Introducere
Importanţa nutriţiei în cazul oricărui nou-născut este extrem de mare, întrucât reprezintă substratul creşterii şi dezvoltării într-o perioadă în care ritmul acestora este cel mai alert din toată existenţa organismului uman. În cazul prematurităţii, un regim nutriţional trebuie să ţină cont de imaturitatea funcţională a diverselor organe şi sisteme şi prezenţa bolilor asociate (hipoxie, sepsis, hemoragie, boală pulmonară etc.), deoarece acestea pot fi influenţate şi pot influenţa strategia alimentară.
Standardul general considerat optim pentru dezvoltarea postnatală a nou-născutului prematur este creşterea intrauterină a fătului de aceeaşi vârstă postconcepţională. Creşterea fetală in utero nu este uniformă pe parcursul gestaţiei: fătul câştigă aproximativ 5 g/zi la 16 săptămâni de gestaţie, 10 g/zi la 21 de săptămâni de gestaţie şi 20 g/zi la 29 de săptămâni; la 37 de săptămâni de gestaţie atinge un vârf al creşterii de 35 g/zi. Dacă, în uter, un făt de 22 de săptămâni de gestaţie cântăreşte aproximativ 500 g, el îşi va dubla greutatea în 5 săptămâni şi apoi va ajunge la 2000 g în alte 5-6 săptămâni(1). Şi compoziţia corpului fătului se modifică pe timpul gestaţiei. Procentul de apă extracelulară, sodiul şi clorul scad progresiv, în timp ce, pe măsură ce înaintează în vârstă, fătul reţine mai multă apă intracelulară, proteine, grăsimi, calciu, fosfor, fier şi magneziu.
Între 24 şi 40 de săptămâni de gestaţie conţinutul de apă scade de la aproximativ 87% la 71%, proteinele cresc de la 8,8% la 12% şi grăsimile de la 1% la 13,1%(1).
Foarte important şi relativ frecvent în practica noastră este ca nou-născutul prematur să aibă şi un grad de întârziere de creştere intrauterină. Comparativ cu nou-născutul normoponderal, adecvat pentru vârsta de gestaţie, denumit AGA (apropriate for gestational age), copilul mic pentru vârsta gestaţională (SGA) are şi mai puţine grăsimi/kg, mai puţin glicogen şi un conţinut de azot mai redus. De aceea, un nou-născut ELBW/SGA nu are rezerve calorice (proteice sau non-proteice) care să îi satisfacă necesităţile. Din acest motiv este evident că nutriţia acestor categorii de pacienţi trebuie să furnizeze urgent necesarul caloric şi proteic înainte de 48 de ore(1).
Strategia alimentară
Pentru toţi prematurii ELBW este necesară instituirea alimentaţiei orale, trofice, cu lapte matern din prima zi de viaţă, dar este obligatorie nutriţia parenterală asociată, singura care poate acoperi necesarul hidric şi nutritiv al prematurului. Dacă evoluţia cazului este favorabilă, se face trecerea lentă la alimentaţie enterală, în funcţie de toleranţa digestivă. De cele mai multe ori însă, apariţia unor diverse complicaţii face ca durata nutriţiei parenterale totale sau numai parţiale să se prelungească foarte mult, ceea ce impune alegerea unor soluţii adaptate fiecărui copil, care să susţină necesităţile mari de creştere şi dezvoltare din această perioadă.
Necesarul de calorii
Stabilirea necesarului caloric este variabilă, Academia Americană de Pediatrie recomandând 105-130 kcal/kg corp/zi, iar Societatea Europeană de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie, 98-128 kcal/kg corp/zi. Aceste calorii sunt furnizate dintr-o combinaţie de nutrienţi a căror distribuţie ideală trebuie să fie: proteine 10-15%, glucide 60-65% şi 30-35% lipide(2). Pentru a evita catabolismul proteic, se recomandă un aport suficient de energie de natură non-proteică (raport proteine/energie 3-4 grame/100 kcal), cu respectarea balanţei optime de calorii din carbohidraţi/calorii din lipide de 60/40, care realizează cel mai bun suport pentru creştere(3); cantităţi disproporţionate de carbohidraţi sau de lipide conduc la depunerea excesivă de grăsimi şi producerea unor cantităţi mari de CO2, care interferă negativ cu funcţia respiratorie(1).
