Monitorizarea interdisciplinară a pacientului cu astm bronşic

Introducere

Astmul bronşic este o tulburare eterogenă, caracterizată de inflamaţia cronică a căilor aeriene, asociată cu obstrucţie variabilă ce limitează fluxul de aer şi hiperreactivitate bronşică determinată de diferiţi stimuli. Obstrucţia de la nivelul căilor aeriene este parţial reversibilă spontan sau sub tratament, dar, cu timpul, aceasta poate deveni persistentă. Clinic, inflamaţia determină apariţia diferitelor simptome, dintre care amintim wheezingul, dispneea, tusea şi constricţia toracică, ce au o intensitate şi durată variabile şi, de cele mai multe ori, simptomele apar sau se agravează în prezenţa unor factori de risc precum diferiţi alergeni, aer rece, fum de ţigară, efort fizic, iritanţi chimici sau infecţii respiratorii⁽¹⁾.

Epidemiologie

Incidenţa astmului bronşic diferă de la o regiune la alta a lumii. Astmul este o boală care afectează toate grupele de vârstă, nu este o boală transmisibilă, dar poate fi dobândită. Persoanele care au afecţiuni alergice sunt mai predispuse la a dezvolta astm bronşic alergic. Urbanizarea, noxele respiratorii, expunerea profesională la substanţe chimice, acarienii, mucegaiul şi fumul de ţigară sunt doar câteva din cauzele care expun persoanele la un risc mai mare de a dezvolta astm bronşic⁽²⁾. De-a lungul timpului s-au realizat diferite studii care au urmărit incidenţa astmului bronşic atât la nivel mondial, cât şi la nivelul diferitelor regiuni ale lumii. Se crede că la nivel mondial sunt peste 300 de milioane de persoane care suferă de astm bronşic, astmul fiind cauza principală de deces în aproximativ 1 din 250 de cazuri⁽³⁾. La nivel global, cel mai important studiu realizat pentru determinarea incidenţei astmului bronşic este „Studiul internaţional al astmului şi alergiilor în copilărie” (ISAAC), iar la nivel european s-a realizat „Ancheta comunităţii europene privind sănătatea respiratorie” (ECRHS). În anul 2012 s-a înfiinţat Reţeaua globală de astm (GAN), care este cea mai actuală bază de date în ceea ce priveşte supravegherea incidenţei astmului bronşic la nivelul întregii lumi^(4,5).

În Europa, aproximativ 30 de milioane de persoane suferă de astm, dintre care aproximativ 10 milioane au vârsta sub 45 de ani. Incidenţa patologiei la copii este de 9,4%, iar la adulţi, de 8,2%. În 10-20% dintre cazuri, astmul are o formă severă^(6,7). 

Incidenţa astmului bronşic în România este de 6% din întreaga populaţie, fiind afectaţi aproximativ un milion de români⁽⁸⁾.

Clasificarea astmului bronşic

Importanţa fenotipării astmului bronşic este dată de marea variabilitate clinică a patologiei, iar aceasta este necesară pentru o mai bună înţelegere a bolii şi pentru un tratament administrat corect. Fenotipul reprezintă caracteristicile organismului, dezvoltarea şi comportamentul lui. El este determinat de alcătuirea genetică a acestuia, precum şi de influenţele provenite din mediul înconjurător asupra acestor gene⁽⁹⁾.

Din punct de vedere patogenetic, astmul bronşic se clasifică în astm eozinofilic şi noneozinofilic. Astmul eozinofilic poate fi alergic, pe un fond atopic, care apare precoce şi cu creşterea IgE, iar astmul nonalergic este caracterizat prin creşterea neutrofilelor, are un debut tardiv, este mai frecvent întâlnit la femei şi se asociază de cele mai multe ori cu sinuzită, polipoză nazală şi infecţii respiratorii. Astmul bronşic interesează atât copiii, cât şi adulţii. Astmul prezintă exacerbări frecvente la persoanele care au comorbidităţi, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian, infecţii respiratorii repetate, sindromul de apnee obstructivă în somn sau obezitate. De asemenea, aspergiloza alergică poate duce la agravarea astmului^(9,10).

