pentru societate. De aceea trebuie să se facă periodic o evaluare a nevoilor de sănătate mintală și de îngrijiri sociale ale persoanelor cu o funcționare mai scăzută. Mai întâi se va face o analiză a situației actuale a serviciilor de sănătate mintală în ceea ce privește caracteristicile populației-țintă (unitatea organizatorică de sănătate mintală), modul de bugetare a acesteia și identificarea indicatorilor de management. Mai departe, estimarea nevoilor constă în stabilirea prevalenței afecțiunilor psihice severe, precum și a celor mai puțin severe și estimarea propriu-zisă a serviciilor de sănătate mintală (ambulatorii, comunitare, spitalicești, centre rezidențiale). Planul Național de Acțiune în Sănătate Mintală a identificat ca nevoie prioritară dezvoltarea sectorului serviciilor comunitare.
 

Domeniul sănătății mintale reprezintă un sector extrem de important al vieții sociale, pentru că un individ care cunoaște măsura lucrurilor, cu o bună stimă de sine, care dispune de o percepție corectă a realității, este apt să întreprindă activități productive și să întrețină relații sociale de calitate. 
În acest sens, îmbunătățirea sănătății mintale a populației aduce beneficii economice și o reducere a costurilor îngrijirilor din aria sănătății mintale (Tylee A., Haddad M., 2007).
Pe lângă impactul pe care îl au afecțiunile psihice asupra vieții societății, foarte important este costul foarte ridicat al cheltuielilor pentru tratarea condițiilor medicale, cum ar fi depresia, anxietatea, schizofrenia sau tulburările induse de substanțe (Mnookin S. et al., 2016). Studii recente au arătat că cel puțin 10% din populația lumii prezintă o tulburare psihică, iar cheltuielile din acest domeniu constituie 30% din costurile bolilor non-fatale și 10% din costurile pentru afecțiunile care presupun dizabilități funcționale sau chiar provoacă deces (Patel V., Saxena S., 2014). În plus, trebuie să ținem cont și de faptul că depresia, de exemplu, este într-o strânsă legătură cu diferite condiții medicale cronice, așa cum sunt bolile cardiovasculare, diabetul zaharat sau obezitatea, și prin aceasta sporește costul îngrijirilor (Helliwell J.F. et al., 2013).
Organizarea serviciilor de sănătate mintală este diferită de la țară la țară, în funcție de resursele umane, financiare, de valorile sociale și culturale și de contextul politico-economic care constituie cadrul de desfășurare al alcătuirii acestor servicii. 
Periodic este necesar a se face o estimare a nevoilor de sănătate mintală, oriunde în lume, pentru ca acestea să fie în concordanță cu cerințele de natură medicală, socială și financiară care se schimbă. Cu atât mai mult în țara noastră este necesară o reevaluare cât mai rapidă a nevoilor de sănătate mintală, de vreme ce se menține încă o structurare a serviciilor de sănătate mintală în baza principiilor de organizare ale regimului trecut și care nu mai corespunde noilor realități în plan medical, social și economic.
Practicile actuale din interiorul sistemelor de sănătate mintală din Europa au avut ca punct de plecare dezvoltarea unor politici naționale care să contribuie la îmbunătățirea serviciilor de sănătate mintală. La baza constituirii acestor planuri naționale a stat evaluarea nevoilor de sănătate mintală și de îngrijiri sociale (Department of Health, 1999).
Termenul de „nevoie“ în domeniul sănătății mintale denumește orice tip de dizabilitate care cauzează anumite incapacități în plan social sau, mai precis, reprezintă posibilitatea pe care o are un individ de a beneficia de îngrijire (Slade et al., 1999). Această definiție vizează acele persoane care experimentează o funcționare scăzută din punct de vedere psihologic, social și fizic în comparație cu norma societății. 
Dar, pentru o estimare corectă a nevoilor serviciilor de sănătate mintală, trebuie să se facă mai întâi o analiză a situației actuale a serviciilor existente (Organizația Mondială a sSănătății, 2003).

