Argumente pentru integrarea factorilor de risc profesional în evaluarea riscului de sindrom metabolic

Introducere

Prevenţia sindromului metabolic a devenit una din cele mai însemnate provocări ale medicinei actuale. Consecinţă directă a creşterii incidenţei obezităţii, sindromul metabolic are, la rândul lui, un impact semnificativ asupra celor mai frecvente cauze de morbiditate ale lumii contemporane: diabetul zaharat şi boala cardiovasculară.

Ghidurile internaţionale de management al obezităţii şi al comorbidităţilor asociate obezităţii pun în prim-plan modificarea stilului de viaţă^(1,2,3), promovând cu argumente ştiinţifice solide nutriţia sanogenă şi creşterea nivelului de activitate fizică. Deşi modificările de stil de viaţă nu pot fi realizate ignorând caracteristicile sau constrângerile vieţii profesionale, aceste recomandări nu includ nici contribuţia factorilor de risc profesional la riscul cardiometabolic şi nici posibilităţile de prevenţie primară sau secundară la nivel ocupaţional. E un fapt paradoxal, deoarece, aşa cum se va arăta în continuare, există multipli factori de risc şi variate contexte ocupaţionale care concură la alterarea sănătăţii cardiometabolice.

1. Tipul de activitate profesională

Obezitatea şi insulinorezistenţa sunt mai frecvente în populaţiile cu nivel economic scăzut⁽⁴⁾, deşi în ultimii ani aceste diferenţe tind să se atenueze⁽⁵⁾. Prevalenţa ridicată a obezităţii în rândul populaţiei defavorizate social a fost pusă pe seama aderenţei la comportamente contrare recomandărilor de sănătate: procentajul mai mare de fumători, consumul ridicat de alcool, nivelul scăzut de activitate fizică, alimentaţia săracă în compuşi nutritivi de calitate^(5,6), precum şi nivelul crescut de stres⁽⁷⁾. Toţi aceşti factori definesc o constelaţie de risc frecvent întâlnită în cadrul acestei populaţii. Într-o oarecare măsură, comportamentele la risc enumerate mai sus se şi potenţează reciproc. De exemplu, nivelul de stres creşte apetitul pentru alimente cu conţinut ridicat de grăsimi saturate şi zaharuri cu absorbţie rapidă⁽⁸⁾.

Identificarea statutului socioeconomic implică o abordare diferenţiată, în sensul adaptării măsurilor generale de prevenţie în raport cu gradul de acceptabilitate exprimat de grupul-ţintă. O metaanaliză recentă⁽⁹⁾ a arătat că intervenţiile de tip e-health realizate până în prezent pot avea, cel puţin pe termen scurt, un efect de reducere a greutăţii şi de creştere a nivelului de activitate fizică la populaţiile cu nivel economic scăzut. Cu toate acestea, singurul studiu care a analizat efectul asupra unor indici antropometrici (circumferinţa abdominală), a variaţiei tensiunii arteriale şi a parametrilor metabolici (glicemia, profilul lipidic)⁽¹⁰⁾ nu a constatat modificări semnificative. Autorii metaanalizei au concluzionat că ar fi de dorit o intervenţie pe o perioadă îndelungată, precum şi o integrare a metodelor de e-health cu politicile generale de sănătate pentru a se putea atinge scopul propus.

2. Înlocuirea activităţii fizice cu activitatea sedentară la locul de muncă

Munca ce presupune o intensă activitate fizică reprezintă un factor de risc pentru patologia de suprasolicitare musculoscheletală. Prin modificările aduse procesului tehnologic, în special cele legate de mecanizarea şi automatizarea unor activităţi, s-au obţinut o eficientizare economică şi o prevenţie primară a suprasolicitării aparatului locomotor. Efectul colateral al acestor acţiuni a fost reducerea muncii fizice.

