Osteoporoza

Osteoporoza reprezintă o suferinţă metabolică sistemică osoasă, caracterizată prin scăderea masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii osoase, cu scăderea rezistenţei osoase şi creşterea riscului de fracturi. Se consideră că în jurul vârstei de 25-30 de ani se atinge maximul de capital osos, după care se menţine într-un oarecare platou până în jurul vârstei de 45-50 de ani şi apoi se înregistrează un declin al masei osoase de aproximativ 0,5-1% pe an, mai accentuat la femei după instalarea menopauzei (1-2% pe an). Incidenţa osteoporozei este în creştere, fenomen datorat creşterii speranţei de viaţă şi îmbătrânirii populaţiei; se estimează că 50% dintre femeile caucaziene şi 20% dintre bărbaţii de peste 50 de ani vor suferi o fractură osteoporotică în decursul vieţii, iar fracturile sunt asociate cu creşterea riscului de morbiditate şi de mortalitate de toate cauzele⁽¹⁾. De aceea, este important să se efectueze screening şi diagnostic al osteoporozei cât mai precoce, pentru a putea fi instituite măsuri terapeutice adecvate.

În funcţie de etiologie, se descriu osteoporoza primară (osteoporoza juvenilă, osteoporoza post-menopauză de tip I, osteoporoza asociată cu vârsta de tip II) şi osteoporoza secundară, când există afecţiuni genetice, endocrinologice sau boli inflamatorii (tabelul 1)^(1,2).

Diagnostic

Anamneza furnizează date pentru a putea stabili riscul de osteoporoză al unei persoane. Se descriu, astfel, osteoporoza postmenopauză, osteoporoza idiopatică tardivă, osteoporoza adultului tânăr sau juvenilă şi osteoporoza secundară, care poate fi întâlnită în diferite patologii: boli endocrine (hipercorticism, hipertiroidism, hipogonadism, hiperparatiroidism, acromegalie), boli digestive (rezecţii gastrice, sindroame de malabsorbţie, icter obstructiv cronic, ciroză biliară primitivă, malnutriţie severă), boli inflamatorii cronice (poliartrită reumatoidă, spondilartrite, boli inflamatorii intestinale), boli metabolice (diabet zaharat, hemocromatoză), boli hematologice (mastocitoză sistemică, mielom multiplu, metastaze carcinomatoase în măduva osoasă, boala lanţurilor grele M), boli neurologice (boala Parkinson, scleroza multiplă, epilepsia, demenţa), administrare de medicamente (corticosteroizi, heparină, metotrexat, anticonvulsivante, hidroxid de aluminiu, inhibitorii de pompă de protoni utilizaţi în exces, intoxicaţia cu vitamină D), alcoolism, imobilizare prelungită sau boli genetice (osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan)⁽³⁾.

În cazul imobilizărilor prelungite (suferinţe neurologice, fracturi, intervenţii ortopedice, stări preterminale) se cunoaşte riscul producerii osteoporozei; este important să se efectueze exerciţii de mobilizare pasivă şi de mobilizare cât mai precoce după intervenţiile chirurgicale sau ortopedice⁽¹⁾. Se consideră că o imobilizare prelungită peste şase luni poate determina pierderea de până la o treime din masa osoasă⁽³⁾.

Manifestările clinice ale osteoporozei sunt reprezentate de fracturi ale oaselor lungi survenite în cele mai multe cazuri în contextul unor traumatisme sau căderi şi fracturi la nivel vertebral, care se pot produce şi în afara traumatismelor, motiv pentru care diagnosticul este întârziat⁽¹⁾. Fracturile care se produc în contextul unui os osteoporotic au loc la traumatisme minime, de obicei când persoana cade, mai rar la mers⁽¹⁾. Fracturile vertebrale sunt adesea silenţioase, descoperite de multe ori incidental pe radiografiile de coloană vertebrală, alteori pot determina dureri acute la nivel vertebral. Durerile sunt adesea intense, exacerbate de ortostatism prelungit sau de ridicarea unor greutăţi şi sunt ameliorate de repaus în decubit, determinând pacientul să menţină repaus prelungit la pat^(1,3). Durerile foarte intense determină dificultăţi de respiraţie, chiar greaţă şi vărsături, putând fi exacerbate de tuse sau strănut. Durerea iradiază la nivelul dermatoamelor afectate şi se poate însoţi de spasm al musculaturii paraspinale⁽¹⁾. Dacă fractura vertebrală survine în urma unui traumatism recent, durerea acută poate fi resimţită de către pacient pe parcursul a două-şase săptămâni, se diminuează progresiv, dar poate persista ca durere cronică mult timp⁽¹⁾.

