DOSAR – SĂNĂTATEA MINTALĂ

Staţionarul de zi ca interfaţă între spitalul psihiatric și comunitate

 Day hospital as an interface between psychiatric hospitals and community

First published: 10 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.49.2.2017.1101

Abstract

The organization and implementation of mental health services must align with the general evolution of society, with the principles and community values.The continuous creation and development of a balanced care model for patients with psychosis will be possible if are taken into account actions for the evaluation and harmonization of some dimensions as: population needs versus local resources; continuous hospitalization services versus day hospitalization; defining the community role in the context of psychiatric care versus patient-centered care, with respect for human rights. Thus, patients diagnosed with a first episode of psychosis could benefit from specialized multidisciplinary care, in a non-stigmatizing context, that promotes recovery and social reintegration.
 

Keywords
balanced care model, day hospitalization, first episode of psychosis, recovery and social reintegration

Rezumat

Organizarea și planificarea îngrijirilor de sănătate mintală trebuie să se alinieze la evoluţia generală a societăţii, la principiile și valorile comunitare. Crearea și dezvoltarea continuă a unui model echilibrat de îngrijiri pentru pacienţii cu psihoză sunt posibile dacă se au în vedere acţiuni de evaluare și armonizare a unor dimensiuni precum: nevoile populaţiei versus resursele locale, serviciile de spitalizare continuă versus serviciile de spitalizare de zi, definirea rolului comunităţii în contextul îngrijirilor psihiatrice versus îngrijirile centrate pe persoană, cu respectarea drepturilor omului. Pacienţii care sunt diagnosticaţi cu un prim episod de psihoză ar putea astfel beneficia de îngrijiri specializate, multidisciplinare, într-un context nestigmatizant, care promovează recuperarea și reinserţia socială.
 

Introducere 

Îngrijirile comunitare în sănătatea mintală se bazează pe câteva principii esenţiale care sunt menite să asigure servicii medicale și sociale complexe în funcţie de nevoi, servicii furnizate în mediul natural al beneficiarilor. O condiţie esenţială pentru eficacitatea intervenţiilor o reprezintă existenţa unei reţele de servicii interconectate și coordonate, bazate pe echipe multidisciplinare. Psihiatria comunitară presupune un model umanitar de îngrijiri, pornind de la premisa că acestea sunt mai eficiente pe termen lung dacă sunt asigurate păstrând legătura beneficiarului cu familia, prietenii, colegii și societatea.
Spectrul intervenţiilor în psihoze cuprinde strategii continue și coordonate pe prevenţie, tratament și menţinere pe o durată de timp suficientă a intervenţiilor terapeutice. 
Persoanele care experimentează un prim episod de psihoză accesează tardiv serviciile de sănătate mintală, existând întârzieri semnificative în iniţierea tratamentelor specifice. Perioada de timp scursă între debutul simptomelor și iniţierea tratamentului (DUP) poate fi de luni sau chiar ani, această întârziere având consecinţe severe(1). În prezent, DUP se menţine la valori crescute în cele mai multe ţări, chiar și în cele dezvoltate. Există patru motive principale pentru care această stare de fapt persistă(2): 1. pacienţii înșiși; 2. familiile pacienţilor; 3. sistemul de îngrijiri primare de sănătate; 4. serviciile de specialitate psihiatrice.
Studiile din ultimii 20 ani avansează ideea că serviciile de îngrijiri existente, chiar și în ţări cu sisteme de sănătate avansate, nu reușesc să vină în întâmpinarea nevoilor persoanelor cu prim episod de psihoză (PEP)(3).
Serviciile acordate persoanelor care experimentează PEP sunt de cele mai multe ori tardive, inadecvate, chiar agresive/dăunătoare, iar unele persoane nu beneficiază de îngrijiri niciodată(4).

