Modificările hepatice în timpul sarcinii şi monitorizarea gravidei în asistenţa medicală primară

În timpul sarcinii au loc modificări morfofuncţionale la nivelul tuturor sistemelor şi organelor organismului matern, în vederea asigurării creşterii şi dezvoltării optime a fătului, precum şi pentru pregătirea organismului pentru naştere.

Modificările organismului matern se înregistrează din primele săptămâni de sarcină şi continuă progresiv pe toată durata sarcinii; ulterior, în perioada de lăuzie, parametrii morfofuncţionali revin la valorile anterioare sarcinii⁽¹⁾. Rolul medicului de familie în monitorizarea femeii gravide constă în identificarea precoce a acestor modificări fiziologice şi intervenţia corectoare a consecinţelor lor, dar şi pentru stabilirea delimitării dintre fiziologic şi patologic^(1,2).

Modificările la nivelul sistemului digestiv sunt reprezentate de scăderea motilităţii musculaturii netede digestive, relaxarea sfincterelor şi de scăderea funcţiei secretorii⁽¹⁾.

Modificările morfofuncţionale hepatice
în timpul sarcinii

La nivel hepatic, în sarcină, modificările mor­fo­func­ţio­nale sunt minime. Nu au fost constatate modificări anatomice la examenul clinic sau imagistic al ficatului pe durata sarcinii⁽¹⁾. Hiperestrogenismul prezent în sarcină poate determina creşterea conţinutului în colesterol al secreţiei biliare, ceea ce va duce la creşterea volumului vezicii biliare.

Hipotonia vezicii biliare, prezentă în sarcină, contribuie şi ea la creşterea volumului vezicii biliare, consecutiv având loc o reducere a contracţiilor vezicii biliare şi eliberarea întârziată a secreţiei biliare^(1,3). Examenul clinic al femeii gravide poate evidenţia apariţia steluţelor vasculare sau a eritemului palmar, fenomene ce apar din cauza excesului de estrogeni şi care trebuie identificate şi evaluate în diagnosticul diferenţial al afecţiunilor hepatobiliare^(1,3,4).

Sarcina normală poate determina modificări ale unor teste biochimice hepatice (tabelul 1)⁽⁴⁾. Evaluările paraclinice în timpul sarcinii normale estimează că majoritatea testelor biochimice hepatice rămân în intervalul normal, chiar dacă prezintă creşteri sau scăderi uşoare faţă de nivelurile anterioare sarcinii. Identificarea şi înţelegerea acestor modificări sunt importante în evaluarea bolilor hepatice în timpul sarcinii^(1,4). Albumina serică a fost semnificativ mai mică în toate trimestrele din cauza hemodiluţiei, precum şi ca o consecinţă a creşterii clearance-ului renal şi a utilizării crescute a proteinelor necesare creşterii şi dezvoltării fetale, pentru modificările organelor materne⁽⁵⁾. Studiile arată o creştere semnificativă a concentraţiilor serice ale fosfatazei alcaline (de 2-4 ori valorile normale) în al treilea trimestru de sarcină^(4,6). Acest lucru se datorează în principal fosfatazei alcaline placentare⁽⁶⁾. Se recomandă monitorizarea activă a gravidelor cu sindrom fosfolipidic care pot dezvolta sindrom HELLP (hemoliză; enzime hepatice crescute; număr scăzut de trombocite) şi care iniţial se poate manifesta prin creşterea nivelului fosfatazei alcaline⁽⁶⁾. Nivelurile serice de alaninaminotransferază au fost raportate ca fiind uşor crescute în al doilea trimestru, dar cu valori în limitele normale⁽⁴⁾. Nu au existat diferenţe între nivelurile serice de aspartataminotransferază⁽⁴⁾. Creşteri de peste de două ori valorile normale ale transaminazelor hepatice se consideră ca fiind un factor predictiv pentru instalarea preeclampsiei⁽⁷⁾. Concentraţiile de bilirubină totală şi indirectă scad în toate cele trei trimestre, în timp ce bilirubina directă înregistrează o scădere în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină⁽⁴⁾. Hepatita virală acută nu mai este o cauză frecventă de icter la femeile gravide⁽⁸⁾. Creşterile de bilirubină sunt frecvent cauzate de calculi biliari şi de tulburările legate de preeclampsie⁽⁸⁾. Creşterile patologice ale bilirubinei materne în timpul sarcinii se asociază cu un risc crescut pentru făt⁽⁸⁾. Nivelurile serice de gamaglutamiltranspeptidază (GGT) sunt reduse, iar nivelurile de 5’-nucleotidază sunt uşor crescute, ceea ce sugerează faptul că fosfataza alcalină în exces nu provine din ficat⁽⁴⁾. Femeile gravide cu GGT seric crescut în timpul sarcinii în primele două trimestre au un risc mai mare de a dezvolta diabet gestaţional sau diabet zaharat de tip 2 ulterior după naştere⁽⁹⁾.