Fracturile de şold sunt cele mai invalidante consecinţe ale osteoporozei, fiind cauză de dizabilitate, spitalizare, îngrijiri instituţionale şi de creştere a morbidităţii şi mortalităţii^(1,3). Determină imobilizare la pat prelungită şi costuri crescute de spitalizare şi îngrijiri medicale. Prognosticul nefavorabil este şi consecinţă a complicaţiilor ce pot să apară atât la nivel local (infecţii, dislocări, eşecul fixărilor şi tratamentelor ortopedice), dar şi a complicaţiilor de ordin general (cardiovasculare, pulmonare şi cerebrale), ce determină o rată de mortalitate cuprinsă între 1% şi 9%⁽¹⁾. Aproximativ 20-25% dintre pacienţii cu fractură de şold decedează în primul an de la eveniment⁽¹⁾.

Examenul clinic

Pentru decelarea modificărilor timpurii ale osteoporozei se recomandă măsurarea înălţimii anual şi înregistrarea datelor antropometrice în fişa de observaţie (înălţime, greutate, IMC)^(1,3). Deşi scăderea în înălţime este considerată fiziologică odată cu înaintarea în vârstă, se consideră totuşi că o scădere în înălţime de peste 3 cm la bărbaţi şi de peste 4 cm la femei ar putea să sugereze posibile fracturi vertebrale^(1,3). La examenul clinic se vor aprecia gradul de cifoză şi scolioză şi reducerea lordozei lombare. Scade distanţa dintre creasta iliacă şi rebordul costal, scade mobilitatea coloanei vertebrale şi apare contractura muşchilor paraspinali ca răspuns la durere; ulterior se observă hipotrofia musculaturii paravertebrale⁽⁴⁾. Persoanele care prezintă o fractură vertebrală în antecedente au un risc de patru ori mai mare pentru noi fracturi vertebrale şi un risc crescut de patru ori pentru fracturi ale şoldului sau alte fracturi nonvertebrale⁽¹⁾. De asemenea, pacienţii cu fracturi vertebrale au un risc de morbiditate şi mortalitate crescut, alături de alterarea importantă a calităţii vieţii, mobilitate scăzută, dificultate de a sta în picioare, de a se îmbrăca, de a desfăşura activităţi obişnuite în casă, de a se plimba şi de a urca scări^(1,4). În timp, este afectată şi funcţia respiratorie, in­sta­lându-se o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv pro­por­ţională cu gradul cifozei şi tulburări digestive, constipaţie sau abdomen proeminent⁽¹⁾.

Diagnosticul de osteoporoză este pus de cele mai multe ori tardiv, cu ocazia unei fracturi, iar tratamentul este instituit în faze avansate ale bolii. Este justificată, astfel, utilizarea unor explorări paraclinice care să diagnosticheze osteoporoza în stadii cât mai precoce şi, de asemenea, să se poată face diagnosticul diferenţial cu alte cauze de resorbţie osoasă. Screeningul pentru riscul de fractură se recomandă să fie făcut femeilor aflate în postmenopauză, bărbaţilor de peste 50 de ani, oricărei persoane care a suferit o fractură în antecedente, precum şi anumitor categorii de persoane considerate a fi la risc de fractură (tabelul 2)^(1,5,6).

Scorul FRAX evaluează riscul de fractură osteoporotică majoră (şold, coloană vertebrală, humerus proximal sau antebraţ) pentru pacienţii netrataţi, cu vârste de la 40 la 90 de ani, în următorii 10 ani, în funcţie de următorii factori: vârstă, sex, greutate, prezenţa fracturilor de fragilitate după 45-50 de ani, statusul de fumător, ingestia de alcool, istoricul familial de fracturi, imobilizare, tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, artrită reumatoidă, osteoporoză secundară^(1,4,5) (figura 1).

