Cefaleea – semn, simptom sau boală?

Introducere

Cefaleea reprezintă una dintre cele mai comune acuze medicale. Majoritatea oamenilor ajung să trăiască această experienţă într-un anumit moment al vieÅ£ii. Cefaleea este o afecÅ£iune a cărei incidenţă nu poate fi corelată cu factori precum vârsta, sexul sau rasa⁽¹⁾.

Cefaleea poate fi un simptom generat de stres sau oboseală, dar poate fi şi semnul unei afecţiuni cum ar fi hipertensiunea arterială, anxietatea sau depresia.

Clasificări

Există diferite moduri de a defini cefaleea. Societatea InternaÅ£ională pentru Cefalee (IHS) clasifică durerile de cap în două mari categorii: primare – atunci când nu sunt cauzate de o altă afecÅ£iune, respectiv secundare – atunci când o altă afecÅ£iune stă la baza cefaleei⁽²⁾.

La rândul ei, cefaleea primară se poate împărÅ£i în trei tipuri diferite: migrenă, cefaleea de tip tensiune, respectiv cefaleea cluster⁽³⁾.

Migrena este cea mai frecventă cefalee primară⁽³⁾. Multe studii epidemiologice au atestat prevalenÅ£a ridicată ÅŸi impactul socioeconomic ÅŸi personal. În studiul Global Burden of Disease 2015, migrena s-a clasat pe locul al treilea în topul celor mai frecvente cauze de dizabilitate la nivel mondial, atât la bărbaÅ£i, cât ÅŸi la femei cu vârsta sub 50 de ani⁽⁴⁾.

Cefaleea din cadrul migrenei este caracteristică. Ea se localizează unilateral, are caracter pulsatil, se instalează în minute sau ore, iar din punctul de vedere al intensităţii, poate fi moderată spre severă ÅŸi se poate asocia cu greaţă, vărsături, fotofobie ÅŸi/sau fonofobie, iar activitatea fizică poate avea efect agravant⁽³⁾.

Aura este factorul în funcÅ£ie de care migrena se clasifică în două forme: migrenă cu aură, respectiv migrenă fără aură. Migrena fără aură este sindromul clinic caracterizat prin dureri de cap cu caracteristici specifice ÅŸi simptome asociate. Migrena cu aură este caracterizată în primul rând de simptomele neurologice focale tranzitorii care de obicei preced, dar pot, de asemenea, să însoÅ£ească cefaleea⁽²⁾. Aura tipică migrenei cuprinde modificări total reversibile, cum ar fi tulburări vizuale, senzoriale, respectiv tulburări de limbaj. Aceste tulburări pot fi pozitive (de exemplu, fosfene, parestezii) sau negative (de exemplu, hipoestezie, pierderea vederii)⁽³⁾. Unii pacienÅ£i cu migrenă cu aură pot prezenta, de asemenea, o fază de prodrom, care apare cu ore sau zile înaintea cefaleei ÅŸi/sau o fază de postdrom, după rezoluÅ£ia cefaleei. Simptomatologia acestor faze poate să cuprindă hiperactivitate, hipoactivitate, pofte pentru alimente particulare, depresie, căscat repetitiv, fatigabilitate⁽²⁾.

Un alt tip de cefalee primară este cea de tensiune. Cefaleea de tip tensiune este o condiÅ£ie patologică extrem de răspândită. Estimări publicate despre prevalenÅ£a acestui tip de cefalee variază în intervalul 1,3-65% în cazul bărbaÅ£ilor ÅŸi 2,7-86% în cazul femeilor⁽⁵⁾. Acest tip de cefalee a fost cunoscut anterior prin mai multe denumiri, cum ar fi durere de cap psihogenă, durere de cap de stres, durere de cap de tip contractură musculară. Simptomatologia acestui tip de cefalee cuprinde episoade recurente de dureri de cap, care durează de la câteva minute la săptămâni. Durerea este descrisă în general ca o presiune sau o senzaÅ£ie de „apăsare”. Intensitatea durerii poate fi de la moderată spre severă, iar ca localizare este o durere bilaterală, care nu se înrăutăţeÅŸte cu activitatea fizică de rutină. Se pot asocia fonofobia ÅŸi fotofobia, dar greaÅ£a ÅŸi vărsăturile sunt de obicei absente⁽⁶⁾.

