Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, care provoacă anual aproximativ un milion de decese, potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2018).Deşi au fost identificaţi cei mai relevanţi factori de risc şi de protecţie asociaţi comportamentului suicidar, ratele globale de suicid au rămas relativ stabile în ultimii ani.
Se estimează că 804000 de decese suicidare au avut loc în întreaga lume în 2012, reprezentând o rată globală anuală standardizată a suicidului de 11,4 la 100000 de persane. Din păcate, comportamentul sucidar nu este considerat în multe ţări ca o problemă prioritară de sănătate publică şi, ca atare, nu este inclus în strategiile naţionale de prevenţie a acestei cauze de mortalitate sau morbiditate.
Sinuciderile pot fi prevenite cu intervenţii punctuale şi eficiente bazate pe dovezi. tratament şi sprijin. Sinuciderea nu are o influenţă exclusivă asupra sectorului sănătăţii publice, ci are multiple efecte şi asupra societăţii în ansamblu.
Riscul suicidar, dată evidenţiat, poate fi abordat prin două forme de terapie, aplicate independent sau în combinaţie: farmacoterapie şi psihoterapie. În criza suicidară se folosesc preponderent psihotropele, mai ales în regim de spitalizare. Psihoterapia este o formă de intervenţie eficientă pentru tratarea riscului suicidar, mai ales în cure pe termen mediu sau de lung parcurs.
Până în prezent au fost dezvoltate câteva forme de intervenţie psihoterapeutică considerate ca având specificitate şi pentru riscul suicidar. Potrivit literaturii de specialitate, psihoterapia cognitivă comportamentală (CBT, Ai cărei promotori sunt Aaron Beck şi Albert Ellis) şi psihoterapia dialectic comportamentală (DBT, Marsha Linehano) par să fie cele mai utilizate şi eficiente intervenţii psihoterapeutice pentru pacienţii care prezintă ideaţie suicidară sau tentative de suicid, indiferent de diagnosticul medical subiacent.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală în suicid
Psihoterapia cognitiv-comportamentală în suicid (CBT)este cea mai studiată formă de tratament psihologic pentru riscul suicidar. CBT este un termen-umbrelă pentru diferite tratamente care se concentrează pe abordări cognitive (prin restructurare cognitivă) şi comportamentale (prin expunere gradată şi antrenament de relaxare).
Au fost publicate studii care se centrează fie pe cogniţiile suicidare (ideaţia suicidară), fie pe comportamentele suicidare (autovătămare deliberată/tentative de suicid). Indiferent de severitate, aceste cogniţii şi comportamente se pot constitui ca factor de risc în comiterea suicidului.
Factorul cognitiv de prelucrare informaţională, care are la bază credinţe şi scheme cognitive (adaptative sau dezadaptative) determină modul operaţional cu care persoana scanează mediul şi procesează, interpretează stimulii, pentru a atribui semnificaţii adaptative. Pe parcursul dezvoltării persoanei, dobândim credinţe despre noi înşine, despre ceilalţi, despre mediul nostru şi despre viitorul nostru. Beck şi colab. (1979) denumesc aceste credinţe, care au durabilitate şi rigiditate în timp, credinţe centrale. Ulterior, J.S. Beck (2005) clasifică credinţele de bază în funcţie de simţul individual al iubirii, valoarea şi controlul lor. Aceste categorii de credinţe centrale pot fi adaptative sau dezadaptative, în funcţie de experienţele timpurii dominante şi de relaţia cu persoana de ataşament. Astfel, Beck a propus două tipuri de credinţe centrale asociate cu psihopatologia: neajutoarea/deprecierea, helplessness/worthless) şi neacceptarea/autoexcluderea (unlovable).
Indivizii care cresc într-un mediu preponderent negativ, lipsit de predictibilitate şi control, în care nu le sunt îndeplinite nevoile de bază şi de ataşament, sunt mai predispuşi să dezvolte credinţe dezadaptative de acest tip. Aceste credinţe centrale, când sunt activate de evenimentele de viaţă stresante creează condiţiile de dezvoltare a procesului suicidar.
Când factorul cognitiv de prelucrare informaţională reprezintă un factor de vulnerabilitate cognitivă, atunci vorbim despre cogniţii iraţionale, fără suport logic, empiric sau pragmatic şi care determină persoanei emoţii disfuncţionale şi comportamente dezadaptative.
Aceste credinţe centrale, când sunt activate de evenimente de viaţă relevante din prezent, determină o procesare distorsionată de informaţie, cu impact asupra obiectivităţii şi adaptării eficiente a individului la mediu, generând emoţii negative. În condiţii de stres, criză sau apariţie/reapariţie a unei tulburări psihiatrice, credinţele centrale implicate sunt disfuncţionale, distorsionate şi lipsite de suport logic, empiric şi pragmatic.
Când sunt activate, credinţele de bază dezadaptative modelează noi informaţii pentru a se potrivi cu credinţa de bază dezadaptativă actuală, făcând-o astfel mai puternică. Credinţele de bază persistente stau la baza multor fenomene psihopatologice. CBT recunoaşte impactul factorilor biologici şi genetici, în special în cazul bolilor mintale majore.
