Rolul şi importanţa consilierii nutriţionale la pacienţii cu atac vascular cerebral

Introducere

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o provocare uriaşă, a cărei prevalenţă este în continuă creştere. AVC reprezintă principala cauză de dizabilitate fizică dobândită la adulţi şi a doua cauză de deces în rândul persoanelor de vârstă mijlocie. Aproximativ 85% din totalul de decese provocate de accidentele vasculare cerebrale au loc în ţările cu venituri mici⁽¹⁾.

Incidenţa accidentului vascular cerebral creşte odată cu vârsta, dublându-se după vârsta de 55 de ani. Cu toate acestea, într-o tendinţă alarmantă, accidentele vasculare cerebrale la persoanele cu vârste cuprinse între 20 de ani şi 54 de ani au crescut de la 12,9% la 18,6%⁽²⁾. Analizând distribuţia incidenţei, din punctul de vedere al sexului pacienţilor, apariţia accidentului vascular cerebral la bărbaţi şi femei depinde şi de vârstă. Aceasta este mai mare la vârste tinere la femei, în timp ce incidenţa creşte odată cu înaintarea în vârstă în cazul bărbaţilor. În cazul femeilor, riscul de accident vascular cerebral se datorează factorilor legaţi de sarcină, cum ar fi preeclampsia, utilizarea contraceptivelor orale, terapia hormonală, respectiv migrena cu aură. În cazul bărbaţilor, cele mai frecvente cauze ale accidentului vascular cerebral sunt reprezentate de fumat, consumul excesiv de alcool, infarctul miocardic şi tulburările arteriale. Rata de mortalitate pentru accidentul vascular cerebral este, de asemenea, mai mare în rândul femeilor^(1,3).

Există o relaţie inversă între accidentul vascular cerebral şi variaţia socioeconomică, respectiv statutul social, din cauza faptului că persoanele cu venituri mici nu dispun de facilităţi spitaliceşti şi de îngrijire adecvată post-AVC⁽⁴⁾.

Accidentul vascular cerebral este cauzat de alterarea perfuziei cerebrale realizate de către vasele de sânge de la nivelul creierului. Ocluziile ischemice contribuie la aproximativ 85% dintre victimele în rândul pacienţilor cu accident vascular cerebral, restul fiind cauzate de hemoragia intracerebrală⁽¹⁾. Ocluzia ischemică generează condiţii trombotice şi embolice în creier. În tromboză, fluxul sangvin este afectat de îngustarea vaselor din cauza aterosclerozei. Placa de aterom va ajunge în cele din urmă să altereze endoteliul vascular, formând cheaguri de sânge, favorizând provocarea unui accident vascular cerebral trombotic. În cazul unui accident vascular cerebral embolic, fluxul sanguin către creier este redus, determinând un stres sever şi moarte celulară^(5,6). Accidentul vascular cerebral hemoragic reprezintă aproximativ 10-15% din toate accidentele vasculare cerebrale şi are o rată mare de mortalitate⁽⁷⁾.

Factori de risc

Datele din literatură arată că riscul de accident vascular cerebral creşte odată cu vârsta şi se dublează peste 55 de ani atât la bărbaţi, cât şi la femei. Riscul creşte şi mai mult atunci când o persoană are o serie de comorbidităţi, cum ar fi hipertensiune arterială, boală coronariană sau hiperlipidemie. Unii dintre factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral sunt modificabili, iar alţii sunt nemodificabili. Printre factorii de risc nemodificabili se numără vârsta, sexul, etnia, atacul ischemic tranzitoriu în antecedente şi caracteristicile ereditare⁽¹⁾. Cercetările recente au arătat că persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 de ani şi 54 de ani prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral, probabil din cauza unor factori secundari preexistenţi⁽⁸⁾. Cercetările din SUA au arătat că populaţiile hispanice şi de culoare prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral decât populaţia albă, în special în ceea ce priveşte incidenţa accidentului vascular cerebral hemoragic, care este semnificativ mai mare la persoanele de culoare decât la restul populaţiei de vârstă echivalentă⁽⁹⁾.

Caracteristicile genetice contribuie atât la factorii de risc modificabili, cât şi la cei nemodificabili pentru accidentul vascular cerebral. Riscul genetic este proporţional cu vârsta, sexul şi rasa individului, dar o multitudine de mecanisme genetice pot creşte riscul de accident vascular cerebral. De exemplu, un istoric parental sau familial de accident vascular cerebral creşte şansele unui individ să dezvolte această afecţiune neurologică⁽¹⁰⁾.

Factorii de risc modificabili sunt de o importanţă capitală, deoarece o intervenţie medicală adecvată şi la timp poate reduce riscul de accident vascular cerebral la persoanele susceptibile. Principalii factori de risc modificabili pentru accidentul vascular cerebral sunt hipertensiunea arterială, diabetul, lipsa exerciţiului fizic, abuzul de alcool şi droguri, hiperlipidemia şi gestionarea inadecvată a dietei⁽¹⁾.