Al treilea tip de cefalee primară este cea de tip cluster, aparÅ£inând cefalalgiilor trigeminale autonome. Cea mai dureroasă dintre tulburările de cefalee primară, cefaleea de tip cluster, se caracterizează prin atacuri severe de durere, strict unilaterale. Din punctul de vedere al localizării, durerea poate apărea orbital, supraorbital, temporal sau în orice combinaÅ£ie a acestora. Durata atacului dureros este variabilă, de la 15 la 180 de minute, frecvenÅ£a acestuia fiind de o dată pe zi sau chiar ÅŸi de opt ori pe zi⁽⁷⁾. Durerea se poate asocia cu injectare conjunctivală ipsilaterală, lăcrimare, congestie nazală, rinoree, transpiraÅ£ii la nivelul frunÅ£ii ÅŸi al feÅ£ei, ptoză ÅŸi/sau edem al pleoapelor, neliniÅŸte ÅŸi/sau agitaÅ£ie⁽⁷⁾.

Abordarea planului de investigaţii

Dat fiind numărul mare de prezentări în serviciile de primiri urgenÅ£e ale pacienÅ£ilor cu cefalee, este foarte importantă o conduită sistematizată în abordarea acestei patologii neurologice, atât în ceea ce priveÅŸte stabilirea diagnosticului, cât ÅŸi planul de tratament ÅŸi recuperare al pacientului⁽³⁾.

Tulburările de cefalee primară reprezintă mai mult de 90% din cazurile de cefalee care se prezintă în asistenÅ£a primară. Dacă durerea de cap este atât de severă încât obligă pacientul să se prezinte la o secÅ£ie de primiri urgenÅ£e, o cauză secundară este puÅ£in probabilă⁽⁸⁾.

Primul pas în evaluarea clinică a unui pacient cu cefalee este precizarea tipului clinic al durerii de cap⁽⁹⁾.

Motivul principal al efectuării unei investigaÅ£ii de neuroimagistică este detectarea leziunilor semnificative ÅŸi tratabile care afectează calitatea vieÅ£ii, existând totuÅŸi ÅŸi alte considerente importante. Neuroimagistica poate ameliora anxietatea pacientului, generată de teama de a avea o afecÅ£iune severă. Prin urmare, neuroimagistica poate îmbunătăţi satisfacÅ£ia generală a pacienÅ£ilor ÅŸi îngrijirea medicală⁽¹⁰⁾. Un studiu controlat randomizat, efectuat pe 150 de pacienÅ£i cu cefalee cronică zilnică, a arătat că pacienÅ£ii care au beneficiat de rezonanţă magnetică nucleară au prezentat o scădere a anxietăţii la 3 luni, dar această scădere nu s-a menÅ£inut ÅŸi la un an⁽¹¹⁾ dacă episoadele de cefalee au reapărut. PacienÅ£ii cu un scor mare pe scara de anxietate/depresie care nu au beneficiat de evaluare prin rezonanţă magnetică nucleară au avut costuri semnificativ mai mari în ceea ce priveÅŸte asistenÅ£a medicală în general din cauza accesării în special a serviciilor de psihiatrie ÅŸi psihologie, comparativ cu pacienÅ£ii care au beneficiat de investigaÅ£ii imagistice CT sau RMN⁽¹¹⁾.

Gestionarea cefaleei în practica medicală generală cuprinde anumite puncte de bază ce trebuie avute în vedere în cadrul managementului acestei afecÅ£iuni. Este foarte important ca în primul rând să excludem cefaleea secundară. InvestigaÅ£iile neuroimagistice nu sunt indicate la pacienÅ£ii cu cefalee recurentă, mai ales dacă prezintă un istoric personal patologic cu migrene ÅŸi investigaÅ£ii neurologice repetate în trecut. Primul pas în asistenÅ£a cefaleei este anamneza detaliată, cu descrierea istoricului medical al pacientului, împreună cu examinarea fizică neurologică. Este foarte important ca examenul fizic al pacientului cu cefalee să cuprindă un examen neurologic amănunÅ£it (cu identificarea statusului mintal, examinarea nervilor cranieni, examenul fundului de ochi, al miÅŸcărilor globului ocular, evaluarea câmpului vizual, evaluarea miÅŸcărilor faciale pentru descoperierea unor asimetrii). În acelaÅŸi timp, este foarte importantă ÅŸi măsurarea tensiunii arteriale a pacientului⁽¹²⁾.

În această primă fază a managementului pacientului cu cefalee, intervine rolul important al medicului de familie. Cu toate că medicul de familie are timp limitat pentru dialogul cu pacientul, iar cefaleea reprezintă o condiÅ£ie patologică foarte complexă, este foarte importantă luarea unei decizii corecte în legătură cu trimiterea pacientului către un alt specialist sau prescrierea unui tratament simptomatic în funcÅ£ie de acuzele acestuia.

