AUDIOLOGY

Etiopatogeneza tinitusului – o enigmă încă pentru medicină

 Tinnitus pathophysiology – still a puzzle for medicine

First published: 30 septembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.51.2.2021.5433

Abstract

Tinnitus is an auditory sensation perceived by the patient without a corresponding external sound source, which in some cases can profoundly affect the quality of life, causing anxiety or even depression. One of the most demanding areas for tinnitus research is comprehending the underlying pathophysiological mechanisms, particularly for subjective chronic tinnitus. This review provides an update on the main mechanisms involved in the genesis of tinnitus. Coch­lear impairment remains an important cause in the onset of tinnitus, especially as it may be present in in­di­vi­duals considered to have normal hearing. These people have alterations on the audiogram that can be seen only at high frequencies, above 8 kHz, undetectable by standard au­dio­metric measurements. Other triggers in­volved are emo­tio­nal trauma or neurosensory factors. The feeling of tinnitus reflects a complex interaction bet­ween peri­phe­ral and central mechanisms at the level of the au­di­tory pathway, but also the involvement of non-auditory central areas, including frontal and parietal lobe or limbic level regions. Considering these aspects, tin­nitus can be considered a result of neuroplastic response to sensory deprivation. The knowledge of the complex and mul­ti­fac­torial mechanisms involved in the genesis of tinnitus can guide clinicians to make a correct diagnosis and recommend appropriate therapy in daily medical practice.
 

Keywords
tinnitus, physiopathology, cochlear lesion, neuroplasticity

Rezumat

Tinitusul este o senzaţie auditivă percepută de pacient, dar care nu are drept corespondent o sursă externă de sunet şi care în anumite cazuri poate afecta profund calitatea vie­ţii, cauzând anxietate sau chiar depresie. Această revizie a literaturii oferă o actualizare a principalelor mecanisme fiziopatologice implicate în geneza tinitusului, în special a tinitusului subiectiv cronic. Afectarea cohleară rămâne o cauză importantă în declanşarea tinitusului, chiar da­că acesta poate fi prezent şi la indivizii consideraţi ca având auz normal şi care au modificări ale audiogramei pre­zen­te numai la frecvenţe de peste 8 kHz, nedectabile prin măsurătorile audiometrice standard. Alţi factori de­clan­şa­tori implicaţi sunt traumele emoţionale şi factorii neu­ro­sen­zo­riali. Apariţia tinitusului reflectă o interacţiune complexă în­tre mecanismele periferice şi cele centrale la nivelul căii au­di­ti­ve, dar şi implicarea unor arii centrale nonauditive, pre­cum lobul frontal, parietal sau sistemul limbic. Ţinând cont de aceste argumente, tinitusul poate fi considerat ca un răs­puns neuroplastic la o deprivare neuronală senzorială. Cu­noaş­te­rea mecanismelor complexe, multifactoriale im­pli­cate în generarea tinitusului este extrem de utilă pentru sta­bi­li­rea unui diagnostic corect şi pentru recomandarea unui tra­ta­ment adecvat pacienţilor, în practica medicală de zi cu zi.
 

Introducere

Tinitusul este un simptom care poate fi definit ca o senzaţie auditivă ce apare la nivelul regiunii capului, în absenţa unei surse externe de zgomot. Originea cuvântului tinitus provine din limba latină, de la verbul „tinnire” (a suna), fenomenului atribuindu-se şi denumiri cum ar fi „iluzie auditivă” sau „fantomă auditivă”, care apare la oameni(1). În limba română, când se face referire la sunetele auzite în urechi, se foloseşte şi termenul de acufene.

