SINTEZE CLINICE

Endometrioza – importanţa diagnosticului precoce

 Endometriosis – the importance of early diagnosis

First published: 16 octombrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.137.5.2020.3867

Abstract

Endometriosis is a progressive disease, characterized by the presence of ectopic endometrial tissue, with various locations. In most cases, it occurs in women of re­pro­duc­tive age, affecting both the physical and men­tal health of the patients. Today, the etiology and path­o­ge­ne­sis of en­do­metriosis are not completely elucidated, the phe­no­me­non of retrograde menstruation being the most accepted theory. Clinically, the patients may be asymp­to­matic, but in most cases there are symptoms such as dys­me­nor­rhea, dyspareunia, pelvic pain and infertility. Due to the fact that the clinical manifestations of endometriosis are so variable and nonspecific, and because the diagnosis can only be con­­firmed through laparoscopy and histopathological exa­mi­nation, the positive diagnosis is difficult to sustain, and in most cases this happens late, when the chances of complications, such as infertility and chronic pelvic pain, are greater. It is extremely important that the doctor who has the first contact with the patients – in most cases, being the general practitioner – to know the symp­toms, the evolution, respectively the possible com­pli­ca­tions of endometriosis. A family doctor who possesses this know­ledge could suspect endometriosis in the early stages of the disease and refer patients to the gynecologist, thus play­ing a key role in early diagnosis, and in preventing the oc­cur­rence of complications with serious and irreversible con­sequences.

Keywords
endometriosis, general practitioner, early diagnosis

Rezumat

Endometrioza este a boală progresivă, caracterizată prin prezenţa ţesutului endometrial ectopic, cu diverse localizări. În majoritatea cazurilor, apare la femei de vârstă reproductivă, afectând atât sănătatea fizică, dar şi cea psihică a pacientelor. Etiologia şi patogeneza endometriozei nu sunt complet elucidate, fenomenul menstruaţiei retrograde fiind totuşi cea mai acceptată teorie. Clinic, pacientele pot fi asimptomatice, însă în cele mai multe cazuri apar simptome precum dismenoreea, dispareunia, durerea pelviană, respectiv infertilitatea. Din cauza faptului că manifestările clinice ale endometriozei sunt atât de variabile şi nespecifice, iar diagnosticul se poate confirma doar cu ajutorul laparoscopiei şi examinării histopatologice, diagnosticul pozitiv este greu de susţinut, iar în majoritatea cazurilor acest lucru se întâmplă cu întârziere, când şansele apariţiei complicaţiilor, cum ar fi infertilitatea şi durerea pelviană cronică, sunt mai mari. Este extrem de important ca medicul care are primul contact cu pacientele – în majoritatea cazurilor, acest clinician fiind medicul de familie – să cunoască simptomatologia, evoluţia, respectiv posibilele complicaţii ale endometriozei. Un medic de familie care posedă aceste cunoştinţe ar putea suspiciona endometrioza în stadiile incipiente ale bolii şi să îndrume pacientele la medicul specialist ginecolog, jucând astfel un rol-cheie în diagnosticul precoce şi în prevenirea apariţiei complicaţiilor, cu consecinţe grave şi ireversibile. 

Introducere

Endometrioza este o boală complexă, benignă, care afectează femeile de vârstă reproductivă. Prevalenţa, dacă luăm în considerare atât pacientele simptomatice, cât şi cele asimptomatice, este între 5% şi 10%, global 200 de milioane de femei putând fi afectate. Afecţiunea este caracterizată de prezenţa ţesutului endometrial, atât glandular, cât şi stromal, în afara cavităţii uterine, fapt ce produce o reacţie inflamatorie, cauzează formarea ţesutului cicatricial, a aderenţelor, care la rândul lor deformează anatomia pelviană fiziologică. Deşi localizarea ţesutului endometrial este ectopică, acesta îşi păstrează caracteristicile histopatologice şi fiziologice, fiind influenţat de estrogen şi de fluctuaţia nivelului acestuia pe parcursul ciclului menstrual. Cele mai frecvente localizări sunt ovarele, ligamentele uterine, spaţiile recto- şi vezico-vaginale, peritoneul pelvian, colul uterin, vaginul şi labiile. Conform ASRM (American Society for Reproductive Medicine), stadializarea bolii se face ţinând cont de numărul, localizarea şi profunzimea leziunilor, res­pectiv de prezenţa aderenţelor, şi se clasifică în patru stadii. Endometrioza afectează bunăstarea fizică, psihică şi socială a pacientelor(1,2,3).