Metabolismul bazal al prematurului cu nutriţie parenterală totală este de aproximativ 50 cal/kg/zi; pentru cei care primesc şi alimentaţie enterală, din cauza pierderilor fecale mai mari, necesarul este de aproximativ 60 cal/kg/zi şi poate fi diferit dacă alimentaţia enterală este furnizată continuu (gastrocliză) sau intermitent (gavaj). În afara metabolismului bazal, îngrijirile de rutină cresc consumul de oxigen şi caloric cu până la 10% chiar la nou-născuţii prematuri stabili. Nou-născuţii bolnavi (sepsis, boală pulmonară) asociază un factor patologic, care creşte consumul caloric semnificativ. Pentru a asigura creşterea, valoarea energetică a metabolismului bazal ar trebui dublată. Un aport de 120-130 kcal/kg/zi este recomandat pentru prematurii ELBW, pentru o creştere de 15-20 g/zi, similar cu creşterea intrauterină(1).
Este important de ştiut că, la acelaşi număr de calorii, nutriţia enterală este superioară celei parenterale, în ceea ce priveşte rata de creştere(3).
În practica zilnică, este imposibil de a asigura necesarul hidric şi nutritiv la prematurul ELBW numai pe cale enterală, dar şi nutriţia parenterală reuşeşte destul de dificil să realizeze numărul de calorii optim, deoarece aportul crescut de lichide şi substanţe nutritive poate genera reacţii secundare nefavorabile (hipervolemie, hiperglicemie, retenţie azotată, creşterea lipidelor plasmatice). Ţinând cont de acestea, este mai realist să căutăm să prevenim catabolismul, decât să ţintim spre o creştere în greutate în primele zile de viaţă. Cu toate acestea, obiectivul îngrijirilor medicale trebuie să includă obţinerea unei dezvoltări somato-neurologice optime, ceea ce înseamnă că este esenţial să îi furnizăm prematurului foarte mic o nutriţie adecvată din punct de vedere atât cantitativ, cât şi calitativ. Este deci imperios necesar să încercăm să combinăm nutriţia parenterală cu alimentaţia enterală precoce, studiile dovedind că o curbă ponderală rapid ascendentă scade semnificativ rata complicaţiilor şi influenţează pozitiv prognosticul pe termen mediu şi lung al pacientului (un exemplu este corelaţia demonstrată între gravitatea retinopatiei de prematuritate şi rata de creştere ponderală postnatală)(4).
Alimentaţia enterală
Alimentaţia enterală a prematurului ELBW trebuie să fie încercată precoce, chiar din prima zi de viaţă, preferabil cu lapte de mamă, începând cu cantităţi mici (20 ml/kg/zi, fracţionat în 7-8 mese). Dacă prematurul are şi retard de creştere intrauteină, este necesară prudenţă, deoarece la aceştia riscul de producere a enterocolitei ulceronecrotice este mai mare când se administrează cantităţi mai mari de lapte, precoce. Progresia alimentaţiei enterale se face cu 20 ml/kg/zi, în funcţie de toleranţa gastrică, un reziduu mai mic sau egal cu 20% din cantitatea administrată fiind considerat normal, iar alimentaţia nu trebuie oprită dacă abdomenul este suplu. Trebuie cunoscut că alimentaţia continuă este mai avantajoasă din punct de vedere caloric (consum mai mic cu 4%)(1), iar din experienţa noastră, este şi mai bine tolerată, permiţând o creştere mai rapidă a volumului/24 ore. Suplimentarea nutriţiei enterale cu probiotice, în special pentru cei care nu pot beneficia de lapte matern, aduce beneficii importante, probioticele modulând motilitatea intestinală, endocrină şi imunologică locală(5). Pentru copiii născuţi prin operaţie cezariană, administrarea probioticelor este şi mai importantă, întrucât suplineşte colonizarea enterală naturală furnizată de pasajul transvaginal.
Pentru a creşte valoarea calorică a cantităţilor mici de lapte de mamă administrat, se utilizează fortifianţi de lapte de mamă (FMS) - o măsură de 1 g la 25 ml de lapte, de asemenea, mai uşor de administrat pe 24 de ore într-un volum mai mare, decât în cantităţi mai mici fracţionate.
La nou-născutul ELBW, în laptele de mamă muls, dar în unele cazuri şi în formulele de lapte, se adaugă şi suplimente proteice (PS), în cantităţi variabile în funcţie de cantitatea şi conţinutul proteic al laptelui administrat, ţinând cont şi de conţinutul proteic al soluţiilor de nutriţie parenterală.