Dacă se adaugă valoarea densităţii minerale osoase (DMO), măsurată la nivelul şoldului, predicţia pentru riscul de fractură creşte. FRAX (se va utiliza scorul FRAX specific fiecărei ţări) reprezintă un instrument clinic util pentru evaluarea riscului de fractură, dar de multe ori poate subestima acest risc, mai ales la persoane cu fracturi multiple sau recente, fracturi vertebrale severe, istoric parenteral de fractură cu altă localizare decât şold, expunere la doze mari de glucocorticoizi sau pacienţi cu diabet zaharat^(8,9). De aceea, sunt necesare metode de investigaţii paraclinice, care să permită diagnosticul în faze precoce.

În funcţie de valorile obţinute la scorul FRAX, se poate încadra pacientul în risc scăzut, moderat, ridicat sau foarte mare de fractură. Riscul scăzut presupune un scor T >-1 la nivelul şoldului şi coloanei vertebrale şi risc de fracturi majore <20. La risc moderat de fracturi majore se încadrează persoane cu scor T (-1; -2,5), iar la risc înalt, cele cu scor T <-2,5 şi risc de fractură majoră >20%^(1,5,7). Dacă persoana are deja fracturi multiple vertebrale şi scor T <-2,5, va fi încadrată în risc foarte înalt de fractură majoră.

Diagnosticul paraclinic al osteoporozei presupune efectuarea unor explorări imagistice şi a unor teste de laborator ce pot evidenţia modificările de masă osoasă. Aceşti markeri biochimici de formare sau de resorbţie osoasă (tabelul 3) au rol limitat în identificarea precoce a pacienţilor cu osteoporoză, dar sunt utili în diferenţierea altor afecţiuni ce pot determina osteoporoză secundară sau pierdere de masă osoasă de altă cauză (neoplazii)^(6,7). De asemenea, se pot folosi şi în urmărirea pacienţilor şi a eficienţei terapiei, deoarece modificările la nivelul lor apar mult mai rapid (markerii de resorbţie osoasă scad după patru-şase săptămâni de tratament, iar cei de formare, după două-trei luni) decât vor apărea efectele terapiei evidenţiate imagistic (în general, după un an)^(1,8).

Explorările imagistice care sunt utile pentru diagnosticul osteoporozei sunt examenul radiologic clasic, măsurarea densităţii minerale osoase (DMO), tomografia computerizată cantitativă (QCT), imagistica prin rezonanţă micromagnetică (micro-IRM), scintigrafia şi biopsia osoasă, ultimele două explorări fiind utile pentru diagnosticul diferenţial în suspiciunea de metastaze, boală Paget sau infecţii osoase.

Examenul radiologic clasic este util în stadii avansate, ca diagnostic retrospectiv, deoarece modificările la nivelul segmentelor examinate apar când pierderea osoasă este de peste 30-40% sau în cazul în care pacienţii au suferit o fractură^(1,3); în situaţia în care se suspicionează o fractură, examenul radiologic este esenţial în stabilirea sediului şi tipului fracturii. Modificările care pot fi identificate pe radiografia osoasă sunt:

Demineralizare difuză sau insulară

Scăderea numărului de travee osoase

Subţierea corticalei oaselor lungi

Neregularităţi ale suprafeţelor articulare.

Fracturile vertebrale apar frecvent mai precoce faţă de alt tip de fracturi, de aceea sunt considerate ca un semn important de osteoporoză, indiferent dacă sunt simptomatice sau nu. În mod tradiţional, radiografiile laterale ale coloanei toraco-lombare au fost utilizate de către radiologi pentru evaluări vizuale semicantitative sau pentru evaluări cantitative, ce se bazează pe determinări morfologice mai complexe; pot apărea modificări de formă ale vertebrelor, care devin concave, biconcave sau cuneiforme, în stadii avansate. În practică, se utilizează metoda semicantitativă Genant⁽¹⁰⁾, care clasifică fracturile vertebrale în funcţie de forma şi înălţimea vertebrelor măsurate la nivelul părţilor anterioare, posterioare şi mijlocii ale corpului vertebral, în mai multe grade⁽⁹⁾:

• Grad 0 – normal.
• Grad 1 – fractură uşoară (reducere cu <25% din înălţime).
• Grad 2 – fractură moderată (reducere între 25% şi 40% din înălţime).
• Grad 3 – fractură severă (reducere cu peste 40% din înălţime).