Patogeneză

Există mai multe teorii în ceea ce priveşte patogeneza endometriozei(4). Fenomenul menstruaţiei retrograde este ipoteza cea mai susţinută de dovezi. Menstruaţia retrogradă constă din pătrunderea unor fragmente viabile de endometru din cavitatea uterină, prin trompele uterine, cauzată de un gradient de presiune patologic, utero-tubar. Aceste fragmente endometriale ajung în cavitatea peritoneală, unde se pot implanta şi invada diferite structuri pelviene. Diferiţi factori, atât menstruali, personali, cât şi reproductivi, influenţează probabilitatea apariţiei acestui fenomen, cum ar fi menarha la vârstă mai tânără, respectiv ciclurile menstruale abundente(5).

Deşi endometrioza este caracteristică femeilor de vârstă reproductivă, iar ipoteza menstruaţiei retrograde este o teorie plauzibilă, aceasta nu explică endometrioza cu localizări extragenitale, endometrioza descrisă la fe­mei fără endometru şi cea de la bărbaţi. Endometrioza are o etio­lo­gie genetică destul de complexă, susţinută de agregarea fa­mi­lia­lă. Se postulează că incidenţele genetice sunt nece­sare pentru dezvoltarea endometriozei tipice, chistice sau profunde. Endometriozele microscopice şi subtile au fost considerate a fi leziuni precoce după implantarea en­do­me­trului, apărând intermitent la toate femeile(5,6).

Alte teorii constau din presupusa diferenţiere şi migrare necorespunzătoare a celulelor mülleriene în cursul embriogenezei, din diferenţierea unor celule sanguine circulante în endometrioză, respectiv din transformarea epiteliului peritoneal în ţesut endometrial, provocat de inflamaţie cronică sau de iritaţia chimică a sângelui menstrual refluxat(3,7).

Boala este estrogen-dependentă, acest hormon fiind responsabil de creşterea endometrului ectopic. Este demonstrat faptul că în ţesutul ectopic sunt prezente niveluri semnificativ mai ridicate de receptor de estrogen beta decât în ţesutul endometrial eutopic. Totodată, se observă şi rezistenţă la acţiunile selective ale progesteronului în aceste celule(5).

Leziunile endometriozice pelviene se pot clasifica în implanturi peritoneale superficiale, chisturi ovariene şi noduli sau plăci profunde (care pot implica şi infiltra spaţiul Douglas, peretele rectal anterior, fornixul vaginal posterior, spaţiul antero-uterin, detrusorul vezical, ureterele şi colonul sigmoid)(5).

Endometrioamele se definesc ca pseudochisturi ovariene, deoarece sunt formate dintr-un hematom extraovarian, dar sunt înconjurate de un parenchim ovarian duplicat. Din această cauză, enucleaţia chirurgicală a pseudocapsulei înseamnă îndepărtarea unei părţi a cortexului gonadal, implicând pierdere foliculară, cu reducerea rezervei ovariene(5).

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale endometriozei prezintă o variabilitate mare, însă cel mai frecvent apar dismenoreea, dispareunia, dischezia, durerea pelviană cronică, precum şi infertilitatea. Deşi în majoritatea cazurilor femeile afectate prezintă simptome, 20-25% dintre paciente sunt asimptomatice(2,8).

Endometrioza poate fi cauza unor dereglări ale ciclului menstrual, cum ar fi hipermenoreea, menoragia, sângerarea premenstruală, sângerarea periovulatorică, respectiv cicluri menstruale neregulate(9).

Durerea pelviană asociată cu endometrioza este, de regulă, a durere cronică (este prezentă de mai mult de 6 luni) şi poate apărea imprevizibil, intermitent, pe parcursul ciclului menstrual, sau poate să fie continuă. Această durere se poate agrava cu timpul sau îşi poate schimba caracterul(10). În ciuda faptului că severitatea bolii nu se corelează cu nivelul durerii, în endometrioza profund penetrantă se observă o accentuare a acesteia(8). Totodată, nici aspectul laparoscopic al endometriozei nu se corelează în toate cazurile cu gravitatea manifestărilor clinice(2).

Infertilitatea este o posibilă complicaţie a endometriozei, prin deformarea anatomiei pelviene cauzată de aderenţe, dereglări endocrine şi ovulatorii, respectiv modificarea funcţiei peritoneale. La femeile cu endometrioză, rata de fecundare este între 0,02 şi 0,1 pe lună, pe când la cuplurile neafectate această rată este între 0,15 şi 0,2 pe lună, respectiv scade şi rata de natalitate(2).

