REFERATE GENERALE

Alergia la fructele de mare – abordare diagnostică

Shellfish allergy – diagnostic approach

Abstract

Shellfish allergy is one of the most common food allergies, with an estimated prevalence of 3% in the general population. Crustaceans and mollusks are part of this food category, being capable of immunologic hypersensitivity reactions (IgE-mediated, as well as non-IgE-mediated), but also non-immunologic reactions, based on intoxication with certain neurotoxins from contaminated seafood, in which neurological but also gastrointestinal symptoms predominate. The clinical picture in IgE-mediated hypersensitivity reactions can vary in severity, from mild reactions such as oral allergy syndrome to severe reactions such as anaphylaxis. Among the delayed, non-IgE mediated reactions, we can identify food protein-induced enterocolitis syndrome, food protein-induced enteropathy and food protein-induced allergic proctocolitis, which mainly involve gastrointestinal symptoms. Over the past decades, the knowledge gained regarding the characteristics of different allergens has improved the diagnostic approach. Thus, for an accurate diagnosis of seafood-induced allergy, a thorough history, along with skin prick testing and specific IgE dosing are essential, and when these are insufficient, an oral challenge test can disentangle causality.
 

Keywords
shellfish allergycrustaceansmolluscsdiagnosisfood allergy

Rezumat

Alergia la fructele de mare este una dintre cele mai frecvente alergii alimentare, cu o prevalenţă estimată de 3% în populaţia generală. Crustaceele şi moluştele fac parte din această categorie de alimente, fiind capabile să inducă atât reacţii de hipersensibilitate imunologice (IgE-mediate sau non-IgE-mediate), cât şi reacţii nonimunologice, bazate pe intoxicaţia cu anumite neurotoxine din fructele de mare contaminate, în care predomină simptomele neurologice, dar şi gastrointestinale. Tabloul clinic în reacţiile de hipersensibilitate IgE-mediate poate varia în severitate, de la reacţii uşoare precum sindromul de alergie orală până la reacţii severe, cum ar fi anafilaxia. Printre reacţiile tardive, non-IgE mediate, regăsim sindromul enterocolitei induse de proteinele alimentare, enteropatia indusă de proteinele alimentare şi proctocolita alergică indusă de proteinele alimentare, acestea implicând în special simptome gastrointestinale. În ultimele decenii, cunoştinţele acumulate cu privire la identificarea caracteristicilor diferitelor alergene au condus la îmbunătăţirea abordării diagnostice. Astfel, pentru un diagnostic de precizie al alergiei alimentare induse de fructele de mare, istoricul amănunţit, alături de testarea cutanată prick şi dozarea de IgE specifice sunt esenţiale, iar când acestea nu sunt suficiente, un test de provocare orală poate tranşa cauzalitatea.
 
Cuvinte Cheie
fructe de marecrustaceemoluştediagnosticalergie alimentară

Generalităţi

Fructele de mare constituie o cauză majoră a alergiilor alimentare la nivel mondial, fiind responsabile pentru reacţii de hipersensibilitate la aproximativ 3% din populaţia generală. Prevalenţa acestora este variabilă, în funcţie de factori precum poziţia geografică, respectiv frecvenţa consumului, metodele de diagnostic şi clasificarea fructelor de mare(1). Fructele de mare sunt, prin definiţie, nevertebrate marine comestibile, împărţite în două grupe: crustacee şi moluşte(2). Ele se regăsesc în cele opt grupe de alergene alimentare majore, alături de lapte, ou, arahide, nucifere, peşte, soia şi grâu, fiind în special capabile de inducerea reacţiilor de hipersensibilitate IgE-mediate.

Alergia la fructele de mare poate apărea atât în copilărie, cât şi la vârsta adultă, fiind una dintre principalele cauze ale reacţiilor severe în ceea ce priveşte alergiile alimentare. Este estimat că în jur de 60% dintre cazurile de alergie la fructele de mare se dezvoltă la vârsta adultă(3). Unele studii sugerează că vârsta medie a acestui diagnostic este de 17,7 ani, iar vârsta medie a debutului alergiei la fructele de mare la adult este de 28,3 ani(4).

Deşi este estimat că în jur de 3% din populaţia generală relatează reacţii de hipersensibilitate după consumul fructelor de mare, studiile sugerează că doar 1,2% dintre aceste cazuri sunt confirmate după evaluarea alergologică. Cazurile de alergie la crustacee reprezintă o proporţie mai mare decât cele la moluşte, prevalenţa alergiei la crustacee fiind estimată la 2,4%, respectiv 1,6% la moluşte, cu 1,2%, respectiv 0,6% dintre cazuri confirmate de medicul alergolog(5). Diagnosticul se stabileşte printr-o abordare care îmbină partea clinică cu cea paraclinică, şi anume cu o anamneză amănunţită urmată de teste in vivo şi in vitro, alături de testul de provocare orală (TPO).

Taxonomie

Fructele de mare sunt clasificate în două grupe: crustaceele şi moluştele, care diferă din punct de vedere taxonomic. Crustaceele aparţin filumului Arthropoda (fiind astfel înrudite cu arahnidele şi insectele) şi subfilumului Crustacea. Acestea cuprind specii precum crevetele, homarul, crabul şi racul. Deşi creveţii „shrimp” şi „prawn” poartă aceeaşi denumire în limba română, ei sunt diferiţi din punct de vedere taxonomic, creveţii „shrimp” aparţinând subordinului Pleocyemata, iar creveţii „prawn”, subordinului Dendrobranchiata. În ceea ce priveşte moluştele, acestea aparţin filumului Mollusca, şi se împart ulterior în trei clase: Bivalvia (scoicile, midia, stridia), Cephalopoda (caracatiţa, calamarul, sepia) şi Gastropoda (melcul de pământ, melcii de mare)(1).