Măsurarea densităţii minerale osoase se poate face prin mai multe metode, cea mai utilizată tehnică în practică fiind absorbţiometria duală cu raze X (DXA), care măsoară raportul între conţinutul de minerale şi suprafaţa osoasă (g/cm²) la nivelul unor localizări specifice (coloană lombară, şold, col femural, radius distal) şi se compară valoarea densităţii osoase astfel obţinută cu cea a unui pacient cu valoare normală pentru acea vârstă⁽⁷⁾. Rezultatele se exprimă ca deviaţie standard a valorilor (diferenţa dintre densitatea măsurată şi cea considerată normală vârstei), respectiv ca scor Z. În cazul femeilor, se compară densitatea măsurată cu densitatea normală maximă a unei femei de 30 de ani, iar diferenţa dintre cele două valori raportată la densitatea osoasă normală maximă reprezintă scorul T. Acest ultim scor este utilizat pentru diagnosticul osteoporozei în cazul femeilor la postmenopauză şi al bărbaţilor cu vârste de peste 50 de ani. Osteoporoza se defineşte pentru femeile la postmenopauză şi bărbaţii în vârstă de 50 de ani şi peste dacă scorul T la nivelul coloanei lombare, şoldului sau colului femural este ≤-2,5⁽¹⁰⁾. În absenţa unei fracturi de fragilitate, densitatea osoasă este cel mai bun predictor al riscului de fractură⁽¹¹⁾. În funcţie de valoarea scorului T, OMS recomandă clasificarea osteoporozei bazată pe densitometria osoasă pentru femeile la postmenopauză şi pentru bărbaţii de peste 50 de ani⁽¹⁰⁾ (tabelul 4).

Conform recomandărilor Societăţii Internaţionale de Densitometrie Clinică, măsurarea densităţii minerale osoase utilizând absorbţia cu raze X cu energie duală se efectuează la nivelul şoldului şi al coloanei lombare şi reprezintă standardul de aur în diagnosticul osteoporozei^(1,5,10). Uneori poate fi suficientă măsurarea densităţii minerale osoase la nivelul extremităţii superioare a femurului, însă există situaţii în care nici coloana vertebrală, nici şoldul nu reprezintă localizări valide (din cauza unor alte patologii, scolioze accentuate, tasări şi deplasări, malformaţii, artrite, obezitate, hiperparatiroidism), situaţii în care se indică măsurarea densităţii minerale osoase la nivelul treimii distale a radiusului la mâna nondominantă^(10,12). Sistemele DXA cu fascicul ventilator pot furniza, de asemenea, informaţii despre gradul afectării vertebrale, combinând evaluarea stării fracturii vertebrale cu densitatea masei osoase.

Fracturile vertebrale reprezintă un predictor puternic al fracturilor viitoare de toate tipurile, fiind cel mai frecvent tip de fractură de fragilitate, dar aproximativ două treimi nu sunt detectate clinic. Se recomandă evaluarea fracturii vertebrale dacă există istoric de scădere în înălţime cu ≥4 cm, cifoză accentuată, terapie glucocorticoidă pe termen lung sau un scor T ≤-2,5⁽⁸⁾. Acest lucru se poate face în momentul testării densităţii minerale osoase, fiind mai comod pentru pacient, cu costuri mai mici şi expunere la radiaţii mai redusă decât la radiografia convenţională a coloanei vertebrale. Avantajul îl reprezintă expunerea redusă la radiaţii, accesibilitatea şi preţul relativ mic. Dezavantajul utilizării DXA este că se evaluează densitatea minerală osoasă la nivelul vertebrelor L1-L4, al extremităţii superioare a femurului sau al întregului schelet bidimensional (g/cm²) şi nu volumetric⁽⁸⁾, iar identificarea unei diferenţe mai mari de 1 a scorului T la nivelul unei vertebre exclude acea vertebră din calcul. Nu se poate estima densitatea minerală osoasă pe o singură vertebră; dacă celelalte vertebre nu pot fi considerate, densitatea minerală osoasă se va măsura la un alt nivel⁽¹⁰⁾. De asemenea, măsurătorile densităţii minerale osoase la locurile scheletice periferice prezic riscul global de fractură, iar pentru evaluarea corectă a riscului de fractură la nivelul unui anumit segment scheletic, ar trebui măsurată densitatea minerală osoasă la acel nivel^(11,12).