În funcţie de localizarea nodulului sau a plăcii endometriozice, pot să apară simptome sugestive de afectare a tractului urinar, cum ar fi disuria, hematuria, respectiv infecţii recurente ale tractului urinar. Meteorismul, diareea, defecaţia dureroasă, hematochezia şi greaţa în timpul menstruaţiei, sindromul de colon iritabil, precum şi saţietatea precoce pot sugera o afectare a tractului digestiv. Aceste simptome respectă adeseori ritmicitatea ciclului menstrual(9,10).

Endometrioza afectează şi viaţa socială a pacientelor, cum ar fi incapacitatea de a desfăşura activităţi zilnice normale, inclusiv munca sau şcoala. De asemenea, boala a fost asociată cu manifestări psihice, cum ar fi dispoziţie depresivă, anxietate, iritabilitate şi stres psihoemoţional(9).

La pacientele care prezintă simptomele enumerate mai sus sunt importante obţinerea unei anamneze complete şi efectuarea unei examinări fizice minuţioase, care să includă examenul pelvian. În cazul unei endometrioze localizate pe organele genitale externe, respectiv pe o cicatrice postchirurgicală, în cadrul inspecţiei se pot vizualiza noduli de culoare roşie, albastră sau hemoragici, de diferite dimensiuni. La examinarea pelviană, evidenţierea unei mase tumorale pelviene, a imobilităţii organelor pelviene, respectiv a unor noduli retrovaginali, sugerează endometrioză, însă, din cauza sensibilităţii şi specificităţii scăzute, aceste observaţii au valoare diagnostică redusă(9,10).

Semnele şi simptomele endometriozei nu sunt specifice; acestea pot să apară şi în alte afecţiuni, ginecologice (boală inflamatorie pelviană, aderenţe pelviene, chisturi ovariene) sau nonginecologice (sindrom de colon iritabil, boală inflamatorie a intestinului, manifestări clinice ale unor boli psihosomatice), făcând astfel diagnosticul pozitiv dificil(10).

Examinări paraclinice şi diagnostic pozitiv

Fiind o boală cu localizări şi manifestări clinice foarte variabile şi nespecifice, diagnosticarea endometriozei reprezintă o provocare. Se presupune că 6 din 10 cazuri de endometrioză rămân nediagnosticate. În cazul pacienţilor diagnosticaţi, se descrie o întârziere între 4 şi 11 ani de la apariţia simptomelor până la stabilirea diagnosticului pozitiv. Se presupune că diagnosticul pozitiv întârziat favorizează progresia bolii, cu apariţia aderenţelor şi compromiterea fertilităţii, respectiv apariţia durerii pelviene cronice(11).

Diagnosticarea endometriozei doar pe baza semnelor şi a simptomelor observate este dificilă, deoarece acestea nu sunt patognomonice şi se pot decela şi în alte afecţiuni. Totodată, într-un număr semnificativ, boala poate să fie asimptomatică. Un istoric complet al bolii, cu identificarea simptomelor caracteristice de endometrioză, este important pentru identificarea pacientelor cu risc înalt. Identificarea acestor paciente este benefică, deoarece, astfel, examinările paraclinice, respectiv laparoscopia diagnostică, s-ar efectua doar în cazuri justificate, fapt ce ar ajuta şi la creşterea specificităţii şi sensibilităţii diagnostice a acestor explorări(11,12).

Standardul de aur pentru diagnosticul pozitiv este laparoscopia, cu inspecţia cavităţii abdominale şi confirmarea histopatologică a leziunilor respective. La vizualizare, leziunile endometriozice apar ca nişte implantări de culoare albastră-neagră, cu fibroză perilezională(12,13).

Diferiţi biomarkeri ar putea servi drept markeri pentru diagnostic, respectiv pentru a evalua eficacitatea terapiei, însă localizarea leziunii endometriozice nu este posibilă cu ajutorul acestora. Un astfel de biomarker, care este crescut în endometrioză, este CA125, însă această creştere se poate observa şi în alte afecţiuni. Combinaţia mai multor biomarkeri şi evaluarea lor concomitentă cu manifestările clinice prezente ar putea creşte sensibilitatea şi specificitatea acestor teste(13).