Tinitusul este frecvent întâlnit, fiind estimat că aproximativ 15-20% din populaţia globului este afectată(2). Dacă majoritatea pacienţilor se obişnuiesc cu această senzaţie, la aproximativ 25% dintre cei afectaţi, tinitusul interferează cu activitatea zilnică şi, în proporţie de 1-3% din cazuri, calitatea vieţii este profund alterată, putând duce la frustrare, anxietate, insomnie sau chiar depresie(3). În ciuda numeroaselor cercetări efectuate care încearcă să explice mecanismele fiziopatologice care duc la apariţia tinitusului, acest subiect rămâne încă o ecuaţie cu multe necunoscute pentru lumea medicală. Din cauza faptului că hipoacuzia neurosenzorială este un factor important de risc pentru apariţia tinitusului, iniţial s-a crezut că originea sunetului este la nivelul celulelor cohleare. Astăzi este acceptat faptul că senzaţia auditivă apare deseori ca urmare a unui răspuns neuroplastic la o deprivare senzorială, astfel încât studiile se îndreaptă către domeniul neurofiziologiei(4). Desluşirea şi înţelegerea mai precisă a mecanismelor fiziopatologice generatoare de tinitus vor permite pe viitor aplicarea unui tratament ţintit şi adecvat, deoarece la ora actuală nu există o terapie singulară eficientă curativă.

Scopul acestei lucrări este de a revizui cele mai noi date din literatură cu privire la stadiul actual al cunoaşterii şi la viitoarele direcţii de cercetare în privinţa mecanismelor fiziopatologice implicate în apariţa tinitusului, cu precădere a celui subiectiv.

Factori de risc pentru tinitus

Mai mulţi factori de risc sunt incriminaţi pentru apariţia tinitusului, printre care hipoacuzia, în special cea neurosenzorială, anumite boli neurologice (migrena, leuconevraxita, epilepsia), boli cardiovasculare (hipertensiunea arterială), boli metabolice (diabet, hipotiroidism), boli autoimune, afecţiuni psihologice (anxietate, depresie), boli reumatologice sau medicamente ototoxice(1). Recent, anumite studii au arătat că tinitusul poate fi asociat infecţiei cu SARS-CoV-2 la 14,8% dintre pacienţi(5).

Clasificarea tinitusului

Zgomotul poate fi auzit numai de pacient, când ne referim la tinitus subiectiv, sau poate fi auzit şi de către examinator, fiind vorba despre tinitus obiectiv. Tinitusul obiectiv recunoaşte drept cauze comune anumite sufluri vasculare sau contracţii spontane ale muşchilor palatului moale sau ale urechii medii(6).

Tinitusul subiectiv este mult mai frecvent, iar zgomotul este descris foarte diferit de către pacienţi, de obicei ca un şuierat sau ţiuit, deşi uneori poate fi mai complex, perceput ca o voce sau melodie. În aceste cazuri, deşi sunetele sunt mai elaborate, apar fără să le fie atribuită vreo semnificaţie, putând fi astfel deosebite de halucinaţiile auditive ce apar în unele boli psihotice(1).

Tinitusul subiectiv este clasificat, în funcţie de cauza declanşatoare iniţială, în tinitus primar şi tinitus secundar. Tinitusul primar este foarte frecvent asociat hipoacuziei neurosenzoriale, dar poate fi şi idiopatic (cauză necunoscută). Tinitusul secundar apare asociat unor leziuni organice, cum ar fi, de exemplu, patologia tumorală cerebrală (schwanomul vestibular)(7)

O subcategorie a tinitusului subiectiv, entitate mai recent descrisă, este tinitusul somatic sau somatosenzorial, în care percepţia sunetului este cauzată de alterarea căilor aferente somatosenzoriale de la nivelul coloanei cervicale sau de la nivelul articulaţiei temporomandibulare(8).

O altă clasificare împarte tinitusul, în funcţie de timpul scurs de la debut, în: tinitus acut (cu durată mai mică de 6 luni) şi cronic (persistent peste un interval de timp de 6 luni sau mai mult), fără să existe o standardizare cu privire la tranziţia dintre forma acută şi cea cronică, timpul alocat fiind variabil (de la 3 la 12 luni)(9).

Şi, nu în ultimul rând, o clasificare importantă a tinitusului ţine cont de impactul funcţional şi psihic cauzat de acesta, sistem de clasificare ce este extrem de util în alegerea terapiilor specifice pentru pacienţii cu tinitus invalidant. Tinitusul invalidant (bothersome tinnitus) interferează cu starea de bine a individului şi produce suferinţă, afectând toate activităţile de zi cu zi ale acestuia(10).