Modele de servicii pentru pacienţii cu psihoze

În acest context, în care tulburările psihice contribuie major la povara globală a bolilor, iar psihoza activă este a treia în rândul celor mai dizabilitante boli, reforma sistemelor de îngrijiri în sănătatea mintală reprezintă una din marile provocări ale secolului 21(5).
Există evidenţe care sugerează oportunităţi pentru prevenţia secundară eficientă, cu posibilitatea scăderii semnificative a morbidităţii și mortalităţii asociate cu psihoza, ceea ce aduce un val de optimism atât pentru cei în suferinţă, cât și pentru profesioniștii din sănătatea mintală(4,6).
Aceste oportunităţi cu impact semnificativ pe termen lung au ca fundament prezenţa și dezvoltarea unor sisteme de îngrijiri comprehensive, accesibile și continue. Unul dintre modelele considerate ca fiind fezabile și ușor de aplicat este modelul sistemic echilibrat de îngrijiri (balanced care model)(7). 
Argumentele în favoarea unui model sistemic echilibrat de îngrijiri pentru pacienţii adulţi cu tulburări psihice sunt următoarele: 
  • diferenţe mari de resurse în zone geografice largi și chiar în cadrul aceluiași judeţ;
  • servicii limitate rigid la termenii contractuali cu orientare pe clinicieni/furnizori de servicii (de exemplu, contractul-cadru cu casele de asigurări de sănătate) și mai puţin centrate pe pacient;
  • lipsa unor registre de cazuri și a studiilor de prevalenţă necesare pentru estimarea nevoilor reale ale populaţiei;
  • programe de sănătate fragmentate, discontinue, care nu asigură prevenţia primară și secundară în tulburările psihice severe.
Pe plan internaţional, echipe diferite de cercetare au experimentat modele de îngrijiri adaptate resurselor, acestea fiind comparate în numeroase studii care urmăresc cu precădere eficacitatea și raportul cost-eficienţă(8). Au fost identificate trei modele principale de îngrijiri, adaptate fiecare câte unui nivel de resurse: bazal, mediu și ridicat(9). 
 Modelul echilibrat de îngrijiri este aditiv și secvenţial, permiţând ca dezvoltarea în timp a resurselor să completeze fiecare palier de îngrijiri; astfel, se pot derula concomitent serviciile deja existente odată cu dezvoltarea și adăugarea progresivă a unor noi componente de îngrijire la fiecare nivel(7,9).
Primul nivel – inferior – este cel care poate asigura îngrijiri de sănătate mintală doar în cadrul reţelei primare de îngrijiri de sănătate. Aici medicii de familie asigură serviciile pentru pacienţii cu tulburări psihice, doar în arii izolate existând sprijinul din partea specialiștilor în sănătate mintală (informare și training, consultanţă și coordonare, evaluare în spital a cazurilor complexe care nu pot fi gestionate de către medicii de familie). 

Al doilea nivel – mediu – are resurse suplimentare, cuprinzând, pe lângă îngrijirile primare, și servicii de sănătate mintală generale. Cele cinci componente ale acestor servicii sunt:
  • structurile psihiatrice ambulatorii; 
  • centrele de sănătate mintală;
  • spitalele psihiatrice pentru cazuri acute;
  • spitalele de cronici sau alte structuri rezidenţiale pentru pacienţii psihiatrici cronici;
  • structurile de reabilitare.
Nivelul superior este cel care are o gamă mult mai largă de resurse și servicii, încluzând, pe lângă cele enunţate la nivelul mediu, servicii de îngrijire ultraspecializată:
clinici specializate în tratamentul unor tulburări psihice specifice (dependenţe - toxicomanii, tulburări alimentare, tulburări de personalitate etc.);
echipe comunitare specializate în tratament comunitar asertiv, echipe mobile, echipe pentru detecţie și intervenţie precoce;
alternative la spitalizarea acută, precum echipe de intervenţie în criză;
facilităţi care asigură îngrijiri pe termen lung în comunitate;
alternative de recuperare și reinserţie profesională (reabilitare vocaţională, locuri de muncă protejate).
Experienţa internaţională în organizarea și dezvoltarea serviciilor de sănătate mintală a relevat o serie de dificultăţi și provocări(10). Concluzia, care poate fi echivalentă cu obiectivul primar al oricărui proiect sau al oricărei strategii pentru sănătate, este că pacienţii și/sau potenţialii beneficiari trebuie să constituie elementul central în jurul căruia se planifică și se organizează serviciile de îngrijire.