Suplimentarea cu FMS şi PS se face în cele mai multe cazuri cunoscând valorile medii ale nutrienţilor din laptele de mamă sau se poate face individualizat, prin analiza compoziţiei laptelui matern (posibilă în maternitatea noastră cu ajutorul aparatului de dozare a compoziţiei laptelui matern - MIRIS); acesta poate măsura exact conţinutul proteic, lipidic, glucidic real al laptelui fiecărei mame la momentul administrării lui, ştiut fiind că între diferite mame şi între diferite etape ale lactaţiei compoziţia laptelui matern este variabilă.
Ceea ce încercăm să implementăm în clinica noastră este o nutriţie personalizată, adresată fiecărui prematur în parte, prin analiza biochimică a laptelui matern (folosind media a 3 probe/zi de la fiecare mamă), determinarea cantităţii de proteine, glucide, lipide, la care, pentru a atinge valorile nutriţionale recomandate în ghidurile internaţionale, se adaugă supliment proteic, fortifianţi de lapte matern şi se calculează necesarul de nutriţie parenterală. În acest fel, printr-o analiză exactă şi mai ales dinamică, a valorii calorice şi a raportului calorii proteice/calorii non-proteice, putem recurge la îmbogăţirea laptelui de mamă sau a formulelor de lapte adaptate prematurilor cu cantitatea optimă de FMS şi PS, urmată de ajustarea compoziţiei lichidelor perfuzabile, în funcţie de necesităţi.
Nutriţia parenterală
Nutriţia parenterală totală sau parţială presupune administrarea pe cale intravenoasă de macronutrienţi (glucoză, soluţii de aminoacizi, soluţii de lipide), vitamine lipo- şi hidrosolubile, electroliţi (sodiu, potasiu, clor), minerale (calciu, fosfor, magneziu, zinc, cupru, crom); ea se adresează nou-născuţilor cu un status nutriţional sever compromis, la care nutriţia adecvată nu poate fi furnizată pe cale orală sau enterală, din cauza inabilităţii tractului digestiv de a ingera sau de a absorbi nutrienţii. Soluţiile pentru nutriţia parenterală se infuzează printr-o venă periferică sau centrală. Deoarece osmolariatea soluţiilor este mare pentru a asigura suportul necesar creşterii, în practică se utilizează infuzia prin catetere centrale ombilicale şi/sau percutanate. Heparina este necesară când rata de infuzie la nivelul cateterelor este sub 2 ml/oră(6).
Managementul lichidelor
Gestionarea fluidelor de către organismul nou-născutului se realizează în trei faze(7,8):
-
Faza I, de tranziţie (imediat postnatal), durează între 3 şi 5 zile şi se caracterizează printr-o relativă oligurie iniţială (0,5-1 ml/kg corp/oră), urmată de o fază diuretică. Aceste schimbări se datorează pierderilor insensibile de apă. În această fază este foarte importantă folosirea judicioasă a lichidelor infuzate, astfel încât să permită contracţia spaţiului extracelular, fără compromiterea volumului lichidului intravascular, şi evitarea unei balanţe negative (pierderea în greutate să nu depăşească 10% din greutatea corporală). Se recomandă evitarea oliguriei mai mult de 12 ore, în timp ce necesarul caloric trebuie să atingă 40-60 kcal/kg/zi. Restricţia de fluide reduce riscul de persistenţă de canal arterial, enterocolită necrotizantă şi de displazie bronhopulmonară.
-
Faza a II-a, intermediară, durează între 7 şi 10 zile sau mai mult la prematurul ELBW; în această fază sunt necesare repleţia pierderilor electrolitice şi creşterea alimentaţiei enterale.
-
Faza a III-a, de creştere, presupune un spor ponderal de 15-20 g/zi; în această etapă maturarea tegumentului este completă şi funcţia renală este deplin adaptată.
Rata crescută de pierderi insensibile de apă la prematurii ELBW se estimează la un volum de 150 ml/kg/zi. Pentru a reduce pierderile sunt necesare folosirea incubatoarelor umidificate, cu pereţi dubli, instituirea judicioasă a bolusurilor cu ser fiziologic pentru corectarea hipotensiunii şi monitorizarea nivelului de electroliţi. Menţinerea tensiunii arteriale la valori normale poate necesita suport dopaminergic sau administrarea de corticosteroizi, nu volum-expander.