Investigaţiile imagistice au rol în diagnosticarea endometriozei, mai ales în cazul endometrioamelor şi al leziunilor endometriozice extinse. Ecografia transvaginală este cea mai utilizată examinare paraclinică în diagnosticul diferenţial al endometriozei. Deşi nu este o metodă precisă în decelarea endometriozei cu alte localizări, prezintă o specificitate şi sensibilitate înaltă în observarea şi diagnosticul endometrioamelor ovariene. Ecografia transrectală ajută la evidenţierea endometriozei rectovaginale şi a infiltrării ligamentului uterosacral. Imagistica prin rezonanţă magnetică este importantă în identificarea implanturilor endometriale, a aderenţelor, a endometriozei profunde a ligamentului uterosacral, a vezicii urinare, respectiv a spaţiului Douglas(12).

Abordare terapeutică

La majoritatea pacientelor tratate pentru endometrioză, simptomele bolii reapar la doi ani după tratamentul chirurgical conservator şi după tratamentul medical postchirurgical. Din această cauză, tratamentul endometriozei nu se poate numi tratament definitiv, respectiv curativ(14).

Terapia medicală este folosită atât ca terapie de primă intenţie, cât şi ca terapie pre- şi postchirurgicală, în vederea reducerii riscului de recurenţă. Scopul tratamentului medical este de a ameliora şi controla durerea, de a îmbunătăţi calitatea vieţii, a preveni recurenţa, a prezerva fertilitatea şi de a reduce necesitatea intervenţiilor chirurgicale. Terapia medicală a durerii presupune inhibarea ovulaţiei şi a producţiei de estrogen, inducând astfel amenoree şi creând o stare de hipoestrogenie, fapt ce diminuează procesul inflamator şi inhibă progresia bolii(14,15).

Majoritatea contraceptivelor orale folosite sunt o com­bi­naţie între estrogen şi progesteron. Împreună cu anti­in­flamatoarele nesteroidiene, reprezintă prima linie de tratament al durerii cauzate de endometrioză, în cazul în care sarcina nu este dorită. Atât modul de administrare continuă, cât şi cea secvenţială sunt folosite, însă ad­mi­nis­trarea continuă este mai eficientă. Linia a doua de tratament o constituie administrarea progestinelor, în cazul în care contraceptivele orale com­binate au fost ineficiente. Acestea pot fi adminis­trate oral, parenteral, intrauterin sau ca implant. Folosirea pe termen lung a agoniştilor de GnRH provoacă anovulaţie şi în majoritatea cazurilor oferă ameliorarea durerii. Inhibitorii de aromatază au acelaşi efect benefic, însă se administrează în combinaţie cu progestine, contraceptive orale combinate şi cu ago­nişti de GnRH(14).

Terapia chirurgicală a endometriozei este indicată în următoarele situaţii: la paciente cu durere pelviană care nu răspund, refuză sau au contraindicaţii la tratamentul medical; care prezintă eveniment acut anexial; la pacien­te cu endometrioză invazivă severă; la pa­ciente cu sau suspecte de endometriom şi la paciente cu infertilitate(16).

Tratamentul chirurgical conservator are ca scop re­sta­­bi­­li­rea anatomiei pelviene fiziologice, respectiv ame­lio­­ra­­rea durerii, şi se aplică la femei care doresc o sar­ci­nă în vii­tor sau pentru a preveni menopauza precoce. Acesta presu­pu­ne ablaţia directă, liza sau excizia leziunii endometrio­zice şi îndepărtarea endometrioamelor ovariene. Trata­men­tul chirurgical definitiv constă din ovarectomie bi­la­te­rală, în vederea inducerii menopauzei, şi poate aso­cia histerectomie şi salpingectomie, cu îndepărtarea le­ziu­ni­lor endometriozice vizibile(16).

Tratamentul chirurgical este preferat să se efectueze prin laparoscopie, indiferent de severitate. În cazul endometriozei care afectează tractul urinar sau tubul digestiv, este necesară o echipă chirurgicală multidisciplinară(16).

Tratamentul chirurgical al endometrioamelor ovariene provoacă distrucţia parţială a parenchimului ovarian sănătos, compromiţând astfel fertilitatea(16).

Tratamentul infertilităţii asociate cu endometrioză constă din rezecţia chirurgicală a leziunilor endometriozice cu adezioliză, în scopul de a restaura anatomia fiziologică, sau din tehnici de reproducere umană asistată şi prezervarea fertilităţii(16).

Rolul medicului de familie în managementul endometriozei

Fiind o boală cu evoluţie progresivă, diagnosticarea precoce a endometriozei şi iniţierea tratamentului corespunzător sunt extrem de importante. Deoarece ma­ni­festările clinice sunt foarte variate, nespecifice şi ma­jo­ritatea pot apărea şi în alte afecţiuni, suspicionarea diagnosticului de endometrioză devine dificilă. Tot­odată, faptul că manifestările clinice nu se corelează cu severitatea bolii înseamnă că endometrioza severă, dar asimptomatică ar putea rămâne nediagnosticată până la instalarea infertilităţii şi posibila infiltrare a tractului urinar, respectiv digestiv(17,18).