Căi de expunere şi surse alergenice

Sensibilizarea iniţială la fructele de mare apare în urma expunerii la proteinele cu potenţial alergenic pe cale digestivă, respiratorie (inhalarea vaporilor sau particulelor aerosolizate) sau cutanată (contactul direct cutanat în mediul domestic sau ocupaţional)(1,6). Fructele de mare pot fi consumate atât crude, cât şi gătite(3). Alergenele se găsesc predominant în carnea de la nivelul abdomenului, cozii şi cleştilor (tropomiozina – TM, arginin-kinaza – AK, lanţul uşor de miozină – MLC). Acestea se regăsesc, de asemenea, în aditivii alimentari utilizaţi ca agenţi de aromatizare pentru o multitudine de produse(1). În plus, exoscheletele pot fi utilizate în fabricarea glucozaminei, a cremelor hidratante sau a suplimentelor de calciu(3). Parazitul Anisakis simplex conţine şi el proteine cu potenţial alergenic. Anisakis este un nematod parazit care infectează în principal peştii, dar şi crustaceele şi calamarii, iar ingestia acestor crustacee contaminate poate duce la reacţii alergice severe. Se consideră că tropomiozinele sunt moleculele responsabile pentru această reactivitate încrucişată între Aniaskis şi crustacee(1).

Tropomiozina este panalergenul speciilor nevertebrate şi se găseşte în structura tuturor crustaceelor comestibile şi a moluştelor, dar şi în alte specii, precum arahnidele (acarienii), insectele (gândacul de bucătărie) şi parazitul Anisakis simplex. Aceasta a fost identificată, de asemenea, în structura vertebratelor, fără a deţine însă un rol alergenic(2,7,8). Tropomiozina este alergenul major din structura fructelor de mare, 72-98% dintre pacienţii alergici la creveţi prezentând un nivel crescut al IgE specifice la tropomiozina purificată(9). Este una dintre cele mai abundente proteine, însumând până la 20% din cantitatea totală de proteină din structura creveţilor(1). Din punct de vedere structural, tropomiozina este o proteină α-helicoidală cu rol în contractilitatea musculară, interacţionând cu filamentele de actină şi miozină. Structura particulară a dispunerii helicoidale (secvenţe repetate de şapte aminoacizi cu câte un aminoacid hidrofob în poziţiile 1 şi 4) este cea care conferă stabilitatea structurală şi, prin urmare, păstrarea alergenicităţii după prelucrarea termică şi presurizată(10).

Tropomiozina este hidrosolubilă şi uşor de aerosolizat, aceste caracteristici explicând prezenţa proteinelor alergenice în vaporii rezultaţi în urma preparării crustaceelor(6). Efectul preparării enzimatice asupra alergenicităţii moleculei a fost intens analizat, rezultatele obţinute din studii fiind contradictorii. Studiul condus de Gamez et al. a demonstrat că, în urma digestiei, tropomiozinele au o capacitate redusă de legare a imunoglobulinelor E, acest proces putând astfel să reducă alergenicitatea moleculei(11). În schimb, un alt studiu, efectuat de Urmila et al., a arătat că tropomiozinele din creveţi, stridii şi melci abalone îşi păstrează capacitatea de recunoaştere a anticorpilor chiar şi în urma digestiei peptice(8,12). Actualmente, se consideră că tropomiozina este o moleculă parţial rezistentă la degradarea enzimatică(1,9).

Rolul tropomiozinei în reactivitatea încrucişată dintre diferitele specii de crustacee este bine cunoscut, tropomiozinele din creveţi (de tip „prawn” şi „shrimp”) şi crab fiind similare din punctul de vedere al secvenţei de aminoacizi în proporţie de 91-100%. De asemenea, şi gradul de legare a IgE de epitopii specifici a fost similar pentru tropomiozină la pacienţii alergici la creveţi (Pen a 1-Penaeus aztecus shrimp) comparativ cu cea din structura homarului (Hom a 1; Homarus americanus lobster)(7). Similaritatea secvenţei de aminoacizi este diferită în funcţie de specie, fiind 80% între crustacee şi insecte sau acarieni, 70-98% între moluşte, 55-65% între crustacee şi moluşte şi 55% între fructele de mare şi peşte. O posibilă reactivitate încrucişată relevantă din punct de vedere clinic trebuie să fie luată în considerare când similitudinea proteinelor depăşeşte 80%(9). Astfel, alergia la fructele de mare poate să apară ca urmare a sensibilizării primare la tropomiozinele din acarienii din praful de casă, cu precădere în regiunile unde expunerea la acarieni este crescută. Cu toate acestea, când sensibilizarea primară este determinată de o tropomiozină dintr-o sursă inhalată (Der p 10, Blo t 10 sau Bla g 7), toleranţa la crustacee şi moluşte este mai crescută decât atunci când tropomiozina sensibilizantă este cea din crevete (Pen a 1, Pen m 1)(1,7).

Arginin-kinaza a fost identificată prima dată în structura creveţilor „black tiger” (Pen m 2; Penaeus monodon prawn), fiind alergen minor în unele specii de crustacee (creveţi, racul de râu) şi într-o singură specie de moluşte (caracatiţa)(2,6). Arginin-kinaza este o enzimă importantă implicată în metabolismul energetic al nevertebratelor şi se găseşte la nivelul ţesutului muscular al acestora(10). Sensibilizarea la arginin-kinază este de regulă relevantă din punct de vedere clinic, având în vedere că 10-51% dintre pacienţii alergici la creveţi prezintă IgE specifice la acest alergen(2,8). Arginin-kinaza este o proteină termolabilă a cărei alergenicitate scade în urma prelucrării termice şi a modificării pH-ului(8). Aceste caracteristici sunt indispensabile când se folosesc metode de diagnostic in vitro, bazate cel mai frecvent pe extracte prelucrate termic care conţin o cantitate ridicată de alergene termostabile. În aceste condiţii, este de preferat să se utilizeze diagnosticul bazat pe componente (CRD; component resolved diagnosis) pentru detectarea indivizilor sensibilizaţi la acest alergen(1). Datorită volatilităţii moleculei, arginin-kinaza este implicată în apariţia manifestărilor respiratorii, fiind considerată un alergen profesional(8). De asemenea, are un rol demonstrat în alergia la acarienii din praful de casă, alergia la insecte şi în reactivitatea încrucişată dintre crustacee şi acarieni(6,10).