Hipertensiunea arterială este unul dintre factorii de risc predominanţi pentru accidentul vascular cerebral. Conform unui studiu din literatura de specialitate, o reducere cu 5-6 mmHg a tensiunii arteriale scade riscul relativ de accident vascular cerebral cu 42%⁽¹¹⁾. Optimizarea stilului de viaţă poate determina reducerea valorilor tensionale, ceea ce ar putea permite ajustarea tratamentului medicamentos şi, implicit, reducerea riscurilor şi a complicaţiilor pe care acesta le poate determina. Această intervenţie implică inclusiv o consiliere nutriţională care să poată fi urmărită şi adaptată conform nevoilor individuale ale pacientului de către un dietetician autorizat.

Diabetul zaharat dublează riscul de accident vascular cerebral ischemic şi conferă o mortalitate cu aproximativ 20% mai mare. Pe lângă acesta, prognosticul persoanelor diabetice postaccident vascular cerebral este mai rezervat decât al celor nondiabetice şi prezintă rate mai mari de dizabilitate severă şi recuperare mult mai lentă^(12,13). În acest context, se poate observa importanţa monitorizării atente şi eficiente a pacienţilor cu diabet zaharat în vederea controlului bolii de bază, permiţând prevenirea complicaţiilor vasculare ale diabetului. Monitorizarea interdisciplinară a pacientului cu diabet zaharat trebuie să includă o consiliere nutriţională personalizată, în funcţie de vârsta pacientului, în special în cazul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 1, dar şi în funcţie de comorbidităţile existente. Această categorie de patologie – şi anume, cea metabolică – scoate cel mai bine în evidenţă importanţa consilierii nutriţionale ca act medical conex.

Fibrilaţia atrială este un factor de risc important pentru accidentul vascular cerebral, crescând riscul de până la cinci ori, în funcţie de vârsta persoanei în cauză. Totodată, contribuie la 15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale şi produce o dizabilitate mai severă şi o mortalitate mai mare decât accidentele vasculare cerebrale ale pacienţilor care nu suferă de fibrilaţie atrială⁽¹⁴⁾.

Hiperlipidemia este un factor de risc major pentru boala coronariană, dar relaţia sa cu accidentul vascular cerebral este una complicată. Colesterolul total este asociat cu riscul de accident vascular cerebral, în timp ce lipoproteinele cu densitate crescută scad incidenţa accidentului vascular cerebral. Prin urmare, evaluarea profilului lipidic permite numai estimarea riscului de accident vascular cerebral⁽¹⁵⁾. Dislipidemia, ca şi diabetul zaharat, este o boală metabolică în care intervenţia dieteticianului are un rol deosebit de important atât pentru calitatea vieţii pacientului, cât şi pentru speranţa lui de viaţă. Medicaţia hipolipemiantă poate avea un efect redus în absenţa unui regim alimentar adecvat, ceea ce ar determina medicul curant să recomande creşterea dozelor, decizie ce expune pacientul la o incidenţă mai mare a reacţiilor adverse ale acestei medicaţii. În cazul pacienţilor de sex masculin, medicaţia hipolipemiantă, în special în doze mari, poate favoriza apariţia tulburărilor de dinamică sexuală, ceea ce afectează nu doar calitatea vieţii individului, ci şi calitatea vieţii de cuplu.

Din punctul de vedere al consumului de alcool, riscul de accident vascular cerebral este legat de cantitatea de alcool consumată zilnic. Consumul scăzut până la moderat de alcool (două băuturi standard pe zi la bărbaţi şi una la femei) reduce riscul de accident vascular cerebral, în timp ce un consum ridicat îl creşte. În schimb, chiar şi un consum redus de alcool escaladează riscul de accident vascular cerebral hemoragic⁽¹⁶⁾.

Consumul regulat de substanţe interzise, cum ar fi cocaina, heroina, fenciclidina (PCP), dietilamida acidului lisergic (LSD), canabis/marijuana sau amfetamine, este asociat cu creşterea riscului tuturor tipurilor de accidente vasculare cerebrale. Consumul de droguri ilicite este un factor comun de predispoziţie pentru AVC în rândul persoanele cu vârsta sub 35 de ani^(17,18).

Fumatul de tutun este direct legat de creşterea riscului de accident vascular cerebral. În cazul unui fumător mediu, şansa de a suferi un accident vascular cerebral este de două ori mai mare decât la un nefumător. Cercetările sugerează că o persoană care renunţă la fumat reduce riscul relativ de accident vascular cerebral, în timp ce fumatul pasiv prelungit induce o creştere de 30% a riscului de accident vascular cerebral⁽¹⁹⁾.

