Sifilis secundar, prezentare de caz

Introducere

Sifilisul reprezintă în continuare o problemă de sănătate publică. La nivel european, rata medie a incidenței este de 4,5 la 100.000 de locuitori. În anul 2012, în România s-a înregistrat o incidență de 8,5. Totuși, se observă o descreștere semnificativă față de anul 2008 (19,6)⁽¹⁾. Principala modalitate de transmitere a bolii este prin contact sexual. Se poate transmite și la nivel placentar, fapt care are ca rezultat apariția sifilisului congenital⁽²⁾. În cazuri rare, infecția poate fi contractată prin sărut sau prin contact direct cu leziuni active. Principalele grupe de risc sunt homosexualii, subiecții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sau care au antecedente de alte infecții cu transmitere sexuală, cei cu un statut economic scăzut. În rândul acestora, screeningul este foarte important pentru depistarea precoce a infecției și inițierea tratamentului⁽³⁾.

Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, o spirochetă cu rezistență foarte scăzută în mediul extern⁽⁴⁾. Caracteristicile morfologice pot fi puse în evidență prin colorații speciale, Giemsa sau impregnare argentică. Este o bacterie mobilă, care se poate roti în jurul propriului ax. În ceea ce privește caracterele biochimice, au fost mai greu puse în evidență, având în vedere că microorganismul nu poate fi cultivat⁽⁵⁾. Organismul uman este singura gazdă naturală, T. pallidum neavând capacitatea de a sintetiza propriii nutrienți necesari supraviețuirii⁽⁶⁾.

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 26 de ani s-a prezentat în clinica noastră pentru apariția unei erupții diseminate la nivelul toracelui și al membrelor superioare. Leziunile apăruseră în urmă cu două zile. În plus, pacientul prezenta și disfonie de o săptămână. Antecedentele personale patologice și familiale au fost nesemnificative. Din anamneză a reieșit că acesta a avut în ultimele luni mai multe contacte sexuale neprotejate. Pe lângă aceasta, a relatat prezența unei ulcerații nedureroase la nivel penian, apărută în urmă cu o lună, care s-a vindecat spontan. Examenul fizic a pus în evidență o persoană cu stare generală bună, parametrii vitali fiind în limite normale (tensiune arterială de 120/70 mm Hg, alură ventriculară de 72 bătăi/minut). La examenul local s-a observat o erupție alcătuită din papule eritematoase, cu un diametru mediu de 0,4 cm, fără scuame, nepruriginoase, localizată la nivelul trunchiului și membrelor superioare (figura 1). Ganglionii inghinali erau măriți de volum, nedureroși, duri și mobili. La nivel orofaringian s-au observat amigdalele eritematoase mărite în volum, cu depozite albicioase (figura 2). Pe baza istoricului și a manifestărilor clinice s-a ridicat suspiciunea diagnosticului de sifilis secundar.

Analizele de laborator au arătat leucocitoză (leucocite 12.900/µl, valori normale 4.000-10.000/µl) și o creștere ușoară a valorilor transaminazelor (AST 54 U/L și ALT 98 U/L, valori normale AST 0-40 U/L și ALT 0-65 U/L). Rezultatele testelor venereal disease research laboratory (VDRL) și Treponema pallidum hemagglutination (TPHA) au fost pozitive, confirmând diagnosticul de sifilis secundar. S-a inițiat tratament cu penicilină, evoluția fiind favorabilă, cu ameliorarea leziunilor cutanate și a amigdalitei și scăderea valorilor transaminazelor. Partenera actuală a fost investigată în vederea decelării infecției. Era asimptomatică, iar examenul clinic a fost normal. S-au efectuat VDRL și TPHA, care au fost negative. S-a luat decizia administrării unei doze unice de penicilină. Pacientul a rămas în evidența clinicii noastre, iar la 6 luni de la efectuarea tratamentului s-a identificat scăderea de 4 ori a titrului VDRL.


 

Discuții

Sifilisul este o infecție cu transmitere sexuală, care evoluează în patru stadii: primar, secundar, latent și terțiar. Sunt importante detectarea încă de la primele semne și instituirea tratamentului. În acest sens, anamneza are un rol foarte important. O anamneză detaliată poate oferi elemente-cheie pentru punerea diagnosticului. Principalele informații necesare referitoare la comportamentul sexual al pacientului sunt redate în tabelul 1⁽³⁾.

Inocularea T. pallidum are, loc de obicei, la nivelul mucoaselor, în zonele cu microtraume⁽⁷⁾. Șancrul caracteristic sifilisului primar apare după 9-90 de zile de la contaminare. Are aspectul unei ulcerații indurate, de cele mai multe ori unică, localizată anogenital. Rareori poate fi localizată extragenital, la nivel lingual, labial sau mamelonar. Uneori, leziunea poate fi dureroasă, iar în acest caz trebuie suspicionată coinfecția cu Haemophilus ducrey sau cu virusul herpes simplex⁽⁸⁾. Leziunea este de mici dimensiuni, de aceea, de multe ori nu este observată de către pacient. Se vindecă spontan, în aproximativ 6 săptămâni, fără cicatrice. Șancrul este acompaniat de adenopatie regională, ganglionii la palpare fiind duri, dar nedureroși⁽⁹⁾.

