Aspecte normale şi patologice în ultrasonografia gastrointestinală la cal

Introducere

La cabaline, evaluarea organelor din cavitatea abdominală prin marile metode semiologice are o eficienţă diagnostică limitată, iar rezultate obţinute au un grad înalt de subiectivitate. Chiar şi prin examenul transrectal, o porţiune importantă a cavităţii abdominale (circa 60–70%) rămâne inabordabilă^(1,2). Compensarea acestor deficienţe este posibilă prin ultrasonografie, metodă care creşte semnificativ ponderea organelor accesibile examinării.

În aceste condiţii, ecografia abdominală este eficientă în diagnosticul unor afecţiuni ale tractului digestiv, urinar şi ale aparatului reproducător. Ea poate fi realizată prin abord transrectal sau transcutanat. Ecografia transrectală are avantajul obţinerii unor imagini cu o rezoluţie foarte bună, dar şi dezavantajul limitării ei la organele accesibile palpaţiei transrectale. Ecografia abdominală transcutanată permite vizualizarea unor organe inabordabile prin tehnica transrectală, fiind mai facilă şi mai lipsită de riscuri decât precedenta. Totuşi, uneori, rezoluţia imaginilor astfel obţinute este influenţată negativ de profunzimea structurilor anatomice examinate şi de existenţa aerului sau gazelor la nivelul organelor care se interpun între structura- ţintă şi sondă (de exemplu, pulmonii, cecumul, colonul ascendent). În acest articol va fi abordată doar tehnica ecografiei abdominale transcutanate.

Pregătirea şi realizarea examenului ecografic

Obţinerea unor imagini de calitate este condiţionată de pregătirea pacientului şi de efectuarea setărilor aparatului. În ecografia abdominală sistematică, zonele de interes sunt situate imediat sub limita caudo-ventrală a pulmonilor, cuprinzând abdomenul mijlociu, inferior şi regiunea flancurilor. Pentru o abordare sistematică, unii autori⁽³⁾ recomandă împărţirea regiunilor corporale menţionate după cum urmează: două zone cranio-dorsale (stânga, dreapta), două zone cranio-ventrale (stânga, dreapta), două zone caudodorsale (stânga, dreapta), două zone caudoventrale (stânga, dreapta), o zonă cranioventrală şi o zonă caudoventrală. Potrivit aceloraşi autori, zonele cranioventrală şi caudoventrală sunt obţinute prin prelungirea liniilor orizontale care împart în părţi egale flancurile stâng şi drept. Pregătirea zonelor vizate poate consta doar în umectarea regiunii de interes cu alcool izopropilic utilizat ca agent de cuplaj, fără tunderea părului. Totuşi, tunderea părului cu o lamă de 40 oferă posibilitatea utilizării gelului ecografic, fapt ce va creşte semnificativ calitatea imaginilor obţinute⁽⁵⁾. Tunderea se impune în cazul învelişului pilos abundent caracteristic anotimpului rece sau asociat unor stări patologice (de exemplu, disfuncţiile de pars intermedia).

În ultrasonografia transcutanată a abdomenului la cal se recomandă utilizarea sondelor convexe sau microconvexe, care trebuie să acopere o gamă de frecvenţe între 2,5 şi 3,5 MHz. De asemenea, sondele cu emisie fazată la aceleaşi frecvenţe sunt foarte eficiente în scanarea prin spaţiile intercostale (i.c.), evitându-se astfel conurile de umbră generate de marginile coastelor. Frecvenţele menţionate asigură o penetrabilitate bună (până la 30 de centimetri), dar o rezoluţie de slabă calitate⁽⁴⁾. Acest inconvenient poate fi compensat parţial prin examinarea la frecvenţe între 5 şi 6 MHz, asociată cu o pregătire impecabilă a zonei de interes (tunderea/raderea părului, spălarea pielii şi aplicarea gelului ecografic).