Necesarul de carbohidraţi
Administrarea carbohidraţilor este imperios necesară imediat după naştere, pentru că este principalul substrat energetic, având rol esenţial în metabolismul cerebral. Se folosesc soluţii de glucoză 5%, 10% şi 33%, în diferite combinaţii, în scopul de a asigura o concentraţie optimă de glucoză, pentru a menţine un nivel al glucozei peste 45-50 mg/dl(9). Dacă se utilizează vase periferice, concentraţia de glucoză administrată nu trebuie să depăşească 12,5%; dacă se utilizează catetere centrale, se poate creşte concentraţia soluţiilor infuzate în funcţie de necesităţi. Rata de administrare iniţială trebuie să fie similară cu rata de producţie a glucozei, 4-6 mg/kg/min. Este dificil din punct de vedere practic să se asigure acest ritm de infuzie fără a se produce încărcare volemică sau hiperglicemie (frecvent prematurii foarte mici au o intoleranţă la glucoză), necesitând uneori administrarea concomitentă de insulină, pentru realizarea normoglicemiei(10). La nou-născuţii sub 1000 g se impune adesea utilizarea de soluţii de glucoză de 5% sau 7,5%, cu rate de infuzie crescute (de la 6 până la 10-12 mg/kg/min) şi monitorizarea periodică a glicemiei. Conform ultimelor date din literatură, se consideră hiperglicemie o valoare a glucozei serice de peste 150 mg/dl, iar valorile sub 200 mg/dl nu se tratează(3). Pentru evitarea hiperglicemiei sunt utile, pe lângă reducerea aportului, limitarea utilizării medicaţiei catecolamin-inductoare, efectuarea unui screening infecţios şi determinarea existenţei unei posibile hemoragii intraventriculare. Persistenţa hiperglicemiei determină încărcare hepatică grasă cu împiedicarea înmagazinării proteinelor, creşterea mortalităţii, creşterea incidenţei hemoragiilor intraventriculare de grad III-IV şi debutul tardiv al sepsisului bacterian şi fungic(11). Este interesant de ştiut şi că un aport crescut de glucoză la nou-născutul ventilat, aşa cum sunt mulţi dintre prematurii ELBW în primele zile de viaţă, creşte producţia de CO2 şi deci necesită ajustarea parametrilor ventilatori, în sensul evitării hipercapniei(1).
Necesarul de proteine
Infuzia de proteine sub formă de soluţii de aminoacizi 8-10% se recomandă din prima zi de viaţă şi asigură o mai bună creştere în perioada neonatală precoce, deoarece suplimentează aportul caloric şi oferă substratul pentru sinteza de ţesuturi. Compoziţia soluţiilor de aminoacizi utilizate în nutriţia prematurului nu s-a modificat aproape deloc de foarte mulţi ani, acestea trebuind să conţină aminoacizii esenţiali (valină, leucină, izoleucină, metionină, fenilalanină, treonină, lizină şi histidină) şi condiţionat esenţiali (cisteină, tirozină, glutamină, arginină, prolină, glicină şi taurină)(12). Se recomandă administrarea de 1-1,5 g/kgc/zi din prima zi de viaţă, crescând ulterior cu 1 g/kgc/zi. Conform ghidurilor ESPGHAN 2010, pentru nou-născuţii cu greutatea mai mică de 1000 de grame se recomandă atingerea unui aport proteic de până la 3,6-4,1 g/100 kcal sau 4-4,5 g/kg corp/zi. Datele actuale susţin că terapia agresivă cu aport proteic iniţial de 2 g/kgc/zi aduce beneficii pe termen lung, cu dezvoltare neurologică mai bună(13). În stări septice severe sau instabilitate hemodinamică, se recomandă doze mai mici de aminoacizi, astfel încât să nu se depăşească 2,5 g/kg/zi, din cauza riscului de colestază(2). Pentru depozitarea unui gram de proteine sunt necesare 10-30 kcal. Pentru ajustarea aportului se monitorizează o dată pe săptămână nivelul de proteine (ideal >5 g/dl), albuminemia (ideal >2 g/dl), ureea (10-25 mg/dl) funcţia hepatică (GGT, GOT, GPT). În practică, de multe ori, la doze de proteine de 3-3,5 g/kg/zi prelungite 1-2 săptămâni se constată o creştere a ureei la valori care pot merge până la peste 100 mg/dl, cu creatinină normală sau puţin crescută, diureză normală şi creştere ponderală, care nu trebuie să fie luate în considerare ca fiind patologice şi nu trebuie redusă rata de administrare a proteinelor.
