Rezumatele lucrărilor prezentate la Conferinţa Naţională de Alergologie şi Imunologie Clinică

Provocări în diagnosticarea reacţiilor de hipersensibilitate la betalactamine

Maria-Lucia Apostol^1,2, Andra‑Carmina Ciotoracu², Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Selda Ali^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti, România

2. Departamentul de Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila“, Bucureşti, România

Introducere

În timp ce reacţiile imediate de hipersensibilitate induse de betalactamine sunt bine caracterizate din punct de vedere clinic şi din cel al mecanismului subiacent, reacţiile tardive reprezintă un aspect provocator al diagnosticului alergologic. Clinicienii pot întâlni rezultate derutante şi dileme diagnostice în timpul evaluării acestora. Prezentăm două cazuri aparent simple de reacţii de hipersensibilitate medicamentoasă (RHM) al căror bilanţ s-a dovedit plin de provocări.

Cazul 1

O pacientă de 36 de ani a fostevaluată pentru un istoric de prurit şi eritem palmo-plantar, erupţie maculo-papuloasă şi angioedem facial, apărute la 20 de minute de la iniţierea unei perfuzii cu cefuroxim şi ketorolac. Testele intradermice (IDR) cu citire imediată pentru cefuroxim şi ceftriaxonă au îndeplinit parţial criteriile de pozitivitate, în timp ce testele cutanate pentru ketorolac şi celelalte betalactamine au fost negative. În mod surprinzător, s-a observat pozitivarea testelor IDR pentru penicilina G în orele următoare, în absenţa unui răspuns similar pentru celelalte peniciline.

Cazul 2

O femeie de 69 de ani se prezintă pentru evaluarea unui istoric de multiple RHM tardive induse de diverse peniciline. La patru ore după testarea cutanată cu o baterie de betalactamine, pacienta a prezentat un eritem persistent, cu extindere de la nivelul sediilor testelor prick şi IDR pentru amoxicilină şi ampicilină. Reacţia s-a remis treptat în câteva ore sub antihistaminic, însă au fost observate reactivări multiple pe parcursul săptămânii următoare, în ciuda continuării tratamentului, confirmând astfel hipersensibilitatea tardivă.

Concluzii

Aceste cazuri subliniază complexitatea evaluării alergologice a RHM, în special în contextul reacţiilor tardive induse de betalactamine.

Cuvinte‑cheie: betalactamine, reacţii tardive de hipersensibilitate medicamentoasă, teste de provocare, teste cutanate

 

Some challenges in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions to beta-lactams

Maria-Lucia Apostol^1,2, Andra‑Carmina Ciotoracu², Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Selda Ali^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1. “Carol Davila“ University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

2. Department of Allergology and Clinical Immunology, “Dr. Carol Davila“ Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

Introduction

While immediate hypersensitivity reactions induced by beta-lactams are clinically and mechanistically well-characterized, the delayed reactions present challenging aspects in the allergy workup. Clinicians can encounter perplexing results and diagnostic dilemmas during the evaluation process. We present two seemingly straightforward cases of drug hypersensitivity reactions whose evaluation proved to be a challenge.

Case 1

A 36-year-old woman was evaluated for a history of palmoplantar pruritus and erythema, maculopapular eruption and facial angioedema 20 minutes after receiving a cefuroxime and ketorolac infusion. Immediate-reading intradermal tests (IDT) for cefuroxime and ceftriaxone displayed incomplete positivity criteria, while skin tests for ketorolac and the other beta-lactams remained negative. Surprisingly, delayed persistent positivity for the penicillin G IDTs emerged in the subsequent hours, while the skin tests for the other penicillins remained negative.

Case 2

The second case presents a 69-year-old woman who experienced multiple delayed hypersensitivity reactions after taking penicillins. Four hours after undergoing skin tests with a panel of beta-lactams, the patient developed extensive, persistent erythema at the site of prick tests and IDTs for amoxicillin and ampicillin. The reaction gradually subsided within a couple of hours with anti-histaminic therapy. However, the skin tests displayed a flare-up pattern in the following week, despite continued treatment, confirming the delayed hypersensitivity.

Conclusions

These cases underline the complexity of the allergy workup for drug hypersensitivity reactions, particularly in the context of delayed reactions to beta-lactams.

Keywords: beta-lactams, delayed drug hypersensitivity reactions, drug provocation tests, skin tests

 

Reacţie de hipersensibilitate la prima expunere la acid gadoteric, cu teste cutanate pozitive, la un pacient cu cancer rectal

Denisa‑Alexandra Băloiu¹, Selda Ali^1,2, Mihaela‑Ruxandra Udrea^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1.Departamentul Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2.Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) cu substanţă de contrast pe bază de gadoliniu (SCG) este metoda de elecţie utilizată în stadializarea şi monitorizarea cancerului rectal. Cu toate că SCG prezintă un profil ridicat de siguranţă, au fost raportate cazuri de reacţii de hipersensibilitate (RH), chiar cu mecanism imunologic (mediat de IgE sau prin limfocite T) dovedit prin testare cutanată.

Prezentarea cazului

Un pacient în vârstă de 54 de ani, diagnosticat cu adenocarcinom rectal chimiotratat neoadjuvant, a fost evaluat în serviciul nostru pentru un episod de erupţie urticariană generalizată, asociată cu angioedem facial şi labial, apărute la cinci minute după administrarea de acid gadoteric în timpul unei investigaţii IRM. Pacientul nu a mai fost expus anterior la SCG. Testarea cutanată intradermică la SCG inductor şi la o alternativă (gadobutrol) cu concentraţia maximă noniritativă a fost pozitivă la citirea imediată, certificând un mecanism IgE-mediat. Cu toate că metoda electivă de evaluare preoperatorie a tumorilor rectale este IRM cu SCG, testarea cutanată pozitivă la singurele SCG disponibile în centrele de imagistică la acel moment a impus monitorizarea pacientului prin alte metode imagistice.

Concluzii

Administrarea tot mai frecventă a SCG şi necesitatea utilizării acestora în monitorizarea unor afecţiuni impun evaluarea alergologică riguroasă în cazul apariţiei RH. Cazul pacientului nostru reprezintă o RH manifestată la primul contact cu substanţa de contrast paramagnetică, cu teste cutanate pozitive. Nu sunt complet înţelese mecanismele prin care reacţiile de hipersensibilitate la SCG pot apărea fără o expunere anterioară la acestea.

Cuvinte‑cheie: hipersensibilitate, substanţă de contrast pe bază de gadoliniu, testare cutanată, rezonanţă magnetică nucleară (RMN), cancer rectal, reacţie IgE-mediată

 

Hypersensitivity reaction upon first exposure to gadolinium-based contrast media in a patient with rectal cancer

Denisa-Alexandra Băloiu¹, Selda Ali^1,2, Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1.Department of Allergy and Clinical Immunology, “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2.“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Introduction

Magnetic resonance imaging (MRI) with gadolinium-based contrast agents (GBCA) is the method of choice for staging and monitoring rectal cancer. Although GBCA are considered to be safe, there have been reported cases of hypersensitivity reactions, even with proven immunological mechanisms (IgE or T lymphocyte-mediated) through skin testing.

Case presentation

A 54-year-old male, who followed neoadjuvant chemotherapy for rectal adenocarcinoma, developed generalized urticaria and facial edema 5 minutes after an infusion with gadoteric acid during MRI. The patient had not been previously exposed to GBCA. Intradermal skin tests with culprit GBCA and an alternative (gadobutrol) at maximum nonirritating concentrations confirmed an IgE-mediated mechanism. Although MRI with GBCA is the preferred method for preoperative evaluation of rectal tumors, positive skin tests to both GBCA available at that time in imaging centers required the patient’s follow-up through other imaging methods.

Conclusions

MRI with GBCA is the elective imaging method for assessing certain conditions. Hence, a thorough allergology examination is required in instances of hypersensitivity reactions. Our case report demonstrates an immediate reaction to gadoteric acid, documented by skin tests. The mechanisms behind these reactions and the sensitization to GBCA are not yet fully understood.

Keywords: hypersensitivity, gadolinium-based contrast agent, skin test, magnetic resonance imaging (MRI), rectal cancer, IgE-mediated reaction

 

Un caz de agravare paradoxală a urticariei după administrarea de antihistaminice

Anca-Daniela Cotuna-Coste¹, Anca-Mirela Chiriac², Carmen Bunu-Panaitescu¹

1.Spitalul clinic Judeţean de Urgenţă „Pius Brînzeu”, Timişoara, România

2.Centre Hospitalier Universitaire Arnaud de Villeneuve Montpellier, Franţa

Introducere

Antihistaminicele H1 sunt tratamentul de elecţie pentru urticaria cronică spontană. Totuşi, în literatură au fost descrise cazuri în care urticaria cronică spontană a fost agravată de tratamentul cu antihistaminice H1.

Metodologie

O pacientă în vârstă de 40 de ani este cunoscută cu urticarie cronică spontană. Ea acuză că leziunile pielii sunt agravate la două ore după administrarea antihistaminicelor cetirizină, ebasinăşi bilastină.

Rezultat

S-a efectuat testul de provocare orală pentru cetirizină, care a fost pozitiv. La două ore după finalizarea testului de provocare, leziunile de urticarie s-au agravat.

Concluzii

Reacţia de agravare a fost confirmată în urma testului de provocare. Se discută două ipoteze pentru a explica efectul paradoxal de agravare al antihistaminicelor H1 asupra urticariei. Prima este că pacienţii ar putea fi sensibili la efectul toxic şi proinflamator al medicamentului, care determină o activare nespecifică a mastocitelor. A doua este că histamina s-ar putea să nu fie mediatorul principal al urticariei la această pacientă. În acest caz, putem considera că nu este vorba despre un mecanism imunologic de tip imediat, ci mai degrabă despre o pseudohipersensibilizare.

Cuvinte‑cheie: agravare paradoxală, antihistaminice, urticarie

 

A case of paradoxical worsening of urticaria triggered by antihistamines administration

Anca-Daniela Cotuna-Coste¹, Anca-Mirela Chiriac², Carmen Bunu-Panaitescu¹

1.“Pius Brînzeu” County Emergency Clinical Hospital, Timişoara, Romania

2.Centre Hospitalier Universitaire Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France

Introduction

H1 antihistamines are the treatment of choice for chronic spontaneous urticaria. However, there have been reports in the literature of cases where chronic spontaneous urticaria was aggravated by H1 antihistamine treatment.

Methodology

A 40-year-old patient was known to have chronic spontaneous urticaria. She complained that her skin lesions worsened two hours after taking antihistamines – cetirizine, ebastine, and bilastine.

Results

The oral provocation test for cetirizine was positive. Two hours after completing the challenge test, the urticaria lesions worsened.

