Urmare din nr. 53 (2)/2018

Eficienţa psihoterapiei poate fi explicată prin efectul placebo?

Cuvântul „placebo“ vine din limba latină şi înseamnă „a face pe plac“. În medicină, „placebo“ este denumirea generică pe care o poartă o substanţă sau un tratament care nu are vreun efect terapeutic, dar care imită un tratament şi care este administrat unei persoane care crede că această substanţă sau procedură reprezintă un tratament real. În acest fel, placebo reprezintă un fenomen psihologic generat persoanei căreia i se administrează o terapie, prin care se măsoară aşteptările şi credinţele acesteia faţă de un anume tratament, astfel putându-se discerne ceea ce ţine de eficacitatea tratamentului propriu-zis şi ce ţine de psihologia persoanei.

Studiile iniţiale asupra modului de acţiune al placeboului s-au desfăşurat în condiţii experimentale, când a fost provocată o durere, iar mai apoi indivizii care au luat parte la acest experiment au fost împărţiţi în două grupe, unii care au primit un medicament contra durerii şi alţii care au primit un placebo care era prezentat aidoma cu medicamentul activ. Acest tip de studii a arătat că efectul placebo este relativ egal cu al antialgicelor nonopioide şi că mecanismul principal este eliberarea opioizilor endogeni din creier, eliberare care s-ar face pe baza credinţei că substanţa respectivă va combate durerea. Al doilea mecanism incriminat în explicarea efectului placebo este aşteptarea unui răspuns dezirabil, iar al treilea mecanism este explicat cultural: o pastilă, o injecţie, un medic îmbrăcat în halat alb sunt simboluri culturale care au un efect puternic terapeutic pe baza credinţei că aceasta este persoana care poate aduce un deznodământ pozitiv. Al patrulea mecanism este interacţiunea verbală dintre pacient şi terapeut.

Price şi colab. (2008)() au conceput un model care să explice efectul placebo, model care are la bază trei caracteristici:

A. dorinţa de ameliorare şi de a obţine plăcere;

B. o aşteptare puternică de a obţine scopul dorit (ameliorare sau plăcere);

C. prezenţa unui excitant emoţional.

Efectul placebo are o lungă istorie în medicină, uneori a stârnit controverse aprinse, dar el este intens folosit în studiile farmacologice controlate, randomizate dublu-orb, pentru a testa specificitatea unui tratament. Existenţa acestor efecte specifice poate fi stabilită prin compararea tratamentului cu anume medicament versus administrarea unui placebo. Pentru a fi valid, placebo trebuie să fie identic cu agentul care este testat – de exemplu, medicamentul şi placebo trebuie să fie identice privind mărimea, forma, culoarea, gustul şi textura. În consecinţă, în trialul clinic, nici experimentatorii, adică cei care administrează, nici evaluatorii şi nici pacienţii nu pot distinge între medicamentul activ şi placebo, pentru a înlătura orice efect subiectiv, psihologic, care ar putea influenţa rezultatul, precum şi aşteptările, pornind de la presupunerea că fiecare dintre cele două grupuri ar avea aşteptări egale.

Lambert (2011)() descrie problema utilizării efectului placebo în psihoterapie arătând că unii critici ai psihoterapiei, şi chiar cercetători ai efectului psihoterapiilor în condiţii clinice, au fost interesaţi de posibilitatea ca psihoterapia să nu fie mai mult decât un pseudotratament care oferă doar speranţă pacientului. Cercetări care s-au ocupat cu evaluarea rezultatului în psihoterapie au împrumutat metodologia studiilor cu placebo de la studiile de psihofarmacologie din medicină. Această comparaţie permite cercetătorilor să elimine efectele datorate credinţelor pacientului în tehnică şi în terapeut.

