Managementul comprehensiv al medicaţiei – partea a II-a. Cum beneficiază un pacient hipertensiv de management comprehensiv al medicaţiei?

În această a doua parte a lucrării despre managementul comprehensiv al medicaţiei (MCM), discutăm despre implementarea şi evaluarea programelor care oferă MCM. Oferim de asemenea un exemplu ipotetic de abordare a unui pacient hipertensiv, din perspectiva gestionării comprehensive a medicaţiei sale.

Fluxul desfăşurării managementului comprehensiv al medicaţiei poate fi schematizat în următoarea succesiune⁽¹⁾:

Identificarea pacienţilor care nu au atins obiectivele clinice ale terapiei.

Înţelegerea experienţei personale cu medicamentele a pacientului, alături de istoricul, preferinţele şi convingerile acestuia.

Identificarea modului real de utilizare a tuturor medicamentelor, inclusiv OTC-uri, suplimente alimentare.

Evaluarea fiecărui medicament pentru adecvare, eficacitate, siguranţă (inclusiv interacţiuni medicamentoase) şi aderenţă (obligatoriu în această ordine, IESA – vezi prima parte a lucrării⁽²⁾), axată pe atingerea obiectivelor clinice.

Identificarea tuturor problemelor de terapie medicamentoasă.

Elaborarea unui plan de îngrijire care să abordeze paşii recomandaţi, inclusiv modificările terapeutice necesare pentru a obţine rezultate optime.

Obţinerea acordului pacientului de a urma planul, bazată pe înţelegerea planului de îngrijire.

Documentarea tuturor paşilor întreprinşi pentru reducerea decalajului dintre şi starea clinică actuală şi obiectivele terapiei.

Evaluările ulterioare cu pacientul, esenţiale pentru a urmăriri efectele intervenţiilor, în vederea reevaluării rezultatelor şi ajustării terapeutice suplimentare pentru a atinge obiectivele sau rezultatele clinice dorite.

Managementul comprehensiv al medicamentelor este un proces reiterativ – îngrijirea este coordonată cu alţi membri ai echipei, obiectivele terapeutice personalizate, unice ale pacientului, sunt înţelese de toţi membrii echipei.

Înregistrarea şi documentarea

Înregistrarea şi documentarea presupun realizarea de înscrisuri în care se consemnează aspectele relevante ale MCM. Sunt esenţiale pentru a stabili valoarea serviciului farmaceutic furnizat. Pe baza evidenţelor oferite de documentele generate, este justificată plata serviciilor oferite; tot ele pot fi utilizate în scopuri legale. Aceste documente sunt şi mijloc de comunicare cu alţi membri ai echipei medicale. În fişa pacientului şi în alte documente similare, este înregistrată evoluţia pacientului, uşurând astfel monitorizarea şi asigurarea continuităţii îngrijirii.

Farmacistul care oferă MCM trebuie să noteze datele precum profilul pacientului, istoricul medicamentos, alergiile la medicamente, lista curentă a medicaţiei, lista problemelor de terapie medicamentoasă, planul terapeutic etc. – înregistrarea se poate face electronic sau în format clasic, în scris. Este o activitate consumatoare de timp, dar esenţială pentru succesul în timp al MCM. Notarea aspectelor esenţiale se opune uitării şi face posibilă transmiterea informaţiilor despre pacient unui alt farmacist care se poate ocupa la un moment dat de pacient, precum şi celorlalţi implicaţi în îngrijirea acestuia. Ideală este folosirea dosarului electronic al pacientului, care să fie accesibil profesioniştilor din domeniul sănătăţii care îl îngrijesc pe bolnav; raţiuni logistice fac însă greu de implementat, chiar şi în ţări foarte dezvoltate, un astfel de document unic, accesibil din diferite locaţii (spitale, medici în ambulatoriu, farmacii etc.). Aspectele legate de protecţia datelor cu caracter personal sunt foarte importante, opunându-se cumva implementării pe scară largă a unui dosar electronic unic al pacientului. Din toate aceste motive, documentarea dublă, în documente interne ale farmaciei şi în documente necesare decontării serviciilor oferite, solicită şi mai mult timp farmacistului. Este important să înţelegem că o interacţiune dintre farmacistul care oferă MCM şi pacient se desfăşoară în şedinţe de 30-60 de minute (evaluarea iniţială este mai laborioasă) şi că farmacistul vede mai mulţi pacienţi cărora le oferă serviciile sale de MCM într-o zi de lucru. Standardizarea procesului de furnizare a MCM favorizează inclusiv încadrarea în constrângerile de timp⁽¹⁾.