În prima decadă a acestui secol se estima că activitatea fizică profesională reprezintă doar 20% din activitatea fizică zilnică⁽¹¹⁾. Contrar recomandărilor generale care susţin creşterea activităţii fizice, nivelul ridicat de activitate fizică profesională nu se asociază obligatoriu cu scăderea riscului general de mortalitate⁽¹²⁾ şi nici cu reducerea mortalităţii prin boală cardiovasculară⁽¹³⁾. De exemplu, într-o cohortă de 5210 bărbaţi şi 4725 de femei din Finlanda, efortul profesional s-a corelat direct cu mortalitatea cardiovasculară, iar această corelaţie a fost independentă de vârstă şi de nivelul de educaţie⁽¹⁴⁾.

Aceste date epidemiologice sunt concordante cu cele care au rezultat dintr-un studiu efectuat la persoane cu activitate profesională fizică redusă; în această cercetare, s-a monitorizat, timp de şapte zile, nivelul de activitate fizică cu ajutorul unui accelerometru şi al unui actigraf; de asemenea, a fost monitorizat şi ritmul cardiac. Autorii au constatat o creştere a frecvenţei cardiace şi o scădere a variabilităţii nocturne a frecvenţei cardiace în zilele lucrătoare faţă de cele nelucrătoare. În acelaşi studiu, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale a indicat o tensiune arterială diastolică mai mare în zilele lucrătoare⁽¹⁵⁾. Numărul de paşi efectuaţi zilnic, precum şi nivelul de activitate fizică uşoară s-au asociat cu frecvenţa cardiacă atât în timpul, cât şi în afara perioadelor de lucru. Nivelul de activitate fizică moderată creşte frecvenţa cardiacă şi scade variabilitatea nocturnă a acesteia în zilele lucrătoare, având deci un efect cardiovascular global negativ; în zilele de odihnă, nivelul de activitate medie are efect benefic, reducând frecvenţa cardiacă şi menţinând variabilitatea acesteia. Sunt însă şi studii care au arătat contrariul, respectiv îmbunătăţirea componentelor sindromului metabolic la subiecţii cu activitate fizică profesională ridicată⁽¹⁶⁾.

În lumina acestor date, este prematur să tragem o concluzie definitivă; însă este evident că medicul de medicina muncii, prin analiza pe care trebuie să o facă privind nivelul de activitate fizică profesională, poate avea o contribuţie semnificativă la modularea programului de prevenţie sau la adaptarea stilului de viaţă privind atingerea recomandărilor de efort fizic.

3. Expunerea la microparticule şi substanţe cu potenţial oxidativ

Poluarea atmosferică este un factor de risc bine cunoscut al bolii cardiovasculare⁽¹⁷⁾. La două zile de la creşterea concentraţiei de particule cu dimensiunea sub 2,5 microni în aer, se constată o creştere a incidenţei stopului cardiac apărut în afara spitalului; numărul acestor evenimente acute revine la valorile iniţiale după alte trei zile⁽¹⁸⁾.

În ceea ce priveşte expunerea ocupaţională, s-a constatat creşterea incidenţei bolii cardiace ischemice după ex­pu­ne­rea la orice tip de microparticule, în special la pul­beri anorganice, fumuri sau emisii ale motoarelor diesel⁽¹⁹⁾. Un studiu recent a arătat că, la muncitorii din construcţii expuşi la pulberi, concentraţia de homocisteină a fost mai mare şi nivelul de lipoproteine cu densitate mare (HDL-colesterolul) a fost mai mic la lucrătorii la care expunerea la microparticule a fost mai ridicată. De menţionat este faptul că nivelul de particule respirabile, inclusiv al celor de bioxid de siliciu, a fost situat în acest studiu sub limita maximă admisă. Totodată, nivelul homocisteinei s-a corelat direct cu numărul de ani de expunere. La întoarcerea la lucru după vacanţă, nivelul de lipoproteine cu densitate mică (LDL-colesterolul) a scăzut⁽²⁰⁾. Efecte similare asupra factorilor de risc cardiovascular (homocisteină, colesterol total) au fost raportate şi după expunerea la funingine, în relaţie cu nivelul ridicat de metaboliţi ai hidrocarburilor policiclice aromatice măsurat în urină⁽²¹⁾. De altfel, raportul Grupului Nordic de Experţi desemnat de autoritatea suedeză pentru mediu şi muncă a concluzionat că există dovezi suficiente privind efectul negativ asupra incidenţei bolii cardiovasculare în contextul expunerii profesionale la azbest, bioxid de siliciu liber cristalin, sulfura de carbon, dioxine, nitroglicerină, etilen glicol dinitrat, monoxid de carbon, arsenic şi plumb⁽²²⁾.