Pentru cuantificarea injuriei produse de tinitus sunt folosite chestionare de autoevaluare completate de către pacienţi. Un chestionar cunoscut şi frecvent utilizat este „Chestionarul de inventariere a handicapului produs de tinitus” (Tinnitus Handicap Inventory; THI), care cuantifică impactul tinitusului asupra activităţilor zilnice printr-un set de 25 de întrebări(11). „Severitatea tinitusului şi a hipoacuziei” (Tinnitus and Hearing Survey; THS) este un chestionar care are patru scale de întrebări şi poate diferenţia dificultăţile cauzate de tinitus, separate faţă de cele cauzate de hipo­acuzie(12).  „Indexul funcţional pentru tinitus” (The 25-item Tinnitus Functional Index; TFI) este un chestionar mai nou, care conţine opt subscale şi evaluează efectele tratamentului pentru tinitus(13). De asemenea, „Chestionarul reacţiei la tinitus” (The 26-item tinitus reaction questionnaire; TRQ) a fost dezvoltat pentru a aprecia gradul de suferinţă psihică a pacienţilor, depis­tând cazurile care au nevoie de tratament urgent. Scala analogică vizuală (VAS) apreciază intensitatea sunetului perceput de pacient.

Mecanisme fiziopatologice implicate
în apariţia tinitusului subiectiv

La ora actuală, una dintre cele mai mari dileme legate de fiziopatologia tinitusului se referă la identificarea situsurilor generatoare de tinitus, precum şi la implicarea şi rolul componentei neuronale generatoare de sunet. Iniţial era susţinută originea cohleară a tinitusului, explicaţia fiind că tinitusul este perceput în ureche şi, de asemenea, datorită faptului că există o strânsă corelaţie între frecvenţa la care este perceput subiectiv tinitusul şi pragul auditiv al pacientului. Aceste afirmaţii au fost combătute ulterior, demonstrându-se că secţionarea chirurgicală a nervului auditiv nu elimină tinitusul la fiecare caz. Prin urmare, a fost favorizată ipoteza originii centrale a tinitusului faţă de cea a originii periferice(14).

Actualmente s-a stabilit că multe forme de tinitus reflectă o interacţiune complexă între mecanismele periferice şi cele centrale de la nivelul căii auditive. De obicei, este nevoie de doi sau mai mulţi stimuli pentru declanşarea tinitusului (expunere la zgomot, hipoacuzie neurosenzorială, traumă emoţională, factori somato-senzoriali). Tinitusul poate fi astfel privit ca o patologie a plasticităţii neurale, ce prezintă două componente: o componentă moleculară şi una sistemică. Prima componentă, cea moleculară, se referă la modificările cohleare care iniţiază procesul, iar componenta sistemică se referă la segmental central răspunzător de menţinerea şi cronicizarea tinitusului(15).

Rolul căilor auditive în generarea tinitusului

A fost sugerat că tinitusul periferic apare din cauza lezării celulelor cohleare externe, ceea ce are drept con­se­cinţă modificarea potenţialului endocohlear, ducând la creş­terea activităţii cohleare spontane. Aceasta ar putea fi o explicaţie pentru diferitele cauze ce induc tinitusul de origine cohleară, inclusiv tinitusul indus de expunerea acută la zgomot(16). Tinitusul central este mediat de activitatea neuronală la nivelul centrilor auditivi. Un exemplu bun pentru originea centrală a tinitusului este tinitusul cronic, ce poate apărea după expunerea la sunete de intensitate mare la anumite persoane la care auzul este normal şi nu se identifică o modificare în activitatea cohleară după expunere(15).

Un alt exemplu care susţine faptul că pentru generarea tinitusului nu este neapărat nevoie de afectare cohleară ar fi tinitusul asociat hipoacuziei de transmisie(17).

Pe baza acestor afirmaţii, au fost propuse trei subtipuri ale tinitusului: tinitusul cohlear, care este generat din cauza activităţii aberante cohleare (această activitate aberantă fiind propagată prin căile auditive la centrii corticali şi care poate duce la o percepţie auditivă, depinzând de rata de descărcare neuronală la nivelul acestor centri şi de modulaţia inhibitorie), tinitusul central dependent de activitatea electrică spontană de la nivelul celulelor cohleare şi tinitusul central independent de această activitate(18).