Gestionarea practică a MCM

Furnizarea MCM este un proces complex, a cărui implementare este o provocare pentru mulţi farmacişti care dezvoltă această practică în sisteme de sănătate unde ea nu există. Farmaciştii au nevoie să mobilizeze eficient totalitatea resurselor şi a suportului necesare pentru furnizarea MCM într-o manieră eficientă şi productivă⁽²⁾.

MCM poate fi practicat atât în spitale şi în clinici integrate, cât şi în farmacii de comunitate. În primele variante, în general accesul la informaţiile relevante legate de sănătatea pacientului şi colaborarea cu medici este mai uşoară, activităţile desfăşurându-se în acelaşi loc. Provocarea este de a implica echipa, de a asigura o colaborare interprofesională bazată pe încredere, în care să se stabilească acorduri colaborative de practică, acolo unde legislaţia permite. Prin intermediul acestora, farmacistul poate ajusta dozele recomandate ale medicamentelor prescrise, poate recomanda iniţierea sau întreruperea administrării unor medicamente sau poate recomanda analize de laborator sau imagistice necesare monitorizării tratamentului medicamentos⁽²⁾.

Personalul de suport poate creşte mult eficienţa procesului, prin identificarea pacienţilor care ar avea nevoie de MCM, prin realizarea de programări pentru vizitele în care se face MCM, pentru realizarea documentelor de decontare a serviciilor MCM etc. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte practica colaborativă în sănătate ca apărând atunci când profesioniştii în sănătate cu specializări diferite furnizează servicii comprehensive, lucrând cu pacienţii, cu familiile acestora şi cu comunitatea pentru a asigura furnizarea de îngrijire de cea mai bună calitate⁽³⁾. În acest proces este necesară asigurarea unui climat de respect mutual şi de valori comune, cu cunoaşterea rolurilor şi responsabilităţilor fiecărui profesionist în sănătate în procesul de îngrijire. Între profesionişti cu diferite specializări trebuie să existe o comunicare responsabilă, aşa cum trebuie să fie şi comunicarea cu pacientul şi cu familia acestuia, aliniată scopurilor comune de promovare şi menţinere a sănătăţii şi de prevenire şi tratament al afecţiunilor. Profesioniştii în domeniul sănătăţii au de lucrat ca o echipă pentru atingerea obiectivelor de sănătate ale pacientului, dar nu trebuie să uităm că succesul unei echipe depinde de dinamica stabilită în interiorul echipei, de experienţa fiecărui membru şi de disponibilitatea sa de a participa ca membru al echipei, de contextul cultural şi legislativ în care funcţionează organizaţia, de valorile şi obiectivele organizaţiei şi, desigur, de comunicarea efectivă care se stabileşte între membrii echipei.

Un aspect delicat în implementarea MCM este acela că practica poate fi întâmpinată iniţial cu reticenţă de către medici şi de alţi furnizori de sănătate, care se pot simţi concuraţi sau supuşi unor verificări de către farmacişti. Poate ajuta, în depăşirea acestui obstacol, o abordare a unei atitudini centrate pe pacient, exprimând clar intenţia ca serviciul să fie în beneficiul pacientului, şi nu în detrimentul unui alt furnizor de îngrijire, cu o comunicare respectuoasă, clară şi concisă, dar care oferă motivaţie şi justificare a recomandărilor făcute.

Exemple practice de comunicare a farmacistului cu alţi membri ai echipei sunt următoarele exprimări, asertive, pe care farmacistul este dator să înveţe să le folosească şi să le practice cu încredere:

„Consider că pacientul ar beneficia mai mult de medicamentul X decât de Y, deoarece…”

„Consider că medicamentul Z este mai potrivit, deoarece noile ghiduri susţin că…”

„Pacientul a avut un efect advers la medicamentul X. Putem să îl schimbăm cu Y?”

„Pacientul nu îşi permite costurile medicamentului X. Aş recomanda următorul medicament mai accesibil…”

Farmacistul care realizează MCM trebuie să devină susţinătorul cauzei pacientului, din perspectiva ­utilizării medicaţiei, în faţa celorlalţi membri ai echipei medicale. Pentru aceasta, farmacistul trebuie să fie pregătit să muncească pentru a câştiga respectul profesional; tratarea celorlalţi membri ai echipei cu respect, aprecierea contribuţiei lor şi obţinerea de feedback regulat de la aceştia vor consolida rolul farmacistului în echipă. În situaţia în care farmacistul participă la vizite comune cu medicul sau când analizează cu acesta situaţia unui pacient, buna cunoaştere a cazului şi oferirea de recomandări şi sugestii avizate vor spori relaţia de încredere interprofesională.