Alte alergene minore care merită menţionate sunt lanţul uşor de miozină şi proteina sarcoplasmatică de legare a calciului (SCP). Lanţul uşor de miozină a fost identificat în creveţi, homar şi gândacul de bucătărie, iar proteina sarcoplasmatică de legare a calciului, în structura creveţilor, racilor şi moluştelor. Ambele alergene au rezistenţă ridicată la prepararea termică înaltă şi digestie(1,2,10). Sensibilizarea la cele două molecule este mai crescută la populaţia pediatrică (cea la proteina sarcoplasmatică atingând chiar 85%), fiind astfel justificată utilizarea lor ca markeri în diagnosticul alergiei la creveţi la copii(1,13). De cele mai multe ori, sensibilizarea la aceste alergene minore coexistă cu sensibilizarea la tropomiozină, într-un procentaj de 36% (pentru lanţul uşor de miozină), respectiv 31% (pentru proteina sarcoplasmatică de legare a calciului)(14,15). Cu toate acestea, există cazuri raportate de alergie (inclusiv anafilaxie) la creveţi în care singurul alergen inductor identificat a fost lanţul uşor de miozină din crevetele Peneus monodon (Pen m 3)(8,9). Existenţa concomitentă a sensibilizării la tropomiozină (Pen m 1) şi la proteina sarcoplasmatică de legare a calciului (Pen m 4) se corelează cu o reactivitate clinică ridicată, iar prezenţa serologică a IgE specifice pentru toate cele trei alergene se asociază cu o valoare predictivă pozitivă crescută a testului de provocare orală(1,8).

În ultimul deceniu, numeroase proteine din structura fructelor de mare au fost identificate ca potenţiale alergene: troponina C (TnC), triozofosfat izomeraza (TIM), hemocianina (HC), proteina de legare a acizilor graşi, paramiozina (FABP), ubiquitina, lanţul greu de miozină, α-actinina şi β-actinina şi fructoză 1,6-bifosfat aldolaza. Dintre acestea, amintim paramiozina ca fiind un alergen important din structura moluştelor precum melcul abalone (Haliotis discus discus) şi stridia de Pacific (Crassostrea gigas)(7,10). Un alt alergen care merită evidenţiat este hemocianina, o proteină care se găseşte la nivelul cefalotoracelui crustaceelor şi este implicată în reactivitatea încrucişată dintre crustacee-acarieni şi crustacee-insecte(1,2). Expunerea la hemocianină este mai frecventă în populaţia asiatică, date fiind obiceiurile de consum, iar sensibilizarea la aceasta a fost raportată la 29% dintre pacienţii cu alergie la creveţi. Recent, au fost descoperite niveluri mari ale IgE specifice la hemocianina din crab în rândul persoanelor cu expunere la particulele aerosolizate din structura acestuia, fiind astfel subliniat rolul proteinei ca marker de diagnostic al expunerii profesionale(1). În plus, în urma studiului condus de Surapon et al., s-a emis ipoteza că hemocianina este alergenul potenţial responsabil în alergia specifică speciei la anumite tipuri de creveţi (Macrobrachium rosenbergii, respectiv Penaeus monodon)(14,16). Celelalte alergene enumerate anterior au o relevanţă clinică neclară, fiind necesare studii detaliate pentru a determina rolul fiecăreia(8).

Reacţii de hipersensibilitate induse de proteinele din fructele de mare

Reacţiile de hipersensibilitate induse de expunerea la alergenele din fructele de mare (tabelul 1) pot fi clasificate, în mod clasic, în IgE-mediate şi non-IgE mediate. Cele IgE-mediate sunt mai frecvente şi apar de regulă în primele două ore după ingestia alimentelor. Există însă descrise şi cazuri rare de reacţie imediată cu debut tardiv, la 2-8 ore după consumul de crustacee (creveţi, crab de zăpadă) sau moluşte (melci din specia abalone, limpet)(17). Cel mai des raportate manifestări sunt cele cutanate (urticarie, angioedem), alături de sindromul alergiei orale la 60-95% dintre pacienţi, fiind urmate de cele gastrointestinale (greaţă, vărsături, dureri abdominale), care însumează 20% din cazuri, apoi anafilaxia în 21-33% dintre cazuri şi manifestările respiratorii (rinită, conjunctivită, tuse, wheezing) în 21-33% dintre cazuri(9).

Numeroase studii au demonstrat că expunerea profesională este un factor de risc major în apariţia alergiei la fructele de mare, fiind influenţată de durata şi intensitatea expunerii. Această expunere determină apariţia unui spectru larg de simptome din sfera cutanată (urticarie sau dermatită de contact) ori respiratorie (rinoconjunctivită, tuse, astm şi, foarte rar, reacţii sistemice). Mai mult, existenţa manifestărilor respiratorii induse de inhalarea alergenelor de crustacee creşte riscul de a dezvolta o reacţie după ingestia acestora(18).

Sindromul alergiei orale este o altă reacţie imediată ce apare predominant la adulţi, dar se poate întâlni şi în rândul populaţiei pediatrice, rezultând în urma reactivităţii încrucişate dintre crustacee şi acarieni. Acest sindrom este raportat într-o pondere mare în zona Asiei (sensibilizare primară la acarieni prin inhalare crescută), dar şi la pacienţii care urmează tratament cu imunoterapie alergen specifică la acarienii din praful de casă(7,8).

Cantitatea minimă ingerată care poate declanşa o reacţie diferă în funcţie de pacient. Unele studii sugerează că o doză de 0,1-1 grame de creveţi este necesară pentru a provoca o reacţie de hipersensibilitate(1). Cu toate acestea, au fost raportate atât reacţii declanşate de o doză-prag mare (80 de grame de carne de creveţi, echivalentul a cinci-şase creveţi de tip „prawn”)(19), cât şi reacţii severe determinate de consumul urmelor de crustacee(20). Severitatea simptomelor poate să fie diferită de la o reacţie la alta la aceeaşi persoană şi depinde de gradul de alergenicitate al speciei consumate, de cantitatea de proteină ingerată, modul de preparare şi de prezenţa cofactorilor(6,7). Crustaceele sunt implicate des în declanşarea anafilaxiei cu trigger alimentar indusă de efort, fiind al doilea cel mai frecvent agent etiologic în Japonia, după grâu(1,21). Într-un studiu recent condus de Akimoto et al., au fost identificate, cu ajutorul analizei proteomice, cei doi posibili inductori ai reacţiei, şi anume omologul P75 şi fructoza 1,6-bifosfat aldolază(21).

