Cefaleea – semn, simptom sau boală?

Introducere

Cefaleea reprezintă una dintre cele mai comune acuze medicale. Majoritatea oamenilor ajung să trăiască această experienţă într-un anumit moment al vieţii. Cefaleea este o afecţiune a cărei incidenţă nu poate fi corelată cu factori precum vârsta, sexul sau rasa⁽¹⁾.

Cefaleea poate fi un simptom generat de stres sau oboseală, dar poate fi şi semnul unei afecţiuni cum ar fi hipertensiunea arterială, anxietatea sau depresia.

Clasificări

Există diferite moduri de a defini cefaleea. Societatea Internaţională pentru Cefalee (IHS) clasifică durerile de cap în două mari categorii: primare – atunci când nu sunt cauzate de o altă afecţiune, respectiv secundare – atunci când o altă afecţiune stă la baza cefaleei⁽²⁾.

La rândul ei, cefaleea primară se poate împărţi în trei tipuri diferite: migrenă, cefaleea de tip tensiune, respectiv cefaleea cluster⁽³⁾.

Migrena este cea mai frecventă cefalee primară⁽³⁾. Multe studii epidemiologice au atestat prevalenţa ridicată şi impactul socioeconomic şi personal. În studiul Global Burden of Disease 2015, migrena s-a clasat pe locul al treilea în topul celor mai frecvente cauze de dizabilitate la nivel mondial, atât la bărbaţi, cât şi la femei cu vârsta sub 50 de ani⁽⁴⁾.

Cefaleea din cadrul migrenei este caracteristică. Ea se localizează unilateral, are caracter pulsatil, se instalează în minute sau ore, iar din punctul de vedere al intensităţii, poate fi moderată spre severă şi se poate asocia cu greaţă, vărsături, fotofobie şi/sau fonofobie, iar activitatea fizică poate avea efect agravant⁽³⁾.

Aura este factorul în funcţie de care migrena se clasifică în două forme: migrenă cu aură, respectiv migrenă fără aură. Migrena fără aură este sindromul clinic caracterizat prin dureri de cap cu caracteristici specifice şi simptome asociate. Migrena cu aură este caracterizată în primul rând de simptomele neurologice focale tranzitorii care de obicei preced, dar pot, de asemenea, să însoţească cefaleea⁽²⁾. Aura tipică migrenei cuprinde modificări total reversibile, cum ar fi tulburări vizuale, senzoriale, respectiv tulburări de limbaj. Aceste tulburări pot fi pozitive (de exemplu, fosfene, parestezii) sau negative (de exemplu, hipoestezie, pierderea vederii)⁽³⁾. Unii pacienţi cu migrenă cu aură pot prezenta, de asemenea, o fază de prodrom, care apare cu ore sau zile înaintea cefaleei şi/sau o fază de postdrom, după rezoluţia cefaleei. Simptomatologia acestor faze poate să cuprindă hiperactivitate, hipoactivitate, pofte pentru alimente particulare, depresie, căscat repetitiv, fatigabilitate⁽²⁾.

Un alt tip de cefalee primară este cea de tensiune. Cefaleea de tip tensiune este o condiţie patologică extrem de răspândită. Estimări publicate despre prevalenţa acestui tip de cefalee variază în intervalul 1,3-65% în cazul bărbaţilor şi 2,7-86% în cazul femeilor⁽⁵⁾. Acest tip de cefalee a fost cunoscut anterior prin mai multe denumiri, cum ar fi durere de cap psihogenă, durere de cap de stres, durere de cap de tip contractură musculară. Simptomatologia acestui tip de cefalee cuprinde episoade recurente de dureri de cap, care durează de la câteva minute la săptămâni. Durerea este descrisă în general ca o presiune sau o senzaţie de „apăsare”. Intensitatea durerii poate fi de la moderată spre severă, iar ca localizare este o durere bilaterală, care nu se înrăutăţeşte cu activitatea fizică de rutină. Se pot asocia fonofobia şi fotofobia, dar greaţa şi vărsăturile sunt de obicei absente⁽⁶⁾.