Cu toate că rolul componentei centrale în generarea tinitusului în anumite situaţii este de necontestat, studiile arată ca afectarea cohleei este prezentă la majoritatea pacienţilor suferinzi de acest simptom. Se cunoaşte faptul că, la aproximativ 25% din pacienţii cu tinitus, pragul auditiv apare normal (detectat prin măsurătorile audiometrice obişnuite la frecvenţe între 125 kHz şi 8000 kHz)(19).

Se pare că la aceşti pacienţi apare o lezare a celulelor cohleare ce codează frecvenţele înalte, de peste 8 kHz, care în mod normal nu sunt investigate la audiograma tonală liminară efectuată standard.

Astfel, studiile au arătat că pacienţii care aveau aparent un auz normal, dar prezentau tinitus, aveau modificări ale audiogramei la testarea frecvenţelor înalte între 10 kHz şi 16 kHz.

În plus, la aceşti pacienţi s-a depistat o reducere semnificativă a amplitudinii undei I la potenţialele auditive cerebrale, fiind consideraţi ca prezentând o „hipoacuzie ascunsă”(20). Această hipoacuzie creează o deprivare senzorială a creierului, pe care acesta încearcă să o compenseze prin hiperactivitate neuronală, generând tinitus şi foarte frecvent o altă condiţie, denumită hiperacuzie (creşterea sensibilităţii la perceperea sunetului), experimentată la aproximativ 40-55% dintre pacienţii cu tinitus(21).

Alte studii recente subliniază faptul că modificările de la nivelul cohleei pot să preceadă hipoacuzia la un număr de pacienţi, iar aceste modificări precoce sunt generatoare de tinitus.

Modificări pot să existe şi în alte zone pe lângă celulele ciliate externe, ceea ce ar explica absenţa modificărilor la înregistrarea otoemisiunilor acustice sau a produşilor de distorsiune cohleară la anumiţi pacienţi(22).

În orice caz, astăzi este cunoscut faptul că hipoacuzia de origine cohleară reduce activitatea neuronală la nivelul căii periferice auditive afectate, ceea ce reduce inhibiţia procesului cortical. Această reducere produce o hiperexcitabilitate neuronală la nivelul cortexului auditiv primar(23). Creşterea sincroniei dintre neuroni şi creşterea ratei de descărcare neuronală la diferite niveluri ale căii auditive au fost demonstrate în studii pe animale, fiind atribuite ca mecanisme asociate apariţiei tinitusului. Astfel, aceste arii de activitate neuronală crescută au fost descoperite la nivelul nucleului cohlear dorsal, al talamusului şi al cortexului auditiv primar(24).

Rolul neurotransmiţătorilor în apariţia tinitusului

Foarte multe studii au demonstrat că, prin transmiterea unor impulsuri alterate de la nivelul cohleei, apar modificări ale homeostaziei şi ale plasticităţii neuronale la nivelul cortexului auditiv. Chiar şi în situaţia în care impulsurile auditive sunt reduse numai parţial, din cauza afectării cohleare, apare o descreştere a neurotransmiţătorilor inhibitori reprezentaţi de glicină şi acidul gamaaminobutiric (GABA), care produce alterarea expresiei receptorilor ARN mesager de la nivelul nucleului cohlear ventral şi dorsal(25). Astfel, apare o creştere a neurotransmisiei excitatorii cu suprareglarea proiecţiilor şi în ariile centrale nonauditive. De asemenea, modificarea receptorilor N-metil-D-aspartazei contribuie la menţinerea acestor modificări ale plasticităţii neuronale în timp(26).

Rolul ariilor cerebrale nonauditive
în cronicizarea tinitusului

Studiile efectuate pe animale şi studiile de neuroradiologie funcţională au demonstrat alterări structurale şi funcţionale la nivelul ariilor cerebrale nonauditive în cazul prezenţei tinitusului, precum şi în cortexul prefrontal, parietal, amigdală, hipocamp, talamus şi cerebel(23).

Într-un model propus, se arată că tinitusul apare numai când activitatea neuronală aberantă de la nivelul cortexului auditiv este conectată la o reţea corticală mai largă ce include lobul frontal, parietal şi regiuni de la nivelul sistemului limbic(27). Această activitate neuronală alterată apare ca un efort al creierului de compensare a lipsei informaţiilor auditive provenite de la cohlee.