Analiza situației actuale a serviciilor de sănătate mintală

Populația-țintă
Pentru a putea fi derulate toate etapele procesului de îmbunătățire a serviciilor de sănătate mintală trebuie să se identifice aria geografică deservită, precum și caracteristicile populației pe care o conține. Astfel, aceasta trebuie să fie o arie administrativă, având o mărime destul de mare pentru a putea promova politici sociale și economice, dar suficient de mică astfel încât să poată fi manageriate ușor nevoile locale. De asemenea, trebuie să se aibă în vedere accesibilitatea la aceste servicii a întregii populații deservite (OMS, 1996).
Mai mult decât atât, trebuie cunoscute caracteristicile epidemiologice ale zonei respective (repartizarea populației pe grupe de vârste, mediu, diferiți indicatori sociali), factori care sunt în strânsă legătură cu morbiditatea locală (Hansson et al., 1998).
În Planul Național de Acțiune în Sănătatea Mintală care s-a dorit a fi implementat în 2007 în România și care făcea parte din strategia de reformă a Guvernului României, era planificat să se construiască 140 de centre, iar centrele să aibă o arie de acoperire de circa 150000 de locuitori. Acest deziderat însă nu s-a putut realiza din cauza lipsei de fonduri (Programul Phare, 2003).
Buget
Serviciile de sănătate mintală sunt finanțate, în principal, în țările Europei occidentale, din bugetul asigurărilor sociale de sănătate și mai puțin din fondurile asigurărilor private de sănătate (MHEEN II Policy Briefing, 2008). În țările Europei Centrale și de Est, bugetul sectorului de sănătate mintală face parte tot din bugetul asigurărilor sociale de sănătate, fără să existe un buget separat alocat sănătății mintale. Dintre aceste țări, în Bulgaria, domeniul sănătății mintale este finanțat din două surse: pentru pacienții internați, din bugetul Ministerului Sănătății, iar pentru ambulatoriu, din bugetul asigurărilor sociale de sănătate. Repartizarea fondurilor este direcționată către serviciile de sănătate mintală corespunzător unei liste de servicii (Dlouhy M. et al., 2010). Chiar dacă există și o conlucrare între serviciile de sănătate și serviciile sociale, totuși acestea lucrează independent, fără o relație clară între ele (Dlouhy M., 2012).
În toate aceste țări există și posibilitatea contribuției unor agenții exterioare sistemului de sănătate publică (servicii sociale, grupări religioase, agenții de voluntariat, societăți non-profit, firme private de furnizare de servicii medicale, sociale etc.). 
Scopul acestei evaluări este acela de a stabili care sunt serviciile exterioare sistemului de sănătate public care pot susține sistemul public în ceea ce privește satisfacerea nevoilor existente. 
Mai departe, această investigație trebuie dusă înspre contactarea acestor servicii și, dacă acestea consimt, se poate ajunge la o complementaritate a activităților întreprinse împreună. Este foarte important acest pas, pentru că întotdeauna este mult mai avantajos să reorganizezi ceva deja existent decât să creezi noi servicii (Duica L., 2013). 

Indicatori de management

În ultimă instanță, trebuie să se facă o trecere în revistă a serviciilor actuale de sănătate mintală care trebuie să cuprindă verificarea resurselor existente: servicii, paturi de spital, personal etc. Analiza acestei situații trebuie să se facă pe baza unor indicatori care, dacă nu sunt disponibili până la acel moment, trebuie să fie inițiat un studiu din care să reiasă informațiile necesare. În final, va trebui ca informațiile rezultate să ilustreze situația serviciilor de sănătate din rețeaua de sănătate publică – în principal, servicii de sănătate mintală primară, secundară și terțiară, paturile necesare secțiilor de pacienți acuți, respectiv pentru pacienții cronici, dar și alți indicatori, cum ar fi:
  • numărul de internări anuale
  • utilizarea paturilor
  • servicii de zi
  • durata medie de spitalizare
  • consultații în ambulatoriu, anuale etc. (OMS, 2003)