Reacţiile non-IgE-mediate apar la câteva ore sau chiar zile după consumul fructelor de mare şi cuprind sindromul enterocolitei indus de proteinele alimentare (SEIPA), enteropatia indusă de proteinele alimentare (EPA) şi proctocolita alergică indusă de proteinele alimentare (PAIPA)(8).

SEIPA este o afecţiune eterogenă, frecvent diagnosticată la sugari şi copiii mici, dar care a devenit din ce în ce mai des raportată şi în rândul adulţilor(22). Conform literaturii de specialitate, fructele de mare sunt cei mai frecvenţi triggeri alimentari ai SEIPA la adulţi(23). SEIPA are două forme de prezentare (acută şi cronică), fiind întâlnite la ambele categorii de vârstă. Forma acută a sindromului este caracterizată de vărsături abundente şi repetitive (>95% din pacienţi), debutate la una-trei ore după consumului alimentului incriminat. Sugarii sunt cei mai afectaţi, aceştia putând prezenta simptome precum letargie (65-100%), paloare (30-90%), hipotermie (5%) şi instabilitate hemodinamică (15%) în cazuri severe. Forma cronică a SEIPA constă în diaree apoasă cronică (uneori scaune cu sânge sau mucus), vărsături intermitente, distensie abdominală şi stagnare ponderală. Anumiţi pacienţi pot prezenta o agravare accelerată a simptomelor, ajungând până la deshidratare (15-45%) şi tulburări metabolice (5%)(24). O particularitate a SEIPA la adulţi este absenţa vărsăturilor din tabloul clinic clasic. Conform unor serii de cazuri referitoare la SEIPA indus de fructele de mare, au existat mai mulţi pacienţi cu manifestări izolate ale sindromului, precum diaree sau crampe abdominale. Aşadar, recomandările actuale de diagnostic în care prezenţa vărsăturilor reprezintă un criteriu major ar trebui revizuite, astfel încât să includă şi aceste prezentări atipice întâlnite la adulţi(22). Evoluţia sindromului la copii se caracterizează cel mai adesea prin dezvoltarea toleranţei la alimentul inductor până la vârsta de 3-5 ani. Debutul tardiv împreună cu manifestările atipice se asociază însă cu un parcurs îndelungat al bolii. În plus, pacienţii cu simptome atipice au un risc mai mare de a trece de la un fenotip non-IgE-mediat la unul IgE-mediat. O posibilă explicaţie este că evitarea alergenului în timpul unei perioade de susceptibilitate poate creşte, de fapt, riscul de a dezvolta o alergie imediată cu trigger alimentar la persoanele susceptibile(24). Astfel de situaţii rare au fost observate şi la adulţii cu SEIPA indus de fructele de mare, la care testarea cutanată prick sau IgE specifice la fructe de mare au fost negative. Pe viitor, sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili dacă nivelurile IgE specifice se asociază sau nu cu persistenţa SEIPA la vârsta adultă(22).

Enteropatia indusă de proteinele alimentare este o altă reacţie tardivă frecventă la sugari, al cărei tablou clinic constă în diaree, stagnare ponderală şi vărsături. Simptomele patognomonice ale acestui sindrom sunt malabsorbţia şi steatoreea, prezente în 80% dintre cazuri. Deşi cel mai frecvent inductor este laptele de vacă sau soia, există raportate cazuri de EPA induse de fructele de mare(25).

De asemenea, există şi reacţii nonimunologice, toxice, care au loc după ingestia fructelor de mare contaminate cu neurotoxine precum acidul domoic, saxitoxina sau brevetoxina(26). Aceste neurotoxine sunt produse de un tip de alge în timpul anumitor evenimente de înflorire a acestora. Hrănindu-se cu alge marine, preponderent moluştele, dar şi crustaceele, devin toxice şi, astfel, periculos de consumat. Sindroamele care pot apărea în intoxicaţia cu fructe de mare sunt: intoxicaţia paralitică, neurologică, diareică, amnezică şi intoxicaţia cu azaspiracid(26). Intoxicaţia paralitică cu fructe de mare este cauzată de saxitoxină. Se manifestă în 15 minute până la 10 ore de la consum (de obicei în două ore), iniţial prin parestezii periorale, labiale şi linguale, care se pot extinde până la nivelul extremităţilor, şi pot fi acompaniate de cefalee, ataxie, slăbiciune musculară, disfuncţie a nervilor cranieni, disfagie, paralizie şi alterarea statusului mental(27). Intoxicaţia neurologică este cauzată de brevetoxine, având un debut între câteva minute şi 18 ore (aproximativ trei-patru ore) şi manifestări clinice de tip gastrointestinal, dar şi neurologic (parestezii ale feţei, membrelor şi trunchiului, incapacitatea de a distinge senzaţiile de cald şi rece, mialgii, vertij, ataxie) şi semne precum tulburarea de vorbire şi midriaza(28). Intoxicaţia diareică se manifestă prin simptome gastrointestinale precum diaree, crampe abdominale, greaţă şi vărsături şi are loc între 30 de minute şi 15 ore de la consumul fructelor de mare contaminate. Intoxicaţia amnestică, descrisă ca o encefalopatie toxică, se datorează acidului domoic şi se caracterizează prin dureri abdominale, vărsături, diaree la 15 minute–38 de ore (în medie, şase ore) de la ingestia fructelor de mare contaminate şi ulterior cefalee, pierderea memoriei şi declin cognitiv(29). Nu în ultimul rând, intoxicaţia cu azaspiracid se prezintă cu simptome gastrointestinale, cum ar fi greaţă, vărsături, diaree şi crampe abdominale, fiind în special periculoasă din cauza faptului că azaspiracidele sunt termostabile, rezistente la pH-ul acid şi pot fi păstrate mult timp la frigider(30).