Măsurarea densităţii minerale osoase prin DXA se repetă la intervale de timp în funcţie de starea clinică a fiecărui pacient. În general, se recomandă repetarea la un an după iniţierea sau schimbarea terapiei; dacă efectul este stabil, intervalele se pot prelungi sau, din contră, în afecţiuni asociate cu pierdere osoasă rapidă (terapia cu glucocorticoizi, poliartrita reumatoidă) poate fi adecvată testarea mai frecventă^(11,12). De menţionat este faptul că măsurătorile DXA centrale la nivelul coloanei vertebrale şi al femurului sunt preferate pentru luarea deciziilor terapeutice şi ar trebui folosite aceste localizări ori de câte ori este posibil. Printre contraindicaţiile DXA menţionăm sarcina, administrarea recentă a unei substanţe de contrast şi obezitatea^(11,12). Densitometria DXA este însă o metodă adecvată de evaluare a osteoporozei la copii⁽¹⁰⁾. Există o serie de limitări tehnice, în general, la aplicarea DXA pentru diagnostic: prezenţa osteomalaciei va subestima matricea osoasă totală, osteoartroza sau osteoartrita la nivelul coloanei vertebrale sau al şoldului, fracturi anterioare, scolioza; de asemenea, pot crea surse de eroare în estimarea densităţii minerale osoase⁽⁸⁾.

Scorul osos trabecular (TBS) este un instrument analitic recent dezvoltat, care efectuează măsurători la nivelul coloanei lombare, captând informaţii despre microarhitectura trabeculară; un scor scăzut este asociat cu o creştere atât a fracturilor prevalente, cât şi a celor incidente⁽⁸⁾.

Utilizarea altor tipuri de determinări ale densităţii minerale osoase în periferie, cel mai frecvent la nivelul călcâiului, respectiv prin osteodensitometrie ultrasonografică, nu se recomandă a fi făcută pentru iniţierea şi urmărirea efectelor unui tratament⁽¹⁰⁾. Dispozitivele ultrasonografice validate pentru călcâi ar putea prezice riscul de fractură de fragilitate la femeile aflate în post-menopauză (şold, vertebral şi riscul global de fractură) şi la bărbaţii cu vârsta de peste 65 de ani (şold şi toate fracturile nevertebrale), dar s-au citat rezultate discordante între cele două metode de determinare a densităţii minerale osoase. Metoda ultrasonografică poate fi însă utilizată, împreună cu evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoză, pentru a identifica persoane cu risc redus de fracturi care să nu necesite pe moment alte investigaţii suplimentare⁽⁸⁾.

Deşi densitatea minerală osoasă măsurată prin DXA este cea mai comună metodă de evaluare a riscului de fractură în practica clinică, aceasta are unele limitări: nu poate distinge între osul cortical şi trabecular, nu poate evalua microarhitectura osoasă şi nu este singurul predictor al fracturilor^(11,12). Astfel, au fost dezvoltate noi tehnologii şi măsurători care permit evaluarea neinvazivă a rezistenţei osoase.

Tomografia computerizată cantitativă periferică de înaltă rezoluţie (HR-pQCT), IRM de înaltă rezoluţie şi imagistica prin rezonanţă micromagnetică (micro-IRM) pot fi utilizate pentru a evalua microarhitectura trabeculară, măsurând proprietăţile structurale ale osului la locurile periferice (radius distal, tibie). Modificările microarhitecturii detectate de aceste tehnici au fost asociate cu creşterea riscului de fractură, dar în prezent acestea sunt utilizate în mare măsură pentru cercetare⁽⁸⁾.

Atenuarea trabeculară poate fi măsurată pe o scanare prin tomografie computerizată standard, obţinută pentru o altă indicaţie clinică prin trasarea manuală a unei regiuni de interes. De exemplu, în examenele CT abdominale ale pacienţilor cu vârsta ≥65 de ani, atenuarea trabeculară măsurată la nivelul vertebrei L1 este un predictor al riscului de fractură la orice loc scheletic⁽¹³⁾.

Multispectrometria ecografică cu radiofrecvenţă (REMS) este o tehnologie neionizantă pentru evaluarea densitometrică a osteoporozei, cu sensibilitate şi specificitate de 90,4-95% pentru decelarea osteoporozei la nivelul colului femural şi al coloanei vertebrale⁽¹⁴⁾.

