Terapia adjuvantă în boala renală la pisici

Boala renală cronică este rezultatul unei nefropatii de lungă durată (glomerulonefrită sau pielonefrită) ce im­pli­că reducerea ireversibilă a numărului nefronilor ac­tivi, compensată prin hipertrofierea altor nefroni ce im­pli­că scăderea drastică a filtrării glomerulare. Această afec­­ţiu­­ne evoluează progresiv de la abatere, deshidrata­re, vomă, slăbire, halenă, ulcere bucale, febră, dureri ab­do­mi­­nale, edeme ale membrelor sau chiar tulburări ner­voase până la instalarea anuriei de stadiu final.

În boala renală cronică, dializa peritoneală are rolul de a ameliora semnele clinice şi de a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor pe toată perioada terapiei. La pisici sunt citate cazuri de transplant renal de un real succes, însă nu este încă posibilă realizarea acestuia în România. În cazul fiecărui pacient care primeşte indicaţia de dializă peritoneală se efectuează un examen clinic riguros, completat de analize biochimice şi hematologice, precum şi de examenul urinei. Este crucial să se cunoască evoluţia afecţiunii, dar şi existenţa altor afecţiuni sau medicaţia utilizată în cazul fiecărui pacient.

Dializa peritoneală a devenit o practică des utilizată pentru înlăturarea toxinelor dializabile (endogene şi exogene) atât în afectarea renală acută, cât şi în boala renală cronică. Datorită posibilităţii de utilizare în medicina veterinară în prezent şi prin prisma evoluţiei viitoare, dializa peritoneală ocupă un loc important în terapia bolii renale la pisici, în special în cazul pacienţilor geriatrici.

Indicaţiile dializei peritoneale sunt afectarea renală acută şi boala renală cronică, incluzând situaţiile de hiperhidratare (prin utilizarea dializatului hipertonic), edem pulmonar sau intoxicaţii cu etilenglicol sau barbiturice.

Nivelurile crescute ale creatininei şi ureei, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia sau acidoza metabolică care nu cedează la tratament se pot soluţiona prin dializă peritoneală.

La fel de importantă precum este terapia prin dializă peritoneală este şi combaterea semnelor asociate printr-o medicaţie adecvată în timpul, dar şi după dializa peritoneală. Prin terapia adjuvantă putem combate: hipotensiunea, anemia, voma, hipotermia, şocul anafilactic sau hemoragiile. Astfel, sunt recomandate o terapie de susţinere a funcţiei cardiace şi administrarea de antihemoragice, antiacide şi hidrocortizon hemisuccinat (HHC).

Antihemoragicele precum etamsilat, adrenostazin sau vitamina K sunt indicate în profilaxia şi tratamentul hemoragiilor prin ruptura vaselor mici, fiind hemostatice ce menţin stabilitatea peretelui capilar şi reduc timpul de sângerare fără să afecteze coagularea, nefiind însă vasoconstrictoare sau antifibrinolitice. Astfel, creşte glicogenul de la nivelul plachetelor şi scade timpul de sângerare cu 40-50% după primele 30 de minute.

Antiacidele precum esomeprazol sau omeprazol inhibă activitatea pompei de protoni, scăzând cantitatea de acid din stomac şi astfel neutralizând aciditatea gastrică.

Antivomitivele au un rol crucial, pe primul plan fiind ondansetronul, un puternic agent antagonist cu selectivitate ridicată pentru receptorul 5HT3, o subclasă a receptorilor serotoninici localizaţi atât pe terminaţiile vagale periferice, cât şi în interiorul CNS. Biodisponibilitatea ondansetronului administrat oral este de aproximativ 60%. Medicamentul este metabolizat intensiv la nivel hepatic şi metaboliţii sunt eliminaţi în fecale şi urină.

Hidrocortizonul hemisuccinat (HHC) este un glicocorticoid de biosinteză cu acţiune antiinflamatoare şi antialergică.

La pacienţii cu insuficienţă renală nu este necesară reducerea dozei de ceftriaxonă dacă funcţia hepatică este normală, aceasta fiind asociată în funcţie de evoluţia globulelor albe.