Al treilea tip de cefalee primară este cea de tip cluster, aparţinând cefalalgiilor trigeminale autonome. Cea mai dureroasă dintre tulburările de cefalee primară, cefaleea de tip cluster, se caracterizează prin atacuri severe de durere, strict unilaterale. Din punctul de vedere al localizării, durerea poate apărea orbital, supraorbital, temporal sau în orice combinaţie a acestora. Durata atacului dureros este variabilă, de la 15 la 180 de minute, frecvenţa acestuia fiind de o dată pe zi sau chiar şi de opt ori pe zi⁽⁷⁾. Durerea se poate asocia cu injectare conjunctivală ipsilaterală, lăcrimare, congestie nazală, rinoree, transpiraţii la nivelul frunţii şi al feţei, ptoză şi/sau edem al pleoapelor, nelinişte şi/sau agitaţie⁽⁷⁾.

Abordarea planului de investigaţii

Dat fiind numărul mare de prezentări în serviciile de primiri urgenţe ale pacienţilor cu cefalee, este foarte importantă o conduită sistematizată în abordarea acestei patologii neurologice, atât în ceea ce priveşte stabilirea diagnosticului, cât şi planul de tratament şi recuperare al pacientului⁽³⁾.

Tulburările de cefalee primară reprezintă mai mult de 90% din cazurile de cefalee care se prezintă în asistenţa primară. Dacă durerea de cap este atât de severă încât obligă pacientul să se prezinte la o secţie de primiri urgenţe, o cauză secundară este puţin probabilă⁽⁸⁾.

Primul pas în evaluarea clinică a unui pacient cu cefalee este precizarea tipului clinic al durerii de cap⁽⁹⁾.

Motivul principal al efectuării unei investigaţii de neuroimagistică este detectarea leziunilor semnificative şi tratabile care afectează calitatea vieţii, existând totuşi şi alte considerente importante. Neuroimagistica poate ameliora anxietatea pacientului, generată de teama de a avea o afecţiune severă. Prin urmare, neuroimagistica poate îmbunătăţi satisfacţia generală a pacienţilor şi îngrijirea medicală⁽¹⁰⁾. Un studiu controlat randomizat, efectuat pe 150 de pacienţi cu cefalee cronică zilnică, a arătat că pacienţii care au beneficiat de rezonanţă magnetică nucleară au prezentat o scădere a anxietăţii la 3 luni, dar această scădere nu s-a menţinut şi la un an⁽¹¹⁾ dacă episoadele de cefalee au reapărut. Pacienţii cu un scor mare pe scara de anxietate/depresie care nu au beneficiat de evaluare prin rezonanţă magnetică nucleară au avut costuri semnificativ mai mari în ceea ce priveşte asistenţa medicală în general din cauza accesării în special a serviciilor de psihiatrie şi psihologie, comparativ cu pacienţii care au beneficiat de investigaţii imagistice CT sau RMN⁽¹¹⁾.

Gestionarea cefaleei în practica medicală generală cuprinde anumite puncte de bază ce trebuie avute în vedere în cadrul managementului acestei afecţiuni. Este foarte important ca în primul rând să excludem cefaleea secundară. Investigaţiile neuroimagistice nu sunt indicate la pacienţii cu cefalee recurentă, mai ales dacă prezintă un istoric personal patologic cu migrene şi investigaţii neurologice repetate în trecut. Primul pas în asistenţa cefaleei este anamneza detaliată, cu descrierea istoricului medical al pacientului, împreună cu examinarea fizică neurologică. Este foarte important ca examenul fizic al pacientului cu cefalee să cuprindă un examen neurologic amănunţit (cu identificarea statusului mintal, examinarea nervilor cranieni, examenul fundului de ochi, al mişcărilor globului ocular, evaluarea câmpului vizual, evaluarea mişcărilor faciale pentru descoperierea unor asimetrii). În acelaşi timp, este foarte importantă şi măsurarea tensiunii arteriale a pacientului⁽¹²⁾.

În această primă fază a managementului pacientului cu cefalee, intervine rolul important al medicului de familie. Cu toate că medicul de familie are timp limitat pentru dialogul cu pacientul, iar cefaleea reprezintă o condiţie patologică foarte complexă, este foarte importantă luarea unei decizii corecte în legătură cu trimiterea pacientului către un alt specialist sau prescrierea unui tratament simptomatic în funcţie de acuzele acestuia.

