O incursiune în diferitele tipuri de osteoporoză şi scorurile utilizate pentru calcularea riscului de fractură

Introducere

Osteoporoza este o boală sistemică, fiind caracterizată prin scăderea masei osoase pe unitatea de volum, com­pro­mi­ţând rezistenţa osului. Osteoporoza rămâne o problemă de sănătate publică, din cauza predispoziţiei osului afectat de a se fractura, cu consecinţe sociale şi medicale, şi poate contribui la reducerea speranţei de viaţă⁽¹⁾. Aceasta este în prezent una dintre principalele cauze indirecte de morbiditate şi mortalitate în rândul vârstnicilor din întreaga lume, ducând la scăderea calităţii vieţii⁽²⁾.

În osteoporoză, oasele au o structură histologică nor­ma­lă; totuşi, masa tisulară este scăzută, ceea ce face ca oa­se­le să fie mai puţin rezistente şi, prin urmare, pre­dis­pu­se la fracturi, chiar şi după traumatisme minore. Frac­tu­rile capului şi gâtului femurului, fracturile canalu­lui radiocarpian şi fracturile prin compresie ale verte­bre­lor sunt leziuni ce afectează şi imobilizează frecvent pacienţii în vârstă în scaune cu rotile⁽³⁾. Persoanele cu fracturi au un risc mai mare de deces, nu direct din cau­za fracturii, ci a complicaţiilor spitalizării, imobi­li­zării, riscului crescut de pneumonie, tromboză pul­mo­na­ră şi embolie. Din cauza complexităţii extreme a di­ag­nos­ti­cului, dorim să prezentăm diferite aspecte ale tipurilor de osteoporoză şi evaluarea clinică a acestora prin intermediul markerilor biochimici, un instrument util pentru practicienii din domeniul sănătăţii implicaţi în managementul acestei patologii, medici de familie, ginecologi, medici de recuperare medicală şi endocrinologi.

Aspecte importante ale diferitelor tipuri de osteoporoză

Osteoporoza poate fi cauzată fie de o creştere a re­sorb­ţiei osoase, fie de o scădere a ratei de formare a osului. Acest dezechilibru al activităţii celulelor osteoblastice şi osteoclastice apare în principal prin alterarea meca­nis­melor de reglare, în primul rând prin intervenţia fac­to­ri­lor hormonali⁽²⁾. În funcţie de modul în care este afectat osul, osteoporoza este împărţită în două tipuri.

Osteoporoza de tip I sau trabeculară a osului spon­gios prezintă un interes deosebit privind reţeaua de canaliculi osoşi. Acest tip este legat de activitatea go­na­da­lă. Încetarea acestei funcţii este însoţită de o pierdere ac­ce­le­rată a osului trabecular, care poate fi corectată prin administrări hormonale⁽⁴⁾. Osteoporoza trabeculară pre­dis­pune la ciocuri vertebrale şi tasări ce apar mai frec­vent la femeile aflate în postmenopauză.

Osteoporoza de tip II – pierderea osului cortical şi trabecular este proporţională. În cadrul acestui tip, numărul de osteoclaste este mai mare decât la tipul I, ceea ce ar putea explica o secreţie crescută a hormonului paratiroidian. Tipul II include fracturile de şold, ce apar cu o frecvenţă egală la ambele sexe.

Din punct de vedere etiologic, osteoporoza poate fi primară sau secundară. Formele primare, care nu recunosc o cauză definitivă, includ cea mai comună formă a involuţiei. Formele juvenile şi idiopatice prezente la adulţii tineri fac, de asemenea, parte din această categorie.

