MEDICINA ANIMALELOR DE RENTĂ

Managementul hiperkaliemiei la pacienţii critici renali supuşi dializei peritoneale

 Management of hyperkalemia in critically ill renal patients undergoing peritoneal dialysis

First published: 31 mai 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.40.2.2023.8099

Abstract

Hyperkalemia is defined as a plasma or serum potassium concentration above the established reference range and is frequently encountered in various pathologies. The potassium gradient between the intra- and extracellular compartments plays a key role in action potential generation by excitable cells. Serum potassium concentration in patients diagnosed with chronic kidney disease is usually balanced, but hyperkalemia may develop in patients with acute kidney injury in stage III and IV. According to recent studies, hyperkalemia is a serious complication in patients diagnosed with chronic kidney disease in IRIS stage II, III and IV. The occurrence and severity of hyperkalemia may also be aggravated by the inadequate administration of potassium in enteral or parenteral fluids, metabolic acidosis, and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Excess potassium is continuously excreted by the kidneys, and its concentrations in urine are higher than those in serum. Compromised excretion will predictably lead to both hyperkalemia and azotemia. The extent of these changes is variable and depends on the underlying etiology. Hyperkalemia can be treated by antagonizing its effects on cell membranes with calcium gluconate, or by introducing extracellular potassium into cells with sodium bicarbonate or glucose. Also, the removal of potassium from the body can be done through dialysis.
 

Keywords
hiperkalemia, management, renal, therapy, peritoneal dialysis

Rezumat

Hiperkaliemia este definită ca o concentraţie de potasiu în plasmă sau ser peste intervalul de referinţă stabilit şi este frecvent întâlnită în diverse patologii. Gradientul de potasiu dintre compartimentele intra- şi extracelulare joacă un rol-cheie în generarea potenţialului de acţiune de către celulele excitabile. Concentraţia serică a potasiului la pacienţii diagnosticaţi cu boală renală cronică este de obicei una echilibrată, dar hiperkaliemia se poate dezvolta la pacienţii cu decompensare acută a funcţiei renale în stadiile III şi IV. Conform studiilor din ultimii ani, hiperkaliemia este o complicaţie gravă la pacienţii diagnosticaţi cu boală renală cronică în stadiile II, III şi IV IRIS. Apariţia şi severitatea hiperkaliemiei pot fi agravate şi prin administrarea necorespunzătoare a potasiului în fluidele enterale sau parenterale, de acidoza metabolică şi de utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Excesul de potasiu este excretat continuu de rinichi, iar concentraţiile acestuia în urină sunt mai mari decât cele din ser. Excreţia compromisă va duce, în mod previzibil, atât la hiperkaliemie, cât şi la azotemie. Amploarea acestor modificări este variabilă şi depinde de etiologia subiacentă. Hiperkaliemia poate fi tratată prin antagonizarea efectelor sale asupra membranelor celulare cu gluconat de calciu sau prin introducerea potasiului extracelular în celule cu ajutorul bicarbonatului de sodiu sau al glucozei. De asemenea, îndepărtarea potasiului din organism se mai poate face prin intermediul dializei.
 

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia este definită ca o concentraţie de potasiu în plasmă sau ser peste intervalul de referinţă stabilit şi este frecvent întâlnită în diverse patologii. Cauzele hiperkaliemiei sunt, de cele mai multe ori, consecutive creşterii aportului de potasiu, scăderii excreţiei de potasiu sau translocării din compartimentele intracelulare în cele extracelulare(4).

Din punct de vedere clinic, hiperkaliemia semnificativă este cel mai adesea rezultatul unei excreţii insuficiente de potasiu, de obicei consecutivă unei patologii renale sau la nivelul tractului urinar ori a hipoaldosteronismului(4).