Combaterea hipoalbuminemiei se poate face atât prin transfuzia cu sânge integral, cât şi prin administrarea de plasmă, HES sau albumină. Anemia poate fi evitată prin transfuzie cu sânge integral şi prin administrarea de eritropoietină 100 UI/kg de trei ori pe săptămână, asociată cu fier dextran.

Produsele pe bază de eritropoietină (EPO) sunt frecvent utilizate la pisici pentru tratarea anemiei. Administrarea de eritropoietină s-a dovedit a avea ca rezultat o creştere dependentă de doză a hematocritului, rezultând corectarea anemiei şi a semnelor clinice asociate în aproximativ două până la opt săptămâni. Deşi eritropoietina este eficientă în corectarea anemiei iniţiale cauzate de boala renală cronică, dezvoltarea de anticorpi o poate face ineficientă. Mai mult de atât, administrarea continuă, în ciuda dezvoltării anticorpilor anti-EPO, poate pune în pericol producţia endogenă de eritropoietină a organismului şi poate lăsa pacientul dependent de transfuzie. Astfel, se recomandă terapia cu eritropoietină la pisicile cu boală renală cronică într-un stadiu avansat, cu semne clinice asociate anemiei şi cu valoarea hematocritului mai mică de 22%.

Combaterea acidozei se face prin reducţia ionului bicarbonat, după următoarea formulă: (valoare dorită - valoare actuală) x KG x 0,3 = mEq, diluat 1:1. Un sfert din deficit se administrează în 12 ore, apoi statusul acido-bazic este reevaluat înainte de administrare. Odată cu combaterea deshidratării, se combate parţial şi acidoza.

Alcalinizarea terapiei este indicată la animalele cu boală renală cronică în stadiile 1-4 atunci când nivelul pH-ului din sânge şi concentraţia de bicarbonat sunt sub limite normale. Administrarea unei diete renale cu un pH neutru poate ameliora acidoza. Când aceasta singură se dovedeşte a fi ineficientă, este indicată administrarea de săruri alcaline, de obicei bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu. Citratul de potasiu oferă avantajul de a utiliza un singur medicament pentru tratarea hipokalemiei şi acidozei. Doza de bicarbonat de sodiu este de 8 până la 12 mg/kg greutate corporală, administrat oral la fiecare 8 până la 12 ore.

Hiperpotasemia moderat-severă poate pune în pericol viaţa pacienţilor oligurici sau anurici. Animalele cu hiperpotasemie severă sau cei cu oligurie persistentă pot beneficia de terapii specifice suplimentare, precum: bicarbonat de sodiu, glucoză insulinată sau, în situaţii ce pun viaţa în pericol, gluconat de calciu.

Dacă administrarea de furosemid nu creşte producţia de urină, poate fi încercată o diureză osmotică. O soluţie de manitol 20% poate fi administrată ca doză bolus de 0,5 până la 1 g/kg în 15 până la 20 de minute. Dacă se observă o creştere a cantităţii de urină în următoarea oră, pot fi administrate doze bolus la fiecare 4-6 ore sau se poate recurge la o administrare CRI (Continuous Rate Infusion) cu o doză de 1-2 mg/kg/min. Dozele mai mari de 2-4 g/kg/zi pot duce la o afectare renală acută şi trebuie evitate. Manitolul poate avea beneficii suplimentare, pe lângă acţiunea diuretică. Acesta inhibă eliberarea de renină în lumenul tubular datorită efectului său de hiperosmolaritate. De asemenea, acţionează ca un captator de radicali liberi şi poate duce la eliberare benefică de peptide. Deoarece manitolul nu este metabolizat, efectele sale rămân în spaţiul intravascular o perioadă mai îndelungată decât cele ale dextrozei.

Administrarea de dopamină a fost în mod tradiţional recomandată pentru pacienţii care suferă de oligurie sau anurie. Dopamina stimulează două tipuri de receptori de dopamină (DA-1 şi DA-2), precum şi receptorii a- şi b-adrenergici. La pisicile sănătoase, producţia crescută de urină poate apărea în urma unei potenţiale stimulări adrenergice, care creşte debitul cardiac şi tensiunea arterială.

Pe lângă terapia medicamentoasă şi dializa peritoneală, un rol foarte important îl are nutriţia.