Conclusions

The exacerbation reaction was confirmed following the challenge test. Two hypotheses are being discussed to explain the paradoxical exacerbation effect of H1 antihistamines on urticaria. The first one is that the patients may be sensitive to the toxic and proinflammatory effect of the drug, leading to a nonspecific activation of mast cells. The second hypothesis is that histamine may not be the primary mediator of urticaria in this patient. In this case, we can consider that it is not an immediate-type immune mechanism, but rather a pseudo-hypersensitization.

Keywords: paradoxical worsening, antihistamines, urticaria

 

Răspuns tardiv la terapia biologică într-un caz complex de urticarie cronică spontană severă

Anca-Florina Gheorghiu¹, Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Sabina-Loredana Corcea², Selda Ali^1,2

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Urticaria cronică spontană (UCS) este caracterizată prin leziuni papulo-eritematoase, cu caracter fugace, angioedem sau ambele. Evoluţia clinică este adeseori oscilantă, cu multiple exacerbări, formele severe putând necesita terapie biologică.

Prezentare caz

Am evaluat un pacient în vârstă de 34 de ani, diagnosticat în 2013 cu UCS agravată de antiinflamatoare nesteroidiene, cu multiple comorbidităţi (tiroidită autoimună cu hipertiroidie, stenoză de arteră carotidă internă stângă şi migrene recurente). În evoluţie, a prezentat episoade frecvente de urticarie şi angioedem, sub tratament antihistaminic H1 maximal, ameliorate de corticoterapie sistemică. Ultima administrare a fost cu patru zile înaintea internării. Investigaţiile paraclinice au decelat sindrom biologic inflamator şi valori crescute ale IgE totale (236 UI/‌ml) şi ATPO (527 UI/ml). Lipsa răspunsului sub tratament maximal antihistaminic H1 (patru comprimate) şi valorile crescute ale UAS7 (39) şi DLQI (22) au impus iniţierea terapiei biologice cu omalizumab. Consecutiv primelor cinci doze, simptomele au înregistrat o ameliorare iniţială în primele două săptămâni, urmată însă de agravare, ­sugerând posibilitatea reducerii intervalului de administrare la două săptămâni. Totuşi, îmbunătăţirea semnificativă în urma celei de-a şasea doze de omalizumab (UAS7=9, DLQI=1) a încadrat pacientul ca un late responder şi a determinat prelungirea schemei terapeutice, cu posibilitatea obţinerii controlului complet. În plus, având în vedere necesarul de tratament antiinflamator, am efectuat cu succes teste de provocare orală la celecoxib şi paracetamol. 

Concluzii

Prezentăm cazul unui pacient tânăr cu UCS şi multiple comorbidităţi, cu răspuns tardiv la terapia biologică, ce reflectă variabilitatea individuală semnificativă a răspunsului la tratament. În plus, acest caz reiterează importanţa abordării multifaţetate a pacienţilor cu patologii multiple.

Cuvinte-cheie: terapie biologică, omalizumab, răspuns tardiv, urticarie cronică spontană

 

Late response to biologic therapy in a complex case of severe chronic spontaneous urticaria

Anca-Florina Gheorghiu¹, Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Sabina Corcea², Selda Ali^1,2

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Introduction

Chronic spontaneous urticaria (CSU) is characterized by the development of wheals (hives) with fleeting nature, angioedema, or both. The clinical course is often oscillating, with exacerbations, the severe forms possibly requiring biologic therapy.

Case report

We evaluated a 34-year-old patient diagnosed in 2013 with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-exacerbated CSU and with multiple comorbidities (autoimmune thyroiditis with hyperthyroidism, left internal carotid artery stenosis and recurrent migraine). In evolution, he presented frequent episodes of urticaria and angioedema, under maximal H1 antihistamine treatment (four tablets), improved by systemic corticotherapy. The last administration was four days before admission. The paraclinical investigations revealed a biological inflammatory syndrome and elevated total IgE (236 IU/ml) and ATPO (527 IU/ml). The lack of response under maximal antihistamine H1 treatment (four tablets) and elevated UAS7 (39) and DLQI (22) scores prompted the initiation of biological therapy with omalizumab. Following the first five doses, the symptoms initially improved in the first two weeks, but subsequently worsened, suggesting the possibility of reducing the administration interval to two weeks. However, a significant improvement after the sixth dose of omalizumab (UAS7=9, DLQI=1) classified the patient as a late responder, and prompted the extension of the therapeutic regimen with the possibility of achieving complete control. In addition, given the need for anti-inflammatory agents, we successfully performed oral challenge tests with celecoxib and paracetamol.

Conclusions

We present the case of a young patient with chronic spontaneous urticaria and multiple comorbidities, with late response to biological therapy, reflecting thesignificant individual variability of treatment response. In addition, this case reiterates the importance of the multifaceted approach to patients with multiple pathologies.

Keywords: biologic therapy, omalizumab, late response, chronic spontaneous urticaria 

 

IRL201104, o nouă peptidă derivată din proteina de şoc termic, are capacitatea de a determina Lc B reglatoare, Lc T reglatoare şi monocite care pot produce IL-10 – o nouă abordare terapeutică pentru rinita alergică

Sean T. Keane¹, Janice A. Layhadi¹, Nichell A.N. Samson¹, Lily Y.D. Wu¹, Kaiyin Yi¹, Emily Cross¹, Oleksandra Fedina¹, Ana I. Jimenez-Gil¹, Stephen Durham¹, Jorge De Alba², Roly Foulkes², Mohamed H. Shamji¹

1. Imperial College London, Londra, Marea Britanie

2. Revolo Biotherapeutics, Londra, Marea Britanie

Informaţii generale

Rinita alergică (RA) afectează una din patru persoane la nivel global şi este asociată cu creşterea prevalenţei anuale, ducând la o perturbare majoră a calităţii vieţii, laprivarea de somn şi ladiminuarea performanţei profesionale şi educaţionale. În prezent, cele mai utilizate tratamente pentru RA sunt medicamentele care ameliorează simptomele, cum ar fi antihistaminicele şi corticosteroizii sau imunoterapia cu alergeni (AIT), care necesită cel puţin trei ani de tratament pentru a duce la îmbunătăţirea clinică generală pe termen lung. IRL201104 este o peptidă nouă derivată din proteina însoţitoare Mycobacterium tuberculosis 60,1 şi o strategie terapeutică potenţială pentru boala inflamatorie a căilor respiratorii superioare. În acest studiu, ne-am propus să investigăm proprietăţile tolerogenice ale IRL201104 ca potenţial tratament pentru RA prin sensibilizarea la polenul de iarbă.

Metodologie

Sângele integral şi celulele mononucleare din sângele periferic (PBMC) au fost colectate de la 16 alergici la polen de iarbă (GPA) şi 12 controale nonatopice (NAC). PBMC-urile au fost expuse la concentraţii crescute de IRL201104 în prezenţa sau în absenţa ligandului CpG şi CD40 timp de 72 de ore, pentru a evalua Lc B reglatoare IL-10+ (Breg), sau în prezenţa ori absenţa alergenului polenului de iarbă (Phleum pratense; Phl p), timp de 24 de ore, pentru a evalua IL-10+ monocite, şi şase zile pentru Lc T reglatoare (Treg). Enumerarea diferitelor subseturi celulare a fost cuantificată utilizând analiza citometriei în flux şi instrumente imparţiale de grupare, viSNE şi FlowSOM.

Rezultate

O creştere semnificativă a proporţiei Lc Breg IL-10⁺CD19⁺CD27 (toate, p<0,001 în GPA), IL-10⁺CD19⁺CD5^hi (toate, p<0,01 în GPA) şi IL-10⁺CD19⁺CD5^hiCD24^hiCD38^hi (toate, p<0,01 în GPA) au fost observate după stimularea cu IRL201104 într-o manieră dependentă de concentraţie. Inducerea subseturilor de celule Breg IL-10⁺ a fost semnificativ mai mare în GPA comparativ cu NAC (toate, p<0,05). Analiza imparţială a clusterelor folosind FlowSOM a identificat patru metaclustere care identifică Lc Breg (MC7, 10, 12 şi 13), trei dintre aceste metaclustere fiind induse de IRL201104. În plus, stimularea in vitro a PBMCs cu IRL201104 a demonstrat inducerea monocitelor IL-10⁺CD14⁺ clasice (toate, p<0,05), IL-10⁺CD16⁺ nonclasice (toate, p<0,05) şi IL-10⁺ CD14⁺ CD14⁺ CD16⁺ monocite intermediare (toate, P < 0,05), precum şi Tregs activate CD39⁺CD4⁺CD25⁺CD127-FOXP3⁺ într-o manieră dependentă de concentraţie atât în GPA, cât şi în NAC, în prezenţa şi absenţa Phl p.

Concluzii

IRL201104 are efecte imunomodulatoare şi capacitatea de a determina toleranţă prin inducerea monocitelor producătoare de IL-10, Bregs şi Tregs. Astfel, a fost evidenţiat potenţialul său ca o nouă strategie de tratament pentru rinita alergică şi pentrubolile alergice.

Cuvinte‑cheie: proteina de şoc termic, rinită alergică, IL-10

 

IRL201104, a novel heat shock protein-derived peptide, has the capacity to induce regulatory B cells, regulatory T cells and monocytes with the capacity to produce IL-10: a novel therapeutic approach to allergic rhinitis

Sean T. Keane¹, Janice A. Layhadi¹, Nichell A.N. Samson¹, Lily Y.D. Wu¹, Kaiyin Yi¹, Emily Cross¹, Oleksandra Fedina¹, Ana I. Jimenez-Gil¹, Stephen Durham¹, Jorge De Alba², Roly Foulkes², Mohamed H. Shamji¹

1. Imperial College London, United Kingdom

2. Revolo Biotherapeutics, London, United Kingdom

Background

Allergic rhinitis (AR) affects one in four people globally, and it is associated with an increasing prevalence annually, resulting in a major disruption to the quality of life, sleep deprivation, and diminished work and educational performance. Currently, the most common AR treatments include symptom alleviating medications such as antihistamines and corticosteroids or allergen immunotherapy (AIT) which requires a minimum of three years of treatment to result in long-term overall clinical improvement. IRL201104 is a novel peptide derived from the Mycobacterium tuberculosis chaperonin protein 60.1, and it has shown potential as a possible therapeutic strategy for upper airway inflammatory disease. In this study, we aimed to investigate the tolerogenic properties of IRL201104 as a potential treatment for AR in a grass-pollen allergic model.

Methodology

Whole blood and peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) were collected from 16 grass pollen allergics (GPA) and 12 non-atopic controls (NAC). PBMCs were exposed to increasing concentrations of IRL201104 in the presence or absence of CpG and CD40 ligand for 72 hours to assess IL‑10⁺ regulatory B cells (Breg) or in the presence or absence of grass pollen allergen (Phleum pratense; Phl p) for 24 hours to assess IL-10⁺ monocytes and six days for regulatory T cells (Treg). Enumeration of various cell subsets was quantified using flow cytometry analysis and unbiased clustering tools, viSNE and FlowSOM.