Hiperkaliemia uşoară (un nivel de potasiu peste intervalul de referinţă, dar sub 6 mmol/L) poate fi observată la pacienţii cu poliepanşanente (de exemplu, efuzii pleurale, ascită, sarcină). De cele mai multe ori, hiperkaliemia uşoară poate reflecta pierderea sistemică de volum, secreţia crescută de hormon antidiuretic şi scăderea transportului lichidului de către tubii contorţi distali ai rinichilor. Deoarece mai mult de 95% din potasiul din organism este localizat în compartimentul intracelular, concentraţiile serice ale acestuia pot fi crescute de tulburări care afectează translocarea intracelulară, cum ar fi deficitul de insulină, sau de eliberarea de potasiu din celulele deteriorate (în special miocite). Aportul alimentar excesiv nu este o cauză recunoscută a hiperkaliemiei, deoarece indivizii sănătoşi pot tolera cantităţi semnificative de aport oral(4).

Gradientul de potasiu dintre compartimentele intra- şi extracelulare joacă un rol-cheie în generarea potenţialului de acţiune de către celulele excitabile. Impactul cel mai clar şi evident al hiperkaliemiei este asupra cordului, ducând în cele din urmă la ­întreruperea excitaţiei şi contractilităţii muşchilor cardiaci, urmată de încetarea oricărei activităţi electrice. Deşi efectele la nivel cardiac ale creşterii potasiului sunt destul de previzibile în modelele experimentale, acest fapt nu este aplicabil în cazul pacienţilor la care modificările electrocardiogramei (ECG) se corelează slab cu concentraţia potasiului seric. Hiperkaliemia uşoară (<6 mmol/L) are de obicei consecinţe clinice reduse, dar o concentraţie a potasiului mai mare de 6 mmol/L ([K] ≥6 mmol/L) ar trebui investigată, iar valorile mai mari de 7 mmol/L necesită adesea intervenţie urgentă(4).

Hiperkaliemia uşoară (<6 mmol/L) este rareori problematică, dar trebuie monitorizată la intervale de 8 până la 12 ore. Hiperkaliemia uşoară se rezolvă în general prin administrarea fluidelor de înlocuire (fără potasiu) şi administrarea de furosemid şi/sau bicarbonat de sodiu(2).

Figura 1. Hiperkaliemie uşoară ([K] ≥6 mmol/L) (fotografie originală)
Figura 1. Hiperkaliemie uşoară ([K] ≥6 mmol/L) (fotografie originală)

Hiperkaliemia moderată (6-8 mmol/L) se poate rezolva spontan odată cu debutul sau inducerea unei diureze. Dacă nu se poate stabili o diureză sau potasiul seric nu poate fi controlat prin administrare de fluide sau diuretice, toate fluidele care conţin potasiu trebuie înlocuite cu soluţii fără potasiu şi se administrează bicarbonat de sodiu, pentru a corecta orice deficit de bicarbonat existent(2).

Figura 2. Hiperkaliemie moderată ([K] = 6-8 mmol/L) (fotografie originală)
Figura 2. Hiperkaliemie moderată ([K] = 6-8 mmol/L) (fotografie originală)

Hiperkaliemia severă (>8 mmol/L) este asociată cu aritmii cardiace care pun viaţa în pericol şi cu tulburări de conducere care sunt accentuate de rata creşterii potasiului seric şi de gradul de hiponatremie(2).

Figura 3. Hiperkaliemie severă ([K] ≥8 mmol/L) (fotografie originală)
Figura 3. Hiperkaliemie severă ([K] ≥8 mmol/L) (fotografie originală)

Eliminarea principală a potasiului seric atât endogen, cât şi consecutiv aportului dietetic se face la nivelul tractului urinar, iar aceasta poate fi afectată în cazul în care există o patologie renală. Concentraţia serică a potasiului la pacienţii diagnosticaţi cu boală renală cronică este de obicei una echilibrată, dar hiperkaliemia se poate dezvolta la pacienţii cu decompensare acută a funcţiei renale în stadiile III şi IV IRIS (International Renal Interest Society)(2).

Pe măsură ce boala renală cronică avansează (mai puţin de 5% până la 10% din funcţia renală normală), mecanismele compensatorii pentru homeostazia ­potasiului devin ineficiente şi se pot dezvolta retenţia de potasiu şi hiperkaliemia. Hiperkaliemia este dezechilibrul electrolitic cel mai frecvent întâlnit la animalele diagnosticate cu uremie acută şi poate provoca instabilitate cardiovasculară severă şi deces. Severitatea hiperkaliemiei este în general proporţională cu gradul de uremie şi cu scăderea producţiei de urină. Toxicitatea asociată hiperkaliemiei este intensificată de acidoză, hipocalcemie şi hiponatremie, care pot coexista fie cu uremia acută, fie cu uremia cronică(2).