De-a lungul timpului s-au realizat diferite studii care au încercat să clasifice astmul bronşic în funcţie de fenotip. Trei dintre cele mai importante studii sunt: studiul U-BIOPRED, realizat în 11 ţări din Europa; Programul de cercetare al astmului sever (SARP), realizat în SUA; şi studiul Leicester, efectuat în Marea Britanie. Studiul SARP a concluzionat că pacienţii pot fi împărţiţi în cinci fenotipuri semnificative clinic: astm alergic uşor cu debut precoce, astm alergic moderat cu debut precoce, astm nonalergic eozinofilic cu debut tardiv, astm alergic eozinofilic sever cu debut precoce şi astm neutrofil nonalergic sever cu debut tardiv şi obstrucţie fixă a fluxului de aer. Studiul realizat în Marea Britanie a identificat patru fenotipuri de astm bronşic, care se suprapun peste cele cinci fenotipuri identificate de către SARP: astm eozinofilic uşor cu debut precoce, astm alergic sever cu debut precoce, astm eozinofilic cu debut tardiv predominant la sexul masculin, astm noneozinofilic predominant la sexul feminin. Cel mai recent studiu, U-BIOPRED, a împărţit astmul bronşic în astm alergic uşor cu debut precoce, astm alergic moderat/sever cu debut precoce, astm eozinofilic nonalergic cu debut tardiv şi astm noneo­zi­no­filic nonalergic cu debut tardiv⁽¹¹⁾. Concluzionând, ghidul GINA aminteşte cinci cele mai comune fenotipuri ale astmului bronşic: astmul alergic, astmul nonalergic, astmul bronşic cu debut tardiv, astmul persistent cu limitarea fixă a fluxului de aer şi astmul asociat cu obezitatea⁽¹⁾. Fiecare fenotip în parte este determinat de diferite căi biologice unice, endotipuri. Determinarea pe viitor a endotipurilor poate contribui la înţelegerea exactă a mecanismelor implicate în astmul bronşic şi, implicit, la tratarea ţintită a patologiei^(11,12).

Diagnosticul astmului bronşic

În primul rând, suspicionăm prezenţa unui astm bron­şic încă de la aflarea acuzelor pacientului. Simptomele de astm includ respiraţia şuierătoare, dispneea, tusea şi constricţia toracică. De cele mai multe ori, aceste simptome se accentuează în special noaptea şi dimineaţa, sunt variabile ca intensitate şi durată şi se agravează în prezenţa unor factori de risc precum expunerea la alergeni interiori, poluarea aerului, polen, fum de ţigară, obezitate, infecţii respiratorii virale, bacteriene, expunere fungică, expunere profesională, efort fizic sau schimbări de temperatură. Odată ridicată suspiciunea de astm bronşic, se efectuează spirometrie cu test bronhodilatator pentru a demonstra obstrucţia căilor respiratorii şi pentru a arăta variabilitatea gradului de obstrucţie. Sugestiv pentru astm este un test de reversibilitate pozitiv, cu creşterea volumului expirator maxim pe secundă (VEMS) cu 12% şi 200 ml faţă de valoarea iniţială după administrarea a patru pufuri de bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune^(1,13,14,15). O creştere a VEMS cu peste 400 ml postbronhodilatator confirmă diagnosticul de astm bronşic. Sunt cazuri în care nu există o reversibilitate la bronhodilatatoare deoarece inflamaţia cronică poate duce la remodelarea structurală a căilor respiratorii prin hipertrofia musculaturii netede a căilor aeriene, cu limitarea fixă a fluxului de aer, ducând, aşadar, la o scădere a răspunsului la medicaţia bronhodilatatoare. Astmul bronşic poate coexista, de asemenea, şi cu boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Nivelul de inflamaţie al căilor aeriene se poate cuantifica cu ajutorul oxidului nitric expirat forţat (FeNO), dar această investigaţie nu se foloseşte de rutină în practica medicală⁽¹⁰⁾. 

Pentru a evalua gradul de control al astmului, pacientul este întrebat despre simptomele prezente în ultimele patru săptămâni. Chestionarul ACT (Asthma Control Test), realizat de ghidul GINA, se recomandă a fi completat de către fiecare pacient diagnosticat cu astm, în mod regulat. Acest chestionar oferă informaţii despre impactul simptomelor pacientului asupra vieţii de zi cu zi a acestuia, asupra simptomelor prezente atât în timpul zilei, cât şi pe parcursul nopţii şi despre prezenţa eventualelor crize de astm bronşic care au necesitat administrarea medicaţiei de urgenţă. Chestionarul are cinci întrebări, cu câte cinci răspunsuri fiecare, întrebările fiind notate cu puncte de la 1 la 5 fiecare. Punctajul maxim de 25 de puncte semnifică un astm foarte bine controlat, în timp ce o evaluare sub 15 puncte indică o urgenţă medicală. În funcţie de prezenţa simptomelor, astmul bronşic se mai poate clasifica în bine controlat (fără simptomatologie prezentă), parţial controlat (prezenţa a una-două simptome) şi necontrolat (prezenţa a trei-patru simptome)⁽¹⁾.