Asigurarea suportului organizaţional este de asemenea importantă. Cu cât conducerea instituţiei înţelege importanţa şi valoarea MCM şi facilitează furnizarea acestui serviciu, cu atât calitatea MCM are şanse să fie mai bună. Pentru un MCM de calitate, este necesar ca farmacistul să aibă timp dedicat exclusiv acestui serviciu, care nu se poate face simultan cu eliberarea medicamentelor; de asemenea, este necesar un spaţiu în care să aibă loc interacţiunea cu pacientul⁽²⁾.

Asigurarea calităţii serviciului

Buna şi continua pregătire profesională a furnizorilor de MCM contribuie la asigurarea de servicii de calitate. Un farmacist care începe să furnizeze MCM trebuie să deprindă prin traininguri şi practică procesul standardizat caracteristic MCM, pentru a-l putea oferi la aceleaşi standarde de calitate tuturor pacienţilor cu care interacţionează, într-un mod asemănător cu oricare alt farmacist care oferă MCM.

Evaluarea calităţii serviciului se poate face prin chestionare în care beneficiarii serviciului raportează nivelul de satisfacţie sau prin gradul în care obiectivele organizaţiei sunt atinse.

Evaluarea programului
de furnizare a MCM

Pentru a evalua şi a raporta rezultatele MCM, se pot folosi diferite strategii⁽⁴⁾. Costul serviciilor de MCM poate fi justificat de aceste rezultate. Unele sisteme de sănătate oferă MCM ca pe un serviciu de sine stătător, plătit ca atare (de asigurările de sănătate sau de pacient), ori ca un serviciu complementar celui medical, dar care creşte valoarea acestuia şi, în consecinţă, şi costul acestor servicii integrate; una dintre cele mai avansate modalităţi de abordare din punct de vedere economic, dar şi umanist a MCM este aceea în care farmaciştii sunt recompensaţi material pentru valoarea serviciului oferit; serviciul nu este taxat direct, valoarea lui economică se justifică prin reducerea costurilor cu sănătatea care decurg din rezultatele clinice mai bune şi din evitarea unor reacţii adverse, cu scăderea nevoii de spitalizare, de accesare a serviciilor de urgenţă, de concedii medicale etc.        

Un exemplu de aplicare a MCM

Cazul ipotetic următor este un exemplu de pacient care poate beneficia de managementul comprehensiv al medicaţiei. A.G. este o femeie de 71 de ani aflată în tratament imunosupresor cu ciclosporină, posttransplant de rinichi. Medicul de familie care o îngrijeşte o direcţionează către farmacistul care realizează MCM, deoarece, la ultimele două vizite la medic, TA măsurată în cabinet a fost peste valorile‑ţintă (180/95 mmHg în urmă cu trei luni, 175/104 mmHg recent), în ciuda tratamentului prescris: amlodipină 5 mg/zi, hidroclorotiazidă 25 mg/zi şi perindopril 10 mg/zi. Pacienta are o greutate de 80 de kilograme şi o înălţime de 1,5 metri.

Vom analiza situaţia acestei paciente din perspectiva celor 10 paşi prin care se realizează MCM, pe care i-am enumerat în deschiderea acestei lucrări. Vom prezenta demersul cognitiv în care farmacistul identifică problemele de terapie medicamentoasă şi cum propune soluţii documentate, pornind de la situaţia concretă şi de la datele din literatură. Pacienta este identificată de medic ca având nevoie de a i se gestiona comprehensiv medicaţia şi de a fi trimisă către farmacist (pasul 1).

La prima interacţiune cu pacienta, farmacistul se interesează pe scurt despre situaţia actuală a pacientei şi despre scopurile acesteia; deşi în ultimii ani a avut probleme de sănătate care au dus în urmă cu 6 luni la transplantul de rinichi, pacienta s-a recuperat bine după operaţie şi are o stare generală bună, dorindu‑şi să se bucure de nepoţii pe care îi are şi să ajute la creşterea acestora. Îşi ia medicamentele conştiincios şi nu a experimentat de-a lungul timpului reacţii adverse importante la medicaţie (pasul 2).

Farmacistul află din discuţia cu pacienta că aceasta, pentru a nu uita, îşi ia toate medicamentele pentru HTA dimineaţa şi, ocazional, dar destul de frecvent (în 3-4 zile ale săptămânii), îşi administrează ibuprofen 400-800 mg/zi, pentru dureri de picioare (pasul 3).