Estimarea nevoilor are la bază următoarele instrumente:

Stabilirea prevalenței cazurilor severe (psihoze cronice, tulburarea afectivă bipolară, depresia majoră sau alte afecțiuni care, ca urmare a disfuncționalității pe care o antrenează, pot fi considerate severe) și a incidenței cazurilor mai puțin severe care se sprijină fie pe date epidemiologice locale referitoare la morbiditate și la indici de dizabilitate, fie prin ajustarea datelor epidemiologice naționale sau internaționale, în funcție de caracteristicile sociodemografice ale zonei respective. 
De exemplu, dacă severitatea condiției psihiatrice este prioritatea în funcție de care se vor judeca nevoile, se va calcula: numărul de cazuri severe (procent de cazuri severe preconizate X 100000 X prevalența). Dacă însă se dorește ajustarea prevalenței cazurilor severe la anumite categorii demografice (sex, grupe de vârstă, statut marital, statut etnic etc.), se va lua în considerare prevalența cazurilor la populația vizată (OMS, 2003). 

Estimarea serviciilor pentru nevoia identificată

Această estimare vizează crearea cadrului de organizare a serviciilor de sănătate mintală, componentele acestui sistem referindu-se la: servicii de ambulatoriu, comunitare, spitalicești, centre rezidențiale.
Servicii de ambulatoriu
În țara noastră, activitatea serviciului de ambulatoriu constă în acordarea consultațiilor și urmărirea tratamentului la cazurile noi și care nu necesită o monitorizare expresă a tratamentului, spre deosebire de serviciile comunitare care se adresează pacienților din ambulatoriu cu afecțiuni psihice severe.
Nevoia acestor servicii va fi cuantificată prin intermediul indicilor care exprimă activitatea în ambulatoriu: 1) vizite ambulatorii anuale = număr preconizat de cazuri anuale X media vizitelor anuale per persoană; 2) vizite ambulatorii pe zi = totalul vizitelor anuale/numărul zilelor lucrătoare într-un an (OMS, 2003). 
Servicii comunitare
Serviciile comunitare asigură reabilitarea pacienților care, ca urmare a condițiilor psihiatrice severe, se confruntă cu o integrare dificilă în comunitate. 
Indicatorul activității acestor servicii este reprezentat de: servicii de zi = număr preconizat de cazuri anuale X procent de cazuri care necesită îngrijire de zi/număr de programe într-un an (OMS, 2003).
Servicii spitalicești
În afara asistenței medicale din cadrul serviciilor de ambulatoriu, este nevoie și de structuri spitalicești care să asigure îngrijirea pacienților în cazul decompensărilor acute ale afecțiunilor psihiatrice. Serviciile spitalicești sunt organizate fie în secții de pacienți acuți, în care se asigură managementul pe termen scurt al pacienților, fie în servicii rezidențiale de lungă durată.
Indicatorul acestor servicii este reprezentat de: numărul de paturi = număr preconizat de cazuri care necesită spitalizare X media duratei de spitalizare/365 X indice de ocupare a paturilor (OMS, 2003).
În multe țări europene (Italia, Austria, Marea Britanie etc.) a avut loc un proces de dezinstituționalizare, adică desființarea spitalelor mari de psihiatrie și înlocuirea acestora cu îngrijiri în cadrul comunității, care să asigure o accesibilitate mai mare a serviciilor, creșterea calității vieții pacienților în comunitate și respectarea drepturilor pacienților cu tulburări psihice (Caldas de Almeida, Killaspy, 2011). 
În Germania s-au menținut spitalele mari de psihiatrie, dar acestea au cunoscut modificări importante din punctul de vedere al infrastructurii, al politicii de personal și al procedurilor terapeutice (Kling Laurenco et al., 2013). 
În România și în alte țări est-europene există o strategie în ceea ce privește dezinstituționalizarea, dar aceste măsuri necesită timp și, de asemenea, resurse financiare importante (Mental Health Europe, 2012).
Prin urmare, sănătatea mintală în țara noastră are nevoie de o acoperire a numeroaselor deficiențe în planul existenței/organizării unor servicii, al lipsei unor facilitări/dotări, în combaterea imaginii negative a psihiatriei în mentalitatea românească și este nevoie de adoptarea cât mai rapidă a măsurilor de îmbunătățire a acestor deficiențe.
În concluzie, deși există o nevoie de restructurare a tuturor serviciilor de sănătate mintală în țara noastră, Planul Național de Acțiune în Sănătate Mintală, document care a avut legătură cu intrarea României în Europa în 2007, a identificat ca nevoie prioritară dezvoltarea sectorului serviciilor comunitare. Serviciile comunitare sunt reprezentate în primul rând de centrele de sănătate mintală, dar și de alte servicii, așa cum sunt centrele de zi, centrele de criză, serviciile de reabilitare (consum de alcool, droguri), locuințele protejate etc. Aceste servicii au rolul de a asigura o gamă largă de servicii psihiatrice, psihologice, ­sociale, pentru satisfacerea a cât mai multor nevoi ale pacienților din comunitate. 