Comorbidităţile şi factorii declanşatori
ai crizei de astm bronşic

Majoritatea pacienţilor cu astm bronşic prezintă diferite comorbidităţi şi factori de risc. Excesul ponderal, boala de reflux gastroesofagian, rinosinuzita şi polipoza nazală, anxietatea, depresia, fumatul şi apneea obstructivă în somn sunt printre cele mai comune comorbidităţi întâlnite la pacienţii astmatici. Pentru a avea succes în a ţine sub control astmul bronşic, este important a identifica aceste comorbidităţi, pentru a fi tratate de către medicul specialist. În cele mai multe cazuri, pacienţii vor recunoaşte factorii declanşatori ai crizei de astm. Expunerea la alergeni, stresul, infecţiile virale, schimbările bruşte de temperatură şi expunerea la diferite noxe/alergeni la locul de muncă duc la agravarea simptomelor⁽¹⁰⁾.

Principii de tratament

Odată diagnosticat, astmul bronşic poate fi ţinut sub control cu un plan de tratament adecvat fiecărui pacient în parte şi cu aderenţa acestuia la tratament. Cu toate acestea, pacienţii cu astm prezintă exacerbări cauzate de diferiţi factori de risc, precum poluanţii, infecţiile respiratorii sau alergenii. Prezenţa exacerbărilor este o cauză importantă a morbidităţii bolii. Odată cu apariţia unei exacerbări, scade şi mai mult funcţia pulmonară şi, totodată, cresc costurile de îngrijire a pacienţilor ajunşi la camera de urgenţă. Sunt important de identificat pacienţii cu risc de exacerbare pentru crearea unui plan de tratament individualizat fiecărui pacient în parte⁽¹⁶⁾.

De-a lungul anilor, a apărut o gamă variată de dispozitive inhalatoare. La prescrierea unui anumit inhalator trebuie să se ţină cont de preferinţele pacientului, de cooperarea şi dexteritatea acestuia, de capacitatea pacientului de inhalare şi, nu în ultimul rând, de costurile dispozitivului. La iniţierea tratamentului trebuie explicată tehnica inhalatorie, iar ulterior se va verifica la fiecare vizită la medicul de familie sau la medicul specialist⁽¹⁰⁾.

Corticosteroizii inhalatori (ICS) reprezintă medicaţia de primă linie în tratamentul astmului bronşic. La aceştia se adaugă, chiar şi la pacienţii cu astm uşor, un beta2-agonist cu durată lungă de acţiune (LABA), care are rolul principal de bronhodilataţie. Combinarea celor două substanţe ajută la reducerea exacerbărilor şi la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare^(17,18). Cele două substanţe au un efect sinergic, iar efectele adverse sistemice sunt nesemnificative⁽¹⁹⁾. Alegerea terapiei potrivite fiecărui pacient în parte se face pe baza celor cinci trepte de tratament, existând două variante (track 1 şi track 2). În treaptele 1 şi 2 din track 1 se foloseşte doza mică de ICS-LABA, la nevoie. În treapta 3 se foloseşte o doză mică de ICS-LABA zilnic, în timp ce în treapta 4 se foloseşte o doză medie. În ceea ce priveşte treapta 5, pe lângă ICS-LABA se mai poate asocia un antagonist muscarinic cu durată lungă de acţiune (LAMA), iar în funcţie de fenotipul astmului, se poate adăuga la tratament şi medicaţie antiimunoglobuline E (anti-IgE), antiinterleukină 5/5R (anti-IL5/5R), antiinterleukină 4R (anti-IL4R) şi antilimfopoietină stromală timică (anti-TSLP). Ca medicaţie de urgenţă, se foloseşte o doză mică de ICS-LABA. Track 2, o altă variantă a celor cinci trepte de tratament, este definită de faptul că în treapta 1 se administrează ICS ori de câte ori se foloseşte un beta2-agonist cu durată scurtă de acţiune (SABA). În treapta 2 se utilizează o doză mică de ICS, iar treptele 3-5 sunt similare celor din track 1. O altă diferenţă între track 1 şi track 2 este reprezentată de faptul că în track 2 ca medicaţie de urgenţă se foloseşte SABA. În funcţie de răspunsul pacientului la terapie, pe parcursul vieţii pacienţii pot trece de la o treaptă inferioară de tratament la una superioară sau, în cazul în care astmul bronşic este foarte bine controlat cu o anumită schemă de tratament, se poate lua în calcul trecerea la o treaptă inferioară, cu monitorizarea îndeaproape a pacientului. Înainte de a trece la o treaptă superioară de tratament se vor verifica obligatoriu aderenţa pacientului la tratament, tehnica inhalatorie, factorii de risc la care se expune pacientul şi care pot fi înlăturaţi şi existenţa unor alte suferinţe acute, cum ar fi rinita alergică. Trecerea la o treaptă superioară de tratament se poate face şi pe o perioadă scurtă (una-două săptămâni) în timpul unei infecţii virale sau al expunerii la alergeni^(1,20).