La pasul 4, farmacistul apreciază că amlodipina, hidroclorotiazida şi perindoprilul sunt indicate în această situaţie, identifică o problemă de eficacitate (tratamentul antihipertensiv folosit nu este suficient) şi nu sesizează nicio problemă de siguranţă legată de aceste medicamente, la care pacienta menţionează că este aderentă. În cazul ciclosporinei şi al ibuprofenului, farmacistul consideră utilizarea lor indicată în afecţiunile pacientei, le apreciază ca eficiente, dar, după cum vom vedea, va suspiciona posibile probleme de siguranţă în folosirea lor; aderenţa este de asemenea bună.

La pasul 5, farmacistul investighează problemele de terapie medicamentoasă. Pe lista PTM întocmită de farmacist apar:

ineficacitatea tratamentului antihipertensiv; Farmacistul evaluează dacă are de-a face cu un caz de hipertensiune arterială rezistentă.

probleme de siguranţă legate de utilizarea ciclosporinei şi a ibuprofenului, medicamente care pot creşte tensiune arterială, la această pacientă.

Pentru a înţelege măsurile propuse de farmacist, vom discuta despre HTA rezistentă şi despre intervenţiile posibile; de o mare importanţă în analiza comprehensivă a oricărei scheme terapeutice sunt verificarea contraindicaţiilor şi a precauţiilor fiecărui medicament în contextul patologic general al pacientului şi identificarea interacţiunilor medicamentoase.

Ce este hipertensiunea arterială rezistentă?

HTA rezistentă este definită drept tensiune arterială cu valori mai mari decât ţinta (uzual, TAS sub 140 mmHg şi/sau TAD sub 90 mmHg), în ciuda dozei optime a trei antihipertensive din diferite clase (de preferinţă, un diuretic şi, în mod normal, un blocant de canale de calciu şi un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor angiotensinei) ori controlată cu patru antihipertensive⁽⁵⁾.

Care sunt implicaţiile clinice ale hipertensiunii arteriale rezistente?

Hipertensiunea rezistentă a fost asociată cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare, boli cronice de rinichi şi deces⁽⁶⁾.

Există factori de risc pentru hipertensiunea rezistentă?

Factori din diferite categorii pot creşte şansele de instalare a HTA rezistente⁽⁵⁾:

factori demografici – bărbaţi, descendenţă africană, vârstă înaintată;

comorbidităţi – diabet, creatinină serică > 1,5 mg/‌dl, IMC ≥ 30 kg/m², hipertrofie ventriculară stângă, tulburări de somn, risc cardiovascular ridicat.

Persoanele obeze, cele care consumă sare în exces, precum şi cele care la diagnosticare au prezentat valori mari ale TA au un risc mai mare de a prezenta HTA rezistentă.

Pacienta despre care vorbim are un indice de masă corporală de 35,55 kg/m², care o plasează în categoria persoanelor obeze, complicând deci riscurile şi consecinţele HTA. Farmacistul trebuie să insiste pe necesitatea controlului greutăţii corporale şi a regimului hiposodat.

Cu ce se poate confunda hipertensiunea arterială rezistentă?

Este important de distins HTA rezistentă de pseudorezistenţa datorată neaderenţei la medicaţie, erorilor de măsurare a tensiunii arteriale sau HTA de halat alb.

În cadrul evaluării MCM, farmacistul poate să măsoare şi el valorile tensiunii arteriale. Măsurarea corectă a tensiunii arteriale este esenţială; ideal, se face o medie între două măsurători separate, în două ocazii distincte, utilizând o tehnică adecvată, un aparat cu dimensiunea manşetei adaptată circumferinţei braţului pacientului; pacientul trebuie să nu fie agitat, iar mediul înconjurător trebuie să fie liniştit⁽⁵⁾. Pentru a exclude hipertensiunea de halat alb (creşteri tensionale pe fond emoţional, cauzate de interacţiunea cu medicul), este de dorit ca pacientul să îşi monitorizeze regulat, acasă, tensiunea arterială şi să ţină un jurnal; valori constant crescute ale TA acasă pot confirma hipertensiunea rezistentă; monitorizarea Holter a tensiunii arteriale pe 24 de ore poate da indicaţii importante despre evoluţia circadiană a TA şi despre profilul non-dipper al pacientului (a se vedea mai jos)⁽⁵⁾.