Results

A significant increase in the proportion of IL-10⁺CD19⁺CD27⁺ (all, p<0.001 in GPA), IL-10⁺CD19⁺CD5^hi (all, p<0.01 in GPA) and IL-10⁺CD19⁺CD5^hiCD24^hiCD38^hi (all, p<0.01 in GPA) Breg cells were observed following stimulation with IRL201104 in a concentration-dependent manner. Induction of IL-10⁺ Breg cell subsets was significantly higher in GPA compared to NAC (all, p<0.05). Unbiased clustering analysis using FlowSOM identified four metaclusters denoting Breg cells (MC7, 10, 12 and 13), with three of these metaclusters being induced by IRL201104. Furthermore, the in vitro stimulation of PBMCs with IRL201104 demonstrated the induction of IL-10⁺CD14⁺ classical (all, p<0.05), IL-10⁺CD16⁺ non-classical (all, p<0.05) and IL-10⁺ CD14⁺ CD16⁺ intermediate (all, p<0.05) monocytes, as well as activated CD39⁺CD4⁺CD25⁺CD127^-FOXP3⁺ Tregs in a concentration-dependent manner in both GPA and NAC in the presence and absence of Phl p.

Conclusions

IRL201104 has immunomodulatory effects and the capacity to induce tolerance through the induction of IL-10 producing monocytes, Bregs and Tregs, highlighting its potential as a novel treatment strategy for allergic rhinitis and allergic disease.

Keywords: heat shock protein, allergic rhinitis, IL-10

 

Aspecte imunologice şi clinice fundamentale în sindromul hiper-IgE – provocări în practica clinică zilnică

Maria Moroianu-Brînzei^1,2, Maria-Lucia Apostol^1,2, Rama Boustani^1,2, Augustin Şerban², Ciprian Jurcuţ²

1. Departamentul Alergologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Departamentul Medicină Internă, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Sindromul hiper-IgE, cunoscut şi ca sindromul Iov, este o imunodeficienţă primară care afectează mai puţin de unu la un milion de persoane. Acesta este caracterizat prin prezenţa nivelurilor crescute de imunoglobulină E, infecţii cutanate şi pulmonare recurente, care pot fi acompaniate de anormalităţi ale ţesuturilor conjunctiv şi osos. Mutaţia STAT3 cauzează cele mai multe dintre– sau chiar toate– cazurile de sindrom hiper-IgE.

Metodă

Pacientul descris este un bărbat de 37 deani, care a prezentat încă de la naştere multiple infecţii cutanate şi pulmonare, precum şi adenopatii cu diverse localizări, alături de confirmarea bacteriologică a prezenţei stafilococului auriu la nivel tisular. Pacientul a suferit multiple intervenţii chirurgicale, fiind diagnosticat cu o varietate de afecţiuni.

Rezultate

Multiplele investigaţii care au exclus alte patologii, nivelurile constant crescute ale eozinofilelor şi titrurilor IgE, precum şi confirmarea histologică a prezenţei stafilococului auriu la nivelul adenopatiilor excizate chirurgical au susţinut ipoteza sindromului hiper-IgE. Până la confirmarea testelor genetice, pacientul a primit tratament simptomatic, cu o evoluţie relativ favorabilă şi multiple recăderi. Testarea genetică a demonstrat o mutaţie heterozigotă a genei STAT3 [c.1843A>G, p.(Lys615Glu)].

Concluzii

Recunoaşterea precoce a imunodeficienţelor primare poate fi esenţială pentru conduita terapeutică a pacientului. Testarea genetică se recomandă a fi efectuată în contextele clinice şi paraclinice compatibile cu o cauză genetică.

Cuvinte‑cheie: imunodeficienţă, imunoglobulină E, Staphylococcus  aureus, adenopatii, testare genetică, STAT3

 

Immunologic and clinical key findings in hyper-IgE syndrome: challenges in daily clinical practice

Maria Moroianu-Brînzei^1,2, Maria-Lucia Apostol^1,2, Rama Boustani^1,2, Augustin Şerban², Ciprian Jurcuţ²

1. Allergology Department, “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. Internal Medicine Department, “Dr. Carol Davila” Central University Emergency Military Hospital, Bucharest, Romania

Introduction

Hyper-IgE syndrome (HIES), additionally referred to as Jobs syndrome, is a rare primary immunodeficiency that affects less than 1 in 1 million people. It is distinguished by high blood immunoglobulin E levels and recurring skin and lung infections, which may be accompanied by connective tissue and bone abnormalities. The STAT3 mutation causes the majority – if not all – of cases of autosomal dominant HIES.

Methodology

We present the case of a 37-year-old male who has had multiple skin and lung infections since shortly after birth, alongside a variety of adenopathies in diverse regions, where Staphylococcus aureus was frequently identified. He underwent numerous surgical procedures, and various additional clinical diagnoses were suspected.

Results

Several assessments excluding other clinical conditions, along with continuously elevated levels of eosinophils and IgE, and repeated histological diagnoses of surgically excised adenopathies confirming the presence of Staphylococcus aureus reinforced the hypothesis of hyper-IgE syndrome. Until further confirmation of the gene mutation, the patient received symptomatic therapy, with a slightly favorable evolution associated with recurrent relapses. The genetic testing showed a heterozygous mutation in the STAT3 gene [c.1843A>G, p.(Lys615Glu)].

Conclusions

The early recognition of primary immunodeficiency can be important for the global management of the patient. The genetic testing should be recommended in the context of clinical and laboratory findingscompatible with a genetic cause.

Keywords: immunodeficiency, immunoglobulin E, Staphylococcus aureus, adenopathies, genetic testing, STAT3

 

Protocol de desensibilizare la irinotecan la o pacientă cu carcinom esofagian metastatic şi antecedente de anafilaxie la irinotecan

Denisa-Mihaela Nedelcu, Selda Ali, Roxana‑Silvia Bumbăcea

Compartimentul de Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti

 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Irinotecanul este un inhibitor al topoizomerazei I utilizat pentru tratamentul diferitelor tipuri de cancer, doar câteva cazuri de reacţii de hipersensibilitate la acest medicament fiind raportate până în prezent. Reacţiile de hipersensibilitate la agenţii chimioterapici pot altera tratamentul şi prognosticul unui pacient oncologic. Prin urmare, când medicamentul incriminat cauzal reprezintă singura opţiune terapeutică, următorul pas este iniţierea unui protocol de desensibilizare.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 53 de ani, cunoscută cu carcinom esofagian metastatic cu celule scuamoase, a fost îndrumată către clinica noastră pentru evaluarea alergologică a unui episod de anafilaxie la irinotecan şi pentru iniţierea unui protocol de desensibilizare la acesta. Tratamentul cu irinotecan a fost început în mai 2023, pacientei administrându-i-se un ciclu la fiecare două săptămâni. După cinci-zece minute de la începerea celui de-al treisprezecelea ciclu, pacienta a dezvoltat angioedem labial şi lingual, disfagie, rinoree, crampe abdominale, vedere înceţoşată şi ulterior hipotensiune arterială şi tahicardie. Perfuzia a fost oprită, iar simptomele s-au remis în 30-45 de minute după tratament. Evaluarea alergologică ulterioară a constat în testare cutanată la irinotecan, care a arătat un rezultat pozitiv la testarea intradermică 1/10 (2 mg/ml), acesta confirmând o reacţie IgE-mediată. Am efectuat un protocol de desensibilizare în 12 paşi la irinotecan i.v., ajungând la doza totală de 120 mg pe parcursul a şase ore, cu o premedicaţie cu antihistaminic H1, corticosteroid şi antileucotriene cu 30 de minute înainte de iniţierea protocolului, pacienta tolerând administrarea.

Concluzii

La pacienţii oncologici care au prezentat reacţii de hipersensibilitate la irinotecan şi nu au alternativă terapeutică, un protocol de desensibilizare ar putea fi singura alegere pentru o administrare sigură.

Cuvinte‑cheie: irinotecan, chimioterapie, anafilaxie, protocol de desensibilizare

 

Desensitization protocol to irinotecan in a patient with metastatic esophageal carcinoma and history of anaphylaxis to irinotecan

Denisa-Mihaela Nedelcu, Selda Ali, Roxana-Silvia Bumbăcea

Department of Allergy and Clinical Immunology, “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest

“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Background

Irinotecan is a topoisomerase I inhibitor used for the treatment of different types of cancers, only a few cases of hypersensitivity reactions to irinotecan being reported so far. Hypersensitivity reactions to chemotherapy agents can alter an oncology patient’s treatment and prognosis. Therefore, when the culprit drug represents the only therapeutic option, the next step is to initiate a desensitization protocol.

Case presentation

A 53-year-old female patient with metastatic esophageal squamous cell carcinoma was referred to our clinic for an allergy workup regarding an episode of anaphylaxis to irinotecan and for the initiation of a desensitization protocol. The patient started treatment with irinotecan in May 2023, receiving one cycle every two weeks. Within 5-10 minutes of the 13^th cycle, the patient developed angioedema of the lips and tongue, dysphagia, rhinorrhea, abdominal cramps, blurry vision, arterial hypotension and tachycardia. The infusion was stopped and the symptoms were resolved in 30-45 minutes after the symptomatic treatment. Our allergy workup consisted in skin tests to irinotecan, which revealed a positive result to the 1/10 (2 mg/ml) intradermal test, confirming an IgE-mediated reaction. We performed a 12-step desensitization protocol to intravenous irinotecan, reaching a total dose of 120 mg over the course of 6 hours, which was tolerated by the patient, administering an H1 antihistamine and corticosteroid antileukotrienes 30 minutes before the protocol.

Conclusions

In oncology patients who have experienced hypersensitivity reactions to irinotecan and have no other therapeutic alternative, a desensitization protocol could be the only choice for a safe administration.

Keywords: irinotecan, chemotherapy, anaphylaxis, desensitization protocol

 

Evaluarea hipersensibilităţii la antibiotice beta-lactamice în populaţia pediatrică – prezentare de caz

Maria‑Cătălina Cernat¹, Cosmina Rusu¹, Mădalina Avram³, Elena‑Camelia Berghea^2,3

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

3. Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska Curie ”, Bucureşti, România

Introducere

Antibioticele beta-lactamice (BL) reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi inductori ai reacţiilor de hipersensibilitate medicamentoasă la copii, amoxicilina fiind cel mai adesea implicată.