Orientarea imaginii pe ecranul ecografului este dependentă de poziţia sondei în raport cu zona examinată (figura 1). Fiecare sondă este prevăzută cu un marker mecanic sau luminos (de exemplu, led), a cărui poziţie influenţează orientarea imaginii pe ecranul ecografului⁽⁵⁾. Astfel, poziţionarea sondei cu markerul direcţionat înspre planul dorsal al abdomenului va genera o imagine în care zona dorsală va fi amplasată în stânga, iar zona ventrală, în dreapta. Planul lateral (superficial) va fi situat în câmpul apropiat, iar planul medial (profund) va fi proiectat în câmpul îndepărtat al ecogramei (figura 2).

În acest articol sunt prezentate aspecte ecografice normale şi patologice pentru stomac, duoden, jejun, cecum, colon ascendent şi micul colon. În context anatomofiziologic, la calul sănătos organele menţionate sunt caracterizate de o structură parietală stratificată compusă din formaţiuni anatomice cu ecogenitate diferită. În funcţie de organul vizat, peretele are o grosime variabilă (tabelul 1) şi delimitează lumenul ocupat de gaze, de fluide (de exemplu, duoden, jejun) sau de un conţinut de consistenţă mai fermă (de exemplu, colon ascendent, micul colon). De o manieră generală, în stări patologice survin modificări de ecostructură a peretelui gastrointestinal însoţite frecvent de modificări ale peristaltismului şi conţinutului intralumenal.

Stomacul este abordabil pe partea stângă la nivelul spaţiilor intercostale 9–11, sub aria pulmonară pe o orizontală paralelă cu solul şi care traversează articulaţia scapulohumerală. În funcţie de gradul de plenitudine, fereastra acustică se poate extinde din spaţiul i.c. 8 până în spaţiul i.c. 12⁽⁷⁾. Ecotopografia organului permite vizualizarea parţială a marii curburi, situată medial de splină (▲) şi adiacent venei splenice Times. La caii sănătoşi, se remarcă structura stratificată a peretelui gastric (ñ) şi aspectul hiperecogen al interfeţei mucoasă-conţinut (figura 3A).

Prin componentele anatomice pe care le pune în evidenţă, ultrasonografia poate fi utilă în diagnosticul dilataţiei stomacului şi al unor leziuni ale peretelui gastric (de exemplu, sindromul ulcerului gastric, neoplaziile). Dacă dilataţia gastrică oferă modificări ecografice patognomonice pentru diagnostic (figura 3B), unele boli ale stomacului generează modificări ale grosimii şi ecostructurii parietale (figura 4 A). Fireşte că elucidarea naturii procesului lezional (de exemplu, inflamator, neoplazic) necesită încadrarea acestuia în context clinic şi confirmarea prin gastroscopie (figura 4B), urmată de biopsie şi stabilirea diagnosticului definitiv prin examen histopatologic din bioptat.

Duodenul poate fi vizualizat ventral de rinichiul drept şi dorsal de cecum, pe o linie care uneşte tuberozitatea iliumului cu olecranul şi intersectează spaţiile intercostale 16–17. Pe aceeaşi linie, la nivelul spaţiilor intercostale 14–15, duodenul se situează medial de lobul hepatic drept şi adiacent colonului dorsal drept. Atât pe secţiune transversală, cât şi pe cea longitudinală, este evidentă structura parietală stratificată (tabelul 1) care delimitează un conţinut mixt reprezentat de fluid şi gaz. Pe secţiune transversală, duodenul are un aspect aplatizat şi prezintă o activitate peristaltică intensă care la caii hrăniţi recent este validată în medie de 2–3 contracţii/minut. Contracţiile peristaltice pot anula periodic aspectul aplatizat al duodenului, înlocuindu-l cu o formă particulară care aminteşte de o „mitocondrie” (figura 5A) sau de o „stea”⁽⁹⁾.

În ileusul adinamic şi în obstrucţiile simple sau strangulate ale intestinului subţire, duodenul apare dilatat de fluid şi cu o activitate peristaltică diminuată sau absentă. În plus, procesele inflamatorii locale (de exemplu, duodenita–jejunita proximală) induc alterări ale ecostructurii parietale, cu îngroşarea şi estomparea stratificării normale a peretelui duodenal (figura 5B).