Ecografia cu eco puls (PEUS) este o metodă nouă cu ultrasunete şi măsoară grosimea osului cortical la locurile scheletice periferice (la nivelul tibiei, distal şi proximal) cu ajutorul unui dispozitiv portabil conectat la un computer. Se iau în considerare date legate de vârstă, greutate şi, prin utilizarea unui software dedicat, se poate obţine evaluarea riscului de fractură, în special în cazul femeilor vârstnice fără fractură în antecedente, metoda fiind considerată cu sensibilitate ridicată⁽¹⁵⁾.

În cazul femeilor aflate în premenopauză sau al băr­baţilor sub 50 de ani, care prezintă o fractură de fragilitate sau la evaluarea DXA un scor Z ≤-2, ar trebui utilizate teste paraclinice de laborator care evaluează profilul biochimic al persoanelor, modificări ale metabolismului fosfocalcic şi, ulterior, în funcţie de o posibilă etiologie secundară, având în vedere aspecte clinice sugestive ale unei alte patologii, se efectuează investigaţii adiţionale pentru depistarea cauzei osteoporozei⁽¹⁶⁾ (tabelul 5).

Tehnologiile noi de explorare imagistică oferă informaţii suplimentare despre rezistenţa osului, dar din cauza preţului mult mai mare şi al accesibilităţii reduse la aceste investigaţii, în practica clinică este utilizată determinarea densităţii osoase minerale prin metoda absorbţiometrică (DXA), iar evaluarea probabilităţii de fractură cu ajutorul scorului FRAX ia în considerare, pentru rafinarea rezultatului, datele obţinute la determinarea densităţii minerale osoase prin DXA la nivelul colului femural.

Atitudine terapeutică şi management

Optimizarea stilului de viaţă reprezintă un element important de prevenţie şi de tratament⁽⁶⁾.

• Se recomandă o dietă cu aport adecvat de calciu (lactate, spanac, broccoli, cereale integrale, migdale), proteine de calitate superioară, minerale, surse de vitamina D (somon, macrou, sardine, gălbenuş, tofu); dacă aportul alimentar de calciu este insuficient, se recomandă suplimente de calciu.
• Se recomandă monitorizarea nivelului seric de 25 hidroxivitamina D şi menţinerea unui nivel seric de vitamina D între 30 nanograme/ml şi 50 nanograme/ml; în funcţie de nivelul seric al hidroxivitaminei D se vor recomanda suplimente de vitamina D pentru atingerea nivelului optim⁽⁴⁾. Doza profilactică de vitamina D este de 800-1000 de unităţi pe zi, dar, în cazul identificării deficitului de vitamina D, dozele pot ajunge şi la 2000-5000 de unităţi pe zi.
• Expunere la soare, 10-20 de minute pe zi, este suficien­tă pentru sinteza vitaminei D.
• În cazul persoanelor aflate la risc înalt sau foarte înalt de osteoporoză, vor fi identificaţi factorii de risc de cădere (hipotensiunea arterială, tulburări senzoriale de vedere, de echilibru, leziuni osteoarticulare, medicamente sedative) şi se vor recomanda măsuri de evitare a căderilor (iluminare corespunzătoare a încăperilor, evitarea pragurilor, utilizarea de elemente ajutătoare pentru deplasare, bastoane, cadre, protectoare ale şoldurilor, corectarea deficienţelor senzoriale, evitarea medicaţiei hipotensoare sau a sedativelor în timpul zilei)^(1,4,6).
• Se recomandă efectuarea de exerciţii fizice cel puţin 30 de minute pe zi, cinci zile pe săptămână; pacienţii cu risc de cădere vor fi consiliaţi şi trimişi în centre de specialitate pentru a primi instrucţiuni referitoare la exerciţii de întărire musculară, de menţinere a echilibrului şi evitarea căderilor. Dacă pacienţii sunt nedeplasabili, ar trebui să beneficieze de kinetoterapie la domiciliu^(1,4,6).
• Renunţarea la fumat – s-a demonstrat că fumatul prezintă efecte toxice directe asupra celulelor osoase, iar fumătorii înregistrează o rată anuală de declin al masei osoase mai ridicată, cu prevalenţa mai crescută a osteoporozei faţă de nefumători şi cu un risc mai crescut de fractură de şold⁽⁶⁾. Efectele favorabile ale renunţării la fumat au fost demonstrate în unele studii, dar sunt relevante după 10 ani de la sevraj^(1,4).
• Evitarea consumului de alcool în exces, care a fost asociat cu un risc mai mare de cădere şi de fracturi.
• Evitarea excesului de cofeină, care este asociat cu reducerea absorbţiei intestinale a calciului, apariţia calciuriei şi cu creşterea riscului de fractură⁽¹⁾.