Evaluarea alergologică

La fel ca în toate alergiile alimentare, cea mai importantă parte din procesul diagnostic este reprezentată de istoricul detaliat al reacţiei. Anamneza trebuie realizată cu deosebită atenţie, deoarece reacţiile de hipersensibilitate pot avea loc prin diverse căi de expunere(2). Deoarece istoricul oferit de pacient poate fi uneori neclar din cauza unor etichetări eronate în ceea ce priveşte alergenul incriminat, corelarea anamnezei cu rezultatele testelor cutanate prick (TCP) şi/sau ale testelor in vitro precum IgE specifice sangvine şi efectuarea unui test de provocare orală reprezintă abordarea diagnostică adecvată(31).

Testarea cutanată prick este adesea utilizată ca test de primă intenţie în evaluarea alergologică, prezentând, în cazul testării fructelor de mare, o serie de dezavantaje. Este cunoscut faptul că prin TCP putem obţine rezultate fals pozitive prin reactivitatea încrucişată a tropomiozinei din fructele de mare, acarienii din praful de casă şi insecte. Astfel, valoarea predictivă pozitivă a TCP poate fi diminuată de cantitatea variabilă de alergen prezentă în soluţiile pentru testare disponibile comercial(14). Asero et al. au confirmat pierderi semnificative de conţinut proteic la cinci extracte alergenice de crevete disponibile comercial, comparativ cu produsul nativ(32), rezultând o sensibilitate a procedurii între 59% şi 79%(14). Un alt studiu a evaluat specificitatea TCP ca fiind de aproximativ 50% pentru fructele de mare(33). Un studiu realizat de Ruethers et al. a demonstrat variabilitatea semnificativă în conţinut alergenic a reactivilor disponibili şi a demonstrat lipsa de reactivitate a serului unor pacienţi sensibilizaţi la fructe de mare faţă de anumite soluţii de testare, anticipând o lipsă a reactivităţii in vivo(34). Având în vedere lipsa de standardizare a preparatelor comerciale, o soluţie o reprezintă testele prick-to-prick cu preparate artizanale realizate la momentul testării, deşi aceasta are un potenţial mai mare de a induce reacţii sistemice pacientului. Jirapongsananuruk et al. au demonstrat că testarea prick-to-prick efectuată cu preparat artizanal din crevete crud este mai utilă ca test de screening decât testarea realizată cu reactivii disponibili comercial(35). Anumite studii sugerează o eficienţă mai mare a testelor prick-to-prick realizate cu crustacee preparate termic prin fierbere faţă de cele realizate din preparat nativ(36). Având în vedere informaţiile contradictorii din literatură referitoare la acest subiect, testarea prick-to-prick ar trebui realizată atât cu un preparat nativ, cât şi cu unul preparat termic prin fierbere(2). O altă variantă ar putea fi reprezentată de utilizarea alergenelor recombinante pentru fabricarea reactivilor. De exemplu, rPan b 1 produce un răspuns similar cu reactivul nativ nPan b 1 la testarea prick(37). Cu toate acestea, utilizarea antigenelor recombinante nu permite identificarea reactivităţii încrucişate între fructele de mare, dată fiind lipsa altor antigene prezente natural şi potenţial relevante clinic(31).

Referitor la testele in vitro, determinarea nivelurilor de IgE specifice este un pas util pentru susţinerea şi confirmarea diagnosticului. Deşi pentru unele alimente determinarea de IgE specifice are roluri bine definite şi înţelese, în cazul fructelor de mare, rolul acestora nu este complet elucidat(2). De asemenea, profilurile de sensibilizare sunt diferite la copii faţă de adulţi. Conform unui studiu, 94% din pacienţii pediatrici cu alergie la creveţi prezintă sensibilizare la TM, 70% la MLC, 67% la AK şi 59% la SCP. În grupul de pacienţi adulţi, 61% au prezentat sensibilizare la tropomiozină, 31% la MLC, 21% la AK şi 21% la SCP(38).

În ceea ce priveşte specificitatea şi sensibilitatea testării serologice, datele din literatură sunt discordante. Gamez et al. au demonstrat o specificitate a IgE Pen a 1 de 77%, o valoare mai ridicată faţă de cea a TCP(33). Un alt studiu a arătat o sensibilitate de 90% şi o valoare predictivă pozitivă înaltă pentru IgE specifice la rPen a 1. Totuşi, Pascal et al. au raportat o specificitate de doar 56% a IgE specifice pentru tropomiozină(15). Prin contrast, IgE pentru SCP au prezentat o specificitate de 94%, comparativ mai mare decât cele pentru tropomiozină sau MLC. Pacienţii care au prezentat reacţii confirmate ulterior prin test de provocare dublu-orb placebo-controlat prezentau sensibilizare la tropomiozină sau sensibilizare la tropomiozină asociată cu sensibilizare la SCP şi /sau MLC. AK şi hemocianina au fost considerate markeri de reactivitate încrucişată, întrucât valorile erau crescute în cazul pacienţilor sensibilizaţi la crevete, acarieni şi gândaci de bucătărie, dar care nu au prezentat simptome în urma consumului de fructe de mare. În ciuda acestor beneficii aduse de determinarea IgE specifice, reactivitatea încrucişată extensivă a crevetelui cu acarienii din praful de casă şi gândacul de bucătărie pune sub semnul întrebării relevanţa clinică a acestor determinări(31).