Bibliografie

  1. Tylee, A., Haddad, M. Managing complex problems: treatment for common mental disorders in the UK. Epidemiologiae e Psichiatria Sociale 2007; 16: 302-308. 
  2. Mnookin, S., et al. Out of the shadows: making mental health a global development priority report. Geneva: World Bank Group and World Health Organization, 2016.
  3. Patel, V., Saxena, S. Transforming lives, enhancing communities – innovations in global mental health. New England Journal of Medicine 370, no. 6, 2014: 498-501.
  4. Helliwell, J.F., et al. World Happiness Report, 2013.
  5. Department of Health. Mental Health National Service Framework. London: The Stationery Office, 1999.
  6. Slade, M., Thornicroft, G., Loftus, L., et al. Camberwell Assessment of Need. London: Gaskell, 1999.
  7. World Health Organization. Planning and budgeting to deliver services for mental health. Geneva: World Health Organization, 2003. 
  8. World Health Organization. Public mental health guidelines for the elaboration and management of national mental health programmes. Geneva: World Health Organization, 1996. 
  9. Hansson, L., Middelboe, T., Merinder, L., Bjarnason, O., Bengston-Topps, A., Nilsoson, L., Sandlund, M., Sourander, A., Sogaard, K. & Vinding, H. Predictors of subjective quality of life in schizophrenic patients living in the community. A Nordic Multi-centre study. International Journal of Social Psychiatry 1999; 45: 247–258. 
  10. Programul Phare RO 2003/055.551.0303. Plan de acțiune pentru implementarea strategiei de sănătate mintală a Ministerului Sănătății. Amsterdam, 2005.
  11. MHEEN II Policy Briefing. Economics, mental health and policy: An overview. MHEEN Group, 2008.
  12. Dlouhy, M., Cosoveanu, G., Cizmarik, P., Hinkov, H: Mental health policies in four eastern European countries. Cen Eur J Public Policy 2010, 4: 4-17.
  13. Dlouhy, M. Mental Health Systems in Central and Eastern Europe. Prague: Professional Publishing, 2012.
  14. Duică, L. Asistența psihiatrică: încotro? Editura Universitaria Sibiu, 2014.
  15. World Health Organization. Planning and budgeting to deliver services for mental health, Mental health policy and service guidance package, 2003. 
  16. Caldas de Almeida, J.M., Killaspy, H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders, 2011. 
  17. Kling Lourenço, P., Becker, T.and Breucker, G. Country profile: Germany. In: Samele, C., Frew, S. and Urquia. Mental Health Systems in the European Union Member States, Status of Mental Health in Populations and Benefits to be Expected from Investments into Mental Health. A report prepared on behalf of the Institute of Mental Health, Nottingham for the EU Executive Agency for Health and Consumers, 2013. 
  18. Mental Health Europe. Mapping Exclusion. Institutional and community-based services in the mental health field in Europe. Mental Health Europe, 2012.