Spitalizare continuă versus spitalizare de zi (parţială)

Modelul echilibrat de îngrijiri presupune existenţa la fiecare nivel anterior prezentat a alternativei de spitalizare pentru pacienţii care nu pot fi gestionaţi ambulatoriu în structurile primare de îngrijire sau la nivelul cabinetelor de specialitate, în care, de obicei, un medic psihiatru oferă servicii de evaluare și tratament. 
Spitalul psihiatric sau secţia de psihiatrie din cadrul spitalului general permite spitalizarea continuă pentru o perioadă variabilă între 17,5 zile pentru cazurile acute și maximum 60 de zile pentru cazurile cronice.
Dacă vorbim despre spitalizarea parţială, există terminologii diverse utilizate pentru a defini diferite categorii de servicii și structuri organizaţionale: servicii de zi, îngrijiri de zi, centru de zi, staţionar de zi, spital de zi. O caracteristică comună este existenţa unui program/plan terapeutic care include evaluarea diagnostică psihiatrică și somatică, alături de evaluarea psihosocială și vocaţională, într-un context care realizează conexiunea dintre spitalul/secţia de psihiatrie cu spitalizare continuă și ambulatoriul psihiatric. Astfel este facilitată adaptarea pacientului de la mediul terapeutic închis la viaţa normală, extra-muros. Această formă de spitalizare – numită și semiambulatorie – este însă disponibilă doar pentru zonele cu resurse de nivel mediu sau superior. 
Centrele de sănătate mintală (CSM), în conformitate cu prevederile legislative în vigoare încă din 1974, pot avea sau nu în structura organizatorică forma de spitalizare parţială sau de zi reprezentată de staţionarul de zi(11). Ordinul nr. 86/1974 al Ministerului Sănătăţii privind aprobarea Normelor generale de organizare și funcţionare a unităţilor sanitare și a normelor tehnice în unele domenii ale asistenţei medicale prevedea la Articolul 90: „Staţionarele de zi se organizează pentru asistenţa medicală de specialitate a bolnavilor psihici, îmbinând tratamentul ambulatoriu cu cel în condiţii de spitalizare, în cadrul spitalului general sau al spitalelor de psihiatrie, având asigurate posibilităţi de consultaţie și tratament de specialitate - investigaţii psihologice, psihoterapie, ergoterapie etc“(12). 
Spitalizarea în staţionarul de zi din cadrul CSM presupune multidisciplinaritate și programe de îngrijire pentru aproape toate categoriile de pacienţi psihiatrici, frecvenţa și durata intervenţiilor fiind stabilite în funcţie de particularităţile fiecărui caz. Pacienţii care pot beneficia cel mai mult de această formă de spitalizare sunt cei cu diagnostic de psihoză. O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu un prim episod de psihoză, în diferitele sale etape evolutive, începând cu perioada prepsihotică și terminând cu perioada de recuperare și monitorizare post-recuperare.
Staţionarul de zi reprezintă o alternativă de îngrijire într-un mediu nestigmatizant, acceptabil și accesibil. Un imens beneficiu și avantaj al staţionarului de zi este abordarea unui model umanitar de îngrijire pe termen lung, păstrând legătura beneficiarului cu familia și comunitatea din care face parte.

Avantaje și dezavantaje ale îngrijirii în staţionarul de zi (spitalul de zi)