Istoriceşte, a fost o dezbatere considerabilă asupra importanţei conceptului de placebo în cercetarea tratamentelor psihologice. Aceste dispute se bazau pe diferenţa între a prescrie un medicament şi a oferi psihoterapie. În cazul administrării medicamentelor, se presupune că există un rezultat direct al acţiunii chimice, care trebuie separat de cel psihologic. În cazul psihoterapiei nu poate exista o astfel de separare, pentru că nu există decât un singur fel de efect, cel psihologic (Wampold şi colab., 2005)(). Totuşi, dacă se vrea să se utilizeze placebo în psihoterapie, acesta trebuie să conţină ingredientele necesare pentru livrarea tratamentului care să semene cu psihoterapia reală, deci relaţia dintre terapeut şi pacient trebuie să fie egală între cele două eventualităţi. Dar relaţia terapeutică nu este singurul ingredient care trebuie egalizat între placebo şi terapie, ci şi credibilitatea terapiei, preferinţa clientului pentru terapie, credinţa terapeutului, experienţa terapeutului etc. Pare imposibil de a crea placebo care să conţină, în termeni de calitate şi cantitate, aceleaşi ingrediente nonspecifice ale tratamentului psihoterapeutic pentru a putea evidenţia efectul ingredientelor specifice.

Din punctul de vedere al modelului contextual al psihoterapiei, pare imposibil să fie utilizat efectul ­placebo în psihoterapie, pentru că acest model consideră că efectele psihoterapiilor s-ar datora în mare măsură factorilor comuni, adică factorilor care ar fi conţinuţi în psihoterapia placebo. Comparaţia dintre tratamentul care se vrea testat şi un pseudoplacebo, indiferent de cum ar fi constituit, nu va produce un efect care să reflecte importanţa unui efect specific, particular, pentru că este imposibil să se extragă efectul pe care îl are, în ambele eventualităţi, factorii care contribuie la efectivitatea psihoterapiei conform modelului contextual (de exemplu, numărul de şedinţe, lungimea şedinţelor, formatul, intervenţiile individualizate ale clientului, întrebările clientului, experienţa terapeutului etc.) (Kirsch, 2005(); Wampold şi Imel, 2015()). Terapia suportivă, cea care reprezintă subiectul articolului de faţă, ar părea că seamănă cu ceea ce ar fi pseudoplacebo în psihoterapie.

Conform acestor considerente, răspunsul la întrebarea dacă eficacitatea psihoterapiei poate fi determinată prin studii comparate cu placebo este negativ. Cu toate acestea, este important a demonstra că psihoterapia face mai mult decât să crească speranţa, pentru că un tratament psihoterapic înseamnă mai mult decât un suport nespecific, nontehnic. Ea reprezintă un tratament profesional. A doua sarcină a cercetării în psihoterapie este de a demonstra că psihoterapiile care conţin ingrediente specifice, active, sunt mai eficace decât efectul placebo. Cercetările de până acum au demonstrat destul de clar că unele tehnici specifice – de exemplu, tehnicile comportamentale – sunt superioare efectului placebo şi că aceste tratamente specifice sunt superioare când sunt adresate unor probleme specifice, de exemplu terapiile comportamentale în cazul tulburările fobice. La fel, cercetările au demonstrat superioritatea terapiei cognitiv-comportamentale şi cea a terapiei interpersonale în cazul tulburărilor depresive unipolare şi anxioase, eficacitate care este egală cu cea a tratamentului medicamentos şi care duce la mai puţine recăderi comparativ cu terapia medicamentoasă (DeRubeis şi colab, 2008(); Cuijpers şi colab. 2013()). La fel, şi terapia suportivă a arătat în metaanalize că este eficientă în cazul tulburărilor depresive (Cuijpers şi colab. 2012)().

Problema doză-efect în cazul psihoterapiei

Psihanaliza a fost prima psihoterapie adusă în practica curentă şi câteva decenii ea a fost prima alegere în cazul unei terapii psihologice. Una dintre criticile care i-au fost aduse încă de la început a fost lungimea ei, de multe ori ea se putea întinde pe mai mulţi ani. Problema aceasta, a relaţiei dintre „doză“, respectiv numărul de şedinţe de psihoterapie şi efectul pozitiv a stat mereu în centrul cercetării în psihoterapie, mai ales după diversificarea tipurilor de psihoterapie oferite în practica curentă. Desigur că fiecare tip de psihoterapie, ancorat într-o anumită doctrină psihologică, mai ales dacă este standardizată sau manualizată, prevede recomandări specifice privind numărul de şedinţe şi ce tehnici sau metode sunt recomandate a fi utilizate în fiecare şedinţă.

