Indicaţiile şi complicaţiile dializei peritoneale la animalele de companie

 Indications and complications of peritoneal dialysis in companion animals

First published: 23 martie 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.39.1.2023.7806

Abstract

Peritoneal dialysis is a medical procedure used to remove dialyzable (endogenous and exogenous) toxins, both in acute kidney injury and in chronic kidney disease. Each animal which has indication for peritoneal dialysis needs a rigorous clinical examination before the procedure, and also biochemical and haematological blood analyses, as well as urinalysis. It is important to know the etiology, the evolution of the disease, as well as the existence of other conditions or the treatment the patient is receiving.
Complications of peritoneal dialysis are common but can be easily managed if known or addressed early. The most common complications are peritoneal catheter obstruction, electrolyte imbalances, hypoalbuminemia and bacterial peritonitis.

Keywords
peritoneal dialysis, chronic kidney disease

Rezumat

Dializa peritoneală reprezintă o manoperă utilizată pentru înlăturarea toxinelor (endogene şi exogene) dializabile, atât în afectarea renală acută, cât şi în boala renală cronică. În cazul fiecărui animal care primeşte indicaţia de dializă peritoneală se efectuează un examen clinic riguros, completat de analize biochimice şi hematologice, precum şi examenul urinei. Este important să se cunoască etiologia, evoluţia afecţiunii, precum şi existenţa altor afecţiuni sau medicaţia utilizată în cazul fiecărui pacient.
Complicaţiile dializei peritoneale sunt frecvente, dar pot fi uşor de gestionat dacă sunt cunoscute sau dacă sunt abordate din timp. Cel mai des întâlnite complicaţii sunt obstrucţia cateterului peritoneal, dezechilibrele electrolitice, hipoalbuminemia şi peritonita bacteriană.
 