Valori crescute ale TA se pot datora hipertensiunii secundare. Aceasta este consecinţa altei patologii, care trebuie investigată şi corectată, ocazie cu care în general se controlează şi HTA secundară. Hipertensiunea arterialp secundară se poate datora⁽⁶⁾:

hiperaldosteronismului primar (unele ghiduri de gestionare a HTA recomandă screeningul tuturor pacienţilor hipertensivi)

apneei obstructive în somn

bolilor cronice de rinichi

stenozei arterei renale

tumorilor celulelor enterocromafine (de exemplu, feocromocitom)

coarctaţiei de aortă

bolii Cushing sau unor tulburări endocrine rare.

Ce intervenţii nefarmacologice pot fi recomandate în hipertensiunea rezistentă?

Aderenţa la medicaţie este unul dintre aspectele importante pentru atingerea obiectivelor tratamentului. Este recomandat ca la fiecare interacţiune dintre medic/farmacist şi pacient să se verifice aderenţa pacientului, insistând pe importanţa ei şi identificând situaţiile în care aderenţa este suboptimală. Pentru a fi eficiente în creşterea aderenţei, intervenţiile trebuie să se adreseze cauzelor care determină pacientul să nu îşi ia medicamentele sau să le ia altfel decât sunt prescrise; intervenţiile multifaţetate par a fi cele mai eficiente. Faptul că tratamentul antihipertensiv e unul cronic, necesitând administrarea medicamentelor şi când ţintele tensionale sunt atinse, arată cât de importante sunt înţelegerea scopului tratamentului şi constanţa în administrarea medicamentelor⁽⁷⁾.

Dacă creşterea tensională apare relativ brusc, este de investigat întreruperea bruscă sau reducerea dozei unor medicamente precum beta-blocantele ori clonidina⁽⁶⁾.

Farmacistul atrage atenţia pe parcursul MCM asupra importanţei intervenţiilor privind stilul de viaţă, încurajând dieta sănătoasă, exerciţiile fizice, pierderea în greutate, restricţia de sodiu, creşterea aportului de potasiu alimentar (de exemplu, pe parcursul tratamentului cu furosemid sau hidroclorotiazidă), igiena somnului, restricţionarea alcoolului şi reducerea stresului⁽⁶⁾.

După aceste intervenţii ale farmacistului, în cazul în care TA este în continuare necontrolată, se propun intervenţii farmacologice.

Cum optimizăm antihipertensivele de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente?

Diuretice. Se poate lua în considerare utilizarea indapamidei (sau a clortalidonei; în loc de hidroclorotiazidă); acestea au o acţiune mai lungă şi au dovezi mai bune asupra rezultatelor cardiovasculare decât hidroclorotiazida⁽⁶⁾.

Furosemidul (diuretic de ansă, cu eficacitate mare) este de utilizat dacă se instalează supraîncărcarea de volum sau dacă rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) scade sub 30 ml/min/1,73 m²⁽⁶⁾.

Blocante de canale de calciu. Se pot folosi forme farmaceutice cu durată lungă de acţiune conţinând nifedipină (Adalat®, compr. cu cedare prelungită 30 mg), în loc de amlodipină, pentru un control mai bun al tensiunii arteriale. De reţinut că nifedipina poate provoca mai multe edeme decât amlodipina^(6,8). Pentru pacienţii trataţi cu ciclosporină sau tacrolimus, se foloseşte o dihidropiridină, pentru a compensa efectele vasoconstrictoare⁽⁶⁾. Este situaţia pacientei noastre, care nu poate renunţa la medicaţia imunosupresoare indicată posttranspant renal. Una dintre măsurile propuse de farmacist poate fi creşterea dozei de amlodipină de la 5 mg la 10 mg/‌zi. Diltiazemul sau verapamilul pot avea beneficii în hipertensiunea rezistentă, dacă pacientul prezintă şi tahiaritmii; se poate folosi pentru controlul ritmului cardiac verapamil 180 mg, o dată pe zi⁽⁶⁾.

Ce alte antihipertensive suplimentare (pentru tetraterapie) pot fi luate în considerare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente?

Antagoniştii aldosteronului. Spironolactona este foarte eficientă pentru reducerea tensiunii arteriale şi este recomandată de primă linie ca al patrulea antihipertensiv^(5,6). Eplerenona este o alternativă dacă efectele hormonale datorate spironolactonei (ginecomastie, disfuncţie erectilă, menstruaţie neregulată) sunt de evitat. Aceste medicamente se folosesc cu prudenţă sau se evită dacă eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m² sau dacă se instalează hiperpotasiemia (potasiu ≥ 5 mEq/L)⁽⁵⁾.

