Marsupializarea endoscopică a mucocelului etmoidal

Mucocelul etmoidal este o tumoră chistică benignă, reprezentând inflamaţia unei glande seromucoase de la nivelul pituitarei sinuzale, având conţinut filant vâscos şi fiind limitat de membrana proprie (cămaşa mucocelului). Etiopatologic, mucocelul etmoidal poate fi congenital sau dobândit, acesta din urmă fiind cel mai des întâlnit.

Fiziopatologic, un proces inflamator cronic determină blocajul complexului ostiomeatal, cu afectarea fiziologiei sinuzale prin alterarea calităţii mucusului şi perturbarea clearance-ului mucociliar, producându-se astfel acumularea secreţiilor la nivelul celulelor etmoidale afectate. În dezvoltarea sa fiziopatogenică, în condiţiile persistenţei blocării drenajului sinuzal, mucocelul creşte în dimensiuni, ajungând să invadeze structurile învecinate (orbită, endocraniu). Diagnosticul mucocelului etmoidal este stabilit cu ajutorul examenului endoscopic şi imagistic – computer-tomografie.

Marsupializarea endoscopică a mucocelului etmoidal stâng

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 52 de ani, care se prezintă cu cefalee rinogenă persistentă, refractară la tratament şi cu modificări nesistematizate ale acuităţii vizuale stângi. Examenul computer-tomografic  (CT) stabileşte diagnosticul radiologic de rinosinuzită etmoidală stângă închistată, cu compresie pe lamina papiracee stângă, posibil mucocel etmoidal anterior stâng, cu risc de complicaţii orbitale (figura 1).
 

Examenul CT, prin determinarea precisă a limitelor şi a invaziei mucocelului etmoidal, stabileşte conduita terapeutică ulterioară. Tratamentul optim al mucocelului etmoidal este reprezentat de marsupializarea endoscopică, ce realizează drenajul mucocelului, nepermiţând reconstituirea acestuia.
 

După înlăturarea procesului uncinat, deschiderea bulei etmoidale şi punerea în evidenţă a peretelui anterior al mucocelului care se bombează la nivelul COM, un prim pas al marsupializării endoscopice îl reprezintă abordul şi deschiderea anterioară a mucocelului.

Se creează o breşă la nivelul peretelui anterior al mucocelului şi se aspiră secreţiile de la acest nivel, care sunt vâscoase, aderente, în cantitate de circa 4-5 ml (figura 3). Abordul mucocelului se efectuează inferior şi medial, la nivelul peretelui anterior, pentru a evita complicaţiile orbito-oculare care pot apărea prin lezarea laminei papiracee stângi.
 

Marsupializarea endoscopică a mucocelului formează o cavitate deschisă, fără secreţii, acest pas fiind cel mai important, pentru că realizează un drenaj larg al celulelor etmoidale anterioare implicate, în aşa fel încât să scadă riscul recidivei mucocelului (figura 4).
 

Completarea marsupializării endoscopice constă în rezecţia completă a cămăşii mucocelului, întrucât restanţa acesteia poate determina recidiva. De cele mai multe ori, această membrană externă este aderentă de ţesuturile etmoidale învecinate, ca urmare a reacţiei periinflamatorii locale, de aceea se folosesc pense angulate, pentru a desprinde cămaşa mucocelului de etmoidul restant. O atenţie deosebită este acordată zonei adiacente laminei papiracee şi tavanului etmoidal, pentru a preîntâmpina complicaţiile (figura 5).
 

Marsupializarea endoscopică se consideră definitivată atunci când obţinem o deschidere largă a cavităţii mucocelului, cu aspirarea completă a conţinutului şi rezecţia membranei de înveliş a acestuia. Cavitatea restantă a mucocelului etmoidal poate fi investigată cu tijele endoscopice (dreaptă şi angulată), punând în evidenţă integritatea atât a laminei papiracee, cât şi a tavanului etmoidal (figura 6).
 

Concluzii

Abordul endoscopic al mucocelului rinosinuzal reprezintă tehnica chirurgicală de elecţie. De cele mai multe ori, cavitatea mucocelului este creată de patologia în sine, având tendinţa de extensie spre zonele învecinate. Drenajul cavităţii, rezecţia învelişului şi asigurarea deschiderii largi a mucocelului reduc la maximum riscurile recidivei tumorale.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.