Lambert (2011)() abordează această problemă când inventariază dezideratele cercetării în psihoterapie şi aminteşte de prima metaanaliză care a studiat relaţia dintre numărul de şedinţe de psihoterapie şi efectul ei. El aminteşte de studiul lui Howard şi colab. (1986)(), care a făcut o analiză a 2431 de cazuri de-a lungul a 30 de ani şi conchide că după opt şedinţe de psihoterapie 50% din pacienţi se ameliorează, iar 75% se ameliorează după 6 luni de şedinţe săptămânale. Lambert (2011) inventariază mai multe studii făcute între 1996 şi 2003, studii care adună împreună peste 6000 de pacienţi aflaţi în psihoterapie, şi găseşte că patru şedinţe de psihoterapie sunt insuficiente pentru un rezultat bun şi că, la peste jumătate dintre pacienţii studiaţi, o doză de 10 şedinţe ar fi cea mai potrivită pentru a se obţine o ameliorare evidentă.

Problema competenţei şi aderenţei terapeutului la terapia pe care o livrează

Problema competenţei profesionale a psihoterapeutului a fost şi este foarte disputată. Mai multe metaanalize au arătat că nu există o diferenţă notabilă între rezultatele obţinute între terapiştii de diferite grade de experienţă sau formare profesională. Mai mult, o zicală spune că un prieten este un „terapeut ieftin“, iar un terapeut nu este altceva decât un „prieten scump“, cu alte cuvinte, cea mai bună şi ieftină terapie o poate face un prieten bun, iar terapeutul nu este altceva decât ceva scump. Această zicală vrea să spună că nu există diferenţe notabile în rezultatul terapiei livrate de un nespecialist sau de un terapeut, în condiţiile în care amândoi se apleacă cu empatie şi consideraţie faţă de subiect.

Superioritatea conversaţiei cu un prieten faţă de psihoterapia livrată de un profesionist este ilustrată de remarca unei femei intervievate de Barbara Gordon într-o carte publicată în 1988: „Pentru Francesca, psihoterapia a fost de ajutor într-un mod neclar – a ajutat-o, dar nu aşa de mult cât ar fi ajutat-o un bun prieten. Ea spune că a plătit terapeutul să o asculte 50 minute, după care el i-a spus că are tot timpul să continue şi săptămâna viitoare, dar, pe de altă parte, pe un prieten îl poţi chema oricând ai nevoie şi poţi vorbi cu el cât de mult“ (Gordon, 1988)().

În numărul din iunie 1986 din revista Science 86, Bernie Zilbergeld, psiholog, publica un articol în care citează experienţa de la Vanderbilt University, experienţă care a comparat psihoterapia livrată de profesionişti cu o conversaţie suportivă livrată de un alt tip de profesionişti. El spune: „Un grup de tineri cu variate forme de nevroză a fost alocat unor psihoterapeuţi cu experienţă de peste 20 ani, iar un alt grup a fost alocat unor profesori de liceu, care aveau reputaţia de a fi buni comunicatori, dar fără formare în psihoterapie. Atât psihoterapeuţii, cât şi profesorii au stat de vorbă cu clienţii lor de-a lungul a 25 de ore. Pacienţii care au vorbit cu profesorii au prezentat o îmbunătăţire semnificativ mai mare decât cei trataţi de psihoterapeuţi“ (citat din Lawrance Stevens: The Case Against Psychotherapy, http://www.antipsychiatry.org/psychoth.htm).

Este bine ştiut că, în prima jumătate a secolului XX, majoritatea covârşitoare a psihoterapiei în Statele Unite era livrată de medici. Apoi, de prin anii 1950, psihologii au început să se străduiască să preia terapia psihologică, încercând să creeze o delimitare a competenţelor între medicină şi psihologie, conform dihotomiei carteziene minte-corp. În anii 1970, practicarea psihoterapiei de către psihologi a devenit o problemă de „certificare“, ceea ce însemna validarea formală a unui formări profesionale specifice dobândite într-un mod instituţional. Această formare de tip instituţional era făcută în diferite centre universitare sau institute de cercetare psihologică, care au căpătat această legitimare de la Asociaţia Psihologilor Americani. Acest model de formare a psihoterapeuţilor a fost ulterior preluat şi de europeni.