Blocante ale sistemului nervos simpatic. Se pot folosi beta-blocante (de exemplu, bisoprolol sau metoprolol succinat) sau alfa- şi beta-blocante (de exemplu, carvedilol), dacă ritmul cardiac este >70 bătăi/minut. Carvedilolul, având şi efecte vasodilatatoare, poate fi chiar mai eficient ca antihipertensiv decât beta-blocantele pure. Aceste medicamente aduc beneficii suplimentare mai ales la pacienţii cu migrenă, angină pectorală, insuficienţă cardiacă sau la cei care au suferit un infarct miocardic⁽⁶⁾. Dacă beta-blocantele sunt contraindicate, un alfa-blocant, de obicei doxazosin, poate fi indicat; are beneficii suplimentare la pacienţii cu hipertrofie benignă de prostată, însă hipotensiunea arterială ortostatică şi ameţelile pot limita utilizarea sa. Clonidina (agonist alfa-2 central) sau rilmenidina (agonist al receptorilor imidazolinici) reprezintă şi ele alternative. Clonidina are dezavantajul că are o durată scurtă de acţiune, necesitând mai multe administrări pe zi; dacă pacientul este neaderent şi uită să ia medicamentul, poate apărea hipertensiune arterială de rebound; de asemenea, clonidina produce sedare, gură uscată şi constipaţie, care îi pot limita utilizarea. La întreruperea tratamentului îndelungat cu beta-blocante sau cu clonidină, dozele se scad treptat, pentru a limita hipertensiunea arterială de rebound⁽⁹⁾.

Deocamdată nu sunt dovezi concludente conform cărora reducerea tensiunii arteriale îmbunătăţeşte rezultatele cardiovasculare în hipertensiunea rezistentă. Prin urmare, efectele adverse sunt un aspect important când se recomandă adăugarea încă unui antihipertensiv în schemă⁽¹⁰⁾.

Se evită asocierile:

inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) plus blocant al receptorilor angiotensinei II (BRA); dubla blocare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron creşte riscul de reacţii adverse, de aceea este contraindicată (nici aliskirenul, antagonist de renină, nu se asociază unui IECA sau unui BRA)⁽⁵⁾;

clonidină plus un beta-blocant, deoarece apare riscul unei hipertensiuni paradoxale⁽¹¹⁾;

diltiazem sau verapamil plus un beta-blocant, din cauza interacţiunilor medicamentoase potenţial periculoase, cu deprimare cardiacă intensă şi bradicardie⁽¹¹⁾.

Dovezi recente arată că antagoniştii SGLT2 (de exemplu, dapagliflozin) reduc tensiunea arterială, hipertensivii care au şi diabet zaharat, boli cronice de rinichi sau insuficienţă cardiacă putând avea beneficii suplimentare de la aceste medicamente

CRONOFARMACOLOGIE – În ce moment al zilei ia pacienta medicamentele şi de ce e important?

Se recomandă administrarea a cel puţin unuia dintre antihipertensive la culcare, deoarece pacienţii cu hipertensiune arterială rezistentă au adesea tensiune arterială care nu scade noaptea aşa cum ar trebui⁽⁶⁾.

Cum variază tensiunea arterială circadian?

La majoritatea pacienţilor normotensivi şi hipertensivi, tensiunea arterială urmează un tipar circadian asemănător, nefiind constantă pe tot parcursul zilei. Tensiunea arterială începe să crească încet între 3 şi 6 dimineaţa, apoi creşte rapid la trezire şi continuă să crească încă patru până la şase ore ca răspuns la creşterea secreţiei de cortizol, catecolamine şi renină plasmatică. Tensiunea arterială scade între miezul nopţii şi trei dimineaţa. Apoi ciclul începe din nou⁽¹²⁾.

Ce dovezi clinice pledează pentru administrarea antihipertensivelor înainte de culcare?

Pacienţii a căror tensiune arterială nu scade în timpul nopţii (non-dippers) tind să aibă un risc cardiovascular mai mare şi leziuni mai severe ale organelor-ţintă.⁽¹³⁾.

Pacienţii non-dippers sunt adesea pacienţi vârstnici sau pacienţi cu diabet zaharat, boli de rinichi, apnee de somn sau hipertensiune arterială rezistentă⁽¹³⁾.

Cronoterapia în gestionarea HTA propune corectarea creşterii tensiunii arteriale de dimineaţă şi asigurarea scufundării tensionale pe timp de noapte, cu ajutorul antihipertensivelor⁽¹³⁾.