Expunerea la particule metalice precum arsenicul, plumbul, nichelul sau mercurul declanşează mecanisme inflamatorii şi induce fenomene oxidative la nivel endotelial⁽²³⁾, iniţiind sau agravând disfuncţia endotelială şi ateroscleroza şi contribuind astfel la apariţia hipertensiunii arteriale, a bolii cardiace ischemice şi a bolii cronice de rinichi. Efectele oxidative ale metalelor grele se pot exercita şi asupra pancreasului endocrin, contribuind la apariţia diabetului⁽²⁴⁾. Într-o metaanaliză efectuată pornind de la 375 de articole, riscul relativ de diabet la persoanele expuse la arsen a fost de 1,71 (95% CI; 1,32-2,23)⁽²⁵⁾. Expunerea la pesticide creşte de două ori riscul de boală cardiacă ischemică⁽²⁶⁾ şi alterează sensibilitatea la insulină prin efecte lipotoxice, oxidative şi favorizarea dismicrobismului intestinal⁽²⁷⁾.

Se creionează astfel un ansamblu de ocupaţii şi circumstanţe de expunere care conduc la creşterea riscului cardiometabolic. Anamneza profesională şi de mediu devine astfel un instrument necesar al oricărei activităţi de prevenţie, iar medicul de medicina muncii îşi găseşte rolul în echipa multidisciplinară de management clinic.

4. Munca în schimburi alternante

Ritmul circadian controlează comportamentul, aportul alimentar (prin efectul asupra secreţiei şi/sau eliberării peptidului YY, glucagon-like peptidul 1, leptinei şi grelinei) şi nivelul de secreţie al hormonilor reglatori ai metabolismului (insulina, glucagon, corticosteronul). Întreruperea ciclurilor fiziologice de secreţie în contextul muncii în schimburi alternante, în special al muncii de noapte, se asociază frecvent cu schimbări de comportament alimentar ce constau în aportul mai mic de proteine⁽²⁸⁾ sau de alimente sanogene, precum fructele şi legumele^(29,30). Aportul alimentar nocturn modifică curba glicemiei postprandiale, favorizând instalarea rezistenţei la insulină⁽³¹⁾. Modificarea patternului de somn şi scăderea duratei somnului, cu apariţia nevoii de somn, contribuie, de asemenea, la riscul cardiometabolic. O durată a somnului mai mică de cinci ore dublează riscul de prediabet⁽³²⁾, prin creşterea insulinorezistenţei⁽³³⁾ şi a riscului de infarct miocardic⁽³⁴⁾.

Într-o recenzie a 38 de metaanalize şi 28 de revizii sistematice, riscul relativ de diabet zaharat de tip 2 al persoanelor care lucrează în schimbul de noapte a variat între 1,09 şi 1,40⁽³⁵⁾, comparativ cu cei care nu au lucrat niciodată în schimburi. La femei, riscul creşte proporţional cu durata totală a muncii în schimburi alternante⁽³⁶⁾.

Boala cardiovasculară este o altă consecinţă a muncii prelungite cu program neregulat de lucru. În acest sens, o metaanaliză a concluzionat că există evidenţe de bună calitate privind legătura dintre munca în schimburi şi boala cardiacă ischemică; în ceea ce priveşte asocierea cu boala hipertensivă, rezultatele studiilor de cohortă analizate în această metaanaliză au fost neconcludente⁽³⁷⁾. Într-o cohortă de 36939 de persoane, urmărite, în medie, timp de 11,6 ani, riscul de boală ischemică cardiacă a fost cu 16% mai mare comparativ cu persoanele care aveau doar activitate în schimbul de zi⁽³⁸⁾. În acest studiu s-au identificat următorii factori care contribuie la creşterea riscului: frecvenţa numărului de ture de noapte/lună, cronotipul matinal şi durata prea mică (<7 ore) sau prea mare (>8 ore) a somnului.