Modelul actual de formare a unui psihoterapeut presupune ca el să capete competenţa de a livra un tratament psihoterapeutic respectând integritatea şi fidelitatea tratamentului în care s-a specializat. În măsura în care astăzi majoritatea psihoterapiilor sunt standardizate şi manualizate, expertiza unui psihoterapeut presupune „aderenţa“ la doctrină şi protocolul terapiei respective, terapie care trebuie livrată pacientului în mod competent. Waltz şi colab. (1993)() spun că „aderenţa“ se referă la „amplitudinea cu care un terapeut foloseşte intervenţiile şi abordările prescrise de manualul de terapie şi evitarea utilizării procedurilor interzise de manual“. Datorită multitudinii de doctrine şi modele terapeutice, gradul actual al aderenţei terapiştilor faţă de „manual“ este mai puţin dogmatic şi există chiar tendinţa unui fel de eclectism al terapiei livrate pacientului. Clinicianul eclectic tinde să folosească teorii şi metode care sunt potrivite cu problemele pacientului pe care îl are în terapie. Această abordare este în mod clar opusă emfazei de utilizare a manualului de psihoterapie, care cere o aderenţă strictă la o formă specifică de terapie cu scopul de a fi siguri de integritatea tipului de psihoterapie.

Prin „competenţă“, Waltz şi colab. (1993) se referă la nivelul abilităţilor şi experienţei arătate de terapeut în livrarea tratamentului. Prin abilitate, autorii înţeleg exigenţa şi tăria cu care terapeutul conduce intervenţiile terapeutice, aplică cu acurateţe tehnica respectivă şi răspunde la cerinţele contextului terapiei. Această definiţie pune accentul pe abilitatea de a livra ingredientele specifice, mai curând decât pe o competenţă generală. După această definiţie, competenţa presupune aderenţă, în schimb aderenţa nu presupune competenţă. Aceste două perspective ale expertizei unui terapeut se suprapun în unele privinţe.

Wampold (2001)() relevă că metaanalizele efectuate nu au arătat o corelaţie puternică între competenţă şi aderenţă, pe de o parte, şi rezultatul terapiei pe de altă parte, lucru care este realmente dezarmant. În schimb, când terapeutul reuşeşte cu pacientul lui, el apare în ochii acestuia ca fiind competent, ceea ce spune că acei care pot certifica cu adevărat competenţa unui terapeut sunt numai pacienţii acestuia. Această constatare creează o presiune asupra terapeutului şi a modului lui de livrare a terapiei, presiune care îl împinge de multe ori la a face compromisuri cu tehnica şi cu metodele „manualizate“, doar pentru a face pe plac pacientului său. În acest sens, Imel şi colab. (2011)() au arătat că aderenţa şi competenţa sunt influenţate foarte mult de cine este pacientul în terapie. Ei arată că pacienţii dificili fac ca terapeutul să apară mai puţin competent şi să ducă la un rezultat prost al terapiei sau la pierderea pacientului pe parcursul terapiei.

Modelul medical al psihoterapiei presupune că aderenţa şi competenţa la tipul de psihoterapie livrate garantează un rezultat bun al terapiei, lucru care nu s-a dovedit în realitate. În schimb, modelul contextual promovat de Wampold oferă mai multă flexibilitate şi arată că alianţa terapeutică este mai importantă decât aderenţa şi competenţa terapeutului şi că un terapeut bun este cel care este capabil să formeze o alianţă terapeutică bună cu pacientul, este cel care poate să „utilizeze“ cu competenţă factorii comuni ai terapiei (de exemplu, empatie, suport, consideraţie, optimism, atitudine pozitivă, acceptare necondiţionată etc.), numai că utilizarea acestor factori comuni nu ţine de formarea profesională, ci de abilităţile naturale ale unui terapeut. Acestea nu se câştigă în formarea profesională, ci psihoterapeutul le posedă dintr-o perspectivă developmentală genetico-culturală.

Toate acestea nu l-au împiedicat pe Jeffrey Masson (1988)(), psihoterapeut psihanalitic şi custodele bibliotecii Freud din Londra, să vorbească despre „mitul formării“, arătând că, atunci când practici psihoterapia, a avea gradul academic de doctor, sau de PhD, sugerează o competenţă crescută în acest domeniu, dar realitatea este contrară. El continuă: „Terapeuţii prezintă adesea cu ostentaţie expertiza lor şi formarea lor profesională, dar, pe de altă parte, nu le prea place să se intre în detalii“. O critică mai aspră a problemei formării şi certificării psihoterapeuţilor o face Robin Dawes (1994)(), când afirmă că certificarea nu protejează clienţii de posibilele efecte nocive ale tratamentelor livrate, ci de fapt îi protejează pe terapeuţii înşişi. El mai adaugă că cercetările efectuate au arătat că formarea şi experienţa terapeutului nu au putut fi legate de eficacitatea psihoterapiei pe care o livrează, ele nu garantează ameliorarea pacientului aflat în terapie.