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 11 ani, cunoscut cu rinită alergică intermitentă, a fost evaluat pentru suspiciunea de hipersensibilitate la BL. Pacientul prezenta în antecedente un episod de exantem maculopapulos în cursul tratamentului cu penicilină, în contextul infecţiei cu virusul Epstein-Barr, la vârsta de 4 ani şi, la vârsta de 6 ani, un episod de urticarie generalizată debutată la zece minute după administrarea celei de-a treia doze de amoxicilină/acid clavulanic. Ulterior, pacientul a tolerat administrarea de cefuroxim şi ceftriaxonă. Investigaţiile in vitro au arătat sensibilizare la mucegaiul Alternaria alternata şi IgE specifice negative pentru penicilina G, penicilina V şi amoxicilină. Protocolul de evaluare a hipersensibilităţii de tip imediat a inclus testare cutanată prick şi intradermică pentru amoxicilină/acid clavulanic, în concentraţiile de 2 mg/dL şi 20 mg/dL. Testele cutanate au fost negative la citirea imediată. Testarea intradermică a fost însă pozitivă tardiv, la aproximativ 12 ore, cu induraţie şi eritem de15 milimetri.

Concluzii

Cazul prezentat ilustrează importanţa testării cutanate cu citire imediată şi tardivă în evaluarea hipersensibilităţii la BL la copii. Deşi istoricul pacientului era sugestiv pentru hipersensibilitatea imediată, evaluarea alergologică a condus la diagnosticul de urticarie cu debut tardiv indusă de amoxicilină/acid clavulanic. Testarea intradermică cu citire tardivă prezintă o sensibilitate redusă, însă un test pozitiv are o valoare predictivă pozitivă înaltă. Aceasta poate fi luată în calcul în evaluarea unui pacient pediatric cu urticarie în cursul administrării de BL.

Cuvinte-cheie: betalactamine, amoxicilină/acid clavulanic, urticarie cu debut tardiv, testare intradermică la copil

 

Allergy workup of beta-lactam antibiotics hypersensitivity in pediatric
patients – a case report

Maria-Cătălina Cernat¹, Cosmina Rusu¹, Mădălina Avram³, Elena-Camelia Berghea^2,3

1 “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

3. “Maria Sklodowska Curie” Emergency Clinical Hospital for Children, Bucharest, Romania

Introduction

Beta-lactam antibiotics (BL) are one of the most common inducers of drug hypersensitivity reactions in children, with amoxicillin most often involved.

Case presentation

An 11-year-old patient with a history of intermittent allergic rhinitis was evaluated for beta-lactam hypersensitivity. The patient had a history of maculopapular exanthema at the age of 4 years old, during the treatment with penicillin, in the context of Epstein-Barr virus infection. At the age of 6 years old, he had an episode of generalized urticaria that began 10 minutes after the third dose of amoxicillin/clavulanic acid. Subsequently, the patient tolerated the administration of cefuroxime and ceftriaxone. In vitro investigations revealed sensitization to Alternaria alternata and negative penicillin G, penicillin V and amoxicillin specific IgE. Allergy workup for immediate reactions to BL included skin prick and intradermal testing for amoxicillin/clavulanic acid, at a concentration of 2 mg/dL and 20 mg/dL. The skin tests were negative at theimmediate reading. The intradermal test, however, was positive at thelate reading, at approximately 12 hours showing hardness and erythema of 15 mm.

Conclusions

This case illustrates the importance of immediate and late reading skin testing in allergy workup of beta-lactam hypersensitivity reactions in children. Despite the fact that the patient had a history suggestive for an immediate reaction, the evaluation led to the diagnosis of delayed urticaria induced by amoxicillin/clavulanic acid. Late reading intradermal test for BL has low sensitivity, although when the test is positive, the positive predictive value is high. It can be taken into consideration when evaluating a pediatric patient with urticaria in the context of beta-lactam administration.

Keywords: beta-lactams, amoxicillin/clavulanic acid, delayed urticaria, intradermal tests in children

 

Reacţie de hipersensibilitate tardivă mediată de limfocitele T indusă de iopamidol la un pacient cu patologie complexăoncologică

Roxana-Marcela Criseru¹, Alexandra Tiţa¹, Ana-Maria-Andreea Ioan¹, Selda Ali^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1. Departamentul de Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2.  Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Reacţiile de hipersensibilitate (RHS) tardive induse de substanţele de contrast iodate (SCI) afectează între0,3% şi 5% dintre pacienţi. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt moderat-uşoare, cum ar fi exantemul maculopapulos, debutul simptomelor variind între o oră şi câteva zile după administrarea SCI. Fiind reacţii de tip IV, RHS tardive sunt mediate specific de limfocitele T.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 65 deani, diagnosticat cu adenocarcinom nazal, recidivat şi metastazat, actualmente în tratament chimioterapic, care necesită monitorizare imagistică CT cu SCI. Pacientul relatează două episoade de erupţie cutanată maculopapuloasă, pruriginoasă, debutate la trei ore după administrarea SCI – iopamidol. Simptomele au debutat la nivel palmar şi s-au extins la nivelul abdomenului şi membrelor inferioare, au persistat trei zile, vindecându-se ulterior cu descuamare la nivelul palmelor. Între cele două episoade a existat un interval de un an în care pacientul nu a administrat SCI, ultimul episod fiind cu trei luni anterior evaluării în serviciul nostru. Testarea cutanată (TC) prick şi intradermică cu citire imediată la iopamidol, iopromid şi iodixanol a fost negativă, dar citirea tardivă, la 24, respectiv 48 de ore, a relevat o reacţie pozitivă la iopamidol, confirmând astfel o RHS de tip IV. Testările cutanate la iopromid şi iodixanol s-au menţinut negative la 24 de ore şi la 48 de ore. Pacientului i s-a contraindicat administrarea iopamidolului, cu posibilitatea de utilizare a alternativelor testate, fără premedicaţie. Ulterior, pacientul a efectuat investigaţia CT cu iopromid, fără a prezenta reacţii de hipersensibilitate.

Concluzii

Cazul prezentat arată rolul TC intradermice cu citire tardivă în evaluarea RHS tardive induse de SCI, atât în confirmarea mecanismului fiziopatologic subiacent, cât şi în identificarea alternativelor sigure, care pot fi administrate fără premedicaţie. 

Cuvinte-cheie: exantem maculopapulos, reacţii de hipersensibilitate întârziată, substanţe de contrast iodate

 

T-cell-mediated delayed hypersensitivity reaction induced by iopamidol in a patient with complex oncological pathology

Roxana-Marcela Criseru¹, Alexandra Tiţa¹, Ana-Maria-Andreea Ioan¹, Selda Ali^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1. Department of Allergology and Clinical Immunology, “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

 2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Background

Delayed hypersensitivity reactions (HRs) to iodinated contrast media (ICM) affect 0.3% to 5% of patients. The most common clinical manifestations are mild to moderate, such as maculopapular exanthema, with the onset of symptoms varying from an hour to several days after ICM administration. Given their classification as type IV reactions, delayed HRs are specifically mediated by T lymphocytes.

Case presentation

We present the case of a 65-year-old patient diagnosed with recurrent and metastatic nasal adenocarcinoma, currently undergoing chemotherapy and requiring follow-up CT imaging with ICM. The patient reported two episodes of maculopapular, pruritic eruptions, starting 3 hours after the administration of ICM – iopamidol. The symptoms began on the palms and extended to the abdomen and lower limbs, resolving after three days, with desquamation of the palms. The patient did not receive ICM during the one-year gap that separated the two episodes; the last episode occurred three months before the admission into our clinic. Prick and intradermal skin testing (ST) with immediate reading for iopamidol, iopromide and iodixanol were negative, but delayed readings at 24 and 48 hours revealed a positive reaction to iopamidol, thus confirming a type IV hypersensitivity reaction. Skin tests to iopromide and iodixanol remained negative at 24 and 48 hours. The administration of iopamidol was contraindicated, with the possibility of using tested alternatives, without premedication. Subsequently, the patient underwent CT investigation with iopromide, without presenting hypersensitivity reactions.

Conclusions

This case presentation highlights the role of intradermal skin tests with delayed reading in the evaluation of a delayed hypersensitivity reactions induced by ICM, both in establishing the underlying pathophysiological mechanism and in identifying safe alternatives that can be administered without premedication.

Keywords: maculopapular exanthema, delayed hypersensitivity reactions, iodinated contrast media

 

Abordarea actuală a diagnosticului în alergii cu utilizarea componentelor moleculare

Tudor Dima¹, Cristian Mitran¹, Tamás Fodor¹, Adina Huţanu^2,3, Corina Ureche^4,5

1. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, România

2. Disciplina Medicină de Laborator, Universitatea de Medicină, Farmacie, Ştiinţe şi Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu-Mureş, România

3. Laboratorul de Analize Medicale, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, România

4. Disciplina Alergologie şi Imunologie Clinică, Universitatea de Medicină, Farmacie, Ştiinţe şi Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu-Mureş, România

5. Clinica Medicină Internă I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, România

Primele patologii din domeniul alergologiei au fost definite şi descrise clinic încă din secolul al XIX-lea. O piatră de temelie fără de care alergologia din zilele noastre nu ar fi cum o ştim noi este descoperirea clasei de imunoglobuline E, în anul1967. De atunci, cu ajutorul tehnologiei tot mai avansate, au fost create mijloace paraclinice de diagnostic tot mai precise, unul dintre acestea fiind utilizarea unui panel extins de alergeni moleculari capabil să detecteze aproape 300 de structuri biochimice de imunoglobuline E specifice. Utilizarea unei asemenea metode îipermite medicului alergolog să abordeze de o manieră mai largă tabloul clinic al pacientului şi, pe cale de consecinţă, să formuleze un diagnostic complet.

Studiul de faţă are ca obiectiv analiza primelor rezultate ale panelului extins de alergeni moleculari, efectuat pacienţilor supuşi evaluării alergologice la Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş.

Cuvinte‑cheie: diagnostic alergologic molecular, panel extins de alergeni moleculari

 

The current approach in allergy diagnosis using molecular components

Tudor Dima¹, Cristian Mitran¹, Tamás Fodor¹, Adina Huţanu^2,3, Corina Ureche^4,5

1. County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş, Romania

2. Discipline of Laboratory Medicine, “George Emil Palade” University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology, Târgu-Mureş, Romania

3. Sample Testing Laboratory, County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş, Romania

4. Discipline of Allergology and Clinical Immunology, “George Emil Palade” University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology, Târgu-Mureş, Romania

5. Internal Medicine I Department, County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş, Romania

The first conditions of the allergology domain had been defined and clinically described even since the 19^th century, and a milestone without which today’s allergology would not be as we know it was represented by the discovery of the immunoglobulin class E, in 1967. Ever since, with the help of an ever advanced technology, ever precise paraclinical means of diagnosis have been created, one of them being the use of an extended molecular allergens panel able to detect almost 300 biochemical structures of specific E class immunoglobulins. The use of such a method allows the allergology doctor to more widely approach the clinical presentation of the patient and, therefore, to formulate a complete diagnosis.

This study has as objective the analysis of the first results of the extended molecular allergens panel performed in patients directed towards allergological examination at the County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş.