Avantaje:
  • Posibilitatea intervenţiilor personalizate care să însumeze atât terapii farmacologice, cât și terapii psihologice individuale sau familiale/de grup, servicii de reabilitare și terapii ocupaţionale.
  • Îngrijirile pot fi intensive și multidisciplinare, integrând servicii de evaluare și tratament al comorbidităţilor somatice.
  • O abordare mai flexibilă a pacientului în perioada spitalizării, cu alternative de programe de îngrijire și de planificare a acestora.
  • Păstrarea activităţilor curente ale pacientului, existând posibilitatea continuării activităţii profesionale (parţial sau integral). 
  • Interacţiunea continuă cu lumea din afara spitalului are un aport imens în păstrarea și dezvoltarea abilităţilor relaţionale, familiale și sociale.
  • Degrevarea secţiilor spitalelor de cazurile acute aflate în curs de remisiune sau în perioada de stabilizare.
  • Preluarea și continuarea îngrijirii în comunitate a pacienţilor cronici.
  • Stigmatizarea este mai slab percepută.
  • Costurile de îngrijire sunt mai mici pe termen lung.
Dezavantaje:
  • Falsa senzaţie de abandon, având în vedere că la spitalizarea continuă pacientul este în permanenţă în contact cu personalul medical.
  • Călătoria zilnică sau de câteva ori pe săptămână.
  • Există riscul unei regresii evolutive, care însă poate fi din timp combătută.
  • Familia/aparţinătorii pot fi reticenţi sau chiar anxioși în faţa „angajării“ lor ca aliaţi în procesul terapeutic; uneori, aparţinătorii tind să refuze orice responsabilitate privitoare la monitorizare și feedback, considerând internarea continuă mai facilă și mai lipsită de stres.
Gradul de acceptare și de aderenţă sunt mai bune dacă internarea în staţionarul de zi se face în stadiile precoce ale bolii sau chiar în perioada prepsihotică și/sau în perioadele ce preced decompensările sau recăderile care survin pe parcursul evoluţiei. Acceptarea și aderenţa devin cu atât mai importante, cu cât este recunoscut faptul că pacienţii cu un prim episod de psihoză apelează iniţial la alte „remedii“. Căile și modalităţile de acces la îngrijiri de specialitate sunt de cele mai multe ori traumatizante și determină întârzieri semnificative în iniţierea tratamentului, ceea ce provoacă, implicit, suferinţă subiectivă și consecinţe negative asupra performanţelor și adaptării psihosociale(13). 
Există o multitudine de funcţii ale staţionarului de zi care vin în întâmpinarea nevoilor pacienţilor care experimentează un prim episod de psihoză:
  • alternativa la spitalizarea continuă în situaţia unei acutizări simptomatice sau a existenţei reacţiilor adverse medicamentoase;
  • continuarea spitalizării din secţia de psihiatrie acuţi în vederea consolidării tratamentului;
  • asigurarea pe termen lung a tratamentului psihotrop de întreţinere, cu monitorizare și strategii continue de creștere a aderenţei;
  • asigurarea tratamentului intensiv și multidisciplinar pentru cazurile complexe sau a căror remisiune este mai lentă;
  • furnizarea serviciilor de reabilitare;
  • asigurarea suportului pentru familii/aparţinători (consilieri, terapii de grup, consiliere în criză);
  • transferul către serviciile de îngrijire ambulatorii, cu asigurarea unei tranziţii coordonate și integrative;
  • managementul terapiei farmacologice și iniţierea/continuarea intervenţiilor psihosociale pentru a scădea gradul de afectare a funcţionalităţii (cognitive și socioprofesionale) în primii 5 ani de evoluţie după debutul primului episod de psihoză, fiind recunoscut faptul că aceasta este o perioadă critică și cu impact major asupra evoluţiei pe termen lung(4).
Contraindicaţiile spitalizării de zi sunt stabilite fie de medicul curant psihiatru din spital, fie de echipa din staţionarul de zi. Câteva situaţii sunt unanim recunoscute ca fiind contraindicaţii ferme:
  • pacienţii cu risc crescut de auto- sau heteroagresivitate;
  • pacienţi fără reţea de sprijin social;
  • pacienţi fără domiciliu;
  • pacienţi cu dependenţe severe (toxicomanii).
În ceea ce privește eficacitatea spitalizării de zi/parţiale, comparativ cu spitalizarea continuă, datele din literatura de specialitate sunt substanţiale. Unele studii mai vechi (din anii ‘60-‘70) au limitări legate de numărul de pacienţi și durata derulării acestora; din cauza eterogenităţii loturilor de studiu și a settingurilor de îngrijiri, nu se poate extrage o concluzie fermă, cu atât mai mult cu cât ar trebui făcută o distincţie între populaţia non-psihotică și populaţia psihotică. În ansamblu însă, majoritatea autorilor sunt de părere că îngrijirile din cadrul spitalizării de zi sunt superioare celor ambulatorii, mai ales în ceea ce privește ameliorarea clinică și a funcţionării sociale. Studiile și proiectele mai recente din ţări europene cu sisteme de îngrijiri comunitare dezvoltate recunosc importanţa alternativei de spitalizare de zi, mai ales în cazul internărilor voluntare(14).
Comparativ cu spitalizarea continuă (acută sau cronică), internările în cadrul spitalelor sau centrelor de zi a fost intens studiată în trialuri randomizate (RCT), însă concluziile diferă și nu există un consens în ceea ce privește raportul cost-eficienţă. Totuși, sunt suficiente dovezi în ultimii ani care subliniază importanţa spitalului de zi și care susţin că spitalizarea de zi/parţială reprezintă o mai bună alternativă pentru 20-30% dintre pacienţii în fază acută ce ar necesita spitalizare(15).