Mai mult, sunt voci chiar din interiorul tagmei psihoterapeuţilor care au spus că ea nu este altceva decât o problemă de educare a clientului. Psihoterapeutul Many Aftel şi psihologul Robin Lakoff (1985)() spuneau că „terapia este o formă de educaţie“, iar mai târziu, psihologul şi psihoterapeutul Harvey L. Saxon (1993)() scria: „Ce este psihoterapia? Psihoterapia este în mod simplu o problemă de reeducare. Ea implică să laşi deoparte vechiul model şi să înveţi unul nou şi eficient. Pacienţii, în anume sens, sunt ca şi studenţii, ei au nevoie de capacitatea şi dorinţa de a se angaja în procesul de reînvăţare“. Această viziune face ca formarea terapeutului să trebuiască să se îndrepte şi spre alte domenii, precum cel al pedagogiei.

Problema efectelor nocive ale psihoterapiei, efectul nocebo şi simptomele iatrogene

Efectul placebo are un frate geamăn, care s-ar numi „nocebo“, un geamăn fiind bun iar altul, rău! Placebo se referă la beneficiile psihologice ale cuiva care se aşteaptă ca tratamentul la care este supus să fie bun, iar nocebo se referă la efectele negative psihologice pe care cineva, aflat în tratament, le suferă când terapeutul le sugerează prin practicile şi atitudinile sale.

Sunt mulţi autori care consideră că, în timpul psihoterapiei, dezvăluirile pe care le face pacientul sunt translate într-un limbaj tehnic de terapeut, care, conceptualizând cazul şi formulând un model explicativ, furnizează etichete, interpretări, explicaţii şi modele prin care experienţele de viaţă ale pacientului sunt psihologizate şi patologizate şi astfel i se induce acestuia credinţa că suferinţa lui este de fapt o boală care trebuie tratată. Faptul că cineva, mai ales un profesionist, îi induce pacientului astfel de aşteptări face ca efectul nocebo să se declanşeze prin puterea sugestiei, tot aşa cum aşteptările pozitive fac să se declanşeze efectul placebo.

Apariţia simptomelor iatrogene este unul dintre efectele cele mai evidente ale efectului nocebo. Asociaţia Psihiatrică Americană defineşte simptomele iatrogene ca „o tulburare precipitată, agravată sau indusă de atitudinea, examinarea, comentariile sau tratamentul profesionistului“. În mod obişnuit, simptomele iatrogene au fost efectul secundar al medicamentelor sau al altor forme de tratament medical, însă cercetările ulterioare ale lui Lambert şi Bergin (1994)‌() au arătat că simptomele iatrogene pot apărea şi după alte moduri de tratament, precum psihoterapiile. Aceşti autori spuneau că aceste efecte negative pot apărea şi din cauză că terapia psihologică poate afecta mecanismele obişnuite de coping ale pacientului, în încercarea ei de a forma altele conforme concepţiei terapeutului. Mai mult, ei credeau că eliminarea completă a efectelor negative ale unui tratament psihologic este un scop nerealist şi este mult mai bine să se caute o balanţă între efectele pozitive şi cele negative ale lui.

Boisvert şi Faust (2002)() fac o analiză detaliată a simptomelor iatrogene apărute în cursul psihoterapiei şi vorbesc despre un mecanism subtil care le generează. Aceştia susţin că simptomele iatrogene ar putea să apară ca urmare a sistemului credinţelor terapeutului orientate pe patologie prin care el interpretează, reinterpretează sau denumeşte plângerile clientului. Terapeutul angajează clientul în comunicare printr-un limbaj care pune accent pe etichetarea peiorativă a trăirilor acestuia, prin explicarea, diagnosticul şi formularea tratamentului presupus necesar. Datorită seducţiei pe care o exercită limbajul terapeutului, clientul renunţă la rezistenţele faţă de tratament, împrumută limbajul acestuia, formulările lui, etichetele lui, mecanismele explicative şi procesele care vor duce la rezultatul pozitiv, iar în mintea subiectului ia naştere un nou sistem de credinţe, împreună cu limbajul aferent. Se încorporează variate presupuneri despre natura şi cauza suferinţei lui şi a suferinţei umane în general. Acest sistem propus de terapeut este orientat spre patologie şi astfel pacientul se simte deteriorat, inferior, suferind, ceea ce duce în final la aşteptări negative, la efectul nocebo şi la apariţia simptomelor iatrogene.

