Complexitate patogenică imună: psoriazis și hepatită cronică cu VHB

Pacientul S.A., în vârstă de 17 ani, din mediul rural, județul Iași, se internează în Clinica II Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași, pentru evaluare clinico-biologică privind decelarea AgHBs pozitiv, cu ocazia unui bilanț biologic, având în vedere afecțiunea dermatologică coexistentă (psoriazis vulgar generalizat).

Din antecedentele heredo-familiale reținem părinții și doi frați declarativ sănătoși și o soră de 25 de ani cu psoriazis. Antecedentele personale fiziologice sunt nesemnificative, iar antecedentele patologice includ afecțiunea dermatologică - psoriazis generalizat -, pacientul fiind în evidența Clinicii de Dermatologie Iași. Condițiile de viață și de mediu sunt adecvate, adolescentul fiind școlarizat în clasa a X-a, neagă consumul de alcool, tutun, droguri, tratamentul urmat fiind topic, cu geluri keratolitice și Daivobet®.

Examenul clinic relevă o stare generală bună, cunoștința păstrată, stare de nutriție corespunzătoare (IMC = 21 kg/m²), tegumentele fiind acoperite de leziuni caracteristice, unele cu scuame, altele sângerânde, respectând plantele și palmele (figura 1). Se remarcă, de asemenea, o ușoară impotență funcțională la nivelul articulațiilor (mișcări limitate de modificările cutanate hipercheratozice). În rest, examenul clinic se încadrează în limite normale (echilibrat cardio-pulmonar, fără modificări la nivelul aparatului digestiv, reno-urinar și al sistemului nervos).
 

Diagnosticele de etapă sunt, așadar, de psoriazis vulgar generalizat și infecție cronică cu virusul hepatitei B (VHB). Investigațiile biologice vor viza confirmarea infecției cu VHB și evaluarea activității bolii, în vederea stabilirii tratamentului antiviral, în contextul afecțiunii dermatologice cronice. Hematologia relevă parametri normali, biologic este prezent un minim sindrom inflamator (VSH = 20 mm/h), absența sindromului de colestază, a sindromului hepatopriv și cu citoliză hepatică minimă (TGP = 63 U/l, de aproximativ 1,5 ori valoarea normală). Serologic, pacientul se află în stadiul de replicare virală activă (Ag HBs = pozitiv, Ag Hbe = pozitiv, Ac anti-Hbe = negativi, ADN-VHB = peste 1 mld UI/ml), în absența Ac anti-VHC și VHD. Ecografic se descrie ficatul cu structură omogenă, dimensiuni normale, splina - fără modificări, colecistul alitiazic, pancreasul normal, absența lichidului liber în cavitatea peritoneală.

Reevaluarea dermatologică a confirmat diagnosticul de psoriazis în plăci, generalizat, pe alocuri pustulizat (formă severă), scor PASI = 22, cu indicație de tratament biologic, dar care nu se poate aplica momentan (având în vedere infecția cu VHB). Tratamentul topic recomandat a inclus unguente emoliente cu uree, Daivobet® gel, eventual fototerapie UVB. Cultura din leziunile tegumentare a obiectivat absența polimorfonuclearelor, bacterioscopia a fost negativă, cu decelarea unui stafilococ coagulazo-negativ aparținând florei indigene. Nu s-a efectuat puncția-biopsie cutanată, aceasta fiind o investigație invazivă, care ar avea indicație în situația unui diagnostic clinic neconcludent.

Psoriazisul vulgar este o afecțiune cutanată cronică ce afectează 1-2% din populația generală, cu un impact negativ asupra calității vieții bolnavilor. Face parte din clasa dermatozelor inflamatorii cronice, determinate genetic, care apare pe un teren predispozant, frecvent sub acțiunea unor factori declanșatori de mediu, și impune necesitatea unui tratament rapid, eficient, cu cât mai puține reacții adverse pe termen lung.

Boala se clasifică în forme ușoare, moderate și severe, pentru această clasificare folosindu-se diferite scoruri: BSA (Body Surface Area), scorul PASI (Psoriasis Area Severity Index), scorul DLQI (Dermatology Life Quality Index).

Etiopatogenia include o transmitere autozomal dominantă, cu numeroși factori ambientali declanșatori, dintre care cel mai frecvent implicat ar fi stresul fizic și psihic.

De asemenea, în apariția psoriazisului au un rol important unele sisteme celulare (keratinocitele cu hiperproliferare bazală), iar sistemul imun acționează prin antigene (HLA Cw6, B17, B27) și limfocite T cu epidermotropism. Mediatorii lipidici (leucotriene, PAF) joacă un important rol proinflamator local, în timp ce unii mediatori proteici (sistemul C, citokinele) sunt factori chemoatractanți.
 