În formele secundare, osteoporoza este o manifestare a unei boli care poate fi foarte variată ca etiologie. Poate fi însoţită de osteoporoza din unele afecţiuni endocrine (hipercorticism, hipotiroidism, hipogonadism, diabet de tip 1, acromegalie etc.), afecţiuni digestive (criză biliară primitivă, malabsorbţie etc.), medicamente din terapii cronice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni etc.), heparină, anticonvulsivante, metotrexat, boli reumatismale (artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă etc.), factori nutriţionali (aport scăzut de calciu, alimentaţie vegetariană, malnutriţie, scorbut etc.), alte cauze (fumat, alcoolism, imobilizare, hipoponderalitate etc.).

Diferenţele dintre tipurile de osteoporoză de tip I şi de tip II sunt prezentate în figura 1.
 

Osteoporoza din postmenopauză şi de involuţie

În jurul vârstei de 50 de ani, începe pierderea osoasă fiziologică, femeile pierzând aproximativ 35-40% din osul cortical şi aproximativ 55-60% din osul trabecular, iar bărbaţii, cu aproximativ o treime mai puţin. Se es­ti­mea­ză că o persoană în jurul vârstei de 80 de ani are aproximativ jumătate din cantitatea de os pe care o avea la 30-35 de ani. Osteoporoza la menopauză interesează în special osul trabecular, în timp ce osteoporoza la vârstnici este atât corticală, cât şi tra­be­culară⁽⁵⁾.

Osteoporoza de vârstă apare prin scăderea ac­ti­vi­tăţii osteoblastelor şi mai puţin prin creşterea numărului de osteoclaste⁽⁶⁾. Calcitonina, inhibitorul major al resorbţiei osteoclastice, prezintă o scădere a nivelului său bazal odată cu vârsta, indiferent de sex⁽⁷⁾. În acest context, dezechilibrul dintre funcţiile celor două tipuri de celule favorizează pierderea osoasă^(6,8).

Organismul vârstnicilor are un comportament particular în ceea ce priveşte metabolismul vitaminei D – şi anume, conversia formei inactive (25-hidroxivitamina D) în forma activă (1,25-dihidroxivitamina D)⁽⁹⁾ are loc în mod normal la nivelul rinichilor, sub influenţa hormonului paratiroidian, în timp ce la vârstnici enzima responsabilă de această conversie scade odată cu vârsta (sau scade reactivitatea la acţiunea hormonului), determinând creşteri progresive ale hormonului paratiroidian, fenomen care accelerează resorbţia osoasă. Se adaugă, de asemenea, limitarea efortului fizic, cu repercusiuni asupra masei musculare şi osoase, o dietă săracă în proteine şi fosfor, dar şi restricţia calorică la cei care urmează diete⁽⁶⁾. În acest context, suplimentarea cu calciu ar trebui să crească de la 1 la 1,5 g/zi la vârstnici.

Osteoporoza nutriţională este cauzată de aportul defici­tar de calciu, fosfor, proteine şi vitamine şi de consumul cro­nic de alcool⁽¹⁰⁾ (prin malnutriţie şi influenţele pe care le are asupra tractului digestiv – gastrită atrofică, scăderea absorbţiei intestinale a calciului). Sunt cunoscute homeostazia calciului şi stările fiziologice din sarcină şi alăptare⁽¹¹⁾, situaţii în care necesarul de calciu se dublează sau chiar se triplează şi scade masa osoasă, cu apariţia osteoporozei de sarcină, tranzitorie.

Osteoporoza prin imobilizare se caracterizează printr-o scădere profundă şi rapidă a masei osoase locale sau generale. Imobilizarea completă după o perioadă de şase luni produce o pierdere de o treime din masa osoasă preexistentă, crescând semnificativ calciul, şi duce la pierderea semnificativă a osului trabecular⁽¹²⁾.

Osteoporoza indusă de medicamente apare după cure de lungă durată cu anumite medicamente⁽¹³⁾. Printre acestea, heparina induce pierderea osoasă din cauza influenţelor negative pe care le are medicamentul asupra metabolismului mucopolizaharidelor din colagen, ce devine impropriu pentru fixarea calciului⁽¹⁴⁾.