Keywords: molecular diagnosis in allergy, extended molecular allergens panel

 

Abordări diagnostice în dermatita de contact alergică – de la A la Z

Diana-Maria Domniţa, Bianca Mihart, Ana Caterev, Irena Nedelea, Adriana Muntean, Diana Deleanu

Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca

Departamentul de Alergologie şi Imunologie Clinică, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Generalităţi

Dermatita de contact, clasificată în formele iritativă şi alergică, reprezintă o reacţie eczematoasă inflamatorie indusă de contactul cu o substanţă de origine exogenă, care exercită fie efecte toxice, fie efecte modificatoare ale proteinelor, inducând un răspuns al imunităţii înnăscute şi adaptative.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 48 de ani, fără antecedente de atopie, s-a prezentat cu leziuni cronice sub formă de papule eritematoase escoriate, asociate cu scuame şi prurit important, cu debut în anul 2022. Acestea au fost localizate la nivelul feţei posterioare a articulaţiilor talo-crurale stângi şi radio-carpiene stângi, indexului drept (falanga proximală), degetului mijlociu şi inelar stâng (falanga proximală şi mijlocie).

Testarea cutanată prick nu a decelat sensibilizare cutanată la alergenele de mediu, iar testul patch (bateria standard europeană) a evidenţiat sensibilizare la colophonium şi cobalt. S-a formulat diagnosticul de dermatită de contact palmo-plantară şi terapia a constat în evitarea contactului cu alergenii implicaţi, aplicarea de emoliente şi dermatocorticoizi, respectiv propionat de clobetazol pentru trei zile, urmat de furoat de mometazonă pentru cinci-şapte zile, cu evoluţie favorabilă.

Concluzii

Testarea cutanată alergologică este o metodă de diagnostic indispensabilă în diferenţierea celor două tipuri de dermatite, cu feedback rapid pentru pacient şi costuri reduse.

Cuvinte‑cheie: dermatită de contact, diagnostic

 

Diagnostic approach to allergic contact dermatitis: from A to Z

Diana-Maria Domniţa, Bianca Mihart, Ana Caterev, Irena Nedelea, Adriana Muntean, Diana Deleanu

“Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca

Departament of Allergy and Clinical Immunology, “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania

Introduction

Contact dermatitis, classified as irritative and allergic, is an inflammatory eczematous skin disease caused by an exogenous substance, which can either exert toxic effects, or protein modifying effects which induce innate and adaptive immune responses.

Case presentation

A 48-year-old female patient, with no history of atopy, presented with chronic excoriated erythematous papules, associated with scales and important pruritus which first appeared in 2022. These were located in the posterior region of the left talocrural and left radiocarpal joints, right index (proximal phalanx), left middle and ring fingers (proximal and middle phalanxes). The cutaneous prick test was performed, with no sensitivity shown to the environmental cutaneous allergens, and the cutaneous patch test highlighted a response to colophonium and cobalt. The diagnosis of palmoplantar allergic contact dermatitis was established, and the therapy involved avoiding contact with the incriminated allergens, emollients and dermocorticoids were prescribed, respectively clobetasol propionate for a period of three days, followed by mometasone furoate for a period of 5-7 days, with a favorable evolution.

Conclusions

Allergy skin testing is an indispensable diagnostic method in differentiating the two types of dermatitis, with quick feedback for the patient and with low costs.

Keywords: contact dermatitis, diagnosis

 

Sindromul alergiei la proteinele de transfer lipidic – prezentare de caz

Diana-Ioana Hotico², Mihaly Enikő³, Bogdan Blaga³, Ana-Virginia Gorbatovschi², Raluca Şipoş-Crăciun², Corina Ureche^1,2

1. Universitatea de Medicină, Farmacie, Ştiinţe şi Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu-Mureş, România

2. Clinica Medicină Internă I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, România

3. Compartiment Alergologie şi Imunologie Clinică, Clinica Medicină Internă, Spitalul Clinic Judeţean Mureş, Târgu-Mureş, România

Introducere

Proteinele de transfer lipidic (LTP) sunt panalergeni regăsiţi în alimentele vegetale precum cerealele, legumele, fructele, nucile şi seminţele. Rolul lor este de a proteja plantele împotriva microorganismelor producătoare de boli şi a insectelor. LTP-urile sunt rezistente la digestie şi preparare termică. Sindromul proteinelor de transfer lipidic este o alergie alimentară complexă la diferite alimente vegetale, cel mai frecvent din familia Rosaceae. Acesta este mai des întâlnit în populaţia mediteraneeană decât în alte zone ale globului.

Prezentare de caz

Cazul clinic se va referi la o pacientă în vârstă de 19 ani care a prezentat în ultimele şase luni multiple episoade de angioedem facial şi dispnee asociate cu eritem generalizat pruriginos după consumul diferitelor alimente şi produse din alimente vegetale cum ar fi: piersici, limonadă, făină de porumb, ceai din fructe de pădure vin roşu. Anterior, pacienta nu a prezentat reacţii alergice alimentare. În urma testării prick la alimente şi alergeni de mediu, pacienta a prezentat multiple rezultate pozitive, motiv pentru care s-a efectuat ALEX-MADx (295 de alergeni), care a relevat sensibilizări de nivel moderat sau ridicat la proteinele nespecifice de transfer lipidic, dar şi la β-expansinele prezente în polenurile de graminee.

Concluzii

Capacitatea LTP-urilor de a sensibiliza şi de a provoca simptome la un număr mare de alimente vegetale, fie crude, fie procesate, implică instituirea unei diete foarte restrictive şi folosirea medicaţiei din trusa de urgenţă, inclusiv a epipenului.

Cuvinte‑cheie: proteine de transfer lipidic, alergie alimentară, piersică

 

Lipid transfer protein syndrome – case report

Diana-Ioana Hotico², Mihaly Enikö³, Bogdan Blaga³, Ana-Virginia Gorbatovschi², Raluca Şipos-Crăciun², Corina Ureche^1,2

1. “George Emil Palade” University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology, Târgu-Mureş, Romania

2. Department of Internal Medicine I, County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş, Romania

3. Compartment of Allergology and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Mureş County Clinical Hospital, Romania

Introduction

Lipid transfer proteins (LTPs) are pan-allergens found in plant-based foods such as cereals, vegetables, fruits, nuts and seeds. Their role is to protect plants against disease-causing microorganisms and insects. LTPs are resistant to digestion and heat processing. Lipid transfer protein syndrome is a complex food allergy to various plant-based foods, most commonly from the Rosaceae family. It is more prevalent in the Mediterranean population than in other regions of the world.

Case report

This clinical case concerns a 19-year-old patient who has experienced multiple episodes of facial angioedema and dyspnea associated with generalized pruritic erythema after consuming various plant-based foods and products such as peaches, lemonade, corn flour, berry fruit tea, and red wine over the last six months. Previously, the patient had not experienced any food allergies. Following prick testing to foods and environmental allergens, the patient showed multiple positive results, leading to the performance of ALEX-MADx (295 allergens), which revealed moderate to high-level sensitization to nonspecific lipid transfer proteins, as well as to β-expansins present in grass pollens.

Conclusions

The capacity of LTPs to sensitize and provoke symptoms in a large number of plant-based foods, whether raw or processed, necessitates the implementation of a highly restrictive diet and the use of emergency medications, including an epinephrine autoinjector.

Keywords:li pid transfer proteins, food allergy, peach

 

Reacţii de hipersensibilitate imediată şi tardivă induse de AINS – probleme de management

Ana-Maria-Andreea Ioan¹, Alexandra Tiţa¹, Roxana-Marcela Criseru¹, Selda Ali^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1. Departamentul Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila“, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie  „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Reacţiile de hipersensibilitate (RHS) induse de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt printre cele mai frecvente reacţii adverse induse de medicamente şi cuprind un spectru larg de manifestări clinice, atât cu debut imediat, cât şi tardiv. Documentarea ambelor tipuri de RHS induse de AINS la un singur pacient este rară, evidenţiind complexitatea mecanismelor imunologice implicate.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 32 de ani, cu istoric de  RHS iniţial imediate, ulterior tardive, induse de administrarea de AINS. Pacienta relatează două episoade debutate la zece minute după administrarea de ketoprofen, respectiv ibuprofen, manifestate prin prurit oral şi angioedem facial. Ulterior acestor episoade, a utilizat la nevoie coxibi. Pacienta descrie nouă episoade distincte de erupţii cutanate sub forma unor plăci eritemato-violacee, pruriginoase, debutate la aproximativ 12 ore după administrarea etoricoxibului pentru dismenoree. Leziunile cutanate s-au vindecat în patru-cinci zile, cu hiperpigmentare reziduală. Afirmativ, tolerează administrarea de paracetamol în prezent. Abordarea diagnostică a inclus teste cutanate (TC) adaptate pentru evaluarea ambelor tipuri de reacţii. Pentru reacţiile imediate, am efectuat TC prick şi intradermică la ketoprofen, rezultatul fiind negativ. Totodată, pentru investigarea episoadelor de eritem fix medicamentos (EFM) şi pentru stabilirea alternativelor terapeutice, am efectuat TC patch la etoricoxib şi celecoxib, aplicându-le atât pe leziunile reziduale, cât şi pe tegumentul indemn. Citirile la 48 şi 72 de ore au relevat reacţie intens pozitivă la etoricoxib, doar la nivelul TC corespunzător leziunii reziduale, TC patch la celecoxib fiind negativă. Am continuat cu teste de provocare orală la celecoxib, nimesulid şi meloxicam, confirmând toleranţa clinică la acestea.

Concluzii

Cazul prezentat se remarcă prin asocierea RHS induse de AINS, atât cu debut imediat, cât şi tardiv, la aceeaşi pacientă. Pozitivarea doar a TC patch la inductor, strict la nivelul leziunii reziduale, subliniază importanţa acestui tip de evaluare în cazul EFM. Referitor la reacţiile tardive, am demonstrat în acest caz absenţa reactivităţii încrucişate între cei doi coxibi, celecoxib şi etoricoxib.

Cuvinte-cheie: eritem fix medicamentos, reacţie de hipersensibilitate imediată, reacţie de hipersensibilitate tardivă,  inhibitori COX-2 selectivi

 

Immediate and delayed hypersensitivity reactions induced by NSAIDs – management challenges

Ana-Maria-Andreea Ioan¹, Alexandra Tiţa¹, Roxana-Marcela Criseru¹, Selda Ali^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1. Department of Allergology and Clinical Immunology, “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Introduction

Hypersensitivity reactions (HSRs) induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most common drug-induced adverse reactions, encompassing a wide range of clinical manifestations, both immediate and delayed. Documenting both types of HSRs induced by NSAIDs in a single patient is rare, highlighting the complexity of the immunological mechanisms involved.