Afecţiunile hepatobiliare prezente în timpul sarcinii sunt variate. Evaluarea de către medicul de familie presupune încadrarea în una din următoarele categorii:

Afecţiuni hepatobiliare specifice sarcinii (colestaza intrahepatică din sarcină, ficatul gras acut al sarcinii) sau afecţiuni multisistemice cu manifestări hepatice (preeclampsie, hiperemeza gravidei).

Afecţiuni hepatobiliare ce pot fi agravate de sarcină (colelitiază, bolile trombotice – sindromul Budd-Chiari).

Afecţiuni fără legătură cu sarcina, dar care pot apărea iniţial în timpul sarcinii (hepatite virale acute).

Afecţiuni hepatice cronice subiacente⁽¹⁰⁾.

Colestaza intrahepatică din sarcină evoluează cu prurit, de intensitate variabilă, iniţial la nivel palmar sau plantar, accentuat noaptea, ce apare frecvent la sfârşitul celui de-al doilea sau al treilea trimestru, care se remite după naştere^(11,12). Simptomatologia include asocierea durerilor în hipocondrul drept, greaţă, diminuarea apetitului alimentar, tulburări de somn şi uneori steatoree. Icterul apare la 14-25% dintre paciente, de obicei la 7-30 de zile după apariţia pruritului⁽¹¹⁾.

Paraclinic, se înregistrează creşterea acizilor biliari serici, a ALT, AST, fosfatazei alcaline şi a bilirubinei totale şi directe⁽¹²⁾. Concentraţia serică a gamaglutamiltranspeptidazei este normală sau uşor crescută (30% din cazuri)^(11,12). Pruritul poate precede modificările examinărilor paraclinice⁽¹³⁾. Ecografia ficatului în colestaza intrahepatică din sarcină nu evidenţiază anomalii (canalele biliare sunt nedilatate, parenchimul hepatic nu prezintă modificări)^(11,13). Etiologia colestazei intrahepatice din sarcină nu este complet cunoscută, dar se presupune implicarea susceptibilităţii genetice, a factorilor hormonali şi a unor factori de mediu^(11,12,14).

Ficatul gras acut al sarcinii, caracterizat prin disfuncţie hepatică maternă şi infiltrarea grasă microveziculară a hepatocitelor, este o afecţiune rară,  incidenţa fiind de aproximativ 1/7000-20.000 de naşteri⁽¹⁵⁾. Factorii de risc pentru ficatul gras acut al sarcinii sunt reprezentaţi de: deficienţă fetală de 3-hidroxiacil CoA dehidrogenază cu lanţ lung, episodul anterior de ficat gras acut de sarcină, sarcini multiple, preeclampsie, sexul masculin al fătului, indicele de masă corporală <20 kg/m² al mamei, nuliparitatea^(15,16). Debutul este între săptămânile 30 şi 38. Simptomele iniţiale ale ficatului gras acut al sarcinii pot fi nespecifice: greaţă, vărsături, dureri abdominale, anorexie, stare generală afectată^(16,17). Pacientele pot prezenta semne şi simptome de insuficienţă hepatică acută, icter, encefalopatie, coagulopatie şi/sau hipoglicemie^(16,17). Ficatul gras acut de sarcină este o urgenţă obstetricală, recomandarea de naştere imediată şi de susţinerea funcţiilor vitale fiind importantă pentru realizarea unei recuperări complete pentru mamă.

Hepatitele virale acute pot complica sarcina. Evoluţia infecţiei cu virusurile hepatitelor A, B şi C la gravide este similară cu evoluţia hepatitelor acute în absenţa sarcinii. În schimb, infecţia cu virusul hepatitei E poate fi mai severă în timpul sarcinii⁽¹⁸⁾. Hepatitele acute cu virusurile A şi B pot fi prevenite prin vaccinare. Vaccinarea împotriva virusurilor hepatice A şi B se poate face şi în timpul sarcinii, dar se recomandă imunizarea în momentul planificării sarcinii, dacă este posibil. 