Atunci când sunt utilizate în cure de lungă durată, alte medicamente cu potenţial osteoporotic sunt fenitoina, barbituricele, metalele grele, hidroxidul de aluminiu şi metotrexatul⁽¹⁵⁾ (prin efectul său citotoxic şi de calciu).

Osteogeneza imperfectă. Acest grup include su­fe­rin­ţele caracterizate de o imposibilitate (genetică) de a forma un colagen normal calitativ şi cantitativ. Cele mai multe defecte au fost găsite în colagenul de tip I⁽¹⁶⁾. Sus­cep­ti­bilitatea sau multe fracturi cu deformări osoase ghidează diagnosticul, în special atunci când apar la tineri⁽¹⁷⁾.

Osteoporoza este secundară altor boli. Orice su­fe­rin­ţă cronică de consum provoacă osteoporoză prin imo­­bi­li­za­re şi malnutriţie. Dacă pacientul urmează tera­pie cu cortizon, acesta este un factor agravant⁽¹⁸⁾. De ase­me­­nea, printre aceste boli se numără insuficienţa re­na­lă cronică, mielomul multiplu, limfomul malign Hod­gkin, leucemia limfocitară cronică, sindromul Cush­ing şi hi­per­pa­ra­ti­roi­dis­mul⁽¹⁹⁾.

Osteoporoza şi infecţia cu virusul imu­no­de­fi­cien­ţei umane (HIV). Mulţi factori contribuie la creşterea riscului de fractură la pacienţii cu HIV, inclusiv factorii de risc tradiţionali şi factorii HIV intrinseci⁽²⁰⁾. Factorii asociaţi clasic cu masa osoasă scăzută şi fracturi, cum ar fi vârsta, fractura anterioară, căderile, indicele de masă corporală scăzut, abuzul de alcool şi fumatul, sunt adesea prezenţi în patologia pacienţilor cu HIV⁽²¹⁾. Unii factori de risc, cum ar fi deficienţa de vitamina D⁽⁹⁾ şi diabetul, sunt mai des întâlniţi la aceşti indivizi şi, de asemenea, pot contribui la apariţia osteoporozei. Bărbaţii care trăiesc cu HIV au adesea niveluri scăzute de testosteron seric, iar pacienţii HIV-pozitivi au o rezistenţă mai mare la insulină. Riscul de a dezvolta diabet la pacienţii seropozitivi este de 1,4 ori mai mare decât la populaţia generală⁽²²⁾. Alte comorbidităţi contribuie la acestea, prin creşterea riscului de fractură la pacienţii cu HIV. Funcţia musculară afectată este o descoperire foarte frecventă în HIV şi poate ajuta la creşterea riscului de căderi şi fracturi⁽²³⁾. Studiul multicentric de cohortă SIDA (MACS) a raportat o scădere accelerată a forţei musculare şi a mersului la subiecţii HIV-pozitivi după vârsta de 50 de ani, comparativ cu subiecţii HIV-negativi⁽²⁴⁾.

Numărul scăzut de limfocite CD4 a fost asociat în mod constant cu un risc crescut de osteoporoză şi fracturi. Pacienţii cu mai puţin de 200 de limfocite CD4/mm³ au un risc de fractură mai mare decât indivizii cu un număr mai mare de limfocite CD4⁽²⁵⁾. Coinfecţia HIV cu hepatita B sau C creşte şi riscul de fractură. La persoanele cu HIV care sunt coinfectate cu virusul hepatitei C⁽²⁶⁾, riscul de fracturi este de două ori mai mare decât la persoanele infectate numai cu HIV. Coinfecţia cu virusul hepatitei B creşte şi riscul de fractură la pacienţii HIV-pozitivi; în plus, tratamentul  cu antiretrovirale⁽²⁷⁾ şi/sau interferon alfa este asociat cu o masă osoasă scăzută şi cu o frecvenţă crescută a fracturilor⁽²⁸⁾.