Jejunul este abordabil la nivelul abdomenului ventral pe partea stângă şi dreaptă a foselor paralombare. Totuşi, la caii sănătoşi, în funcţie de volumul ingestei din colonul ascendent, jejunul nu este constant vizualizabil prin ecografia transcutanată⁽⁴⁾. În funcţie de incidenţa fasciculului ultrasonor, ansele jejunului apar ca formaţiuni aplatizate sau eliptice, având un peristaltism activ şi un conţinut intralumenal redus, cu o ecogenitate variabilă (figura 6A), dependentă de natura acestuia (de exemplu, fluid sau gaz).

În stări patologice (de exemplu, ileus adinamic, ileus mecanic, enterite) survin modificări ale peretelui şi/‌sau ale lumenului jejunal. Obstrucţiile nestrangulate generează distensia prestenotică a segmentului de jejun afectat, cu acumulare masivă de fluid, dar cu modificări minime ale peretelui intestinal (figura 6B). În obstrucţiile strangulate (de exemplu, volvulus, hernii încarcerate) şi în enteropatii inflamatorii (de exemplu, jejunita proximală, colita dorsală dreaptă), acumularea intralumenală de fluide este secondată de efuziuni peritoneale variabile cantitativ şi de modificarea ecostructurii parietale normale (tabelul 1). Dependent de frecvenţa transductorului şi de severitatea leziunii, peretele jejunal prezintă estomparea sau dispariţia stratificării normale (figurile 6C, 6D).

Ileonul este un segment intestinal dificil de evidenţiat prin ultrasonografie transcutanată, din cauza localizării lui în planul medial al abdomenului⁽⁵⁾. Totuşi, prin ecografia transrectală poate fi examinat mai uşor ileonul distal localizat craniomedial faţă de cecum^(4,8). Particularitatea ultrasonografică a ileonului este conferită de o ecostructură parietală care conţine în plus un strat muscular extern longitudinal şi un strat muscular circular intern separate de o interfaţă ecogenă⁽¹¹⁾. În aceste condiţii, structura parietală a ileonului este compusă din şapte straturi, faţă de cinci straturi caracteristice celorlalte viscere gastrointestinale⁽⁴⁾.

Cecumul este abordabil din fosa paralombară dreaptă, abdomenul ventrolateral drept şi până la linia ventrală mediană. Peretele cecumului prezintă o ecostructură stratificată (tabelul 1) şi suprafaţă boselată. Uneori se poate vizualiza un pachet vascular arteriovenos în banda musculară laterală⁽⁴⁾. În fosa paralombară dreaptă, peretele cecal este adiacent rinichiului drept. Conţinutul este reprezentat de gaz în regiunea bazei cecumului, generând un „arc” hiperecogen urmat de un con de umbră acustică incomplet (figura 7). Peristaltismul este activ, fiind marcat de contracţii în plan vertical, în contrast cu planul orizontal al undelor peristaltice de la nivelul colonului drept⁽¹⁰⁾.

Colonul ascendent se pretează atât examinării ecografice transcutanate, cât şi metodei transrectale. Ultima metodă permite însă doar accesul la nivelul flexurii pelviene a colonului stâng. Ansele colice pot fi recunoscute uşor după prezenţa benzilor musculare şi a boselurilor asociate. Astfel, la caii sănătoşi, colonul dorsal stâng şi colonul dorsal drept au ca particularitate comună absenţa boselurilor. În schimb, colonul ventral stâng şi colonul ventral drept prezintă boselurile caracteristice asociate benzilor musculare longitudinale.

Colonul ventral drept este identificabil ultrasonografic decliv faţă de colonul dorsal drept şi cranial faţă de cecum, extinzându-se din spaţiul i.c. 17 până în spaţiul i.c. 9⁽¹²⁾. Respectând aceste repere topografice, colonul ventral drept apare ca o formaţiune boselată delimitată de un perete stratificat şi un conţinut care la nivelul contactului cu mucoasa generează un arc hiperecogen ce pune în evidenţă şi boselurile caracteristice (figura 8A).