Când există o leziune cohleară, apare o corelaţie nepotrivită între impulsul auditiv aşteptat şi impulsul auditiv real, iar ariile care răspund de memoria auditivă şi ariile cerebrale de procesare a emoţiilor sunt reactivate(28). În acord cu aceste ipoteze, activarea cortexului auditiv reflectă intensitatea tinitusului, iar atenţia acordată în timp de către pacient tinitusului cauzează trauma emoţională percepută. Această injurie este în directă legătură cu coactivarea diverselor reţele de conexiuni cerebrale(29).

Tinitusul somatosenzorial

Cu ajutorul studiilor clinice s-a observat că, în cazul anumitor pacienţi cu tinitus, intensitatea şi tonalitatea sunetului pot fi modificate prin anumite mişcări specifice ale articulaţiei temporomandibulare, ale capului, gâtului, ale ochilor sau ale membrelor(30). Cercetările efectuate au demonstrat că celulele fusiforme de la nivelul nucleilor cohleari integrează proiecţiile aferenţelor auditive şi somatosenzoriale printr-un fenomen de neuroplasticitate dependent de timp(31). Unele cercetări experimentale au demonstrat că excitaţia neuronilor de la nivelul nucleului cohlear ventral poate apărea chiar şi în absenţa unui sunet prin stimularea ganglionului trigemen, iar alte studii au arătat că poate apărea atât excitaţia, cât şi inhibiţia neuronilor de la nivelul nucleului cohlear dorsal în acelaşi context(32). Stimularea somatosenzorială poate afecta atât conducerea sunetelor, cât şi activitatea neuronală auditivă, aceasta menţinându-se chiar şi după încetarea stimulării. Activarea căilor somatosenzoriale poate modifica răspunsul evocat la sunet şi sincronia neuronală la nivelul nucleului cohlear dorsal(33).

A fost astfel descris tinitusul neurosenzorial ce apare din cauza interacţiunilor anormale dintre sistemul somatomotor şi căile auditive, căile neurocognitive şi cele neuroemoţionale.

Impactul psihic al tinitusului

La o anumită categorie de pacienţi, tinitusul este invalidant, putând fi considerat o boală, mai degrabă, decât un simptom. Tinitusul invalidant poate fi descris ca o experienţă auditivă negativă ce coincide cu o reactivitate emoţională care provoacă aversiune şi are un potenţial real de afectare psihică(34). Există dovezi că interpretarea cognitivă greşită, reactivitatea emoţională negativă şi atenţia disfuncţională sunt cele mai importante procese ce pot provoca tinitus invalidant(35).

De-a lungul timpului s-au descris mai multe teorii cognitive şi comportamentale care încearcă să explice impactul psihic al tinitusului.

Modelul comportamental

Modelul comportamental, care a fost descris de Halam(36), arată că interpretarea negativă a semnalului auditiv (legată de nivelurile crescute de excitabilitate autonomă) va conduce la un proces cognitiv disfuncţional şi, prin urmare, va modifica comportamentul individului. Majoritatea oamenilor învaţă că tinitusul nu este o informaţie importantă, aşa că nu necesită nicio reacţie comportamentală. Tinitusul invalidant se dezvoltă atunci când aceste procese atenţionale sunt disfuncţionale, generând stres, care la rândul său restricţionează procesele cognitive(36).

Modelul neurofiziologic

Jastreboff, care este promotorul acestui model, afirmă că asocierea între tinitus şi un status emoţional aversiv apare printr-o reacţie condiţionată clasică(37). Reacţia condiţionată clasică (reacţia lui Pavlov)(38) se referă la un proces în care doi stimuli sunt prezentaţi în mod concomitent şi repetat (bine cunoscutul model când unui câine i se prezintă deodată un sunet de clopoţel şi o bucată de carne; cu timpul, câinele învaţă că cei doi stimuli sunt asociaţi – dacă clopoţelul sună, există carne). Următoarele prezentări ale stimulului principal singur (clopoţelul – care este stimulul condiţionat) chiar şi fără carne (stimulul necondiţionat) sunt suficiente să declanşeze acelaşi răspuns (salivaţia – care este răspunsul condiţionat). Modelul neurofiziologic pentru tinitusul cronic este bazat pe premisa că frica apărută prin răspunsul condiţionat generat de tinitus face ca acesta să devină invalidant(37).