Mai multe studii clinice au arătat că o TA mai scăzută în timpul somnului a fost asociată cu un risc cardiovascular mai mic. În plus, riscul cardiovascular a fost mai mic pentru pacienţii care au luat cel puţin un antihipertensiv la culcare faţă de cei care le-au luat pe toate dimineaţa⁽¹²⁾.

Administrarea IECA şi BRA la culcare îmbunătăţeşte controlul tensiunii arteriale. Administrarea valsartanului la culcare reduce semnificativ excreţia de albumină în comparaţie cu administrarea sa dimineaţă⁽¹²⁾.

Blocantele canalelor de calciu (BCC) sunt mai eficiente când sunt administrate la culcare, iar administrarea înainte de culcare a nifedipinei cu eliberare prelungită este mai puţin frecvent asociată cu edem⁽¹⁴⁾.

Administrarea alfa-blocantelor (de exemplu, doxazosin) seara reduce ameţeala, confuzia şi oboseala din timpul orelor de veghe⁽¹⁴⁾.

Ce pacienţi ar putea fi sfătuiţi să-şi ia antihipertensivul la culcare?

Pacienţii cu hipertensiune arterială, cu sau fără diabet de tip 2 ori boală renală cronică şi fără boli cardiovasculare manifeste, pot avea un control mai bun al tensiunii arteriale dacă cel puţin un medicament antihipertensiv se administrează seara. Majoritatea pacienţilor cu hipertensiune arterială rezistentă sunt non-dippers şi pot fi convertiţi în pacienţi dippers prin administrarea medicamentelor înainte de culcare⁽¹³⁾. Pacienta noastră se încadrează în această categorie (după confirmarea prin monitorizare continuă a TA 24 de ore cu holter), deci administrarea unui antihipertensiv seara îi este foarte indicată.

Care sunt dezavantajele administrării antihipertensivelor înainte de culcare?

Scăderea marcantă, cu peste 20% a TA sistolice pe timp de noapte a fost asociată cu leziuni cerebrovasculare silenţioase la pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată⁽¹³⁾.

Aderenţa la administrare înainte de culcare pare să fie similară cu aderenţa la administrarea dimineaţa. Dar unii pacienţi consideră mai uşor să ia toate antihipertensivele lor doar dimineaţa. Decizia de schimbare a momentului administrării unui medicament trebuie să nu compromită aderenţa la medicaţie.

Ce medicamente pot creşte tensiunea arterială?

Orice evaluare comprehensivă a medicaţiei presupune identificarea acelor medicamente luate de pacient care îi pot agrava una dintre comorbidităţi. Odată identificate, se încearcă scoaterea lor din schema terapeutică sau, dacă sunt esenţiale pentru gestionarea vreunei afecţiuni a pacientului, înlocuirea cu un alt medicament cu acelaşi timp de acţiune, dar mai sigur. Dacă nici acest lucru nu este posibil, se caută soluţii pentru gestionarea cât mai potrivită a reacţiilor adverse care pot apărea: prevenirea lor, identificarea lor cât mai devreme sau tratarea lor.

În cazul unui pacient hipertensiv, se identifică medicamentele care pot creşte tensiunea arterială şi care pot acţiona prin mai multe mecanisme.

1. Medicamente care favorizează retenţia hidrică⁽¹⁵⁾

Corticosteroizii cresc resorbţia de sodiu la nivelul nefronului, prin acţiune de tip aldosteronic, ceea ce duce la retenţia de volum. Efectul asupra TA se pare că depinde de doză. Dacă este necesară o terapie suplimentară pentru a contracara HTA indusă de corticosteroizi, cele mai potrivite medicamente sunt un diuretic sau IECA ori BRA⁽¹⁵⁾.

AINS reduc nivelurile de prostaglandină, ceea ce duce la vasoconstricţie în rinichi, reducerea excreţiei de sodiu şi, în cele din urmă, la retenţia de volum. Hipertensiunea indusă de AINS poate fi mai frecventă la pacienţii cu boală renală cronică. Utilizarea pentru mai mult de o săptămână poate fi asociată cu o creştere a tensiunii arteriale de aproximativ 5 mmHg. Piroxicam, indometacin, ibuprofen şi naproxen produc cel mai mare efect de creştere a TA, în timp ce diclofenac pare că nu creşte riscul de HTA (dar este mai frecvent asociat cu riscul de AVC). Paracetamolul sau terapia topică cu AINS pot fi încercate ca alternative la terapia orală cu AINS. Hipertensiunea indusă de AINS poate fi gestionată cu un BCC (de exemplu, amlodipină, felodipină) sau cu un diuretic. Este necesară o precauţie sporită pentru a nu se instala insuficienţa renală acută la pacienţii care primesc simultan AINS împreună cu un diuretic şi un IECA sau BRA⁽¹⁵⁾.