Necesarul de lipide
Rolul lipidelor este esenţial în dezvoltarea sistemului nervos central şi a retinei. Concentraţia soluţiilor de lipide poate fi de 10% sau 20% şi diferă în funcţie de sursa de lipide: uleiuri vegetale (soia, măsline), uleiul de peşte (Omegaven) sau mixte (SMOF-lipids: soia, măsline şi peşte)(3). Acestea din urmă sunt considerate cele mai bune, pentru că au mai multe beneficii (rol antiinflamator, în dezvoltarea retinei şi a creierului) comparativ cu cele tradiţionale, din soia. De asemenea, sunt mai stabile şi mai sigure. Pentru nou-născuţi în general şi pentru prematurul ELBW în special, se preferă soluţiile de 20% (generează un nivel mai mic de acizi graşi liberi, greu de metabolizat)(1), iar cele conţinând lipide din uleiul de peşte s-a demonstrat că se asociază mai puţin cu riscul de infecţie(14). Infuzia de lipide asigură cel mai mare aport caloric, permiţând scăderea volumului lichidian şi a aportului de glucoză, deci este ideal pentru asigurarea creşterii. Ghidurile actuale indică administrarea lipidelor din primele 24 de ore, în doză de 0,5 g/kg/zi, cu o creştere zilnică de 0,5-1 g/kg/zi, până la un maxim de 3-4 g/kg/zi. După unii autori, infuzia de 0,5-1 g/kg/zi este obligatorie din prima zi de viaţă, pentru a asigura necesarul de acizi graşi polinesaturaţi (acid linoleic şi linolenic), dar pentru a acoperi necesarul caloric sunt recomandate 3 g/kg/zi, din prima zi de viaţă(3). Se recomandă administrarea intravenoasă continuă, în 24 de ore, cu o rată de infuzie care nu trebuie să depăşească 0,15 g/kg/oră(2). La rate de infuzie de peste 0,25 g/kg/oră se poate produce scăderea oxigenării tisulare(3) sau se poate induce creşterea presiunii pulmonare (se evită în hipertensiunea pulmonară idiopatică sau secundară)(1). În stări septice este necesară o reducere la 0,5-1 g/kg/zi. Alte potenţiale complicaţii: efecte adverse asupra schimburilor gazoase, risc de boală pulmonară cronică, dislocarea bilirubinei de albumină, determinând creşterea concentraţiei plasmatice a bilirubinei, împiedicarea funcţiei plachetare şi imunitare. Este necesară monitorizarea nivelului trigliceridelor în sânge, menţinând ideal un nivel sub 250 mg/dl. În practica noastră am întâlnit niveluri mai crescute de trigliceride care nu au produs efecte clinice notabile asupra nou-născuţilor, permiţând continuarea administrării de lipide şi contribuind la ascensionarea curbei ponderale. Sunt necesare precauţii la amestecarea soluţiilor de lipide cu alte medicamente sau soluţii perfuzabile, deoarece pot precipita. Infuzia de heparină (1 UI/ml) împreună cu soluţiile de lipide stimulează lipo-protein-lipaza serică şi se pare că ar creşte clearance-ul plasmatic al trigliceridelor şi acizilor graşi liberi, ceea ce poate constitui un beneficiu(1). În timpul fototerapiei, emulsia lipidică trebuie protejată, pentru a scădea formarea hidroperoxizilor(9).
Necesarul de vitamine şi minerale
În afara administrării de glucoză, lipide şi proteine, soluţiile de nutriţie parenterală este obligatoriu să conţină electroliţi: Na, K, Ca, soluţii de oligoelemente (Addamel), vitamine (soluvit N, de exemplu), ale căror dozări se ajustează permanent prin corelaţie cu valorile plasmatice şi judecata clinică.
Concluzii
Managementul prematurilor ELBW reprezintă o provocare pentru neonatologii din România, mortalitatea acestei categorii de pacienţi rămânând încă foarte ridicată, din cauza multiplelor complicaţii cardiorespiratorii sau hemoragice. Dacă până acum interesul primordial al neonatologilor era îndreptat spre cele mai noi tehnici de reanimare, ventilaţie şi spre cele mai noi medicamente care să asigure supravieţuirea prematurilor ELBW, tendinţa actuală este de a minimiza intervenţia tehnologiei şi a sprijini dezvoltarea cât mai puţin agresiv, cu mijloace cât mai simple, de a acorda o mai mare atenţie îngrijirilor considerate până acum de rutină, devenite în ultimul timp aspecte-cheie în evoluţia pacientului; un astfel de subiect este nutriţia prematurului, al cărei impact asupra prognosticului pe termen scurt, mediu şi lung a fost subestimat.