Studiile recente au incriminat și anumiți factori celulari, calmodulina crescută și fosfokinaza scăzută constituind elemente care favorizează proliferarea epidermică. Modificările histopatologice esențiale sunt hiperkeratoza cu parakeratoză (expresia clinică a acesteia fiind scuamele pluristratificate), papilomatoza (alungirea papilelor dermului); vasodilatația în dermul superficial cu infiltrat perivascular inflamator polimorf, precum și microabcese cu PMN în straturile superficiale (figura 3).
 

Diagnosticul diferențial a inclus, de fapt, stabilirea stadiului de activitate al hepatitei B, excluderea coinfecției sau suprainfecției cu virusul D, precum și a celorlalte cauze de hepatocitoliză (virale, autoimune, toxice și metabolice). Diagnosticul diferențial al psoriazisului în formă severă a exclus lichenul plan, unele forme de sifilis secundar (sifilide papuloase psoriaziforme), dermatita seboreică, pitiriazisul rozat Gibert, pitiriazisul rubra pilar Devergie, herpesul circinat, parapsoriazisul gutat.

Diagnosticele pozitive au fost: hepatită cronică VHB (în fază de replicare activă), psoriazis generalizat forma severă.

Tratamentul psoriazisului în forma ușoară este local, din această clasă terapeutică făcând parte corticoste­roizii topici, analogii de vitamină D3 (calcipotriol), combinații de corticosteroizi topici și calcipotriol, gudroane, keratolitice, emoliente, asociate sau nu cu fototerapia. Formele moderate sau moderat-severe necesită fototerapie (UVB, UVA, PUVA) și/sau tratament sistemic. Tratamentul sistemic standard, clasic, este reprezentat de metotrexat, acitretin, ciclosporină și acid fumaric. În ultimii ani, pentru tratamentul formelor moderat-severe sau severe de psoriazis vulgar se folosește din ce în ce mai mult terapia biologică, în România fiind disponibile în momentul de față adalimumab, etanercept, infliximab și ustekinumab. În acest caz trebuie avute în vedere contraindicațiile relative: PUVA-terapie peste 200 de ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporină; pacientul HIV-pozitiv; infecția cu virusul hepatitei B sau C (tratamentul se va face cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau infecționist).

Tratamentul hepatitei cronice B se face cu analogi nucleozidici, având în vedere caracteristicile pacientului. Criteriile de includere în tratamentul antiviral includ:

• vârsta mai mare de 3 ani
• copii cu greutate ≥32,6 kg pentru terapia cu ente­ca­vir
• adolescenți cu vârsta între 12 și 18 ani cu greutate ≥35 kg pentru terapia cu tenofovir
• biochimic: ALT ≥2 x N.

Criterii virusologice:

• AgHBs pozitiv - la două determinări succesive la mai mult de 6 luni interval între determinări, indiferent de prezența sau absența AgHBe;
• IgG anti-HVD negativ;
• ADN-VHB ≥2000 UI/ml.

Evaluarea activității necroinflamatorii se va face prin Actitest, la inițierea medicației antivirale. Indiferent de gradul de necroinflamație, pacienții cu hepatită cronică VHB și viremie >2000 ui/ml sunt eligibili pentru medicația antivirală. Pentru inițierea terapiei cu entecavir, transaminazele trebuie să fie persistent crescute cel puțin 6 luni înainte de începerea tratamentului la copiii cu boală hepatică compensată cu VHB cu AgHBe pozitiv și minimum 12 luni la copiii cu boala hepatică compensată cu VHB cu AgHBe negativ. Doza recomandată este de 1 comprimat de 0,5 mg/zi, iar durata terapiei nu este fixată; se recomandă ca durata terapiei să fie până la obținerea seroconversiei în sistemul HBs și încă 6 luni de consolidare după seroconversie (apariția Ac anti-HBe, negativarea AgHBe, normalizarea transaminazelor, viremie nedetectabilă).

Evoluția și prognosticul sunt favorabile, cu ameliorarea leziunilor cutanate în contextul tratamentului, totuși există riscul unor recăderi frecvente (având în vedere factorii declanșatori multipli). Complianța și răspunsul la tratamentul antiviral pe termen lung constituie elemente decisive în evoluția pacientului privind infecția cronică cu VHB. Se impune, așadar, o dispensarizare multidisciplinară (dermatolog, hepatolog, eventual reumatolog, în condițiile în care artrita psoriazică este o afecțiune frecventă mai ales la sexul masculin).

Particularitatea cazului constă în coexistența a două afecțiuni cronice imunologic active, dar și în decelarea fortuită a infecției HVB, fără a avea date anamnestice sugestive sau o cauză evidentă a infecției.