La momentul actual, standardul de aur pentru identificarea sensibilizării clinice la fructele de mare rămâne testul de provocare orală dublu-orb placebo-controlat(39), motiv pentru care au fost propuse mai multe protocoale. Jirapongsananuruk et al. au propus un protocol în trei etape, începând de la 500 mg de crevete, ajungând până la o doză cumulativă de 15,5 g (35). Nordlee et al. au elaborat un protocol cu crevete încorporat într-o chiftea de vită aromată cu ierburi, conţinutul în crevete fiind cuprins între 100 mcg şi 4 g. Protocolul constă în administrarea a şapte doze, cu doze placebo inserate aleatoriu între dozele reale(40). Deşi nu există un protocol standardizat, ghidul EAACI recomandă o doză iniţială de 5 mg de crevete, cu posibilitatea creşterii progresive a dozelor la fiecare 15-30 de minute, în funcţie de istoricul pacientului(39). Aşadar, diagnosticul alergiei la fructele de mare este complex şi presupune corelarea rezultatelor obţinute prin multiple metode diagnostice, conform graficului din figura 1.

Management şi imunoterapie orală

Managementul alergiilor alimentare include atât acţiuni pe termen scurt pentru ameliorarea simptomatologiei, cât şi acţiuni pe termen lung care urmăresc reducerea expunerii la alergen(39). Pe termen scurt, soluţia este reprezentată de tratamentul simptomatic al reacţiilor, adrenalina fiind terapia de primă intenţie în cazul reacţiilor sistemice severe(14). Pe termen lung, singura măsură de profilaxie eficientă în cazul reacţiilor produse de fructele de mare este evitarea consumului acestora(41). Imunoterapia alergen-specifică şi-a demonstrat deja utilitatea practică în cazul alergiilor alimentare la laptele de vacă, ou şi arahide(42,43). În ceea ce priveşte fructele de mare, nu există foarte multe date în literatură cu privire la imunoterapie(14). Utilizarea unor molecule sintetizate cu potenţial alergenic scăzut, cu scopul de a fi incluse în preparate de imunoterapie standardizate, ar putea reprezenta o modalitate promiţătoare de terapie curativă(44,45,46). Momentan, studiile cu privire la acest tip de molecule se află în faza preclinică de cercetare.

Concluzii

Reacţiile de hipersensibilitate imunologice induse de consumul de fructe de mare ocupă un loc important în cadrul alergiilor alimentare, principala grupă incriminată fiind crustaceele. Procesul diagnostic, deja dificil din cauza eterogenităţii taxonomice şi structurale, este îngreunat şi mai mult prin multitudinea de căi de expunere alergenică şi prin lipsa de standardizare a procedurilor de testare disponibile. Abordarea diagnostică trebuie, aşadar, bazată pe o anamneză cât mai detaliată şi exactă, însoţită ulterior de teste in vivo şi in vitro, proces finalizat prin stabilirea necesităţii unui test de provocare orală. Posibilitatea unei sensibilizări prin reactivitate încrucişată, fie cu alte alimente din categoria fructelor de mare, fie cu alte artropode (cum ar fi acarienii din praful de casă sau gândacul de bucătărie) trebuie luată în considerare. În ceea ce priveşte opţiunile terapeutice, măsurile de profilaxie presupun evitarea consumului alimentelor incriminate, însă imunoterapia ar putea reprezenta o opţiune curativă în viitor.

 

Caracteristicile alergiei la fructele de mare(1)
Caracteristicile alergiei la fructele de mare(1)
Figura 1. Algoritmul diagnostic al alergiei la crevete(2) TCP – testare cutanată prick; MLC – lanţul uşor de miozină; SCP – proteina sarcoplasmatică de legare a calciului; TPO – test de provocare orală
Figura 1. Algoritmul diagnostic al alergiei la crevete(2) TCP – testare cutanată prick; MLC – lanţul uşor de miozină; SCP – proteina sarcoplasmatică de legare a calciului; TPO – test de provocare orală


 









Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.
sigla CC-BY

Bibliografie


  1. Dramburg S, Hilger C, Santos AF, et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide 2.0. Pediatr Allergy Immunol. 2023 Mar;34 Suppl 28:e13854. doi: 10.1111/ pai.13854. PMID: 37186333.
  2. Gelis S, Rueda M, Valero A, Fernández EA, Moran M, Fernández-Caldas E. Shellfish Allergy: Unmet Needs in Diagnosis and Treatment. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(6):409-420. doi: 10.18176/jiaci.0565. .
  3. Shellfish allergen fact Sheet. Allergy Insider (n.d.).  https://corporate.thermofisher.com/content/diagnostics/patient/global/en/allergy-resources/allergen-fact-sheet.html?allergen=shellfish.
  4. Wang HT, Warren CM, Gupta RS, Davis CM. Prevalence and Characteristics of Shellfish Allergy in the Pediatric Population of the United States. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Apr;8(4):1359-1370.e2. doi: 10.1016/j.jaip.2019.12.027. 5.
  5. Warren CM, Aktas ON, Gupta RS, Davis CM. Prevalence and characteristics of adult shellfish allergy in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2019 Nov;144(5):1435-1438.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2019.07.031. .
  6. Pascal M, Kamath SD, Faber M. Diagnosis and Management of Shellfish Allergy: Current Approach and Future Needs. Curr Treat Options Allergy. 2018;5:470–486. https://doi.org/10.1007/s40521-018-0186-0. 
  7. Wong L, Tham EH, Lee BW. An update on shellfish allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Jun;19(3):236-242. doi: 10.1097/ACI.0000000000000532. .
  8. Giovannini M, Beken B, Buyuktiryaki B, Barni S, Liccioli G, Sarti L, Lodi L, Pontone M, Bartha I, Mori F, Sackesen C, du Toit G, Lopata AL, Muraro A. IgE-Mediated Shellfish Allergy in Children. Nutrients. 2023 Jun 11;15(12):2714. doi: 10.3390/nu15122714. .
  9. Giannetti A, Pession A, Bettini I, Ricci G, Giannì G, Caffarelli C. IgE Mediated Shellfish Allergy in Children-A Review. Nutrients. 2023 Jul 12;15(14):3112. doi: 10.3390/nu15143112. PMID: 37513530; PMCID: PMC10386692.
  10. Ruethers T, Taki AC, Johnston EB, Nugraha R, Le TTK, Kalic T, McLean TR, Kamath SD, Lopata AL. Seafood allergy: A comprehensive review of fish and shellfish allergens. Mol Immunol. 2018 Aug;100:28-57. doi: 10.1016/j.molimm.2018.04.008. .
  11. Gámez C, Zafra MP, Sanz V, Mazzeo C, Ibáñez MD, Sastre J, del Pozo V. Simulated gastrointestinal digestion reduces the allergic reactivity of shrimp extract proteins and tropomyosin. Food Chem. 2015 Apr 15;173:475-81. doi: 10.1016/j.foodchem.2014.10.063. .
  12. Khulal U, Stojadinovic M, Prodic I, Rajkovic A, Cirkovic Velickovic T. Comparative digestion of thermally treated vertebrates and invertebrates allergen pairs in real food matrix. Food Chem. 2023 Mar 30;405(Pt B):134981. doi: 10.1016/j.foodchem.2022.134981. .
  13. Lopata AL, Kleine-Tebbe J, Kamath SD. Allergens and molecular diagnostics of shellfish allergy: Part 22 of the Series Molecular Allergology. Allergo J Int. 2016;25(7):210-218. doi: 10.1007/s40629-016-0124-2. .
  14. Wai CYY, Leung NYH, Chu KH, Leung PSC, Leung ASY, Wong GWK, Leung TF. Overcoming Shellfish Allergy: How Far Have We Come? Int J Mol Sci. 2020 Mar 23;21(6):2234. doi: 10.3390/ijms21062234. 5.
  15. Pascal M, Grishina G, Yang AC, Sánchez-García S, Lin J, Towle D, Ibañez MD, Sastre J, Sampson HA, Ayuso R. Molecular Diagnosis of Shrimp Allergy: Efficiency of Several Allergens to Predict Clinical Reactivity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Jul-Aug;3(4):521-9.e10. doi: 10.1016/j.jaip.2015.02.001. .
  16. Piboonpocanun S, Jirapongsananuruk O, Tipayanon T, Boonchoo S, Goodman RE. Identification of hemocyanin as a novel non-cross-reactive allergen from the giant freshwater shrimp Macrobrachium rosenbergii. Mol Nutr Food Res. 2011 Oct;55(10):1492-8. doi: 10.1002/mnfr.201000602. .
  17. Huffaker MF, McGhee SA. Four cases of delayed onset systemic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Mar-Apr;6(2):656-657. doi: 10.1016/j.jaip.2017.06.004. .
  18. Jeebhay MF, Moscato G, Bang BE, Folletti I, Lipińska-Ojrzanowska A, Lopata AL, Pala G, Quirce S, Raulf M, Sastre J, Swoboda I, Walusiak-Skorupa J, Siracusa A. Food processing and occupational respiratory allergy-  An EAACI position paper. Allergy. 2019 Oct;74(10):1852-1871. doi: 10.1111/all.13807. 1.
  19. Thalayasingam M, Gerez IF, Yap GC, Llanora GV, Chia IP, Chua L, Lee CJ, Ta LD, Cheng YK, Thong BY, Tang CY, Van Bever HP, Shek LP, Curotto de Lafaille MA, Lee BW. Clinical and immunochemical profiles of food challenge proven or anaphylactic shrimp allergy in tropical Singapore. Clin Exp Allergy. 2015 Mar;45(3):687-97. doi: 10.1111/cea.12416. 2.
  20. Steensma DP. The kiss of death: a severe allergic reaction to a shellfish induced by a good-night kiss. Mayo Clin Proc. 2003 Feb;78(2):221-2. doi: 10.4065/78.2.221. .
  21. Akimoto S, Yokooji T, Ogino R, Chinuki Y, Taogoshi T, Adachi A, Morita E, Matsuo H. Identification of allergens for food-dependent exercise-induced anaphylaxis to shrimp. Sci Rep. 2021 Mar 8;11(1):5400. doi: 10.1038/s41598-021-84752-2. 2.
  22. Anvari S, Ruffner MA. Adult Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome. Front Allergy. 2022 May 26;3:889879. doi: 10.3389/falgy.2022.889879. .
  23. Li DH, Wong-Pack A, Macikunas AL, Kim H. Adults with possible food protein-induced enterocolitis syndrome with crustacean ingestion. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Nov 11;16(1):99. doi: 10.1186/s13223-020-00497-z. .
  24. Labrosse R, Graham F, Caubet JC. Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food Allergies in Children: An Update. Nutrients. 2020 Jul 14;12(7):2086. doi: 10.3390/nu12072086. .
  25. Feuille E, Nowak-Węgrzyn A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, Allergic Proctocolitis, and Enteropathy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015 Aug;15(8):50. doi: 10.1007/s11882-015-0546-9. .
  26. Alonso LL, Armstrong L, Warrington SJ. Shellfish Allergy. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448089/.
  27. Hurley W, Wolterstorff C, MacDonald R, Schultz D. Paralytic shellfish poisoning: a case series. West J Emerg Med. 2014 Jul;15(4):378-81. doi: 10.5811/westjem.2014.4.16279. .
  28. Watkins SM, Reich A, Fleming LE, Hammond R. Neurotoxic shellfish poisoning. Mar Drugs. 2008;6(3):431-55. doi: 10.3390/md20080021. .
  29. Ansdell V. Seafood Poisoning. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Connor BA, et al. (Editors). Travel Medicine, Fourth Edition. Elsevier, 2019, pp. 449-456.
  30. Twiner MJ, Rehmann N, Hess P, Doucette GJ. Azaspiracid shellfish poisoning: a review on the chemistry, ecology, and toxicology with an emphasis on human health impacts. Mar Drugs. 2008 May 7;6(2):39-72. doi: 10.3390/md20080004. 1.
  31. Tong WS, Yuen AW, Wai CY, Leung NY, Chu KH, Leung PS. Diagnosis of fish and shellfish allergies. J Asthma Allergy. 2018;11:247-260.  doi:10.2147/JAA.S142476.
  32. Asero R, Scala E, Villalta D, et al. Shrimp allergy: Analysis of commercially available extracts for in vivo diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017;27:175–182. doi: 10.18176/jiaci.0127.
  33. Gámez C, Sánchez-García S, Ibáñez MD, et al. Tropomyosin IgE-positive results are a good predictor of shrimp allergy. Allergy. 2011;66(10):1375-1383. doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02663.x.
  34. Ruethers T, Johnston EB, Karnaneedi S, et al. Commercial shellfish skin prick test extracts show critical variability in allergen repertoire. Allergy. 2023;10.1111/all.15853. doi:10.1111/all.15853.
  35. Jirapongsananuruk O, Sripramong C, Pacharn P, Udompunturak S, Chinratanapisit S, Piboonpocanun S, et al. Specific allergy to Penaeus monodon (seawater shrimp) or Macrobrachium rosenbergii (freshwater shrimp) in shrimp-allergic children. Clin Exp Allergy. 2008;38(6):1038-47.
  36. Carnés J, Ferrer Á, Huertas ÁJ, Andreu C, Larramendi CH, Fernández-Caldas E. The use of raw or boiled crustacean extracts for the diagnosis of seafood allergic individuals. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(4):349-54.
  37. Myrset HR, Barletta B, Di Felice G, Egaas E, Dooper MM. Structural and immunological characterization of recombinant Pan b 1, a major allergen of northern shrimp, Pandalus borealis. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(3):221-232. doi:10.1159/000339740.
  38. Ayuso R, Sánchez-Garcia S, Lin J, Fu Z, Ibáñez MD, Carrillo T, et al. Greater epitope recognition of shrimp allergens by children than by adults suggests that shrimp sensitization decreases with age. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(6):1286-93.
  39. Muraro A, Halken S, Arshad SH, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014;69(5):590-601. doi:10.1111/all.12398.
  40. Nordlee JA, Remington BC, Ballmer-Weber BK, Lehrer SB, Baumert JL, Taylor SL. Threshold Dose for Shrimp: A Risk Characterization Based On Objective Reactions in Clinical Studies. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):AB88.
  41. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: Diagnosis and management of food allergy. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2014;69(8):1008-25.
  42. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):41-58. doi:10.1016/j.jaci.2017.11.003.
  43. Wai CYY, Leung NYH, Leung PSC, Chu KH. Immunotherapy of Food Allergy: A Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2019;57(1):55-73. doi:10.1007/s12016-017-8647-y.
  44. Wai CYY, Leung NYH, Leung PSC, Chu KH. Modulating Shrimp Tropomyosin-Mediated Allergy: Hypoallergen DNA Vaccines Induce Regulatory T Cells to Reduce Hypersensitivity in Mouse Model. Int J Mol Sci. 2019 Sep 19;20(18):4656. doi: 10.3390/ijms20184656. .
  45. Zhang J, Liu W, Zhang R, Zhao X, Fang L, Qin X, Gu R, Lu J, Li G. Hypoallergenic mutants of the major oyster allergen Cra g 1 alleviate oyster tropomyosin allergenic potency. Int J Biol Macromol. 2020 Dec 1;164:1973-1983. doi: 10.1016/j.ijbiomac.2020.07.325. .
  46. Kubo K, Takeda S, Uchida M, et al. Lit-LAMP-DNA-vaccine for shrimp allergy prevents anaphylactic symptoms in a murine model. Int Immunopharmacol. 2022;113(Pt A):109394. doi:10.1016/j.intimp.2022.109394.
Articole din ediția curentă