Sifilisul secundar apare în urma diseminării hematogene a treponemelor de la nivelul șancrului primar, fiind afectate mai multe organe. Poate fi considerat o afecțiune sistemică. Leziunile de sifilis secundar apar la 6-8 săptămâni de la infecția primară. Se caracterizează prin apariția unei erupții alcătuite din macule sau papule eritematoase, diseminată la nivelul trunchiului, membrelor și feței. Alte manifestări care completează tabloul sunt artralgii, fatigabilitate, cefalee, mialgii. Pacientul poate prezenta alopecie, clasic descrisă sub formă de alopecie în luminișuri. Uneori, aceasta poate fi singura manifestare a sifilisului secundar⁽¹⁰⁾. Un procent semnificativ dintre pacienți prezintă adenopatii generalizate. Se pot asocia artrită, uveită, glomerulonefrită sau hepatită. În aproximativ 10% din cazuri este prezentă hepatita sublinică și mai rar au fost raportate cazuri de hepatită simptomatică⁽¹¹⁾. În cazul nostru, valorile transaminazelor erau ușor crescute. Pacientul afirma că anterior valorile erau normale. La o lună de la tratament, valorile s-au normalizat. Astfel, citoliza hepatică ușoară identificată ar putea fi atribuită sifilisului secundar.

Două treimi dintre cei cu sifilis se prezintă la medic în stadiul de sifilis secundar, care poate dura până la doi ani. Aproximativ 25% dintre pacienții netratați progresează către sifilis terțiar după o perioadă de latență care variază între 1 și 10 ani⁽⁹⁾.

Leziunile orale pot să apară în orice stadiu, dar cel mai frecvent sunt observate în stadiul secundar, fiind nespecifice. Se pot observa plăci mucoase acoperite de pseudomembrane alb-gri, bine delimitate, cu contur eritematos, localizate în special la nivelul palatului moale, limbii și al mucoasei vestibulare sau pot să aibă un aspect verucos, mimând o leucoplakie. Uneori, diagnosticul este dificil. Se pot asocia amigdalită, faringită sau laringită^(6,12). În cazul nostru nu s-au observat leziuni la nivelul mucoasei orale, dar pacientul prezenta amigdalită bilaterală, care s-a remis la scurt timp după inițierea tratamentului. În acest context, amigdalita ar putea fi considerată amigdalită luetică.

Examinarea microscopică cu câmp întunecat rămâne cea mai importantă metodă în realizarea diagnosticului direct microbiologic. Cultivarea pe medii de cultură nu este încă posibilă, deși s-au realizat numeroase cercetări în acest sens. Astfel, rămâne disponibilă doar inocularea la animale de laborator, o metodă scumpă și de lungă durată, fiind necesare 3-6 luni, ceea ce face ca metoda să nu fie utilizată de rutină în practica medicală⁽²⁾. În prezent, cele mai utilizate sunt testele serologice, care se împart în două categorii: non-treponemice (nespecifice) și treponemice (specifice)⁽⁷⁾.

Testele non-treponemice măsoară anticorpii de tip IgM și IgG din serul pacienților, ca răspuns la cardiolipina eliberată din celulele distruse ale gazdei, dar și de spirochete. Principalele teste non-treponemice sunt VDRL și rapid plasma reagin (RPR), care au o sensibilitate de aproximativ 75% în sifilisul primar. Testele treponemice măsoară nivelul de anticorpi (IgM și IgG) împotriva T. pallidum. Cele mai utilizate teste sunt TPHA, Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA) și fluorescent treponemal antibody (FTA-abs). Testul FTA-abs are cea mai ridicată sensibilitate și este primul care se pozitivează^(6,13).

Principalele diagnostice diferențiale pentru erupția cutanată ce apar în sifilisul secundar sunt primo-infecția cu HIV, exantemele virale sau psoriazisul⁽¹⁴⁾.

Tratamentul de elecție în sifilis rămâne penicilina, administrată parenteral. Până în prezent nu au fost raportate tulpini de T. pallidum rezistente la penicilină⁽⁴⁾. RPR este un indice important în evaluarea răspunsului la tratament. Trebuie efectuat la 6, 12 și 24 de luni după tratament. O scădere a titrului în perioada de 6-12 luni de la tratament semnifică eficacitatea tratamentului⁽³⁾. Având în vedere că nu se poate ști care dintre contacții unui individ cu sifilis vor dezvolta boala, se recomandă tratamentul profilactic al contacților⁽²⁾.

Concluzii

Este importantă educația populației pentru ca sifilisul să fie tratat încă din stadiul precoce. Sifilisul primar netratat evoluează către sifilis secundar, care poate mima numeroase boli, diagnosticul uneori fiind întârziat sau chiar omis. În acest context, anamneza este foarte importantă. O anamneză detaliată poate aduce informații cu importanță majoră în diagnosticarea bolii. Sifilisul secundar este un diagnostic care trebuie luat în considerare în cazul unei erupții cutanate.   n

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.