5. Stresul profesional

Stresul profesional cronic provine din dezechilibrul dintre sarcina crescută de muncă şi capacitatea de răspuns a individului la solicitările profesionale; po­si­bi­li­ta­tea de adaptare la aceste solicitări depinde de competenţe, abilităţi, precum şi de personalitatea res­pec­ti­vă şi de contextul în care se desfăşoară munca (re­la­ţii­le interpersonale, comunicarea organizaţională, au­to­no­mia în decizie etc.). Nivelul crescut de hormoni con­trareglatori şi activarea sistemului nervos simpatic se întâlnesc în anumite faze ale stresului cronic şi re­pre­zintă o explicaţie plauzibilă a apariţiei rezistenţei la in­su­lină şi a disfuncţiei endoteliale. În ecuaţia instalării bolii cardiometabolice, factorii psihosociali contribuie atât direct, cât şi indirect la apariţia afecţiunilor cardiometabolice. Un exemplu de efect indirect este asocierea semnificativă statistic dintre nivelul ridicat de stres profesional şi rezistenţa la modificarea stilului de viaţă, în sensul adoptării unor comportamente sanogene⁽³⁹⁾.

Metaanaliza menţionată anterior a scos în evidenţă că stresul este asociat cu boala cardiacă ischemică⁽³⁷⁾. Relaţia dintre stres, boala cardiovasculară şi muncă este însă foarte complexă şi ar trebui văzută din mai multe perspective, nu doar a incidenţei acestei boli. Persoanele cu boală cardiacă preexistentă, în special cele care au trecut printr-un eveniment coronarian acut, vor fi mai reticente la revenirea într-un context de muncă stresantă, chiar dacă starea funcţională le-ar permite acest lucru. De aceea, e nevoie de o reevaluare a activităţii, inclusiv din această perspectivă, pentru a nu creşte riscul unei recurenţe.

După cum s-a menţionat anterior, stresul profesional recunoaşte o varietate de stresori: dintre aceştia, controlul scăzut asupra activităţii profesionale (lipsa autonomiei în decizie) a fost asociat direct cu mortalitatea prin boală cardiacă⁽⁴⁰⁾. Lipsa suportului colegilor şi a managementului a fost, de asemenea, corelată cu prevalenţa bolii cardiovasculare⁽⁴¹⁾.

Nu sunt puţine studiile care relevă şi legătura dintre stresul profesional şi diabet. Într-o cohortă cu 6109 participanţi, monitorizată, în medie, timp de 5,63 de ani, nivelul crescut de stres evidenţiat prin chestionarul Copenhagen s-a asociat pozitiv cu insulinorezistenţa la înrolarea persoanelor în studiu. Scoruri înalte ale „sarcinii de muncă”, „insecurităţii muncii” şi ale „satisfacţiei muncii” s-au asociat semnificativ statistic şi cu incidenţa diabetului pe perioadele de urmărire a acestei populaţii⁽⁴²⁾. Într-un alt studiu longitudinal, s-a arătat că grupul care a perceput o scădere a suportului supervizorului direct a avut un risc de peste două ori mai mare de a dezvolta insulinorezistenţă⁽⁴³⁾. Un alt exemplu care provine tot dintr-o analiză a unui grup ocupaţional este relaţia directă dintre nivelul de stres ocupaţional, markerii stresului oxidativ (8-iso-prostaglandin F2a) şi insulinorezistenţă (măsurată prin indicele de insulinorezistenţă, evaluat prin modelul homeostatic, HOMA-IR)⁽⁴⁴⁾. Într-o metaanaliză, s-a confirmat însă un risc crescut de diabet doar la femeile cu sarcini profesionale prea mari⁽⁴⁵⁾.

Concluzii

Datele din literatură susţin legătura dintre componentele de risc profesional şi sindromul metabolic. De aceea, este necesară o reevaluare a factorilor de risc cardiometabolic aşa cum sunt definiţi ei în prezent, redefinire care presupune şi integrarea factorilor de risc ocupaţional în definirea riscului şi în managementul pacienţilor. La nivel individual, această integrare poate fi realizată doar prin includerea medicului de medicina muncii în echipa multidisciplinară şi prin eficientizarea comunicării dintre acesta şi ceilalţi specialişti implicaţi în supravegherea medicală.

 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.