Acest model face distincţie între trei stadii: 1. Generarea stimulului auditiv la nivelul căii auditive periferice. 2. Detectarea semnalului ca tinitus. 3. Percepţia şi interpretarea tinitusului. Acest model este un model al generării şi detecţiei tinitusului, având la bază un mecanism neurofiziologic(18).

Modelul cognitiv comportamental

În acest model se arată că interpretarea cognitivă negativă a semnalului tinitusului provoacă anxietate, ducând la o evaluare inadecvată a activităţii senzoriale, cu o percepţie distorsionată. Evidenţele arată că la pacienţii suferinzi cronici de tinitus sunt implicate procesele cognitive, ca şi atenţia şi memoria(39).

Modelul de evitare a fricii

În acest model se afirmă că, la indivizii la care este prezent tinitusul, apar răspunsuri emoţionale automate.

În mod normal, când apare tinitusul, majoritatea pacienţilor îl acceptă ca fiind un semnal benign, nu evită mediul care accentuează sunetele şi nu se retrag din activităţile obişnuite, iar în acest mod apare recuperarea.

Pentru o altă categorie de pacienţi, tinitusul este perceput ca fiind o senzaţie extrem de dăunătoare pentru organism, apare frica condiţionată de tinitus, cu creşterea atenţiei faţă de acest simptom şi căutarea unor stări de siguranţă şi a unor comportamente de salvare. Aceşti pacienţi evită mediul în care au impresia că este generat tinitusul şi se izolează social. Acest lucru provoacă anxietate şi o stare depresivă ce agravează percepţia eronată a tinitusului, făcându-l să devină invalidant(40,41).

Toate aceste modele, deşi într-un anumit fel diferite, au multe suprapuneri conceptuale şi toate sunt bazate pe premisa că semnalul auditiv iniţial neutru al tinitusului capătă o semnificaţie de alarmă printr-un răspuns condiţionat clasic. Această interpretare negativă exacerbează răspunsurile negative emoţionale, cognitive şi comportamentale, care devin dominante, ascunzând procesul normal de comportament. Tinitusul devine o stare ce provoacă un disconfort extrem de intens, în care procesul de adaptare nu reuşeşte să readucă organismul la starea de echilibru sau homeostazie(34).

Concluzii

Etiopatogeneza tinitusului recunoaşte cauze complexe şi multifactoriale greu de înţeles şi dificil de desluşit, mai ales în practica medicală de zi cu zi. Cu toate acestea, cunoaşterea mecanismelor de bază implicate în generarea tinitusului permite o abordare corectă a pacientului cu tinitus atât în privinţa investigaţiilor necesare diagnosticului, cât şi în privinţa recomandărilor de tratament.  

 