Examinările neuroimagistice nu sunt justificate în cazul în care nu influenÅ£ează stabilirea diagnosticului sau planul terapeutic, respectiv în cazul în care este improbabil să evidenÅ£ieze anomalii relevante. Acest lucru poate fi justificat ÅŸi printr-un studiu prospectiv din literatură, în care pacienÅ£i cu cefalee de mai mult de patru săptămâni au fost evaluaÅ£i imagistic ÅŸi au fost descoperite anomalii semnificative doar la 0,4% dintre cei cu migrenă, la 0,8% dintre cei cu cefalee de tip tensiune ÅŸi la 5% dintre cei cu cefalee cluster⁽¹¹⁾.

În momentul în care se decide trimiterea pacientului la o investigaÅ£ie neuroimagistică, este foarte importantă alegerea corectă între tomografia computerizată ÅŸi RMN. RMN-ul este examinarea care permite identificarea leziunilor de la nivelul substanÅ£ei albe, precum ÅŸi a anomaliilor vasculare, fiind mai util decât tomografia computerizată atunci când dorim să excludem aceste cauze secundare ale cefaleei. Există opinii conform cărora examinarea prin RMN ar fi mai sensibilă decât examinarea CT în identificarea unor anomalii nesemnificative, dar tomografia computerizată este eficientă în identificarea patologiei relevante din punct de vedere clinic pentru cauzele de cefalee⁽¹³⁾. Tomografia computerizată trebuie efectuată la pacienÅ£ii cu cefalee care prezintă semne neurologice neexplicate, cu excepÅ£ia situaÅ£iei în care istoricul sugerează că este indicată rezonanÅ£a magnetică nucleară. Opinia experÅ£ilor sugerează că rezonanÅ£a magnetică nucleară trebuie avută în vedere la pacienÅ£ii cu hemicranie paroxistică, cefalee cluster sau cefalee de scurtă durată unilaterală neuralgiformă cu injecÅ£ie conjunctivală ÅŸi lăcrimare⁽¹³⁾.

PrezenÅ£a semnelor de alarmă asociate cefaleei impune efectuarea unor investigaÅ£ii suplimentare. Semnele de alarmă reprezentate de incertitudinea diagnosticului după o evaluare corespunzătoare, diagnosticul de cefalee cluster, suspiciunea de cefalee de tip secundar severă sau cazuri la care sunt necesare investigaÅ£ii pentru a exclude o patologie importantă necesită trimiterea pacientului la un alt medic specialist, cel mai frecvent într-un serviciu de neurologie. Totodată, orice cefalee nouă sau neaÅŸteptată la un anumit pacient, dar în special dacă este o cefalee „în lovitură de trăznet” nou apărută (cefalee intensă cu debut brusc sau exploziv), sau cefalee nou apărută la un pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani, sau cefalee nou apărută la un pacient cu istoric de neoplasm, infecÅ£ie cu HIV sau imunodeficienţă, trebuie diagnosticată în cel mai scurt timp posibil de către un medic din cadrul ambulatoriilor de specialitate.

În cazul în care pacientul este cunoscut cu migrenă, acesta se trimite la examinare de specialitate, în con­di­Å£iile în care migrena apare cu aură neobiÅŸnuită. Prin aură neobiÅŸnuită înÅ£elegem aura cu durată mai mare de o oră, aura ce se manifestă prin deficit motor, aura fără ce­fa­lee în absenÅ£a unui istoric de migrenă cu aură sau când aura apare pentru prima dată la folosirea an­ti­concepÅ£ionalelor orale combinate.

Constituie semne de alarmă ÅŸi cefaleea cu agravare progresivă în decurs de săptămâni sau mai mult, cefaleea asociată cu febră inexplicabilă sau alte comorbidităţi care necesită tratament de specialitate. Consultul de specialitate se impune ÅŸi în cazul prezenÅ£ei factorilor de risc pentru boala coronariană, care necesită evaluare cardiologică înainte de folosirea unor medicaÅ£ii specifice pentru cefalee, medicaÅ£ie cu posibile efecte secundare negative asupra sistemului cardiovascular.

Medicul de familie are un rol-cheie în managementul cazurilor de cefalee deoarece cunoaÅŸte atât antecedentele patologice ale pacientului, cât ÅŸi cele heredocolaterale, iar de foarte multe ori cunoaÅŸte ÅŸi statutul social ÅŸi eventualele probleme profesionale ÅŸi familiale ale acestuia. Având toate aceste informaÅ£ii, pe care le poate integra în rezultatele investigaÅ£iilor spre care a îndrumat pacientul, medicul de familie poate gestiona cel mai eficient nu doar planul de investigaÅ£ii, dar ÅŸi echipa medicală multidisciplinară de care are nevoie pacientul.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.