Apariţia şi severitatea hiperkaliemiei pot fi agravate şi prin administrarea necorespunzătoare a potasiului în fluidele enterale sau parenterale, de acidoza metabolică şi de utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). Incidenţa diagnosticării hiperkaliemiei la câinii cu boală renală cronică a crescut recent, odată cu apariţia unui management terapeutic mai agresiv(2).

Hiperkaliemia poate fi asociată şi cu utilizarea intempestivă pe termen lung a IECA pentru gestionarea hipertensiunii arteriale şi a proteinuriei, recunoscute acum ca factori de risc pentru progresia bolii renale cronice. Conform studiilor din ultimii ani, hiperkaliemia este o complicaţie gravă la pacienţii diagnosticaţi cu boală renală cronică în stadiile II, III şi IV conform IRIS, când aceştia sunt hrăniţi cu diete comerciale de tip renal pentru a asigura necesarul zilnic de energie şi nutrienţi. Dietele renale comerciale formulate furnizează în prezent o cantitate excesivă de potasiu (când sunt consumate pentru a satisface cerinţele zilnice de nutrienţi) care nu poate fi excretată eficient la animalele cu afectare renală moderată/severă. Hiperkaliemia este o caracteristică des întâlnită şi mai gravă a uremiei acute în special în cazul motanilor cu sindrom urologic felin şi cu obstrucţii ureterale(2).

Cauze

Hiperkaliemia poate fi identificată şi în cazul în care în proba de sânge recoltată există un număr crescut de trombocite (trombocitoză), deoarece potasiul este eliberat în timpul agregării globulelor roşii. Contaminarea serului din vacutainerul utilizat pentru recoltare sau contaminarea vacutainerului cu acid etilendiaminotetraacetic (EDTA) poate determina creşteri marcante ale potasiului. Această creştere este însoţită în mod previzibil de hipocalcemie. Hemoliza excesivă în timpul prelevării sau prelucrării probei poate avea, de asemenea, un impact asupra potasiului(4).

Excesul de potasiu este excretat continuu de rinichi, iar concentraţiile acestuia în urină sunt mai mari decât cele din ser. Excreţia compromisă va duce, în mod previzibil, atât la hiperkaliemie, cât şi la azotemie. Amploarea acestor modificări este variabilă şi depinde de etiologia subiacentă.

Obstrucţiile uretrale: aceasta este cea mai frecventă cauză a hiperkaliemiei care pune viaţa în pericol atât la pisici, cât şi la câini. Obstrucţia uretrală este sugerată de antecedentele de disurie şi poate fi imediat evidentă la examenul fizic(6).

Obstrucţia ureterală: obstrucţia bilaterală este o cauză mai puţin frecventă a azotemiei şi a hiperkaliemiei postrenale. O obstrucţie ureterală unilaterală poate provoca, de asemenea, o creştere a potasiului seric.

Uroabdomenul: ruptura tractului urinar trebuie luată în considerare la pacienţii cu hiperkaliemie şi lichid liber în cavitatea abdominală. Acest lucru poate fi confirmat prin compararea potasiului din lichid cu cel din serul sangvin; un raport de peste 1,4:1 reprezintă o indicaţie clară a uroabdomenului(8).

Afectarea renală acută: hiperkaliemia progresivă este adesea observată la pacienţii cu afectare renală oligurică (<1 ml/kg/h de producţie de urină) sau anurică. Montarea unui cateter urinar permanent pentru monitorizarea precisă a debitului urinar este obligatorie la pacienţii cu azotemie şi hiperkaliemie nedefinite.

Boala renală cronică: în astfel de cazuri, hiperkaliemia este adesea uşoară şi nu necesită intervenţie. Creşterile semnificative ale potasiului seric pot indica hipoaldosteronism(5).