Osteoporoza din boli reumatice. Acestea implică factori multipli: activitate inflamatorie prelungită, tratament cu corticosteroizi şi alte medicamente osteopenice, imobilizare, deficit de vitamina D, asocierea insuficienţei renale şi amenoree la femeile cu lupus eritematos sistemic^(29,30).

Evaluarea riscului de fractură (scor FRAX®) şi markeri biochimici ai metabolismului osos

Scorul de evaluare a riscului de fractură este un scor simplu, bazat pe calcularea riscului de fractură în următorii zece ani, recomandat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii⁽³¹⁾. Acest scor calculează riscul de fractură pentru următorii zece ani ai unei persoane ţinând cont doar de factorii clinici de risc sau în combinaţie cu densitatea minerală osoasă a colului femural (DMO) (g/cm²). Factorii clinici de risc sunt vârsta, sexul, greutatea, prezenţa fracturilor de fragilitate după 45-50 de ani⁽³²⁾, statutul de fumător, consumul de alcool, antecedentele familiale de fracturi, imobilizarea, tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, poliartrita reumatoidă şi osteoporoza secundară. Dacă se adaugă valoarea DMO⁽³³⁾ măsurată la şold, predicţia pentru riscul de fractură creşte.

Este important de menţionat că scorul FRAX® subestimează riscul de fractură viitoare, deoarece raportează riscul doar pentru fracturile de şold şi fracturile majore, care cuprind aproximativ jumătate din toate fracturile de fragilitate⁽³¹⁾. În plus, riscul de subestimare a FRAX® la pacienţii cu fracturi multiple legate de osteoporoză, fracturi recente şi DMO la nivelul coloanei lombare este mult mai mic decât DMO a colului femural, la cei cu osteoporoză secundară şi cei cu risc crescut de cădere.

Căderile sunt cauza principală a majorităţii fracturilor la adulţii în vârstă^(34,35). Pentru persoanele cu anteceden­te de cădere, scorul de risc de fractură Garvan, deşi bazat pe date mult mai puţine decât FRAX®⁽³⁶⁾, poate fi utilizat pen­tru a obţine o perspectivă asupra riscului de fractură viitoare⁽³⁵⁾.

Diagnosticul clinic al osteoporozei este adesea tardiv, iar din acest motiv este necesară utilizarea metodelor paraclinice de explorare pentru a evidenţia pierderea osoasă şi a permite diagnosticul diferenţial cu alte cauze de resorbţie osoasă⁽³⁷⁾.

Figura 2 prezintă markeri biochimici ai resorbţiei osoase în osteoporoză.
 

Deşi markerii biochimici ai resorbţiei osoase au un rol limitat în identificarea pacienţilor cu osteoporoză, aceştia au un potenţial real în evaluarea pacienţilor cu risc crescut de pierdere osoasă accelerată („fast bone losers”)⁽³⁸⁾.

Viteza formării sau resorbţiei osoase poate fi evaluată prin măsurarea activităţii enzimatice legate de celulele responsabile de formarea osului (osteoblaste), resorbţia osoasă (osteoclaste)⁽³⁹⁾ sau prin măsurarea unui constituent al matricei osoase extracelulare care este eliberat în circulaţie în timpul formării şi resorbţiei osoase. Aceşti markeri diferă prin sensibilitate şi specificitate⁽⁴⁰⁾ şi sunt esenţiali în supravegherea terapeutică a osteoporozei: markerii resorbţiei osoase scad după 4-6 săptămâni de tratament, iar cei de formare după 2-3 luni, în timp ce modificările DMO (DXA) apar după un an de tratament^(41,42).

Concluzii

Există mai multe etiologii ale osteoporozei. Practicienii trebuie să fie familiarizaţi cu diferitele etiologii ale acesteia, deoarece osteoporoza creşte riscul de fractură osoasă.   

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.