Colonul ventral stâng este amplasat ventromedial faţă de splină, fiind caracterizat de un perete stratificat (tabelul 1), boselat (figura 8B), şi de un peristaltism lent comparativ cu intestinul subţire^(5,10). În rest, aspectul ecografic la caii sănătoşi este similar celui descris în cazul colonului dorsal drept.      

Colonul dorsal stâng este caracterizat de o structură parietală stratificată cu o suprafaţa netedă neboselată (tabelul 1) şi un peristaltism lent. Lumenul este ocupat de gaz şi de o ingestă compactă ce permite vizualizarea doar a peretelui proximal faţă de sondă, în timp ce peretele opus este mascat de artefacte de umbrire generate de acest conţinut. Ecotopografia îl face identificabil în plan dorsal faţă de colonul ventral stâng (figurile 9A, 9B). Totuşi, în raport cu acest organ, colonul dorsal stâng poate fi localizat în plan lateral, median şi chiar ventral⁽⁵⁾.

Colonul dorsal drept se situează caudomedial faţă de ficat şi duoden, având o suprafaţă netedă lipsită de boseluri. Peretele organului prezintă o ecostructură stratificată, iar interfaţa mucoasă-conţinut are aspectul unei linii curbe hiperecogene (figura 9B). Păstrând orientarea dorsală a markerului, sonda se poate deplasa ventral, obţinându-se în aceeaşi imagine o secţiune transversală a colonului dorsal şi ventral drept (figura 10A).

Micul colon este identificabil în fosa paralombară stângă ventromedial faţă de splină, iar ultrasonografic prezintă o structură parietală stratificată şi boselată (figura 10 B). Activitatea peristaltică este superioară celei a marelui colon, iar conţinutul este reprezentat de gaz şi un material păstos^(4,5).

Frecvent, compartimentul ceco-colic este sediul unor disfuncţii ale motilităţii intestinale, a căror exprimare clinică se regăseşte în sindromul de ileus. Obstrucţiile simple, obstrucţiile strangulate şi infarctizarea nestrangulată constituie forme particulare ale ileusului intestinal, care afectează segmentul ceco-colic şi induc modificări locale care pot fi identificate prin ultrasonografia transcutanată. În formele de ileus menţionate, examenul ecografic poate evidenţia modificarea topografiei organului implicat (de exemplu, încarcerarea nefrosplenică a colonului stâng) (figurile 11A, 11B), asociată uneori cu modificarea ecostructurii parietale a segmentului intestinal afectat (de exemplu, invaginaţia ceco-colică, torsiunea colonului ascendent) (figura 12A). Alterarea ecostructurii parietale (figura 12B) însoţeşte şi infarctizarea nestrangulată a colonului ascendent (de exemplu, boala tromboembolică vasculară). În plus, obstrucţiile strangulate sau infarctizările nestrangulate ale colonului ascendent induc şi modificarea cantitativă şi calitativă a fluidului peritoneal, aspecte decelabile prin examenul ecografic.

Caracterul neinvaziv şi repetitiv, dar şi informaţiile precise şi rapide privind integritatea morfofuncţională a viscerelor gastrointestinale constituie tot atâtea argumente în recomandarea ultrasonografiei ca tehnică de diagnostic diferenţial în sindromul de ileus. Evaluarea obiectivă a severităţii leziunilor parietale şi a peristaltismului intestinal prin ultrasonografie completează oportun rezultatele investigaţiilor premergătoare (examen clinic, examen de laborator) şi influenţează semnificativ luarea deciziei privind managementul terapeutic conservativ sau chirurgical în sindromul de ileus la cabaline. Totuşi, în diagnosticul anumitor afecţiuni care interesează mucoasa (de exemplu, sindromul ulcerului gastric ecvin), examenul ecografic trebuie completat cu alte metode de imagistică medicală (de exemplu, gastroscopia), care facilitează practicarea biopsiei şi. ulterior. examenul histopatologic din bioptat.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.