Sedentarismul şi o alimentaţie deficitară sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral. Activitatea fizică insuficientă este, de asemenea, legată de alte probleme de sănătate, cum ar fi hipertensiunea arterială, obezitatea şi diabetul, toate acestea fiind legate de creşterea riscului de accident vascular cerebral. Alimentaţia deficitară influenţează riscul de accident vascular cerebral, contribuind la hipertensiune, hiperlipidemie, obezitate şi diabet. O dietă bogată în fructe şi legume (în special, dieta mediteraneeană) s-a demonstrat că reduce riscul de accident vascular cerebral^(20,21). În ceea ce priveşte adoptarea unor diete, există o diversitate de opţiuni disponibile în mediul online şi nu numai, iar consilierea pacienţilor este realizată în mod frecvent de către persoane fără calificare medicală sau persoane care au dobândit cunoştinţe în acest domeniu, dar care profesează în afara unui cadru legal. Deficienţele legislative au permis apariţia acestui fenomen şi perpetuarea lui. O dietă inadecvată nu afectează doar pacientul aflat la risc de boală cardiovasculară sau pacientul cu o boală cronică existentă, dar poate determina apariţia acestui risc sau a unei boli cronice din cauza unei consilieri nutriţionale necorespunzătoare la o persoană sănătoasă, fără alţi factori de risc.

Dificultăţi în nutriţia pacienţilor după un atac vascular cerebral

Decizia privind modul de hrănire a unui pacient cu accident vascular cerebral ar trebui să fie luată la scurt timp după internarea în spital şi va fi parţial dictată de starea în care se prezintă pacientul şi de condiţiile medicale/chirurgicale ale acestuia. În cazul în care intestinul este funcţional şi nu există alte contraindicaţii, alimentaţia enterală ar fi cea mai indicată⁽²²⁾.

Un factor important ce influenţează prognosticul pacientului post-AVC, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung, este disfagia. Disfagia este definită ca fiind orice dificultate la înghiţire şi este frecventă după un accident vascular cerebral, apărând la 29-64% dintre pacienţi. În timpul reabilitării după un accident vascular cerebral, a fost raportată scăderea disfagiei de la 47% la două-trei săptămâni la 17% la două-patru luni⁽²³⁾. În toată această perioadă sunt extrem de importante menţinerea nutriţiei enterale şi adaptarea alimentaţiei pacientului astfel încât să fie reduse riscul de aspiraţie şi, implicit, apariţia pneumoniei de aspiraţie, care agravează starea de sănătate a pacientului şi reduce prognosticul de supravieţuire⁽²²⁾.

Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral au o stare de nutriţie vulnerabilă din punct de vedere medical, deoarece disfagia şi alte deficite neurologice pot contribui la aspiraţie şi la scăderea aportului alimentar şi, eventual, la malnutriţie. Malnutriţia poate duce la alte efecte secundare, cum ar fi creşterea ratei complicaţiilor, un prognostic mai rezervat, prelungirea spitalizării şi scăderea calităţii vieţii, iar disfagia este o cauză frecventă de pneumonie prin aspiraţie⁽²²⁾. Intervenţia dieteticianului este extrem de importantă în aceste cazuri şi poate influenţa semnificativ prognosticul de supravieţuire al pacientului. Dietele recomandate acestor pacienţi trebuie să coreleze nevoile nutriţionale cu dizabilităţile dobândite în urma atacului vascular cerebral şi comorbidităţile pacientului.

Dietele pentru disfagie sunt individualizate. Caracteristici ale dietei includ modificarea texturii alimentelor sau a vâscozităţii fluidelor. Alimentele pot fi tocate, mărunţite sau făcute piure, iar fluidele pot fi îngroşate. Vor fi avute în vedere nu doar caracteristicile fizice ale alimentelor, ci şi aportul caloric, de macro- şi micronutrienţi pe care acestea trebuie să le asigure.