Considerente etice privind îngrijirile comunitare ale pacienţilor cu un prim episod de psihoză

Îngrijirile comunitare presupun o schimbare majoră în ceea ce privește locul intervenţiilor (trecerea de la spitalizare continuă la cea din staţionarul de zi și în continuare în ambulatoriu), tipul intervenţiilor și intensitatea acestora. Obiectivul principal în managementul de caz la pacienţii cu un prim episod de psihoză este recuperarea, făcând astfel posibilă reinserţia socioprofesională. De aceea, devin necesare o abordare și o înţelegere în profunzime a aspectelor de intervenţie comunitară, ţinând cont de cele două perspective:
  • îngrijirile psihiatrice ale individului în comunitate;
  • îngrijirile psihiatrice în raport cu comunitatea.
Staţionarul de zi este prima „staţie“ în drumul parcurs de către persoana cu un prim episod de psihoză în direcţia reintegrării sociale și a acceptării sale în cadrul comunităţii. Pentru succesul intervenţiilor sunt necesare atât pregătirea persoanei care trece prin episodul psihotic, cât și pregătirea comunităţii. 
Din perspectiva îngrijirilor psihiatrice ale individului în comunitate, în cazul particular al adultului cu un prim episod de psihoză, echipele de îngrijiri se pot confrunta cu dileme etice referitoare la:
  • dreptul pacientului la intimitate; 
  • dreptul pacientului la confidenţialitate;
  • presiunea exercitată de echipa de îngrijiri/coerciţia la tratament (cazuri particulare sunt pacienţii supuși obligativităţii tratamentului, conform articolului 109 din Codul penal);
  • conflictul de loialitate.
Comunitatea, pe de altă parte, trebuie să aibă deschidere și empatie faţă de suferinţa celor cu debut de psihoză. Stigmatizarea și discriminarea celor cu suferinţe psihice și mai ales ale persoanelor diagnosticate cu psihoză rămân probleme majore care fac dificilă reintegrarea acestor persoane(16). Stigma și discriminarea influenţează inclusiv accesul persoanelor cu psihoză la determinanţii sociali ai sănătăţii (găsirea unei locuinţe sau a unui loc de muncă, păstrarea sau legarea unor relaţii de prietenie). 
Stigmatizarea are impact chiar și asupra acceptării și accesului la îngrijiri și tratament, iar întârzierile în instituirea tratamentului sau discontinuarea acestuia agravează prognosticul evolutiv al pacienţilor cu un prim episod de psihoză(17).
Dilemele legate de beneficienţă, justiţie socială și respectarea drepturilor omului incumbă o relaţie complexă a echipelor de îngrijiri din staţionarul de zi, respectiv din CSM, cu comunitatea. Crearea unor reţele de colaborare în cadrul comunităţii ar putea avea un rol important în alegerea strategiilor și a resurselor adecvate particularităţilor fiecărui caz(18).

Concluzie

Organizarea structurală a serviciilor de sănătate poate influenţa parametrii importaţi ai primului episod de psihoză, precum durata psihozei netratate (DUP) sau durata până la iniţierea intervenţiilor intensive psihosociale. În ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate mintală, se știe că cele mai multe persoane care prezintă o tulburare psihotică sunt tineri care nu au experienţă în relaţia cu serviciile de sănătate. Ei au aceleași idei preconcepute despre boala mintală ca și populaţia generală, fiind reticenţi și de cele mai multe ori opunându-se căutării și acceptării ajutorului calificat. Prima experienţă cu serviciile de sănătate mintală a adulţilor tineri cu un prim episod de psihoză poate fi definitorie pentru aderenţa terapeutică și evoluţia terapiilor, iar în final are un impact semnificativ asupra prognosticului recuperator. 
Alternativa la internarea continuă reprezentată de spitalizarea în staţionarul de zi din cadrul centrului de sănătate mintală și îngrijirile comunitare consecutive reprezintă cheia schimbării de paradigmă în ceea ce privește recuperarea atât la nivel individual, cât și la nivel sistemic. 