Hepatita acută cu virusul A este rară în timpul sarcinii şi se poate complica cu apariţia contracţiilor uterine premature, dezlipire prematură de placentă sau ruptură prematură a membranelor. Infecţia acută cu VHB în timpul sarcinii nu a fost asociată cu creşterea mortalităţii materne sau fetale sau a teratogenităţii⁽¹⁸⁾. Dacă HBsAg rămâne pozitiv sau ADN-ul VHB este detectabil, nou-născuţii trebuie să primească imunoglobulină împotriva hepatitei B suplimentar faţă de prima doză de vaccin împotriva hepatitei B la naştere, pentru a reduce riscul transmiterii verticale^(18,19). Transmiterea verticală a virusului hepatitei C are loc exclusiv la femeile gravide cu ARN VHC detectabil în sânge⁽¹⁹⁾. Noile tratamente ale hepatitei C şi E necesită o evaluare suplimentară pentru utilizarea în timpul sarcinii⁽¹⁹⁾.

Calculii biliari sunt mai frecvenţi în timpul sarcinii din cauza scăderii motilităţii vezicii biliare şi a creşterii concentraţiei colesterolului biliar⁽²⁰⁾. Nivelul crescut de estrogen creşte secreţia de colesterol, iar progesteronul reduce secreţia de acid biliar şi întârzie golirea vezicii biliare, ducând la suprasaturarea bilei cu colesterol şi favorizând astfel formarea calculilor biliari⁽²⁰⁾. Calculii biliari în timpul sarcinii s-au asociat cu un risc crescut de naştere prematură şi morbiditate maternă⁽²⁰⁾.

Sindromul Budd-Chiari. Se estimează că aproximativ 20% din cazurile de sindrom Budd-Chiari apar la femeile care au folosit contraceptive orale în timpul sarcinii sau în perioada de lăuzie sau la femei care au asociat şi alţi factori de risc^(21,22). Managementul sindromului Budd-Chiari asociat sarcinii este similar cu managementul afecţiunii în absenţa sarcinii, cu excepţia recomandării de a folosi antagoniştii vitaminei K, anticoagulante contraindicate în timpul sarcinii⁽²²⁾.

Hepatotoxicitatea din cauza medicamentelor poate apărea în timpul sarcinii şi trebuie luată în considerare la pacientele gravide cu teste biochimice hepatice modificate, care au luat medicamente eliberate pe bază de reţetă sau nu, inclusiv suplimente alimentare. Au fost identificate mai multe medicamente, din clase farmacologice diferite, cu risc hepatotoxic în timpul sarcinii: acetaminofen, acid acetilsalicilic, metildopa, labetalol, metotrexat, saquinavir, propiltiouracil, carbimazol, nitrofurantoină, piperidolat⁽²³⁾.

Monitorizarea gravidei cu afecţiuni hepatice

Monitorizarea sarcinii urmăreşte: controlul atent al valorilor tensiunii arteriale, examen clinic general pentru evidenţierea semnelor de afectare hepatică (icter, prurit, steluţe vasculare), evaluare paraclinică (AST, ALT, bilirubină, proteinurie)⁽¹⁾. Se recomandă evitarea medicamentelor hepatotoxice şi evaluarea raportului beneficiu/risc în cazul administrării medicamentelor cu eliminare hepatică pe toată durata sarcinii⁽²³⁾.

Monitorizarea în primele două trimestre cuprinde evaluarea funcţiei hepatice (albumină serică/proteine totale serice, AST, ALT, bilirubină totală, directă şi indirectă, fosfatază alcalină, gamaglutamiltranspeptidază, LDH), a glicemiei şi hemoleucograma completă. Medicul de familie va examina clinic gravida lunar, va înregistra greutatea, câştigul ponderal, va măsura tensiunea arterială şi va evalua prezenţa edemelor, a icterului sau a pruritului.

Recomandările efectuate cu ocazia monitorizării includ:

• recomandări privind dieta echilibrată, reducerea aportului de grăsimi, zaharuri, hidratarea corespunzătoare,  monitorizarea câştigului ponderal lunar;

• efectuarea unui efort fizic moderat;

• prevenirea tulburărilor de somn, consiliere cu privire la igiena somnului, tehnici de relaxare şi controlul stimulilor;

• prevenirea hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a diabetului zaharat.

Concluzii

Medicul de familie monitorizează activ, periodic, pe toată durata sarcinii, modificările morfofuncţionale ale organismului matern. De cele mai multe ori, aceste modificări morfologice şi funcţionale nu au expresie clinică. Modificările morfofuncţionale hepatobiliare determină modificări minime ale rezultatelor testelor de laborator. Medicul de familie are un rol important în evaluarea gravidei şi în diagnosticul precoce al afectării hepatobiliare. Sunt necesare identificarea şi monitorizarea factorilor de risc pentru afectarea hepatică: ficatul gras acut al sarcinii, colestaza intrahepatică, colelitiaza, hepatitele A, B, C şi E. Monitorizarea activă pentru evaluarea suspiciunii de boală hepatobiliară implică anamneză şi examen clinic siste­­ma­tic, precum şi  evaluarea paraclinică pentru a ex­clu­de alte cauze.   

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.