Pacienţii trebuie să fie supuşi unei evaluări complete şi individualizate. Dieta naţională pentru disfagie include trei niveluri de alimente solide (disfagie cu piureuri, disfagie mecanică alterată, disfagie avansată) şi patru niveluri de lichide (subţire, nectar-gros, miere-gros, lingură-gros). Dieta de nivel 1 (piure) este concepută pentru pacienţii care au disfagie moderată până la severă, cu abilităţi de fază orală slabe şi cu o capacitate scăzută de a-şi proteja căile respiratorii. Această dietă constă în piureuri, omogene şi coezive, care au o textură „ca o budincă”. Alimente cu textură grosieră, cum ar fi nucile, fructele crude şi legumele, nu sunt permise. Dieta de nivel 2 (alterată mecanic) include alimente care sunt umede şi au o textură moale. Această dietă este utilizată în tranziţia de la texturile cu piure la o textură mai solidă. Pacienţii cu o capacitate de masticaţie adecvată care au disfagie orofaringiană uşoară până la moderată sunt cei mai potriviţi pentru această dietă. Toate alimentele din nivelul 1 sunt adecvate şi la acest nivel. Nivelul 3 (disfagie avansată) reprezintă o tranziţie spre o dietă obişnuită, dar adaptată patologiilor pacientului. Acest nivel include alimentele cu texturi aproape obişnuite, cu excepţia alimentelor foarte tari, crocante sau lipicioase. Alimentele trebuie să fie în continuare umede şi să fie de mărimea unei muşcături pentru a permite o înghiţire mai uşoară. La acest nivel de dietă, pacienţii ar trebui să fie evaluaţi în vederea capacităţii de a tolera amestecuri de mese cu texturi mixte. Dieta de nivel 3 este cea mai potrivită pentru pacienţii cu disfagie orofaringiană uşoară. După ce pacienţii demonstrează capacitatea de a tolera aceste alimente în condiţii de siguranţă, dieta poate fi avansată la o dietă obişnuită fără restricţii, dar care să asigure atât necesarul caloric, cât şi necesarul nutritiv, în mod individualizat, personalizat^(23,24).

Riscul de deshidratare al pacienţilor cu accident vascular cerebral este adesea subapreciat, în special la pacienţii cu disfagie, care primesc toată alimentaţia pe cale orală. Cel mai dificil de controlat pentru aceşti pacienţi este adesea consistenţa subţire a fluidelor fine, cum ar fi apa. Chiar şi atunci când lichidele sunt îngroşate pentru a uşura controlul, o hidratare adecvată poate fi o provocare. Aportul suficient de lichide este important pentru persoanele sănătoase şi este critic în faza de recuperare a unei boli cronice. Un aport insuficient de lichide poate conduce la deshidratare, care, la rândul său, poate avea un impact negativ semnificativ asupra funcţiei fizice şi cognitive, a recuperării generale şi a calităţii vieţii. Deshidratarea este deosebit de îngrijorătoare pentru pacienţii aflaţi în faza acută după un accident vascular cerebral, deoarece poate afecta penumbra ischemică, induce o deteriorare neurologică şi influenţează evoluţia accidentului vascular cerebral propriu-zis, fiind asociată cu rezultate mai slabe la externarea din spital în ceea ce priveşte rata de supravieţuire şi dependenţa de îngrijirea din partea celor din jur^(22,25).

Rolul dieteticianului în prevenţia şi recuperarea pacienţilor cu atac vascular cerebral

În medicină, profilaxia a fost întotdeauna actul medical care nu doar că s-a dovedit a fi cel mai ieftin pe termen lung, dar a asigurat şi calitatea vieţii individului. Din acest motiv, ar fi ideal ca, în cazul pacienţilor care suferă de diverse boli ce reprezintă un risc pentru atac vascular cerebral, consilierea nutriţională ca act medical conex să devină un instrument medical operaţional în sistemul de sănătate din România. Aşa cum numeroase studii au dovedit că optimizarea stilului de viaţă are efecte benefice pentru managementul bolii şi calitatea vieţii pacienţilor cu diabet zaharat, hiperlipidemii sau hipertensiune arterială, este evident că acest lucru reduce şi riscul atacului vascular cerebral pentru ei. Pornind de la aceste date, pacienţii care suferă de astfel de patologii cronice ar trebui să beneficieze de sprijin din partea sistemului sanitar pentru consiliere nutriţională, la fel cum li se oferă sprijin prin compensarea preţului medicaţiei. Acest lucru ar însemna o investiţie a sistemului medical pentru calitatea vieţii pacientului cronic, dar şi reducerea riscurilor de apariţie a complicaţiilor şi, implicit, a creşterii costurilor din sistem pe termen lung.

În cazul pacienţilor care au suferit un atac vascular cerebral, monitorizarea şi consilierea nutriţională trebuie să aibă loc atât pe durata spitalizării, cât şi după externarea pacientului, când trebuie urmărite gradul de recuperare al deficitului motor şi adaptarea dietei nu doar la nevoile nutriţionale, dar şi la posibilităţile de masticaţie şi deglutiţie ale pacienţilor. La fel cum există recomandări de îngrijire la domiciliu, ale căror costuri sunt suportate de sistemul de asigurări de sănătate, consilierea nutrţională a acestor pacienţi ar trebui să fie tratată ca un act medical conex, care să beneficieze de o astfel de finanţare, deoarece nu este un act medical paliativ, ci unul care poate contribui la recuperarea pacientului şi la creşterea speranţei de viaţă a acestuia.


 

Conflict de interese: niciunul declarat.

suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.