Teoria cognitivă sugerează că emoţiile, răspunsurile fiziologice şi comportamentele noastre sunt determinate de factorul cognitiv de prelucrare informaţională (B), care, conform modelului ABC cognitiv, se interpune între evenimentul activator (A) şi consecinţele prelucrărilor informaţionale (C).
Totodată, Aron Beck (1976) a descris cele mai importante structuri cognitive disfuncţionale locale, numite şi gânduri automate (ex.: gândire dihotomică, inferenţă arbitrară, abstracţiune selectivă, gândire emoţională, suprageneralizare, minimalizare, maximizare etc.). Structurile cognitive evaluative generale, propuse de Albert Ellis, numite şi cogniţii iraţionale („trebuie” absolutist, catastrofare, toleranţă scăzută la frustrare şi evaluare globală negativă), au un echivalent în evaluările/cogniţiile raţionale („trebuie” preferenţial, noncatastrofare, toleranţă crescută la frustrare şi evaluare contextuală).
Deoarece pacienţii cu depresie tind să se retragă şi să se izoleze, ei pierd oportunităţile de a obţine informaţiile necesare, care le-ar putea oferi o perspectivă mai echilibrată despre ei înşişi. La acestea se adaugă şi erorile de logică, care contribuie, de asemenea, la procesarea defectuoasă a informaţiilor şi, astfel, duc la interpretări greşite ale evenimentelor şi oportunităţilor din prezent.
În abordarea cognitiv-comportamentală au fost identificate două modele de intervenţie în vederea diminuării riscului suicidar: terapia cognitiv-comportamentală pentru prevenirea sinuciderilor (CBT-SP) şi mindfulness – bazat pe tehnici cognitive.
Terapia cognitiv-comportamentală pentru prevenirea sinuciderilor (CBT-SP)
CBT-SP (Stanley et al., 2009) este un tratament cognitiv-comportamental pentru adolescenţii care au încercat recent suicidul (≤90 de zile). Abordarea şi strategiile pentru prevenirea sinuciderilor prin CBT-SP se pot aplicaşi adolescenţilor care se confruntă cu episoade de ideaţie suicidară acută, în care pot fi identificaţi precipitanţii. Obiectivele principale ale acestei intervenţii sunt reducerea factorilor de risc suicidari, îmbunătăţirea capacităţii de adaptare şi prevenirea comportamentului de autovătămare. Adolescenţii care au tentative de sinucidere sau care au o ideaţie suicidară acută sau persistentă, au de obicei probleme psihiatrice şi de adaptare la mediu. Această abordare recunoaşte că adolescentul poate avea nevoie de tratament suplimentar. În schimb, se concentrează pe dezvoltarea deprinderilor (cognitive, comportamentale şi interacţionale) care să permită adolescentului să se abţină de la un comportament suicidar repetitiv. Astfel, CBT-SP propune un concept pentru a ajuta adolescenţii să folosească mijloace mai eficiente de a face faţă atunci când se confruntă cu stresorii şi problemele care declanşează crizele de suicid. Părinţii se întâlnesc cu terapeutul pentru şedinţe de familie concentrate în mod special pe strategiile de reducere a riscului de suicid.
Un accent central al CBT-SP este identificarea factorilor de risc proximali (declanşarri ai crizei actuale), dar şi a factorilor de risc distali, incluzând procesele emoţionale, cognitive, comportamentale prezente cu mult înainte de declanşarea crizei de suicid recente. De exemplu, astfel de deficite pot include incapacitatea de reglare a emoţiilor, incapacitatea de a rezolva probleme, incapacitatea de a tolera stresul, incapacitatea de a aborda gânduri negative sau credinţe, precum lipsa de speranţă sau lipsa de valoare. Aceşti factori de risc sunt identificaţi prin efectuarea unei analize în lanţ a secvenţei evenimentelor şi a reacţiilor acestora la aceste evenimente, care au dus la criza de suicid. O caracteristică esenţială a tratamentului este dezvoltarea unei conceptualizări individualizate a cazurilor care identifică zonele cu probleme care trebuie vizate şi intervenţiile specifice care trebuie folosite în perioadele de suferinţă emoţională acută.
Strategiile de tratament individual şi familial sunt selectate pe baza colaborării între terapeut şi pacient, având în vedere în mod special acele strategii care au cel mai probabil impact asupra reducerii riscului de suicid şi a celor care consolidează punctele forte existente. Aceste strategii pot include o varietate de tehnici CBT descrise deja în literatură: strategii de restructurare cognitivă, cum ar fi identificarea şi evaluarea gândurilor automate din terapia cognitivă, strategii de reglare a emoţiilor, termometru de emoţii, carduri cu indicii de atenţie, acţiune opusă, şi abilităţi de toleranţă la suferinţă din terapia comportamentului dialectic, precum şi alte strategii CBT, cum ar fi activarea comportamentală şi strategiile de rezolvare a problemelor.