La toate acestea se mai adaugă popularitatea mereu în creştere a etichetelor medicale şi psihologice ataşate de diferite experienţe cotidiene de viaţă. Acestea conduc la formarea în sistemul de credinţe al oamenilor obişnuiţi de noi concepte, mecanisme, terminologii care se hibridează cu cele vechi, ale psihologiei folk. În acest fel, oamenii dezvoltă un nou jargon, prin care explică suferinţa psihologică, jargon care este plin de metafore, analogii care îi ajută să înţeleagă şi să explice suferinţa psihologică. Boisvert şi Faust (2002) spun că: „Utilizând acest jargon, oamenii se vulnerabilizează, cheamă în subiectivitatea şi chiar în realitatea vieţii lor noi simptome, iar limbajul metaforic lucrează ca un vehicul tranziţional între înţelegerea suferinţei şi experienţa vieţii de zi cu zi, aducându-i o povară în plus“. Acest limbaj alterează percepţia evenimentelor de viaţă, le psihologizează, iar limbajul psihologic devine limbajul explicativ, descriptiv, al vieţii lui. Acest limbaj rescrie credinţele lui despre sănătate şi boală, aşteptările lui, şi astfel creează premisele apariţiei simptomelor iatrogene.

O altă analiză detaliată a apariţiei simptomelor iatrogene din timpul terapiilor psihologice o face Hook (2001). Autorul emite ipoteza că psihoterapia nu numai că detectează psihopatologia pacientului, dar o şi produce, ceea ce ridică o dilemă etică serioasă pentru practica clinică. Derek Hook vorbeşte despre legătura care există între denumirea unei probleme psihologice de către terapeut şi generarea ei în mintea pacientului, legătură pe care o studiază prin analiza a 250 de pagini de transcripţie de şedinţe de psihoterapie.

Terapistul exercită o anume putere în spaţiul terapeutic şi îşi utilizează puterea pentru a redirecţiona şi structura narativelor pacientului. Deşi terapeutul încearcă să cultive un dialog reflexiv cu pacienţii, el niciodată nu pierde funcţia de direcţionare a interacţiunii terapeutice pe care o face prin interpelarea pacientului, interpelare care are rolul de a invita şi de a provoca narativele autoreflexive ale pacientului. Aceasta nu înseamnă numai să pună „cuvinte în gura cuiva“, ci şi generarea unei presiuni şi a unei anumite ambiguităţi a problemelor reconstruite retrospectiv, a modului în care pacientul continuă să dobândească înţelegerea problemelor sale, a istoriei sale. Alături de toate acestea, terapeutul îşi exercită capacitatea de a determina subiectul să adopte rolul de pacient şi toate responsabilităţile care decurg de aici, printre care cea mai mare ar fi acceptarea rolului de a fi subiectul terapiei. Acest rol se realizează prin construcţia suferinţei, terapeutul oferindu-i pacientului un cadru de referinţă, consideraţii psihologice, explicaţii, noţiuni, metafore, exemple, cu ajutorul cărora pacientul îşi poate consolida narativele suferinţei lui. În final, contribuţia terapeutului în psihoterapie este încărcată de autoritate, de expertiză, de modele explicative şi, în virtutea acestora, el oferă interpretări, ipoteze, sugestii şi chiar confruntări care conduc la un control sever al pacientului, la deturnarea înţelesurilor suferinţei pacientului, la îngheţarea suferinţei în forme preformate, livreşti, inautentice, hrănind mai mult narcisismul terapeutului decât uşurarea suferinţei pacientului. Derek Hook conchide că, prin tehnicile şi strategiile folosite, prin puterea autorităţii lor, psihoterapeuţii cheamă psihopatologia, induc psihopatologia, forţează clientul să-şi formuleze problemele în termeni psihopatologici, oferindu-i un cadru conceptual, îi întinde de fapt o capcană de a-şi pune existenţa în termeni psihopatologici, pentru că, finalmente, raţiunea de a exista a psihoterapiei este de a aborda o psihopatologie, fie ea existentă, fie indusă ad-hoc!