Case presentation

We present the case of a 32-year-old female patient with a history of initially immediate and subsequently delayed HSRs induced by NSAIDs. The patient reported two episodes starting 10 minutes after the administration of ketoprofen and ibuprofen, respectively, manifested by oral pruritus and facial angioedema. Following these episodes, she used coxibs as needed. The patient described nine distinct episodes of cutaneous eruptions characterized by pruritic erythematous-violaceous plaques, starting approximately 12 hours after the administration of etoricoxib for dysmenorrhea. The skin lesions healed within 4-5 days, leaving residual hyperpigmentation. Currently, she tolerates paracetamol administration. The diagnostic approach included skin tests (ST) adapted for assessing both types of reactions. For immediate reactions, we performed prick and intradermal ST to ketoprofen, with negative results. Furthermore, to investigate episodes of fixed drug eruption (FDE) and to establish therapeutic alternatives, we conducted patch ST with etoricoxib and celecoxib, applying them both to residual lesions and to healthy skin. Readings at 48 and 72 hours revealed an intensely positive reaction to etoricoxib, only at the skin test corresponding to the residual lesion, while patch testing for celecoxib remained negative. We continued with oral challenge tests with celecoxib, nimesulide and meloxicam, confirming the clinical tolerance to these agents.

Conclusions

The presented case is notable for the association of NSAID-induced hypersensitivity reactions, both immediate and delayed, in the same patient. The positive patch skin test response to the inducer only at the site of the residual lesion emphasizes the importance of this type of evaluation in cases of fixed drug eruption. Regarding the delayed reactions, we have demonstrated in this case the absence of cross-reactivity between the two COX-2 inhibitors, celecoxib and etoricoxib.

Keywords: fixed drug eruption, immediate hypersensitivity reaction, delayed hypersensitivity reaction, selective COX-2 inhibitors

 

Imunoterapia specifică cu alergen şi sarcina

Bianca Mihart¹, Diana-Maria Domniţa¹, Adriana Muntean^1,2, Diana Deleanu^1,2

1. Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România

Introducere

Imunoterapia specifică cu alergen (ITS) este o metodă terapeutică utilizată în afecţiunile IgE-mediate cu scopul de a obţine toleranţa imună la alergenul incriminat.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 28 de ani, cunoscută cu astm bronşic controlat cu treapta I de tratament şi rinită alergică (RA) persistentă moderat-severă. La testarea cutanată prick, se evidenţiază sensibilizarea la acarieni, polenuri – graminee, cereale, betulacee, coriacee – şi epitelii de pisică şi de câine. Paraclinic, dozarea IgE specifice moleculare evidenţiază IgE rBet v1 (7,65 kUA/L), timoftica–rPhl p5 (8,97 kUA/L). Sub tratament cu antihistaminic H1 şi corticosteroid intranazal, simptomatologia persistă şi afectează calitatea vieţii, ceea ce conduce la iniţierea ITS, care se indică formelor moderat-severe de RA, conform ghidului ARIA 2016. Se administrează SLIT pentru mesteacăn şi graminee, la care se renunţă ca urmare a reacţiilor adverse. S-a trecut ulterior la SCIT, sub care se observă controlul manifestărilor clinice la atingerea dozei maximale, dar cu exacerbarea dermatitei atopice. Pe parcursul acestei terapii, pacienta rămâne însărcinată, însă tratamentul se continuă pe parcursul sarcinii şi al alăptării cu aceleaşi doze stabilite anterior şi nu se constată reacţii adverse, atât pacienta, cât şi fătul prezentând o evoluţie bună.

Concluzii

ITS este o opţiune terapeutică sub care se realizează modificarea lanţului patogenetic,  în afecţiunile alergice IgE-mediate. Aceasta se poate continua pe parcursul perioadei de gravidie şi de alăptare, dacă a fost iniţiată anterior.

Cuvinte‑cheie: imunoterapie specifică cu alergen, rinită alergică, diagnostic molecular, sarcină

 

Allergen immunotherapy during pregnancy

Bianca Mihart¹, Diana-Maria Domniţa¹, Adriana Muntean^1,2, Diana Deleanu^1,2

1.“Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, Romania

2.“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania

Introduction

Allergen immunotherapy (AIT) is a therapeutic method utilized in IgE-mediated conditions with the main goal of obtaining immune tolerance against the offending allergen.

Case report

We present the case of a 28-year-old patient, known with step-one controlled asthma and persistent moderate to severe allergic rhinitis (AR). The skin prick test was positive for dust mites and pollens: grass, cereals, betulacee, coriaceas, cat and dog epithelials. Serum specific IgE lab tests revealed IgE rBet v1 (7.65 kUA/L), timothy–rPhl p5 (8.97 kUA/L). Under H1 antihistamine and intranasal corticosteroids treatment, the symptomatology persisted, influencing the qualityof life, which led to the initiation of AIT, according to the ARIA 2016 Guidelines for moderate to severe forms of AR. We administered SLIT for birch and grass, but the treatment was renounced due to adverse reactions. Subsequently, we administered SCIT under which the clinical manifestations of AR were hemmed at the maximal dose, but with exacerbation of atopic dermatitis. During the therapy, the patient became pregnant. The treatment continued during pregnancy and during breastfeeding with the previous doses, without any adverse reactions both for the patient and the newborn.

Conclusions

Allergen immunotherapy is a therapeutic option that modifies the pathogenic process in IgE-mediated diseases. This can be continued during pregnancy and breastfeeding, if it was previously initiated.

Keywords: allergen immunotherapy, allergic rhinitis, molecular diagnosis, pregnancy

 

Provocări în managementul astmului alergic sever asociat cu bronhospasmul paradoxal indus de tratamentul pMDI – caz clinic

Ancuţa-Mădălina Nedelcu¹, Alice-Florentina Şerban¹, Ion-Alexandru Voropanov^2,3, Elena‑Camelia Berghea^3,4

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România;    2. Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, Bucureşti, România

3. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România;    4. Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”, Bucureşti, România

Introducere

Astmul sever este definit prin lipsa de control al simptomatologiei, în ciuda terapiei cu doze mari deCSI-LABA şi a tratamentului factorilor adiţionali, necesitând adesea o abordare interdisciplinară pentru identificarea şi gestionarea tuturor triggerilor responsabili de  simptome, exacerbări şi calitatea scăzută a vieţii. Bronhospasmul paradoxal este o patologie  rară, cu un mecanism necunoscut, definită prin bronhoconstricţia apărută în urma tratamentului cu un bronhodilatator simpatomimetic.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui adolescent de 16 ani, fumător, cuobezitate de gradul II, diagnosticat în urmă cu cinci luni cu astm bronşic alergic, sensibilizat la acarienii din praful de casă şi la epitelii de pisică. Din istoricul pacientului evidenţiem simptomele necontrolate încă din momentul diagnosticului, spitalizări multiple pentru exacerbări (pneumonie recurentă), exacerbări induse de efort şi stres emoţional, în ciuda tratamentului corect. Gestionarea astmului a fost dificilă, cu precădere în acest caz particular, din cauza bronhoconstricţiei paradoxale după administrarea de salbutamol pMDI şi ulterior budesonidă/formoterol pMDI, episoade documentate în timpul evaluărilor pneumologice. Toleranţa la salbutamol aerosol şi lapulbere uscată (DPI) de budesonid/formoterol a fost dovedită sub supraveghere medicală. Lipsa de control al astmului, în ciuda tratamentului cu doze medii de budesonid/formoterol (DPI;terapie de întreţinere şi la nevoie) şi tiotropium, impune monitorizare atentă şi sprijin pentru eforturile pacientului de gestionarea  obezităţii şi renunţare la fumat, alături de evaluarea detaliată pentru a determina oportunitatea iniţierii unei potenţiale terapii biologice.

Discuţie

Managementul astmului sever este adesea o provocare şi necesită analizarea tuturor posibilităţilor terapeutice. Cazul prezentat este distinctiv prin vârsta fragedă a pacientului, cu obezitate severă şi comportament de fumător, asociate cu astm alergic sensibilizat la aeroalergeni pereni, cu multiple exacerbări. Apariţia bronhoconstricţiei paradoxale ca răspuns la tratamentul standard complică şi mai mult gestionarea deja dificilă a astmului.

Cuvinte-cheie: bronhoconstricţie paradoxală, bronhodilatator simpatomimetic, astm alergic sever

 

Challenges in the management of severe allergic asthma associated with paradoxical bronchospasm to pMDI treatment – case report

Ancuţa-Mădălina Nedelcu¹, Alice-Florentina Şerban¹, Ion-Alexandru Voropanov^2,3, Elena‑Camelia Berghea^3,4

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania;   2. “Marius Nasta” Institute of Pneumophysiology, Bucharest, Romania

3. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania;   4. “Maria Sklodowska Curie” Emergency Clinical Hospital for Children, Bucharest, Romania

Introduction

Severe asthma is defined by the lack of symptom control despite high-dose ICS-LABA therapy and the treatment of contributory factors, often requiring an interdisciplinary approach to identify and manage all the triggers inducing symptoms, exacerbations, and poor quality of life. Paradoxical bronchospasm is a rare event with an unknown mechanism, defined as bronchoconstriction following treatment with a sympathomimetic bronchodilator.

Case presentation

We present the case of a 16-year-old adolescent, smoker, with second-degree obesity, diagnosed five months ago with allergic asthma, sensitized to house dust mites and cat dander. From the patient’s history, we highlight the uncontrolled symptoms from the time of diagnosis, multiple hospitalizations for asthma exacerbations (recurrent pneumonia), and exacerbations induced by effort and emotional stress, despite the correct treatment. The list of factors making asthma difficult to manage in this particular case included paradoxical bronchoconstriction after the administration of salbutamol pMDI and subsequently to the budesonide/formoterol pMDI combination, documented during the pneumological evaluations. Tolerance to aerosolized salbutamol and dry powder (DPI) of budesonide/formoterol was proved under medical supervision. The lack of asthma control, despite treatment with medium doses of budesonide/formoterol (DPI), maintenance and as-needed therapy, and with tiotropium, warrants careful monitoring and requires support for the patient’s efforts regarding obesity and cease smoking, along with a thorough evaluation to determine the suitability of potential biological therapy.

Discussion

The management of severe asthma is often challenging and requires the analysis of all therapeutic possibilities. The case is distinctive due to the patient’s young age, along with severe obesity and a smoking habit, associated with allergic asthma sensitized to perennial allergens, with multiple exacerbations. The occurrence of paradoxical bronchoconstriction in response to the standard treatment further complicates this already challenging asthma management scenario.

Keywords: paradoxical bronchoconstriction, sympathomimetic bronchodilator, severe allergic asthma

 

Dificultăţi în diagnosticul şi tratamentul unui caz de angioedem vibrator indus de sforăit

Otilia-Luminiţa Radu¹, Mihaela‑Ruxandra Udrea^1,2, Nicoleta Şargarovschi³, Selda Ali^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

3. Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti, România

Introducere

Angioedemul vibrator (AV) reprezintă un subtip rar de angioedem din spectrul formelor clinice inductibile care apare secundar expunerii cutanate sau mucoase la stimuli vibratori. Diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu AV reprezintă o provocare, informaţiile disponibile în literatura de specialitate fiind limitate.