Dacă pacientul se prezintă la medic în cursul unei crize de astm bronşic,  se pot administra corticosteroizi orali (CSO), dar se va evalua riscul de reacţii adverse⁽¹⁾.

Dacă pacientul este simptomatic, cu astm bronşic sever, în ciuda tratamentului cu doză mare de ICS-LABA, se poate lua în considerare administrarea de azitromicină, dacă se confirmă infecţia cu o micobacterie atipică. Azitromicina se administrează de trei ori pe săptămână, timp de şase luni. Antibioticul reduce exacerbările pacienţilor cu astm eozinofilic sau noneozinofilic. Dezavantajul utilizării antibioterapiei pe termen lung este dat de faptul că poate cauza rezistenţă la antibiotice⁽²¹⁾.

Ca tratament de întreţinere, pe lângă ICS-LABA, se poate administra şi un antagonist al receptorilor de leukotriene, montelukast. Acesta ajută la bronhodilataţie şi la scăderea numărului de eozinofile din sângele periferic şi, totodată, la îmbunătăţirea VEMS⁽²²⁾.

Terapia biologică ţintită este adăugată în tratamentul pacienţilor cu astm sever. Pacienţii cu astm alergic eozinofilic sever beneficiază de terapie cu anti-IgE – omalizumab. Acest anticorp monoclonal umanizat, pe lângă reducerea exacerbărilor astmului, îmbunătăţeşte şi apărarea antivirală. Pentru astmul eozinofilic necontrolat, persistent, există terapie biologică cu anti-IL5/anti-IL5R – benralizumab, reslizumab, mepolizumab. Iniţierea terapiei cu anti-IL5 necesită un număr de eozinofile în sângele periferic de cel putin 300 celule/µL. Anti-IL4R (dupilumab) se asociază astmului sever eozinofilic cu inflamaţie de tip 2 (indusă de factori genetici, factori de mediu şi de factori fiziologici), care nu este controlat cu doze mari de CSI-LABA sau la pacienţii care au nevoie de CSO. De asemenea, pentru pacienţii cu astm sever există şi tratament cu anti-TSLP^(1,23).

Discuţie

În general, putem încadra pacienţii cu astm bronşic în două categorii: pacienţi care au deja diagnosticul de astm bronşic şi pacienţi care nu ştiu că suferă de această boală.

Pacienţii astmatici care au fost diagnosticaţi în antecedente îşi cunosc simptomele şi s-au obişnuit cu ele. Cele mai importante simptome sunt tusea, constricţia toracică, lipsa de aer şi respiraţia şuierătoare/wheezingul. În cazul în care simptomele se agravează şi nu mai răspund la medicaţia de bază, pacientul recunoaşte starea ca fiind o criză de astm şi se adresează de urgenţă medicului pneumolog.

În cazul în care pacientul nu ştie că suferă de astm bronşic, simptomul principal care îl face să se prezinte la camera de urgenţă este lipsa de aer. În urma unei anam­ne­ze atent ghidate şi a diferitelor investigaţii efectuate, se face diagnosticul diferenţial cu alte patologii ce implică simptomele prezente şi în astmul bronşic, iar în cele din urmă, dacă este cazul, se pune diagnosticul de astm bronşic.  

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.