În medicina veterinară, dializa peritoneală poate constitui un tratament realizat la domiciliu pentru pacienţii cu boli renale aflate în stadiu terminal, un tratament care se bazează pe propria membrană peritoneală a pacientului şi care acţionează ca membrană de dializă(2).
Dializa peritoneală reprezintă o manoperă utilizată pentru înlăturarea toxinelor (endogene şi exogene) dializabile, atât în afectarea renală acută, cât şi în boala renală cronică. Astfel, are loc difuzarea unui dizolvat dintr-o soluţie, plasmă sau sânge, în dializatul introdus în cavitatea peritoneală(2,4). 
Prima şi cea mai importantă indicaţie pentru dializa peritoneală la animalele de companie este anuria sau oliguria generată de afectarea renală acută (ARA) refractară la terapia cu fluide sau la protocolu standard. Dializa este indicată şi la pacienţii cu uremie nonanurică acută severă, la care azotul ureic din sânge (BUN) depăşeşte 100 mg/dl sau la care nivelul creatininei este mai mare de 10 mg/dl. Dializa peritoneală poate fi utilizată şi pentru stabilizarea pacienţilor cu uroabdomen(2,3). 
De asemenea, dializa peritoneală la animalele de companie este indicată şi în afecţiunile care determină creşterea cantităţii de toxine din sânge şi plasmă. Dintre aceste afecţiuni, cel mai des întâlnite sunt: afectarea renală acută sau boala renală cronică, intoxicaţiile cu etilenglicol, barbiturice sau substanţe toxice, edemul pulmonar, uremia, stările de hiperhidratare, în acest ultim caz utilizându-se dializatul hipertonic(1,6). 
Dializa peritoneală este indicată şi în cazul nivelurilor crescute de creatinină şi uree, în hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipercalcemie sau acidoză metabolică, când acestea nu cedează la alte tratamente.
În cazul fiecărui animal care primeşte indicaţia de dializă peritoneală se efectuează un examen clinic riguros, completat de analize biochimice şi hematologice, precum şi examenul urinei. Este important să se cunoască etiologia, evoluţia afecţiunii, precum şi existenţa altor afecţiuni sau medicaţia utilizată în cazul fiecărui pacient(3,5). 
Cu toate acestea, dializa peritoneală este limitată în capacitatea sa de a elimina toxinele din sânge şi are o eficienţă de aproximativ o optime până la un sfert raportat la hemodializă. Dializa peritoneală este indicată în situaţiile în care hemodializa, hemofiltrarea sau hemoperfuzia cu particule de cărbune nu sunt disponibile, accesul vascular este dificil de realizat sau pacientul prezintă hipotensiune refractară, aceasta făcând din hemodializă o procedură cu risc ridicat(5,6). 
Indicaţiile dializei peritoneale la animalele de companie
Indicaţiile dializei peritoneale la animalele de companie
Figura 1. Cateter peritoneal la un pacient intoxicat cu barbiturice (original)
Figura 1. Cateter peritoneal la un pacient intoxicat cu barbiturice (original)
Figura 2. Acumularea soluţiei de dializat la nivel subcutanat (original)
Figura 2. Acumularea soluţiei de dializat la nivel subcutanat (original)
Complicaţiile dializei peritoneale
Complicaţiile dializei peritoneale sunt frecvente, dar pot fi uşor de gestionat dacă sunt cunoscute sau dacă sunt abordate din timp. Cel mai des întâlnite complicaţii sunt: obstrucţia cateterului peritoneal, dezechilibrele electrolitice, hipoalbuminemia şi peritonita bacteriană(1).
Retenţia soluţiei de dializat este definită ca fiind recuperarea a mai puţin de 90% din soluţia de dializat, fapt întâlnit la aproximativ 45% (în medie) din animalele supuse dializei peritoneale(5). 
Cele mai comune cauze ale retenţiei soluţiei de dializat sunt ocluzia creată prin antrenarea epipolonului în porii cateterului şi acumularea de fibrină la nivelul cateterului. Efectuarea omentectomiei parţiale înainte de montarea cateterului peritoneal scade considerabil frecvenţa acestei complicaţii. Aspectul şi designul cateterului joacă un rol extrem de important în această situaţie, dar momentan nu există suficiente studii pentru a rezolva această problemă. Pentru a preveni obstrucţia cateterului prin depunerea de fibrină la nivelul acestuia se poate adăuga heparină sodică (500-1000 UI/L) în soluţia de dializat, mai ales în primele zile de dializă peritoneală sau când soluţia de dializă extrasă devine tulbure(3). 
Acumularea soluţiei de dializat la nivel subcutanat este o altă problemă frecvent întâlnită la aproximativ 35% (în medie) din pacienţi. Indiferent de metoda montării cateterului peritoneal, fie percutanată, fie chirurgicală, extravazarea soluţiei de dializat la nivel subcutanat este o complicaţie frecventă, deoarece, de cele mai multe ori, cateterul este utilizat imediat după montare, neavând timp să se creeze aderenţe pe suprafaţa acestuia şi, mai ales, la nivelul celor două manşete de dacron. 
Prevalenţa hipoalbuminemiei la animalele supuse dializei peritoneale a fost raportată ca fiind de 41-90%. Aportul scăzut de proteine în dietă, pierderile de proteine la nivel renal sau intestinal (nefropatii cu pierdere de proteină sau enteropatii cu pierdere de proteină), catabolismul uremic, pierderea soluţiei de dializat prin extravazare sau scurgeri şi toate afecţiunile concurente duc la apariţia hipoalbuminemiei la pacienţii supuşi dializei peritoneale. Pierderile de proteină cresc exponenţial odată cu apariţia peritonitei. De obicei, animalele care au o dietă echilibrată îşi pot menţine cu uşurinţă proteinele în parametrii fiziologici. Totuşi, mulţi pacienţi supuşi dializei peritoneale sunt anorexici sau au senzaţie de vomă, secundară uremiei sau afecţiunilor concurente. Suplimentarea nutriţiei pe cale parenterală sau enterală este esenţială la aceşti pacienţi, pentru a-şi putea menţine nivelul proteinelor din organism. Se poate utiliza, de asemenea, şi o soluţie de dializat cu 1,1% aminoacizi, pentru suplimentarea nutriţiei. Dezechilibrele electrolitice reprezentate de hiponatremie, hipocloremie, hipomagneziemie, hipokaliemie, hiperkaliemie şi hiperglicemie sunt cel mai frecvent întâlnite, fără excepţie, la pacienţii supuşi dializei peritoneale(5,7). 
Peritonita este diagnosticată când două din cele trei criterii sunt identificate: dializat tulbure la extragere, dializat extras cu mai mult de 100 de celule inflamatorii/μL sau rezultat pozitiv la testul culturii bacteriene din soluţia de dializat extras şi simptomatologia caracteristică peritonitei cu exprimare clinică. Peritonita este cea mai întâlnită complicaţie în dializa peritoneală. Cauza principală a apariţiei peritonitei este contaminarea pungii de soluţie de dializat, a conectorului sau a tubulaturii acesteia. Numeroase studii au relevat faptul că soluţia de dializat se poate contamina cu Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Mycoplasma, Acinetobacter şi Providencia(3,7). 
Efuziunile pleurale şi dispneea sunt complicaţii rar întâlnite în cazul pacienţilor supuşi dializei peritoneale. Efuziunile pleurale pot fi cauzate de hiperhidratare sau de scurgeri pleuroperitoneale. Monitorizarea atentă a statusului hidratării pacientului, a presiunii venoase centrale, a outputului urinar, dar şi a greutăţii corporale poate scădea incidenţa apariţiei hiperhidratării. Dacă aceasta este suspicionată, trebuie schimbată soluţia de dializat cu una hiperosmotică, pentru a stimula ultrafiltrarea. Concentraţia glucozei din sânge poate fi determinată din lichidul pleural, iar nivelurile ridicate ale glucozei din sânge sunt un indicator direct al scurgerilor pleuroperitoneale. Acestea constituie o contraindicaţie a dializei peritoneale, aşadar dializa trebuie întreruptă de urgenţă dacă există scurgeri pleuroperitoneale. 
Insuficienţa respiratorie datorată presiunii intraabdominale şi rata respiratorie în concordanţă cu fluxul de lichid de dializă introdus trebuie monitorizate cu atenţie. Volumul soluţiei de dializat trebuie scăzut dacă presiunea intraabdominală determină disfuncţii ventilatorii(5,6).
Sindromul de dezechilibru de dializă este o complicaţie foarte rară a dializei peritoneale şi este caracterizat de crize convulsive, comă şi/sau exitus. Acesta apare secundar scăderii bruşte a osmolarităţii sângelui. Îndepărtarea rapidă a substanţelor dizolvate întrerupe afluxul apei către creier şi provoacă disfuncţii neurologice. Animalele cu azotemie, hipernatremie, hiperglicemie sau acidoză sunt cele mai predispuse. Dacă se suspicionează sindromul de dezechilibru de dializă, soluţia de dializat trebuie ajustată pentru a realiza mai puţine schimburi sau pentru a avea un timp de îndepărtare al ureei mai crescut. Osmolaritatea trebuie monitorizată cu atenţie, mai ales în primele zile de dializă, pentru a ne asigura că schimburile moleculare nu se realizează prea repede. 
Schimburile membranei peritoneale şi pierderea ultrafiltrării asociate cu peritonita sunt cele mai grave complicaţii ale dializei peritoneale(4,6).
 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.
sigla CC-BY