Medicii de familie au un rol important în diagnosti­ca­rea precoce, însă este necesară o cunoaştere mai profundă a caracteristicilor bolii. Unele simptome cu care se prezintă femeile de vârstă reproductivă la cabinetul de medicină de familie ar trebui să atragă atenţia unei posibile afectări endometriozice. Aceste simptome sunt următoarele: dismenorea, dispareunia, dischezia, respectiv durerea pelviană cronică. Simptomele sunt pre­zente sau se accentuează în timpul menstruaţiei. În momentul suspicionării unei posibile endometrioze, medicul de familie trebuie să îndrume pacienta la medicul de specialitate, în vederea stabilirii unui diagnostic cert şi a iniţierii tratamentului(18).

În afară de rolul pe care medicii de familie îl au în diagnosticarea precoce a endometriozei, aceştia mai au şi responsabilitatea de a consilia pacientele diagnosticate, să le ofere informaţii despre afecţiune şi despre posibilele complicaţii, cum ar fi infertilitatea, care pot surveni odată cu progresia bolii. 

Bibliografie

  1. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, et al. Endometriosis. Endocrine Reviews. 2019;40(4),1048–1079.

  2. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2010;27(8),441-447. 

  3. Subramanian A, Agarwal N. Endometriosis - Morphology, clinical presentations and molecular pathology. Journal of Laboratory Physicians. 2010;2(1),1.

  4. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertility and Sterility. 2012;98(3),511–519.

  5. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology. 2013;10(5),261-275. 

  6. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Gomel V, Martin DC. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertility and Sterility. 2019;111(2),327-340.

  7. Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Current Obstetrics and Gynecology Reports. 2017;6(1),34-41.

  8. Falcone T, Flyckt R. Clinical Management of Endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(3),557-571.

  9. Riazi H, Tehranian N, Ziaei S, Mohammadi E, Hajizadeh E, Montazeri A. Clinical diagnosis of pelvic endometriosis: a scoping review. BMC Women’s Health. 2015;15:39.

  10. Giudice LC. Endometriosis. New England Journal of Medicine. 2010;362(25), 2389-­2398.

  11. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;220(4):354.e1-354.e12.

  12. Berker B, Seval M. Problems with the Diagnosis of Endometriosis. Women’s Health. 2015;11(5),597-601.

  13. Kiesel L, Sourouni M. Diagnosis of endometriosis in the 21st century. Climacteric. 2019.

  14. Strauss JF III, Barbieri RL, Gargulio AR. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocri­no­lo­gy: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, Eight Edition. Elsevier, Philadelphia. 2019;634-641. 

  15. Rodgers AK, Falcone T. Treatment strategies for endometriosis. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2008;9(2),243-255.

  16. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS, Allen L, Arendas K, et al. Endometriosis: Diagnosis and Management. Journal of Endometriosis. 2010;2(3),107-134.

  17. Van der Zanden M, Nap AW. Knowledge of, and treatment strategies for endometriosis among general practitioners. Reproductive BioMedicine Online. 2016;32(5),527-531.

  18. Denny E, Mann CH. Endometriosis and the primary care consultation. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2008;139(1),111-115.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT | Ediţia 2 134 / 2020

Cefaleea – semn, simptom sau boală?

Emese Orban, Remus Şipoş

Cefaleea este un simptom atât de frecvent întâlnit în prac­ti­ca curentă, încât există riscul ca abordarea acestei pro­ble­me să nu fie una adecvat...

27 aprilie 2020
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 6 / 2016

Fibrilaţia atrială - rigorile ghidurilor din perspectiva medicului de familie

Ileana Brânză

Prevalența în ţările dezvoltate este de aproximativ 1,5-2% din populaţia generală (FiA afectează peste 4,5 milioane de europeni, iar în 2050 număru...

08 martie 2016
PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ | Ediţia 1 127 / 2019

Medicul de familie – un integrator de servicii medicale

Dan Sava

20 martie 2019
SINTEZE CLINICE | Ediţia 3 135 / 2020

Rolul şi importanţa medicului de familie în diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice

Remus Şipoş, Emese Orban

Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă una dintre cele mai provocatoare boli pentru clinician. Este o formă specifică de pneumopatie interstiţială...

28 mai 2020