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Baguley D, McFerran D, Hall D. Tinnitus. Lancet. 2013;382(9904):1600-7. 
  2. Atik A. Pathophysiology and Treatment of Tinnitus: An Elusive Disease. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;66(SUPPL.1):1-5. 
  3. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Dalton DS, Klein BE., Klein R, Schubert CR, Tweed TS, Wiley TL. The Impact of Tinnitus on Quality of Life in Older Adults. J Am Acad Audiol. 2007;18:257-66. 
  4. Eggermont JJ, Roberts LE. The neuroscience of tinnitus. Trends Neurosci. 2004;27(11):676–82. 
  5. Almufarrij I, Munro K. One year on: an updated systematic review of SARS-CoV-2, COVID-19 and audio-vestibular symptoms. Int J Audiol [Internet]. 2021 [cited 2021 Aug 30]; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33750252/
  6. Lockwood AH. Tinnitus. Neurol Clin. 2005;23(3):893-900. 
  7. Schlee W, Schecklmann M, Lehner A, Kreuzer PM, Vielsmeier V, Poeppl TB, Langguth B. Reduced variability of auditory alpha activity in chronic tinnitus. Neural Plast. 2014;2014:4361460. 
  8. Michiels S, Sanchez TG, Oron Y, Gilles A, Haider HF, Erlandsson S, Bechter K, Vielsmeier V, Biesinger E, Nam EC, Oiticica J, de Medeiros ÍRT, Rocha CB, Langguth B, Van de Heyning P, De Hertogh W, Hall DA. Diagnostic criteria for somatosensory tinnitus: A delphi process and face-to-face meeting to establish consensus. Trends Hear. 2018;22:1-10. 
  9. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, Rosenfeld RM, Chandrasekhar SS, Cunningham ER, Archer SM, Blakley BW, Carter JM, Granieri EC, Henry JA, Hollingsworth D, Khan FA, Mitchell S, Monfared A, Newman CW, Omole FS, Phillips CD, Robinson SK, et al. Clinical practice guideline: Tinnitus executive summary. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States). 2014;151(4):533-41. 
  10. Cima RFF, Vlaeyen JWS, Maes IHL, Joore MA, Anteunis LJC. Tinnitus interferes with daily life activities: A psychometric examination of the tinnitus disability index. Ear Hear. 2011;32(5):623-33. 
  11. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Feb;122(2):143–8. 
  12. Henry JA. “Measurement” of Tinnitus. Otol Neurotol. 2016;37(8):e276-85. 
  13. Henry JA, Griest S, Thielman E, McMillan G, Kaelin C, Carlson KF. Tinnitus Functional Index: Development, validation, outcomes research, and clinical application. Hear Res [Internet]. 2016;334:58-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.heares.2015.06.004
  14. Sereda M, Hall DA, Bosnyak DJ, Edmondson-Jones M, Roberts LE, Adjamian P, Palmer AR. Re-examining the relationship between audiometric profile and tinnitus pitch. Int J Audiol. 2011;50(5):303-12. 
  15. Noreña AJ. Revisiting the cochlear and central mechanisms of tinnitus and therapeutic approaches. Audiol Neurotol. 2015;20(suppl 1):53-9. 
  16. Noreña AJ, Farley BJ. Tinnitus-related neural activity: Theories of generation, propagation, and centralization. Hear Res [Internet]. 2013;295:161-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.heares.2012.09.010
  17. Schaette R, Turtle C, Munro KJ. Reversible induction of phantom auditory sensations through simulated unilateral hearing loss. PLoS One. 2012;7(6):1-6. 
  18. Haider HF, Bojić T, Ribeiro SF, Paço J, Hall DA, Szczepek AJ. Pathophysiology of subjective tinnitus: Triggers and maintenance. Front Neurosci. 2018;12(NOV):1-16. 
  19. Schaette R, McAlpine D. Tinnitus with a normal audiogram: Physiological evidence for hidden hearing loss and computational model. J Neurosci. 2011;31(38):13452-7. 
  20. Vielsmeier V, Lehner A, Strutz J, Steffens T, Kreuzer PM, Schecklmann M, Landgrebe M, Langguth B, Kleinjung T. The Relevance of the High Frequency Audiometry in Tinnitus Patients with Normal Hearing in Conventional Pure-Tone Audiometry. Biomed Res Int. 2015;2015:302515.
  21. Schecklmann M, Landgrebe M, Langguth B, Vielsmeier V, Kleinjung T, Lehner A, Kreuzer P, Poeppl TB, Figueiredo R, Azevedo A, Binetti AC, Elgoyhen AB, Rates M, Coelho C, Vanneste S, De Ridder D, Van De Heyning P, Zeman F, Koller M. Phenotypic characteristics of hyperacusis in tinnitus. PLoS One. 2014;9(1):e86944. 
  22. Ozimek E, Wicher A, Szyfter W, Szymiec E. Distortion product otoacoustic emission (DPOAE) in tinnitus patients. J Acoust Soc Am. 2006;119(1):527–38. 