Bibliografie

  1. Mortier S, Faict D, Schalkwijk CG, Lameire NH, De Vriese AS. Long-term exposure to new peritoneal dialysis solutions: Effects on the peritoneal membrane. Kidney Int. 2004 Sep;66(3):1257-65. 

  2. Thong M. Quality of life in patients on peritoneal dialysis. USA: Springer, 2008. 

  3. Viţălaru BA. Elemente-cheie în managementul pacienţilor cu insuficienţă renală supuşi dializei peritoneale. Cel de-al X-lea Congres Internaţional al Asociaţiei Medicilor Veterinari pentru Animale de Companie (AMVAC), Sinaia, 12-14 noiembrie 2015. 

  4. Viţălaru BA. Urgenţe în medicina animalelor de companie, Ghid pentru studenţi, vol. 2, Ed. Printech, Bucureşti. 2016.

  5. Viţălaru BA, Micşa C, Bîrţoiu IA. Peritoneal dialysis: key therapy in kidney failure in small sized dogs. Bulletin UASVM Veterinary Medicine. 2014;71(2) Print ISSN 1843-5270; Electronic ISSN 1843-5378, DOI:10.15835/buasvmcn-vm:10737. 

  6. Viţălaru BA, Ştefănescu A. Dializa peritoneală la animalele de companie, Ed. Printech, Bucureşti. 2017.

  7. Viţălaru BA, Micşa C. Peritoneal Dialysis in Acute Renal and Liver Failure - Agriculture and Agricultural Science Procedia, Volume 6C. 2015;392-396.

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINĂ INTERNĂ | Ediţia 4 38 / 2022

Recomandări şi tehnici de dializă peritoneală în insuficienţa renală la feline

Bogdan Bălăşcău, Alexandra Cristian, Mario Codreanu

Dializa reprezintă procesul de separare a unei substanţe cu dispersie coloidală de particulele cu dispersie moleculară, bazat pe proprietatea unor ...

22 noiembrie 2022
MEDICINA ANIMALELOR DE RENTĂ | Ediţia 2 40 / 2023

Managementul hiperkaliemiei la pacienţii critici renali supuşi dializei peritoneale

Nicolae‑Alexandru Bociu, Mario-Darius Codreanu, Bogdan Alexandru Vițălaru, Alina Ștefănescu

Hiperkaliemia este definită ca o concentraţie de potasiu în plasmă sau ser peste intervalul de referinţă stabilit şi este frecvent întâlnită în div...

31 mai 2023