Managementul nutriţional al animalelor care suferă de afectare renală acută, sunt anorexice şi prezintă un risc ridicat de a ajunge subnutrite dacă refuză hrana o perioadă lungă de timp este extrem de important. Diferite consecinţe asociate cu subnutriţia pot cuprinde imunosupresia, scăderea sintezei de regenerare a ţesuturilor (inclusiv a celulelor renale) şi poate altera mecanismul de metabolizare a medicamentelor. Nutriţia enterală, folosind un tub nazogastric sau esofago-gastric, poate fi folosită la pisicile care nu prezintă vomă, în caz contrar fiind indicată o nutriţie parenterală.

Nutriţia pacienţilor cu nefropatii diverse este greşit înţeleasă ca fiind strict redusă la una hipoproteică.

O cantitate redusă de fosfor ajută la încetinirea evoluţiei afecţiunilor renale. Dietele renale standardizate au un conţinut de fosfor redus substanţial şi, de cele mai mult ori, dau rezultate bune în boala renală cronică în stadiul al treilea. Un aport ridicat de calorii care nu provin din proteine ajută la asigurarea energiei necesare şi la evitarea catabolizării proteinei, iar o capacitate ridicată de tamponare a dietei ajută la neutralizarea acidozei metabolice. Suplimentarea cu acizi graşi omega-3 îmbunătăţeşte circulaţia sangvină renală, o cantitate scăzută de sodiu ajută la încetinirea evoluţiei afecţiunilor renale şi reduce retenţia fluidelor în cazul afecţiunilor cardiace incipiente, iar o cantitate crescută de fibre reduce reabsorbţia amoniacului la nivel intestinal şi ajută la reducerea ureei din sânge. În ceea ce priveşte complexul de vitamine B, o cantitate crescută poate combate pierderile ridicate de urină cauzate de poliurie şi o suplimentare a formulei antioxidante superioare neutralizează radicalii liberi pentru a susţine funcţionarea rinichilor.

Dieta hidrică deţine un rol extrem de important. Apa proaspătă şi curată trebuie să fie disponibilă în orice moment. Multiple surse de apă încurajează consumul acesteia. Diferite abordări au fost utilizate pentru a estima necesarul zilnic de apă. Într-un mediu normoterm, majoritatea mamiferelor consumă 44-66 ml/kg. O altă abordare ia în considerare faptul că necesarul de apă trebuie să fie direct proporţional cu cantitatea de mâncare consumată. În acest caz, necesarul zilnic de fluide în ml trebuie să fie egal cu energia necesară întreţinerii animalului în kcal de energie metabolizabilă (ME). O a treia tehnică stabileşte că aportul zilnic de apă să fie de două-trei ori mai mare decât aportul alimentar de substanţă uscată. Când sunt oferite mari cantităţi de apă, animalele sănătoase îşi pot regla singure necesarul. Deficitul de apă poate fi asociat unei creşteri deficitare sau unei boli. Deshidratarea este o problemă serioasă în afecţiuni ale sistemului respirator, urinar sau în afecţiuni gastrointestinale. Aceasta poate induce anorexie, letargie, slăbiciune, constipaţie şi azotemie prerenală şi poate predispune organismul animalului la afectare renală acută. Pierderea adiţională a funcţiei renale în afectarea renală acută este o cauză extrem de importantă în evoluţia bolii renale cronice. O sursă neadecvată de apă poate duce la deshidratare, care mai departe promovează deteriorarea funcţiei renale sau poate produce o criză uremică.

Pe termen lung, sunt recomandaţi chelatorii de fosfor, precum carbonatul de calciu şi carbonatul de lanthan, pentru controlul hiperfosfatemiei, alcalinizarea alimentaţiei, introducerea de fibre precum psyllium în alimentaţie pentru a reduce riscul afecţiunilor cardiace, absorbţia acizilor graşi din intestin şi pentru a scădea nivelul colesterolului din sânge.

Există pe piaţă produse care conţin bacterii ce reduc azotul intestinal şi psyllium, care sunt recomandate pentru susţinerea funcţiei renale şi scăderea ureei şi a creatininei.

Boala renală acută sau cronică nu afectează doar rinichii. Prin prisma rolului extrem de important al rinichilor, dar şi al interconectării acestora la nivel umoral şi endocrin cu celelalte organe, boala renală îmbracă o formă sistemică şi trebuie abordată ca atare.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.