Acidoza metabolică: hiperkaliemia uşoară (<6 mmol/L) poate rezulta din acidoza metabolică, când ionii de hidrogen sunt mutaţi în spaţiul intracelular în schimbul potasiului. Acest lucru este des întâlnit la pacienţii la care scăderea pH-ului este determinată de o creştere a acizilor anorganici/minerale (de exemplu, acidoză uremică)(4).

Figura 4. Recoltarea necorespunzătoare a probei de biochimie şi contaminarea acesteia cu K-EDTA (fotografie originală)
Figura 4. Recoltarea necorespunzătoare a probei de biochimie şi contaminarea acesteia cu K-EDTA (fotografie originală)
Figura 5. Cateterism uretral la un pacient diagnosticat cu afectare renală acută oligurică (fotografie originală)
Figura 5. Cateterism uretral la un pacient diagnosticat cu afectare renală acută oligurică (fotografie originală)

Semne clinice

Slăbiciunea musculară apare odată cu hiperkaliemia, când concentraţia de potasiu seric depăşeşte 8 mEq/L. Constatările electrocardiografice cauzate de hiperkaliemie includ unde T înguste şi intervalul QT scurt care reflectă o repolarizare anormal de rapidă. Aceste modificări sunt urmate de complexe QRS lărgite şi de amplitudine scăzută, unde P anormal de largi sau absente şi asociate cu depolarizare întârziată. În cazul hiperkaliemiei se dezvoltă un ritm sinoventricular urmat de fibrilaţie ventriculară şi stop cardiac. Aceste constatări electrocardiografice reprezintă consecinţele funcţionale ale hiperkaliemiei care pun viaţa în pericol(3).

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial în cazul pacienţilor cu hiperkaliemie se va efectua faţă de patologiile prezentate, în ordinea expunerii lor.

Tabelul 1  Diagnosticul diferenţial al hiperkaliemiei (după Allen J, 2019)
Tabelul 1 Diagnosticul diferenţial al hiperkaliemiei (după Allen J, 2019)

Tratament

Hiperkaliemia poate fi tratată prin antagonizarea efectelor sale asupra membranelor celulare cu gluconat de calciu sau prin introducerea potasiului extracelular în celule cu ajutorul bicarbonatului de sodiu sau al glucozei. De asemenea, îndepărtarea potasiului din organism se mai poate face prin intermediul dializei. Orice sursă de potasiu trebuie întreruptă imediat din terapia pacienţilor (de exemplu, lichide care conţin potasiu), deoarece hiperkaliemia scade potenţialul de repaus al celulelor(3).

În cazul tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu hiperkaliemie şi deshidratare, trebuie administrate fluide de resuscitare şi/sau de înlocuire. Deşi singurul fluid fără potasiu este clorura de sodiu 0,9% (NaCl), cantitatea de potasiu din ceilalţi cristaloizi, cum ar fi soluţia Ringer lactată, este nesemnificativă din punct de vedere clinic (4 mEq/L). Conform literaturii de specialitate, soluţia Ringer lactată este de elecţie în cazul hiperkaliemiei la pacienţii fără obstrucţii la nivelul tractului urinar, deoarece concentraţia sa scăzută de clorură şi capacităţile de tamponare pot fi avantajoase. În plus, concentraţia de sodiu a fluidului ales trebuie luată în considerare cu atenţie la pacienţii cu hiponatremie concomitentă (de exemplu, câini cu hipoadrenocorticism)(4).

În cazul pacienţilor cu obstrucţii uretrale, dacă este prezentă sau suspectă hiperkaliemia cauzată de oligurie sau anurie, trebuie administrat un fluid fără potasiu, cum ar fi clorura de sodiu 0,9%. După rehidratarea rapidă iniţială, tipul de fluid trebuie ajustat în funcţie de statusul hidroelectrolitic al pacientului. Administrarea continuă a fluidelor cu sodiu în cantitate mare poate duce la hipernatremie, mai ales la pisici. Fluidele care conţin mai puţin sodiu (0,45% sodiu în 2,5% dextroză) pot fi utilizate la aceşti pacienţi pentru terapia de întreţinere. Fluidoterapia intravenoasă trebuie administrată într-un ritm atât de rapid, încât pacientul să îl poată tolera fără reacţii adverse, cu scopul de a maximiza fluxul sangvin intrarenal şi rata de filtrare glomerulară şi de a spori eliminarea de metaboliţi toxici. Cu toate acestea, creşterea administrării de lichide nu echivalează neapărat cu creşterea excreţiei urinare(9,10).