Pacienta noastră obişnuieşte să ia ibuprofen, care poate creşte TA. Farmacistul va recomanda utilizarea diclofenacului sau a preparatelor topice.

Hormonii sexuali estrogen şi testosteron pot creşte TA. Ei determină creşterea sintezei angiotensinei în ficat, sporind astfel producţia de angiotensină II şi secreţia de aldosteron, care activează receptorul mineralocorticoid şi provoacă resorbţia de sodiu şi retenţia de apă⁽¹⁵⁾.

2. Medicamente care produc activare simpatică⁽¹⁵⁾

Descongestionantele nazale (pseudoefedrina, fenilefrina) stimulează receptorii adrenergici alfa-1 de la nivelul musculaturii netede vasculare, provocând vasoconstricţie.

Cafeina creşte eliberarea de catecolamine şi antagonizează adenozina endogenă, responsabilă de vasodilataţia vaselor coronare.

Psihostimulantele (metilfenidatul) cresc cantitatea de noradrenalină în terminaţiile nervoase presinaptice, care provoacă activarea adrenergică şi vasoconstricţie.

Antidepresivele (AD triciclice, venlafaxin, bupropion; IMAO, mai ales la asociere cu alimente bogate în tiramină) determină creşterea noradrenalinei în fanta sinaptică şi provoacă activare adrenergică.

3. Medicamente care produc vasoconstricţie directă

Ciclosporina şi tacrolimusul reduc cantitatea de oxid nitric de producţie, inhibând astfel vasodilataţia. Provoacă vasoconstricţie sistemică şi renală, precum şi retenţie de sodiu. Tratamentul cu aceste imunosupresoare inhibitoare de calcineurină, folosite pentru profilaxia rejectului de grefă, nu se poate întrerupe, de aceea HTA apărută sau agravată se tratează cu medicaţie antihipertensivă suplimentară, fiind recomandate BCC sau IECA⁽¹⁵⁾.

Inhibitorii factorului de creştere endotelial vascular (antineoplazicele bevacizumab, lapatinib, sunitinib şi sorafenib) scad oxidul nitric şi stimulează receptorii endotelinei-1, care promovează vasoconstricţie⁽¹⁵⁾.

4. Alte medicamente sau suplimente alimentare care pot creşte TA: eritropoietină, alcool, cocaină, suplimentele alimentare (portocală amară, lemn dulce, Ephedra etc.).

După identificarea PTM se oferă soluţii şi se întocmeşte un plan care înglobează schimbările terapeutice recomandate (care se pot aplica succesiv sau simultan), a cărui eficacitate se monitorizează (pasul 6).

De exemplu, pentru pacienta noastră, recomandările incluse în acest plan vor fi:

insistarea pe importanţa regimului hiposodat, a controlului greutăţii şi a activităţii fizice, în limita posibilităţilor;

recomandarea unei monitorizări a TA continuu timp de 24 de ore;

administrarea unuia dintre antihipertensive seara, dar cu evitarea compromiterii aderenţei (pacienta preferă să ia toate medicamentele dimineaţa, pentru a nu uita); se poate încerca şi administrarea tuturor antihipertensivelor seara (dar nu şi a diureticului), cu condiţia verificării faptului că în prima parte a zilei TA nu creşte prea mult;

creşterea dozei de amlodipină la 10 mg/zi, pentru a antagoniza posibilul efect hipertensiv datorat ciclosporinei, care se recomandă a fi folosită în dozele eficace minime;

evitarea folosirii ibuprofenului pentru gestionarea durerilor; se recomandă forme farmaceutice locale sau diclofenac oral în doză minimă eficace, pentru cea mai scurtă perioadă posibilă.

Toate recomandările se explică pacientei, pentru ca aceasta să fie motivată în a le urma (pasul 7). Toate evaluările, recomandările şi evoluţia clinică a pacientei se notează în documentaţia pacientei (pasul 8).

Monitorizarea se face la intervale stabilite de comun acord, pentru evaluarea eficacităţii măsurilor propuse, pentru reevaluare şi pentru eventuala implementare a altora (pasul 9).

Acest proces reiterativ se repetă ori de câte ori e necesar (pasul 10).

Am exemplificat, pe scurt, demersul cognitiv care stă la baza furnizării MCM. Pe lângă optimizarea rezultatelor clinice ale pacientului, farmacistul obţine astfel satisfacţie profesională şi îşi ocupă locul meritat în echipa de furnizare a serviciilor de sănătate.