În funcţie de încadrarea într-un grad de risc de fractură majoră în următorii 10 ani, se stabileşte atitudinea terapeutică. Dacă riscul de fractură este scăzut sau moderat, se recomandă măsuri generale de prevenire a fracturilor (dietă, exerciţiu fizic, suplimentarea vitaminei D şi calciu) şi reevaluarea riscului de fractură după doi-patru ani. Dacă riscul de fractură majoră în următorii 10 ani este mare sau foarte mare, pe lângă măsurile generale, se instituie şi terapia specifică medicamentoasă.

Asigurarea dozei zilnice de calciu şi vitamina D are un rol important în prevenirea osteoporozei şi în tratarea ei⁽⁶⁾. Doza zilnică minimă necesară de calciu variază în funcţie de vârstă, între 600-800 mg pe zi la copii până în 10 ani, 1200-1500 mg pe zi adolescenţi şi adulţi tineri, 1000 mg pe zi la bărbaţi şi femei la premenopauză până la vârsta de 65 de ani şi 1500 mg pe zi la femeile la postmenopauză sau la persoane de peste 65 de ani. Dozele profilactice de vitamina D sunt 800-1000 UI/zi, dar în cazul deficitului de vitamina D identificat, dozele vor fi adaptate deficitului. Se recomandă verificarea nivelului de vitamina D după 8-12 săptămâni de terapie; ulterior, doza va fi adaptată noilor valori^(1,4,6).

Tratamentul medicamentos specific include medicaţie antiresorbtivă, care inhibă activitatea osteoclastelor şi medicaţie care stimulează anabolismul osos⁽¹⁷⁾ (tabelul 6).

Bifosfonaţii (alendronat, risedronat, acid zoledronic, ibandronat) constituie agenţii terapeutici cei mai utilizaţi. Se recomandă reevaluarea riscului de fractură după cinci ani de tratament cu bifosfonaţi orali sau trei ani de terapie parenterală cu bifosfonaţi^(5,6,18). Dacă riscul identificat la reevaluare devine scăzut-moderat, se întrerupe terapia cu bifosfonaţi şi se reevaluează riscul de fractură la fiecare doi-patru ani; dacă riscul creşte, se va reîncepe terapia cu bifosfonaţi⁽¹⁸⁾. Alendronatul 70 mg/săptămână şi risendronatul 35 mg/săptămână sunt indicaţi în osteoporoza postmenopauză, în osteoporoza la bărbaţi sau în cea indusă de corticosteroizi^(5,6,19). Ibandronatul poate fi administrat oral 150 mg/lună sau parenteral 3 mg/3 luni în cazul intoleranţei gastrice; ibandronatul nu a dovedit beneficii în tratarea osteoporozei nonvertebrale sau la nivelul şoldului, ci în osteoporoza vertebrală^(18,20). Acidul zolendronic (5 mg i.v. pe an) se indică în osteoporoza postmenopauză şi la bărbaţii cu risc crescut de fractură, fiind util în terapia osteoporozei vertebrale şi nonvertebrale⁽²⁰⁾. Perioada de întrerupere a bifosfonaţilor variază, dar studiile au arătat un beneficiu mai susţinut în cazul alendronatului şi acidului zolendronic⁽¹⁸⁾. Bifosfonaţii se administrează cu 30 de minute înaintea mesei de dimineaţă, cu 200 ml de apă, iar pacientul este instruit să menţină poziţia ortostatică cel puţin 30 de minute. Principalele reacţii adverse sunt cele gastrointestinale, reflux gastroesofagian, esofagită şi creşterea riscului de osteonecroză maxilară (1/100000 pe an) sau fracturi atipice de femur subtrohanterian sau diafizar (3,2-50/100000 pe an). Este necesar control stomatologic periodic, în special în cazul persoanelor aflate la risc (metastaze osoase, chimioterapie, corticoterapie, igienă defectuoasă orală), alături de investigaţii imagistice radiografice sau IRM în cazul apariţiei unor dureri în coapsă, şold sau inghinal brusc instalate la o persoană aflată în tratament cu bifosfonaţi.