Bibliografie

  1. Stoica Ileana. Prodromul în primul episod psihotic. Editura Infomedica, București, 2008.
  2. Johannessen JO, McGlashan TH et al. Pathways to care for first-episode psychosis in an early detection health care sector. British Journal of Psychiatry 2005, suppl.48: S24-S28.
  3. Garety PA, Rigg A. Early psychosis in the inner city: a survey to inform service planning. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2001 Nov; 36 (11):537- 44.
  4. McGorry P, Killackey E, Alison Yung. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry, 2008 Oct; 7(3):148-156.
  5. Mary-Jane & Scott, Tacchi J. Improving Adherence in Schizophrenia and Bipolar Disorders. John Wiley & Sons Ltd., 2005.
  6. Dixon LB, Goldman HH, Bennett ME, Wang Y, McNamara KA, Mendon SJ et al. Implementing coordinated specialty care for early psychosis: the RAISE Connection Program. Psychiatric Services, 2015; 66(7): 691-698.
  7. Thornicroft G, Tansella M, Drake RE. „Organizing the range of community mental health services.“ In: Thornicroft G, Szmukler G, Muesser KT, Drake RE. Oxford Textbook of Community Mental Health. Oxford University Press, 2011.
  8. Tansella M, Thornicroft G, Barbui C, Cipriani A, Saraceno B. Seven criteria to improve effectiveness trials in psychiatry. Psychological Medicine, 2006; 36: 711-20.
  9. Thornicroft G, Tansella M. Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overview of systematic evidence. British Journal of Psychiatry, 2004; 185, 283-90.
  10. Thornicroft G, Tansella M, Law A. Steps, challenges and lessons in developing community mental health care. World Psychiatry, 2008; 7, 87-92. 
  11. Ordinul nr. 375 din 10 aprilie 2006 privind înfiinţarea, organizarea și funcţionarea Centrelor de Sănătate Mintală Emitent: Ministerul Sănătăţii publicat în: Monitorul Oficial nr. 373, 2 mai 2006.
  12. Stoica Ileana. „Psihiatria Comunitară în România, 40 ani de istorie.“ În: Cornuţiu G, Buda O. Alte capitole de istorie a psihiatriei românești. Editura Universităţii din Oradea, 2014.
  13. Stoica Ileana, Lăzărescu M, Grunfeld Corina, Stoica H. Studiu privind căile de acces ale pacienţilor cu prim episod psihotic în serviciile de psihiatrie. Revista Română de Psihiatrie, 2007; seria III, vol IX, nr.1:56-60.
  14. Kallert TW, Priebe S, McCabe R, Kiejna A, Rymaszewska J, Nawka P et al. Are day hospitals effective for accutelly ill psychiatric patients? A European, multicenter randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 2007; 68, 278-87.
  15. Schene AH. The effectiveness of psychiatric partial hospitalization and day care. Current Opinion in Psychiatry, 2004; 17, 303-9. 
  16. Thornicroft, G. Shunned: discrimination against people with mental illness. New York: Oxford University Press, 2006.
  17. de Haan L, Hinszen DH, Marie E Lenior, Evelyne Doderlein de Win, Qorsira R. Duration of Untreated Psychosis and Outcome of Schizophrenia: Delay in Intensive Psychosocial Treatment Versus Delay in Treatment With Antipsychotic Medication. Schizophrenia Bulletin, 2003; Vol. 29, No. 2.
  18. Rudnick A, Forchuk C, Szmukler G. „Ethical framework for community mental health.“ In: Thornicroft G, Szmukler G, Muesser KT, Drake RE. Oxford Textbook of Community Mental Health. Oxford University Press, 2011.