Prezentare caz

O pacientă în vârstă de 69 de ani a fost evaluată în clinica noastră pentru multiple episoade de angioedem lingual, debutate cu şase luni în urmă, survenite în timpul nopţii, fără urticarie asociată şi fără istoric familial de angioedem. Episoadele au fost însoţite de anxietate reactivă şi au determinat numeroase prezentări la camera de gardă.

Anamnezaşi bilanţul clinic şi paraclinic extins au exclus etiologii medicamentoase, infecţioase şi neoplazice. Valorile inhibitorilor C4 şi C1 (cantitativ şi calitativ) au fost în limite normale.

Simptomatologia a fost incomplet controlată sub terapie antihistaminică H1 maximală, necesitând iniţierea corticoterapiei sistemice, cu răspuns clinic favorabil.

Sforăitul nocturn, episoadele de apnee în somn (relatate de anturajul pacientei) şi apariţia angioedemului în timpul nopţii au ridicat suspiciunea de AV şi au impus evaluare pneumologică. S-a stabilit diagnosticul de SAS obstructivă (sindrom de apnee în somn) şi s-a iniţiat terapie zilnică CPAP, cu complianţă bună şi răspuns clinic favorabil. Concomitent, dozele de corticosteroid oral şi de antihistaminic H1 au fost reduse lent progresiv, până la sistarea completă, fără recurenţa angioedemului lingual.

Concluzii

AV indus de sforăit este o afecţiune rară şi subdiagnosticată, în care istoricul clinic amănunţit reprezintă cheia diagnosticului. În acest caz, tratamentul este reprezentat de evitarea vibraţiilor la nivel orofaringian prin corectarea SAS, utilizând terapie CPAP.

Cuvinte‑cheie: angioedem vibrator, angioedem lingual, sforăit nocturn, sindrom de apnee în somn, CPAP

 

Challenges in diagnosing and treating snoring-induced vibratory angioedema

Otilia-Luminiţa Radu¹, Mihaela-Ruxandra Udrea^1,2, Nicoleta Şargarovschi³, Selda Ali^1,2, Roxana‑Silvia Bumbăcea^1,2

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

3. “Elias” University Emergency Hospital, Bucharest, Romania

Background

Vibratory angioedema (VA) is a rare subtype of angioedema that belongs to the spectrum of inducible clinical phenotypes. It occurs when the skin or mucous membrane is exposed to vibratory stimuli. The diagnosis and treatment of VA can be challenging due to limited information available in the literature.

Case report

A 69-year-old patient was evaluated in our medical center for multiple episodes of lingual angioedema (first onset six months ago), occurring mainly during the night, without associated urticaria and no family history of angioedema. The episodes were accompanied by reactive anxiety, leading to numerous emergency room visits. The medical history and the extensive clinical and paraclinical investigations excluded any drug, infectious, or neoplastic etiology. The levels of C4 and C1 inhibitors were within the normal range. Systemic corticotherapy was initiated due to lack of control on maximal H1 antihistamine therapy, resulting in a positive clinical response. The nocturnal snoring, episodes of sleep apnea (reported by the patient’s entourage) and the occurrence of angioedema during the night raised the suspicion of VA, and required pneumological evaluation. The patient was diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome (SAS). Daily CPAP therapy was initiated, with good compliance and positive clinical response. Additionally, the doses of oral corticosteroids and H1 antihistamines were gradually tapered until completely stopped. There was no recurrence of lingual angioedema.

Conclusions

Snoring-induced vibratory angioedema is a rare condition that is often underdiagnosed. A thorough clinical history is crucial for diagnosis. In this case, the treatment involves correcting SAS using CPAP therapy to prevent oropharyngeal vibration.

Keywords: vibratory angioedema, lingual angioedema, nocturnal snoring, sleep apnea syndrome, CPAP

 

Diagnosticul BREA – o provocare la pacientul pediatric

Cosmina Rusu¹, Maria‑Cătălina Cernat¹, Daniela‑Marcela Ionescu^2,3, Elena‑Camelia Berghea^2,3

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

3. Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska  Curie”, Bucureşti, România

Introducere

Un subgrup al pacienţilor astmatici poate dezvolta obstrucţie bronşică, dispnee acută şi/sau simptome nazale (congestie nazală/rinoree) în urma administrării de antiinflamatoare nesteroidiene, reactivitate cunoscută ca boală respiratorie exacerbată de AINS(BREA). Patologia afectează 15% dintre adulţii cu astm sever, 24% dintre cei care au necesitat spitalizare de urgenţă şi are o prevalenţă de până la 5% la copii.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 11 ani, cunoscută cu rinosinuzită cronică, polipoză nazală recidivantă, anosmie, cu antecedente de gastroenterocolită eozinofilică, diagnosticată în evoluţie cu astm sever eozinofilic, cu multiple exacerbări care au necesitat spitalizare de urgenţă şi corticoterapie sistemică, exacerbări induse viral pentru care de fiecare dată s-a administrat AINS (ibuprofen, paracetamol). 

La prima evaluare alergologică, în 2023, s-a emis ipoteza reacţiilor respiratorii AINS-induse şi s-a recomandat evitarea AINS neselective COX-2. Ulterior, pacienta a primit tratament cu ketoprofen pentru lombalgie acută şi s-a prezentat la camera de gardă pentru bronhospasm sever şi insuficienţă respiratorie, fără etiologie virală, susţinând ipoteza de BREA.

Analizând comorbidităţile asociate, multiplele exacerbări ale astmului care au necesitat corticoterapie sistemică, lipsa controlului acestuia în treapta înaltă de tratament şi datele biologice actuale (IgE specifice negative pentru aeroalergeni şi eozinofile serice – 690/uL), s-a decis iniţierea terapiei biologice cu dupilumab.

Concluzii

Acest caz ilustrează faptulcă, deşi BREA apare mai rar la copii, administrarea AINS poate declanşa exacerbări ale astmului, în special la pacienţii cu rinosinuzită cronică şi polipoză nazală. Prezenţa contextului viral, adesea motivul pentru administrarea AINS, face diagnosticul mai dificil. Este crucială recunoaşterea acestei condiţii pentru îmbunătăţirea controlului astmului şi aprognosticului pacienţilor.

Cuvinte-cheie: boală respiratorie exacerbată de AINS, dupilumab, astm, polipoză nazală

 

NERD diagnosis – a challenge in the pediatric population

Cosmina Rusu¹, Maria-Cătălina Cernat¹, Daniela-Marcela Ionescu^2,3, Elena-Camelia Berghea^2,3

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

3. “Maria Sklodowska Curie” Emergency Clinical Hospital for Children, Bucharest, Romania

Introduction

A subgroup of asthmatic patients may develop bronchial obstruction, acute dyspnea, and/or nasal symptoms (nasal congestion/rhinorrhea) secondary to the administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), a reactivity known as NSAID-exacerbated respiratory disease (NERD). The pathology affects 15% of adults with severe asthmaand 24% of those who required emergency hospitalization, having a prevalence of up to 5% in children.

Case report

We present the case of an 11-year-old girl with chronic rhinosinusitis, recurrent nasal polyposis and anosmia, with a history of eosinophilic gastroenterocolitis, subsequently diagnosed with severe eosinophilic asthma, with multiple exacerbations requiring emergency hospitalization and systemic corticotherapy, virally induced exacerbations, each time associated with NSAIDs (ibuprofen, paracetamol) administration. At the first allergology evaluation, in 2023, a hypothesis of NSAID-induced respiratory reactions was raised, and COX-2 nonselective NSAID avoidance was recommended. Later, the patient received treatment with ketoprofen for acute lumbar pain, and presented to the emergency room for severe bronchospasm and respiratory failure, without viral etiology, supporting the NERD hypothesis. Analyzing the associated comorbidities, the multiple asthma exacerbations requiring systemic corticotherapy, the lack of asthma control with high-step treatment, and the current serology (negative specific IgE for aeroallergens and serum eosinophils level of690/uL), it was decided to initiate the biologic therapy with dupilumab.

Conclusions

The case illustrates that, although NERD occurs less often in children, NSAID administration can trigger asthma exacerbations, especially in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. The presence of a viral background, often the reason for NSAIDs administration, makes the diagnosis more difficult. The recognition of this condition is crucial for improving asthma control and patient’s prognosis.

Keywords: NSAID-exacerbated respiratory disease, dupilumab, asthma, nasal polyposis

 

Alergia la proteinele laptelui de vacă – „dulcele pericol”

Raluca Şipoş-Crăciun¹, Ana-Virginia Gorbatovschi¹, Corina Ureche^2,3

1. Spitalul Clinic Judeţean Mureş, Târgu-Mureş, România

2. Disciplina Alergologie şi Imunologie Clinică, Universitatea de Medicină, Farmacie, Ştiinţe şi Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu-Mureş, România

3. Clinica Medicină Internă 1, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, România

Introducere

Alergia la proteinele laptelui de vacă este cea mai frecventă alergie alimentară la sugari şi copii. Această alergie alimentară se poate prezenta sub forma mai multor  sindroame clinice şi poate fi IgE-mediată sau/şi nonmediată IgE. Anafilaxia indusă de alimente se referă la o reacţie alergică potenţial letală apărută în urma ingerării unui aliment – laptele de vacă, oul de găină şi susanul fiind cel mai frecvent incriminaţi la copii. Toţi pacienţii care au prezentat anafilaxie trebuie să primească autoinjectoare de epinefrină şi să fie instruiţi în legătură cu autoadministrarea acestora.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 8 ani, cunoscută cu alergie severă la proteinele din laptele de vacă, alergie la laptele de oaie şi laptele de capră încă de la vârsta de 4,5 luni, cu antecedente personale de anafilaxie datorată ingerării accidentale de urme de unt, urme de brânză, respectiv după ce a fost sărutată pe frunte de un oaspete care consumase anterior cafea cu lapte. Cel mai recent episod de anafilaxie s-a datorat consumului de jeleuri greşit etichetate care conţineau urme de zer, fapt care ar trebui să ne determine să atragem atenţia asupra riscului ascuns din spatele consumului de alimente şi dulciuri ambalate şi etichetate necorespunzător. Un alt fapt îngrijorător este acela că personalul medical al unităţii teritoriale de urgenţă căruia i s-a adresat a întârziat administrarea epinefrinei, deşi pacienta avea o indicaţie clară, stabilită anterior, ceea ce ne face datori să semnalăm necesitatea recunoaşterii alergiilor alimentare severe de către cei care practică medicina primară şi de cei care practică medicina în afara spitalelor de urgenţă.