  23. Adjamian P, Hall DA, Palmer AR, Allan TW, Langers DRM. Neuroanatomical abnormalities in chronic tinnitus in the human brain. Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2014;45:119–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.05.013
  24. Basura GJ, Koehler SD, Shore SE. Bimodal stimulus timing-dependent plasticity in primary auditory cortex is altered after noise exposure with and without tinnitus. J Neurophysiol. 2015;114(6):3064-75. 
  25. Zeng C, Yang Z, Shreve L, Bledsoe S, Shore S. Somatosensory projections to cochlear nucleus are upregulated after unilateral deafness. J Neurosci. 2012;32(45):15791–801. 
  26. Shore SE, Roberts LE, Langguth B. Maladaptive plasticity in tinnitus-triggers, mechanisms and treatment. Nat Rev Neurol. 2016;12(3):150–60. 
  27. Lanting CP, de Kleine E, van Dijk P. Neural activity underlying tinnitus generation: Results from PET and fMRI. Hear Res [Internet]. 2009;255(1-2):1-13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.heares.2009.06.009
  28. Elgoyhen AB, Langguth B, De Ridder D, Vanneste S. Tinnitus: Perspectives from human neuroimaging. Nat Rev Neurosci [Internet]. 2015;16(10):632-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrn4003
  29. De Ridder D, Elgoyhen AB, Romo R, Langguth B. Phantom percepts: Tinnitus and pain as persisting aversive memory networks. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108(20):8075–80. 
  30. Dehmel S, Cui YL, Shore SE. Cross-modal interactions of auditory and somatic inputs in the brainstem and midbrain and their imbalance in tinnitus and deafness. Am J Audiol. 2008;17(2):193–210. 
  31. Wang H, Brozoski TJ, Turner JG, Ling L, Parrish JL, Hughes LF, Caspary DM. Plasticity at glycinergic synapses in dorsal cochlear nucleus of rats with behavioral evidence of tinnitus. Neuroscience [Internet]. 2009;164(2):747–59. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2009.08.026
  32. Ralli M, Greco A, Turchetta R, Altissimi G, de Vincentiis M, Cianfrone G. Somatosensory tinnitus: Current evidence and future perspectives. J Int Med Res. 2017;45(3):933–47. 
  33. Levine RA. Somatic (craniocervical) tinnitus and the dorsal cochlear nucleus hypothesis. Am J Otolaryngol - Head Neck Med Surg. 1999;20(6):351–62. 
  34. Cima RFF. Bothersome tinnitus: Cognitive behavioral perspectives. HNO. 2018;66(5):369–74. 
  35. Andersson G, McKenna L. The role of cognition in tinnitus. Acta Otolaryngol. 2006;126(SUPPL.556):39–43. 
  36. Hallam RS, McKenna L, Shurlock L. Tinnitus impairs cognitive efficiency. Int J Audiol. 2004;43(4):218–26. 
  37. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res. 1990;8(4):221–54. 
  38. Pavlov IP. Conditioned Reflexes. An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex, 1927. 
  39. McKenna L, Handscomb L, Hoare DJ, Hall DA. A scientific cognitive-behavioral model of tinnitus: Novel conceptualizations of tinnitus distress. Front Neurol. 2014;5(OCT):1-16. 
  40. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32. 
  41. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain [Internet]. 2012;153(6):1144-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2011.12.009.

Articole din ediţiile anterioare

AUDIOLOGY | Ediţia 4 45 / 2019

Abordarea audiologică a pacientului cu tinitus

Anca Modan, Conf. univ. dr. Mădălina Georgescu

În marea majoritate a cazurilor, tinitusul este subiectiv, fiind definit ca percepţia doar de către pacient a unor sunete in­vo­lun­tare, care nu a...

13 decembrie 2019
AUDIOLOGIE | Ediţia 4 / 2016

Particularităţile tinitusului la copii și adolescenţi

Alexandra Boloș, Sebastian Cozma, Andreea Silvana Szalontay

Tinitusul reprezintă o manifestare otologică comună, dar probabil și una dintre cele mai supărătoare. Aceasta determină o serie de consecințe somat...

27 noiembrie 2016
AUDIOLOGY | Ediţia 2 47 / 2020

Influenţa patologiei auditive asupra studentului din învăţământul medical superior

Andrei Osman, Florin Ochea, Cristina Popescu, Liliana Cercelaru

În 2013, patologiile însoţite de scăderea auzului afectau apro­xi­ma­tiv 1,1 miliarde de persoane(1). În funcţie de severitatea problemei auditive,...

29 mai 2020