Prin administrarea de gluconat de calciu, concentraţia de calciu în lichidul extracelular este crescută şi potenţialul de prag este scăzut, normalizând astfel diferenţa dintre potenţialul de repaus şi de prag şi restabilind excitabilitatea normală a membranei. Calciul administrat începe să acţioneze în câteva minute, dar efectul său durează mai puţin de o oră. Această terapie nu scade potasiul seric, ci atenuează efectele cardiace ale hiperkaliemiei. Doza este de 5 mg/kg de calciu elementar (aproximativ 0,5 ml/kg de soluţie 10%) administrată i.v. timp de 20 de minute. Electrocardiograma trebuie monitorizată în timpul administrării, deoarece poate apărea cardiotoxicitatea (de exemplu, agravarea bradicardiei, aritmii cardiace). Efectul său durează mai puţin de 60 de minute, deoarece calciul este rapid tamponat de os(3,4).

Glucoza acţionează prin creşterea eliberării endogene de insulină şi prin mutarea potasiului în celule. Efectele sale încep în aproximativ 60 de minute şi durează câteva ore. În acest scop pot fi folosite fluide care conţin glucoză (5% sau 10% dextroză) sau 50% dextroză (1-2 ml/kg). Cu excepţia cazului în care pacientul este diabetic, administrarea de insulină cu glucoză este de obicei inutilă şi poate provoca hipoglicemie(3).

Administrarea de insulină exogenă va spori efectul administrării de dextroză, dar cele două trebuie echilibrate cu grijă (0,5 U/kg de insulină i.v. plus 2 g/kg dextroză [4 ml/kg dextroză 50%] i.v.). Insulina poate fi deosebit de puternică la câinii cu hipoadrenocorticism; prin urmare, ar putea fi necesară glucoză suplimentară pentru a contracara orice hipoglicemie(4).

Agoniştii β-adrenergici, de tipul terbutalinei, mută potasiul în compartimentul intracelular. Doza recomandată este de 0,01 mg/kg i.m. sau i.v. lent. O îmbunătăţire a hiperkaliemiei este adesea observată în decurs de 20 până la 30 de minute şi persistă câteva ore. Albuterolul inhalat poate fi utilizat dacă terbutalina nu este disponibilă, dar este mai puţin probabil să ofere un răspuns semnificativ(4).

Bicarbonatul de sodiu funcţionează, de asemenea, prin mutarea potasiului în celule, pe măsură ce ionii de hidrogen ies pentru a titra bicarbonatul administrat. Bicarbonatul începe să acţioneze în decurs de o oră, dar efectele sale sunt limitate şi durează câteva ore. Doza uzuală este de 1-2 mEq/kg intravenos şi poate fi repetată dacă este necesar. Soluţia de concentraţie 8,4% (1 mEq/mL) este hiperosmolară şi trebuie diluată 1:4 înainte de administrare. Riscurile includ alcaloza metabolică şi acidoza paradoxală a sistemului nervos central. Diureticele de ansă sau tiazidice cresc debitul la nivel tubular distal şi secreţia de potasiu şi pot avea valoare adjuvantă în tratamentul hiperkaliemiei. Dacă aceste terapii sunt ineficiente, trebuie să fie luată în considerare dializa peritoneală(3,4).

Dializa peritoneală se realizează în centre specializate, de către personal specializat, utilizând exclusiv soluţii de dializă peritoneală standard şi catetere peritoneale. Protocolul de dializă peritoneală este specific fiecărui pacient şi se adaptează în funcţie de patologia specifică. Principiul dializei peritoneale este reprezentat de transferul soluţiilor printr-o membrană semipermeabilă pe principiul difuziei, iar membranele sunt reprezentate de peritoneul parietal şi visceral. Soluţiile aflate în concentraţia cea mai ridicată traversează porii membranei, ajutând, în final, la epurarea sângelui de toxine şi la eliminarea lor din organism(9,10).