Examinările neuroimagistice nu sunt justificate în cazul în care nu influenţează stabilirea diagnosticului sau planul terapeutic, respectiv în cazul în care este improbabil să evidenţieze anomalii relevante. Acest lucru poate fi justificat şi printr-un studiu prospectiv din literatură, în care pacienţi cu cefalee de mai mult de patru săptămâni au fost evaluaţi imagistic şi au fost descoperite anomalii semnificative doar la 0,4% dintre cei cu migrenă, la 0,8% dintre cei cu cefalee de tip tensiune şi la 5% dintre cei cu cefalee cluster⁽¹¹⁾.

În momentul în care se decide trimiterea pacientului la o investigaţie neuroimagistică, este foarte importantă alegerea corectă între tomografia computerizată şi RMN. RMN-ul este examinarea care permite identificarea leziunilor de la nivelul substanţei albe, precum şi a anomaliilor vasculare, fiind mai util decât tomografia computerizată atunci când dorim să excludem aceste cauze secundare ale cefaleei. Există opinii conform cărora examinarea prin RMN ar fi mai sensibilă decât examinarea CT în identificarea unor anomalii nesemnificative, dar tomografia computerizată este eficientă în identificarea patologiei relevante din punct de vedere clinic pentru cauzele de cefalee⁽¹³⁾. Tomografia computerizată trebuie efectuată la pacienţii cu cefalee care prezintă semne neurologice neexplicate, cu excepţia situaţiei în care istoricul sugerează că este indicată rezonanţa magnetică nucleară. Opinia experţilor sugerează că rezonanţa magnetică nucleară trebuie avută în vedere la pacienţii cu hemicranie paroxistică, cefalee cluster sau cefalee de scurtă durată unilaterală neuralgiformă cu injecţie conjunctivală şi lăcrimare⁽¹³⁾.

Prezenţa semnelor de alarmă asociate cefaleei impune efectuarea unor investigaţii suplimentare. Semnele de alarmă reprezentate de incertitudinea diagnosticului după o evaluare corespunzătoare, diagnosticul de cefalee cluster, suspiciunea de cefalee de tip secundar severă sau cazuri la care sunt necesare investigaţii pentru a exclude o patologie importantă necesită trimiterea pacientului la un alt medic specialist, cel mai frecvent într-un serviciu de neurologie. Totodată, orice cefalee nouă sau neaşteptată la un anumit pacient, dar în special dacă este o cefalee „în lovitură de trăznet” nou apărută (cefalee intensă cu debut brusc sau exploziv), sau cefalee nou apărută la un pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani, sau cefalee nou apărută la un pacient cu istoric de neoplasm, infecţie cu HIV sau imunodeficienţă, trebuie diagnosticată în cel mai scurt timp posibil de către un medic din cadrul ambulatoriilor de specialitate.

În cazul în care pacientul este cunoscut cu migrenă, acesta se trimite la examinare de specialitate, în con­di­ţiile în care migrena apare cu aură neobişnuită. Prin aură neobişnuită înţelegem aura cu durată mai mare de o oră, aura ce se manifestă prin deficit motor, aura fără ce­fa­lee în absenţa unui istoric de migrenă cu aură sau când aura apare pentru prima dată la folosirea an­ti­concepţionalelor orale combinate.

Constituie semne de alarmă şi cefaleea cu agravare progresivă în decurs de săptămâni sau mai mult, cefaleea asociată cu febră inexplicabilă sau alte comorbidităţi care necesită tratament de specialitate. Consultul de specialitate se impune şi în cazul prezenţei factorilor de risc pentru boala coronariană, care necesită evaluare cardiologică înainte de folosirea unor medicaţii specifice pentru cefalee, medicaţie cu posibile efecte secundare negative asupra sistemului cardiovascular.

Medicul de familie are un rol-cheie în managementul cazurilor de cefalee deoarece cunoaşte atât antecedentele patologice ale pacientului, cât şi cele heredocolaterale, iar de foarte multe ori cunoaşte şi statutul social şi eventualele probleme profesionale şi familiale ale acestuia. Având toate aceste informaţii, pe care le poate integra în rezultatele investigaţiilor spre care a îndrumat pacientul, medicul de familie poate gestiona cel mai eficient nu doar planul de investigaţii, dar şi echipa medicală multidisciplinară de care are nevoie pacientul.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.