Întrebarea dacă psihoterapiile ar putea avea efecte nocive a fost pusă cu multe decenii în urmă şi a fost tratată cu destulă opoziţie. Dacă tratamentul farmacologic a fost totdeauna legat şi de efectele secundare negative, psihoterapiei nu i s-au ataşat efecte negative decât foarte târziu. Nutt şi Sharpe (2008)() observă că ar părea bizar ca psihoterapiile să fie luate ca ceva care poate produce daune, când de fapt psihoterapia înseamnă doar vorbe… vorbele nu pot produce daune. Cu toate acestea, Bergin (1967)() inventează termenul de „efect deteriorativ“ pentru a descrie cum psihoterapia poate cauza efecte negative, comparativ cu oamenii care nu primesc un asemenea tratament. Foa şi Emmelkamp (1983)() examinează nereuşitele tratamentului psihoterapic, examinând factorii care au contribuit la aceasta, precum refuzul de a aplica anumite practici, părăsirea terapiei, lipsa de răspuns sau recăderea, diagnosticul greşit, personalitatea pacientului, motivaţia şi dificultăţile de relaţionare. Deteriorarea în psihoterapie a fost văzută „nu numai ca înrăutăţirea simptomelor, dar şi ca lipsa de îmbunătăţire semnificativă când aceasta era de aşteptat“. La acestea s-ar mai adăuga problema „omisiunii“, când pacienţi sunt ţinuţi în mod greşit în psihoterapie şi astfel se omite trimiterea lor la alţi specialişti, pentru afecţiuni concomitente mult mai grave, de exemplu, ţinerea unui pacient în psihoterapie când de fapt el are o boală somatică gravă.

Studii cantitative cu privire la efectele nocive ale psihoterapiilor sunt puţine, cu un scop limitat şi având ca ţintă în majoritate psihoterapiile marginale. Totuşi, studiile care au fost întreprinse au estimat că la aproximativ 3-10% dintre pacienţi starea anterioară se înrăutăţeşte, cu un procent mai mare, de 7-15% la cei cu abuz de substanţe (Mohr, 1995)(). Un articol mai recent sugerează că starea clinică se înrăutăţeşte în aproximativ 10% dintre cazurile aflate în general la psihoterapie (Jarrett, 2007)().

Berk şi Parker (2009)() împart efectele negative ale psihoterapiilor în:

A. efecte dăunătoare ca urmare a intervenţiilor specifice (tehnici şi metode specifice având ca ţintă anume afecţiuni sau un grup de afecţiuni, de exemplu agravarea rememorării traumei în timpul exerciţiilor de decondiţionare);

B. efecte dăunătoare ca urmare a intervenţiilor nespecifice psihoterapiilor (de exemplu, dependenţa de terapeut sau apariţia simptomelor iatrogene).

Mai de curând, Parry şi colab. (2016)() afirmă că o cauză importantă a eşecului în tratamentele psihologice, comparativ cu cele farmacologice, este mărimea cu care efectul terapiei depinde de abilităţile terapeutului de a crea împreună cu pacientul „ingredientele active“ ale tratamentului. Sub acest aspect, psihoterapiile sunt mai asemănătoare cu practicile chirurgicale decât cu cele farmacologice. Relaţia dintre pacient şi terapeut este unul dintre factorii importanţi legaţi de deznodământul pozitiv, factor care depăşeşte în importanţă abilitatea tehnică sau competenţa tehnică a terapeutului. Ei inventariază mai mulţi factori de risc pentru un rezultat negativ, precum şi mecanisme posibile pentru o terapie dăunătoare:

  • deteriorarea relaţiei dintre terapeut şi pacient;

  • factori care depind de terapeut – metodă terapeutică neadecvată, erori în livrarea terapiei recomandate, lipsă de abilităţi în detecţia şi repararea rupturilor în alianţa terapeutică;

  • factori care depind de pacient şi care cresc riscul de iatrogenizare – de exemplu, activarea ataşamentului, a credinţelor înclinate spre patologizarea experienţelor de viaţă;

  • proasta potrivire dintre pacient şi terapeut din punct de vedere psihologic, spiritual, al credinţelor generale despre viaţă;

  • riscuri ataşate unor intervenţii specifice: de exemplu, cazul terapiilor de decondiţionare, de expunere, de recuperare a amintirilor reprimate etc.

Continuare în nr. 55 (4)/2018