Cuvinte-cheie: alergie la proteinele din laptele de vacă, anafilaxie, epinefrină

 

Cow’s milk allergy – “the sweet danger”

Raluca Şipoş-Crăciun¹, Ana-Virginia Gorbatovschi ¹, Corina Ureche^2,3

1. Mureş County Clinical Hospital, Romania

2. Discipline of Allergology and Clinical Immunology, “George Emil Palade” University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology, Târgu Mureş

3. Internal Medicine 1 Department, County Emergency Clinical Hospital Târgu-Mureş, Romania

Introduction

Cow’s milk proteins allergy is the most common food allergy in infants and young children. This food allergy presents with a wide range of clinical syndromes, and it can be IgE-mediated or/and non-IgE-mediated. Food-induced anaphylaxis refers to a potentially lethal allergic reaction following the ingestion of a food containing cow’s milk, hen’s egg or sesame, being the most frequent culprits in children. All patients who have experienced anaphylaxis should be supplied with epinephrine autoinjectors and trained for self-administration.

Case report

We report the case of an 8-year-old patient known with severe cow’s milk proteins allergy, sheep’s milk and goat’s milk allergy since 4.5 months old, with a personal history of anaphylaxis due to accidental ingestion of butter and cheese traces, respectively, after being kissed on the forehead by a guest who hadpreviously drunk milk coffee. The most recent anaphylaxis was due to consumption of mislabeled jelly gums that contained traces of whey, a fact that should make us draw attention to the hidden risk behind the consumption of packaged foods and sweets. Another worrying fact is that the medical staff from the territorial emergency unit delayed the administration of epinephrine, even though the patient had a clear, previously established indication, which makes it our duty to signal the need to recognize severe food allergies by those who practice primary medicine and by those who practice medicine outside emergency hospitals.

Keywords: cow’s milk proteins allergy, anaphylaxis, epinephrine

 

Orezul, cauză inductoare a sindromului de enterocolită indus de proteine ​​alimentare, formă atipică – prezentare de caz

Alice-Florentina Şerban¹, Ancuţa-Mădălina Nedelcu¹, Elena‑Camelia Berghea^2,3

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România  2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România  

3. Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”, Bucureşti, România

Introducere

Sindromul de enterocolită indus de proteine ​alimentare (SEIPA) este o formă de alergie alimentară, non-IgE-mediată, caracterizată prin prezenţa simptomelor gastrointestinale întârziate severe, cu debut frecvent în primul an de viaţă. Un subgrup de sugari cu SEIPA prezintă  teste cutanate şi/sau IgE specific pozitive la alimentele inductoare ale SEIPA, denumit astfel SEIPA atipic. Forma atipică a bolii a fost raportată în principal la sugarii cu SEIPA indus de proteinele laptelui de vacă şi rar menţionată şi în cazul altor alimente.

Prezentare de caz

Raportăm un caz de SEIPA formă atipică, indus de orez, la o pacientă de 6 luni. Pacienta a avut mai multe prezentări la camera de gardă, acuzând vărsături repetate, letargie şi paloare după hrănire. În plus, asociază istoric de reacţie de hipersensibilitate de tip imediat după consumul de preparate pe bază de lapte de vacă şi multiple episoade de enteropatie alimentară indusă la diferite alimente solide. SEIPA indus de orez a fost suspectat după a patra vizită la camera de gardă, când s-a adresat clinicii noastre, pe baza istoricului caracteristic de vărsături recurente, asociate cu semne de deshidratare, care au debutat tipic la două-patru ore fie după consumul alimentelor care conţineau orez, fie după administrarea de probiotice care aveau orez în componenţă. Titrul IgE specifice pentru orez a fost de 1,09 kU/L (ImmunoCap^TM). Întrucât au fost îndeplinite criteriile de diagnostic, respectiv asocierea clară dintre consumul sau administrarea de produse care conţineau orez şi evoluţia caracteristică a bolii, am putut stabili diagnosticul fără a supune sugarul unui TPO, nejustificat în acest caz.

Concluzii

Monitorizarea evoluţiei unui caz de SEIPA formă atipică, respectiv a pacientului care asociază istoric de reacţii alergice imediate şi nonimediate la diferite alimente, este foarte importantă. Măsurile privind dieta, impuse în astfel de cazuri complexe, pot fi extrem de restrictive, iar încercările de reintroducere a alimentelor în dieta copilului trebuie luate în considerare în stadiile cu evoluţie favorabilă a bolii.

Cuvinte-cheie: sindrom de enterocolită indus de proteine alimentare, alergie alimentară non-IgE-mediată, SEIPA atipic

 

Rice as an emerging cause for atypical food protein-induced enterocolitis syndrome: case report

Alice-Florentina Şerban¹, Ancuţa-Mădălina Nedelcu¹, Elena-Camelia Berghea^2,3

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania;   2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

3. “Maria Sklodowska Curie” Emergency Clinical Hospital for Children, Bucharest, Romania

Background

Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a non-IgE mediated food allergy characterized by delayed and severe gastrointestinal symptoms that typically occurs within the first year of life. A subset of infants with FPIES develop positive skin test and/or serum food-specific IgE to the FPIES food trigger, referred to as atypical FPIES. Atypical FPIES was mainly reported in infants with cow milk-FPIES, but has also been rarely reported with other foods.

Case presentation

We report an atypical case of rice-induced FPIES in a 6-month-old female patient. The patient had multiple emergency room (ER) presentations, accusing repeated vomiting, lethargy and pallor after feeding. In addition, the infant had a history of immediate hypersensitivity reaction after consuming milk containing products and multiple episodes of food-induced enteropathy to different solid foods. Rice-induced FPIES was suspected only after the fourth ER visit, when addressing our clinic, based on the characteristic history of recurrent vomiting, associated with signs of dehydration, occurring 2-4 hours after either ingesting food containing rice, or administering rice-containing probiotics. Allergen-specific IgE titer for rice was 1.09 kU/L (ImmunoCap^TM). Since the diagnostic criteria were met, respectively the clear association between the consumption or administration of rice-containing products and the characteristic evolution of the disease, we were able to diagnose the patient without subjecting the infant to an unjustified oral food challenge test in this case.

Conclusions

Monitoring the evolution of an atypical FPIES case, considering the overlaying of immediate and non-immediate allergic reactions to different foods in patients’ history, is very important. Dietary measures imposed in such complex cases may be highly restrictive, and attempts of foods reintroductions should be taken in consideration in more favorable stages of disease.

Keywords: food protein-induced enterocolitis syndrome, non-IgE mediated food allergy, atypical FPIES, rice-induced FPIES

 

Abordarea alergiei la un pacient cu anafilaxie grad 4 WAO la substanţa de contrast iodată

Ana-Maria Ţuţu¹, Andra-Maria Diaconu¹, Cezara Moţei¹, Ruxandra-Mihaela Udrea^1,2, Selda Ali^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, România

Introducere

Reacţiile de hipersensibilitate (RHS) imediate la substanţele de contrast iodate (SCI) apar în <1% din cazuri, dar, având în vedere frecvenţa utilizării lor, incidenţa RHS este semnificativă.Deşi înlocuirea SCI reduce riscul de recurenţă a RHS, identificarea alternativelor sigure este dificilă, mai ales pentru pacienţii cu reacţii severe. Datele disponibile cu privire la cross-reactivitate sunt discordante, în funcţie de studiu, iar severitatea reacţiei a fost asociată cu un spectru de cross-reactivitate variabil.

Sensibilitatea testelor cutanate (TC) la SCI este variabilă (4,2-73%), dar valoarea predictivă negativă în RSH imediate este de 94%, utilitatea acestora fiind demonstrată în RHS severe.

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 74 de ani, cu multiple comorbidităţi cardiovasculare, care a necesitat evaluare angiografică periodică, cu istoric de anafilaxie grad WAO 4 postadministrare de SCI, a fost îndrumat recent către serviciul nostru pentru evaluare alergologică.

În 2021, la aproximativ zece minute după administrarea de iohexol, a dezvoltat o reacţie sistemică severă (fără documente medicale explicative) şi accident ischemic tranzitoriu.

Am efectuat TC prick şi intradermică la iopamidol, iopromid, iodixanol, iohexolşi ioversol, conform protocolului clinicii. Am obiectivat un test pozitiv la iohexol diluţie 1/10, confirmând mecanismul IgE-mediat al reacţiei, iar utilizarea acestuia a fost contraindicată pentru investigaţii ulterioare. Pacientul va utiliza la nevoie SCI la care testarea a fost negativă.

Concluzii

Abordarea pacienţilor cu istoric de RHS la SCI este complexă, în special în cazul reacţiilor severe şi alasocierii comorbidităţilor care impun reevaluare imagistică periodică. În aceste situaţii, efectuarea testelor cutanate contribuie semnificativ la alegerea unei alternative sigure.

Cuvinte‑cheie: anafilaxie, alergie la medicamente, substanţe de contrast iodate, workup alergologic

 

Allergy workup in a patient with WAO grade-4 anaphylaxis to iodinated contrast media

Ana-Maria Ţuţu¹, Andra-Maria Diaconu¹, Cezara Moţei¹, Ruxandra-Mihaela Udrea^1,2, Selda Ali^1,2, Roxana-Silvia Bumbăcea^1,2

1. “Dr. Carol Davila” Clinical Hospital of Nephrology, Bucharest, Romania

2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Introduction

Immediate hypersensitivity reactions (IHRs) to iodinated contrast media (ICM) occur in less than 1% of cases, but given the frequency of use, the incidence of IHR is significant. Although ICM replacement reduces the risk of IHRs recurrence, identifying safe alternatives is difficult, especially for patients with severe reactions. The available data on cross-reactivity are discordant; depending on the study, the severity of the reaction is associated with a variable spectrum of cross-reactivity. The sensitivity of skin tests (ST) is variable (4.2-73%), but the negative predictive value in immediate IHR is 94%, their utility thus being demonstrated in severe IHR.

Case report

A 74-year-old patient with multiple cardiovascular comorbidities, who required periodic angiographic evaluation, with a history of post-ICM WAO grade-4 anaphylaxis, was recently referred to our service for allergy workup. In 2021, approximately 10 minutes after taking iohexol, he developed a severe IHR (without any explanatory medical record) and transient ischemic attack. We performed prick and intradermal ST to iopamidol, iopromide, iodixanol, iohexol and ioversol, according to the clinic’s protocol. We objectified a positive result to iohexol dilution 1/10, confirming the IgE-mediated mechanism of the reaction, and its use was contraindicated for further investigations. The patient can use ICM for which the test was negative.

Conclusions

The approach to patients with a history of IHR to ICM is complex, especially in the case of severe reactions and the association of comorbidities that require periodic imaging reevaluations. In such scenarios, performing skin tests significantly contributes to choosing a safe alternative.

Keywords: anaphylaxis, drug allergy, iodinated contrast media, allergy workup