Figura 6. Algoritmul pacientului hiperkalemic (după Heinz şi Cook, 2022)
Figura 6. Algoritmul pacientului hiperkalemic (după Heinz şi Cook, 2022)

O înţelegere mai completă a homeostaziei potasiului în ultimii ani a condus la noi abordări pentru gestionarea hiperkaliemiei severe. Utilizarea raţională a instrumentelor medicale terapeutice disponibile va permite clinicienilor să trateze cu succes hiperkaliemia severă(11).

Hiperkaliemia este o complicaţie des întâlnită în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu boală renală cronică. De asemenea, poate fi asociată şi cu dietele renale comerciale, caz în care trebuie restricţionată utilizarea acestora. Dietele formulate corespunzător, cu un conţinut scăzut de potasiu, reprezintă o alternativă eficientă pentru corectarea hiperkaliemiei pe termen lung la pacienţii cu boală renală cronică(7).

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.
sigla CC-BY

 

Bibliografie

  1. Allen J. Differential Diagnosis: Hyperkalemia,. In: Clinician’s Brief. 2019.

  2. Cowgill LD. Hyperkalemia in animals with renal disease, ACVIM 2008.

  3. DiBartola S. Disorders of potassium (Proceedings). 2010.

  4. Heinz J, Cook A. Evaluation and Management of the Hyperkalemic Patient. Today’s Veterinary Practice. 2022;12(3).

  5. Kreissler JJ, Langston CE. A case of hyporeninemic hypoaldosteronism in the dog. J Vet Intern Med. 2011 Jul-Aug;25(4):944-8. doi: 10.1111/j.1939-1676.2011.0741.x. 

  6. Lee JA, Drobatz KJ. Characterization of the clinical characteristics, electrolytes, acid–base, and renal parameters in male cats with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care. 2003;13(4):227-233.

  7. Segev G, Fascetti AJ, Weeth LP, Cowgill LD. Correction of hyperkalemia in dogs with chronic kidney disease consuming commercial renal therapeutic diets by a potassium-reduced home-prepared diet. J Vet Intern Med. 2010 May-Jun;24(3):546-50. doi: 10.1111/j.1939-1676.2010.0488.x.

  8. Stafford JR, Bartges JW. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2013 Mar-Apr;23(2):216-29. doi: 10.1111/vec.12033. 

  9. Viţălaru BA. Urgenţe în medicina animalelor de companie. Printech. 2016.

  10. Viţălaru BA, Ştefănescu A. Peritoneal Dialysis in small animals. Printech. 2018.

  11. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e31818f222b. 

Articole din ediţiile anterioare

ANIMALE EXOTICE | Ediţia 4 33 / 2018

Pseudomonozele psitacinelor

Laurențiu Tudor

Ordinul Psittaciformes încadrează taxonomic familiile: Loriinae (papagali Lori sau falşii peruşi), Cacatuidae (pa­pa­ga­lii cu creastă şi peruşii n...

18 decembrie 2018
MEDICALĂ | Ediţia 2 31 / 2018

Terapia adjuvantă în boala renală la pisici

Alina Ștefănescu, Bogdan Alexandru Vițălaru

Uremia, boala renală şi intoxicaţia acută sunt câteva dintre pro­ble­mele medicale des întâlnite la pisici. În afectarea re­na­lă acută are loc o d...

28 iunie 2018
NEFROLOGIE | Ediţia 1 39 / 2023

Managementul terapeutic în insuficienţa renală cronică din PKD

Liliana Huştea (Decei), Alexandra Cristian, Mario Codreanu

Managementul terapeutic în insuficienţa renală cronică, determinată de boala polichistică renală (PKD), este adaptat în dinamică în funcţie de tipu...

23 martie 2023
IMAGISTICĂ VETERINARĂ | Ediţia 1 30 / 2018

Studiu privind corelaţiile clinico-diagnostice în boala polichistică renală la feline

Valerica I. Constantinescu

Examinarea cu ultrasunete a bolilor chistice ale organelor parenchimatoase are aplicabilitate universală, în scopul corelării şi confirmării prezen...

19 aprilie 2018