LUCRĂRI ORIGINALE

Sindromul porc-pisică

Sandra‑Cristina Munthiu
În ciuda faptului că produsele de origine animală sunt alergene bine cunoscute (precum laptele sau oul), alergia la carne era considerată înainte o reacţie de hipersensibilitate rară, o afecţiune care apărea strict în perioada copilăriei, mai ales la cei cu dermatită atopică sau alergie la proteina laptelui d...
REFERATE GENERALE

Sindromul polen-alimente (PFAS)

Sandra‑Iulia Moldovan, Laura Haidar, Carmen Panaitescu
Alergiile sunt întâlnite în populaţie în proporţie de 20-30%, cele mai frecvente fiind cele respiratorii, determinate de polenul arborilor şi al plantelor anemofile, de acarienii din praful de casă, scuamele de animale şi mucegaiuri....
RUBRICA SPECIALISTULUI

Intoleranţa la histamină

Cristina Uţa, Sandra‑Iulia Moldovan, Laura Haidar, Carmen Panaitescu
În 2011, Autoritatea Europeană pentru Siguranţa Alimentară (EFSA) a emis un raport ştiinţific care avertiza că nivelurile de amine biogene găsite în alimentele comercializate în ţările Uniunii Europene pot implica în continuare un risc pentru sănătatea consumatorilor. Dintre acestea, histamina are cel mai mar...
Articole din edițiile anterioare

REFERATE GENERALE

Sindromul polen-alimente (PFAS)

Sandra‑Iulia Moldovan, Laura Haidar, Carmen Panaitescu
Alergiile sunt întâlnite în populaţie în proporţie de 20-30%, cele mai frecvente fiind cele respiratorii, determinate de polenul arborilor şi al plantelor anemofile, de acarienii din praful de casă, scuamele de animale şi mucegaiuri....
REFERATE GENERALE

Diagnosticul molecular în alergia la grâu

Alice-Florentina Şerban, Ancuţa-Mădălina Nedelcu, Denisa-Mihaela Nedelcu, Camelia Elena Berghea
Alergia la grâu este o patologie frecventă în rândul pacienţilor pediatrici, dar poate fi întâlnită şi la adulţi, având potenţialul de a genera diverse manifestări clinice care variază în funcţie de modalitatea de expune...
RUBRICA SPECIALISTULUI

Actualităţi în managementul alergiei la peşte

Ancuţa-Mădălina Nedelcu, Denisa-Mihaela Nedelcu, Cristian Budică, Selda Ali, Roxana Silvia Bumbăcea
Alergia la peşte face parte din grupul celor opt alergii alimentare principale, ocupând locul al treilea în Europa, după alergia la proteinele laptelui de vacă şi alergia la ou(1,2). Alături de alte alimente cu potenţial...