Anticorpii monoclonali anti-RANKL (denosumab) sunt indicaţi în osteoporoza postmenopauză sau osteoporoza la bărbaţi care prezintă risc crescut sau foarte crescut de fractură, ameliorând riscul de fracturi vertebrale şi non-vertebrale. Se injectează subcutanat 60 mg/6 luni după administrarea de suplimente de calciu în cazul hipocalcemiei. Se recomandă respectarea intervalului de administrare de şase luni, iar evaluarea riscului de fractură la femeile aflate în post-menopauză cu osteoporoză şi tratament cu denosumab se recomandă să fie făcută la un interval de 5-10 ani⁽⁶⁾. În cazul opririi tratamentului cu denosumab, este necesară administrarea medicaţiei antiresorbtive osoase (bifosfonaţi, terapie hormonală sau modulator selectiv al receptorului de estrogen) sau altă terapie pentru a preveni un rebound al turnoverului osos⁽⁶⁾.

Romosozumab (anticorp anti-sclerostin) poate fi recomandat femeilor cu osteoporoză postmenopauză şi risc foarte mare de fractură sau cu fracturi vertebrale multiple. Se administrează subcutanat 210 mg lunar, timp de 12 luni, după care se recomandă terapie antiresorbtivă pentru menţinerea efectului^(18,21). Se recomandă precauţie în cazul persoanelor aflate la risc cardiovascular, din cauza riscului de evenimente acute coronariene sau cerebrovasculare^(18,19).

Terapia de substituţie hormonală şi modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (raloxifen, bazedoxifen) sunt utilizaţi astăzi doar în cazurile selecţionate, la femeile tinere (sub 60 de ani) care prezintă simptome legate de menopauză în primii 10 ani de la instalare sau la femeile cu histerectomie⁽²²⁾. Din cauza reacţiilor adverse care pot apărea (tromboembolii, accidente vasculare cerebrale, sângerări vaginale, creşterea riscului cancerului de endometru şi de sân), sunt rareori indicate în prezent^(17,18,20). Terapia hormonală este rezervată femeilor tinere, cu risc scăzut de tromboză venoasă profundă, cu simptome vasomotorii postmenopauză deranjante, fără evenimente cardiovasculare în antecedente, fără antecedente de cancer mamar şi cu histerectomie, dacă nu tolerează bifosfonaţii şi denosumab, sau acestea au fost utilizate fără efecte favorabile^(6,18).

Ranelatul de stronţiu este, de asemenea, utilizat cu restricţie din anul 2013, în special la pacienţii cu afecţiuni cardiace şi circulatorii, din cauza riscului crescut de evenimente cardiovasculare acute⁽²⁰⁾.

PTH uman recombinat (teriparatidă, abaloparatidă) este un medicament cu efect anabolizant, cu efecte benefice în osteoporoza vertebrală şi nevertebrală (cu excepţia şoldului), destinat cazurilor foarte severe (scor T <-3) cu multiple fracturi vertebrale, care nu răspund la tratamentele anterioare⁽²⁰⁾. Se administrează subcutanat, 20 µg/zi, pe o perioadă de maximum 24 de luni, după care se recomandă terapie cu antiresorbtive osoase pentru menţinerea efectului^(17,18).

Monitorizarea răspunsului la tratament se face prin măsurarea densităţii minerale osoase prin absorbţiometrie cu raze X (DXA) la nivelul coloanei vertebrale şi al şoldului la fiecare unu-trei ani. Monitorizarea markerilor de turnover osos (telopeptidă de reticulare C-terminală serică pentru terapia antiresorbtivă sau propeptidă N-terminală de tip procolagen pentru terapia anabolică osoasă) se efectuează de rutină şi doar atunci când este necesară identificarea unui răspuns la terapie sau în cazul lipsei de aderenţă.  
 

Autor pentru corespondenţă: Mihaela-Daniela Baltă E-mail: dana.balta@umfcd.ro

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.