Problemele familiei sunt abordate în măsura în care pacientul, familia şi clinicianul sunt priviţi ca fiind relevanţi pentru conceptualizarea cazului şi prevenirea viitoarelor tentative de suicid. De asemenea, luarea în considerare a problemelor de mediu specifice adolescenţilor, probleme specifice vârstei (ex.: hărţuiala), relaţiile cu colegii/prietenii, eşecuri sentimentale, abuzuri fizice, verbale sau sexuale, credinţe familiale disfuncţionale, aşteptări înalte ale familiei şi întărire scăzută sau performanţe şcolare slabe. Astfel, CBT-SP încorporează tehnici specifice de terapie familială pentru a aborda aceste preocupări contextuale.
CBT-SP constă din faze acute şi de continuare, ambele fiind realizate pe o durată medie de aproximativ şase luni.
Faza acută a CBT-SP constă din aproximativ 12 până la 16 sesiuni săptămânale şi este alcătuită din majoritatea sesiunilor individuale, precum şi din cel puţin 6 şedinţe de familie. „Check-in-urile” familiale (5-15 minute) pot fi efectuate săptămânal. Faza acută a tratamentului constă dintr-o fază iniţială, o fază mijlocie şi de încheiere. Aceasta este urmată de o fază de continuare a tratamentului.
Faza iniţială a tratamentului acut are loc în primele trei şedinţe şi constă din cinci componente principale:
Componentele de analiză în lanţ, planificare de siguranţă şi psihoeducaţie apar în general în timpul celor două sesiuni iniţiale. Dezvoltarea motivelor pentru viaţă şi conceptualizarea cazului are loc în a treia sesiune. Membrii familiei sunt implicaţi în toate sesiunile iniţiale.
A) Analiza lanţului include identificarea factorilor de vulnerabilitate şi activarea evenimentelor asociate crizei, precum şi gândurile, sentimentele şi comportamentele apărute ca reacţie la aceste evenimente. Pentru a efectua o analiză în lanţ a unei tentative de sinucidere, terapeutul îi cere adolescentului să descrie evenimentele care au dus şi au urmat tentativei de sinucidere, precum şi detaliile încercării reale. O bună metaforă a acestui proces este de a cere adolescentului să descrie „cadrele din film” ale tentativei de sinucidere.
Terapeutul poate apoi să-l îndrume pe adolescent să „îngheţe cadrul” la un moment dat, astfel încât să poată afla mai multe detalii despre gândurile, sentimentele şi comportamentele care au avut loc în acel moment. Adesea, analiza lanţului începe cu un eveniment de viaţă stresant specific, care este identificat de pacient. Cu toatea cestea, terapeutul poate începe, de asemenea, analiza lanţului începând cu momentul încercării şi să lucreze retrospectiv. Alte puncte de pornire recomandate pentru descrierea lanţului de evenimente includ momentul în care pacientul s-a trezit în dimineaţa încercării sau cel din seara anterioară încercării.
Efectuarea analizei în lanţ este benefică, nu numai pentru detalierea secvenţei evenimentelor, gândurilor şi sentimentelor din perspectiva adolescentului, ci este crucială pentru selectarea strategiilor de intervenţie, pentru că oferă pacienţilor posibilitatea de a se simţi înţeleşi. Împărtăşirea detaliilor despre tentativa de sinucidere şi circumstanţele în care s-a produs facilitează formarea de raporturi empatice şi ajută pacienţii să se implice în tratament. Intervenţia facilitează conceptualizarea cazului şi evaluarea riscului viitor. După ce lanţul a fost descris complet în formă scrisă, acesta poate fi revăzut şi revizuit pe tot parcursul psihoterapiei.
b) Planificarea siguranţei este o tehnică ce ajută pacienţii să rămână în siguranţă şi să nu se angajeze în comportamente suicidare suplimentare, cel puţin până la următoarea sesiune de terapie. Planificarea securităţii, astfel cum este dezvoltată în CBT-SP, oferă pacienţilor un set de abordare prioritar şi specific, strategii şi surse de sprijin care pot fi utilizate în timpul unei crize de suicid. De asemenea, include o secţiune privind restricţia accesului la mijloacele letale. Intenţia planificării siguranţei este de a ajuta indivizii să-şi reducă iminentul risc de comportament suicidar, consultând acest set predeterminat de strategii potenţiale de combatere şi lista de persoane sau agenţii pe care le pot contacta.
Având în vedere că cea mai mare perioadă de risc pentru o repetare a autovătămării este la scurt timp după încercarea index sau imediat după externare, este esenţial să se elaboreze un plan de siguranţă pentru adolescenţii cu risc ridicat de suicid trataţi prin ambulatoriu.
Planul de siguranţă include o creştere treptată a nivelului de intervenţie de la strategiile interne („în sine”) la strategii externe („în afara sinelui”). Strategiile interne cuprind o listă de activităţi pe care pacientul le-ar putea realiza pentru a face faţă impulsurilor suicidare fără asistenţa altor persoane. Acestea sunt de obicei activităţi comportamentale care sunt făcute pentru a distrage pacientul de la ideaţia suicidară. Pacienţii sunt informaţi că, atunci când aceste strategii interne nu funcţionează, pacientul trebuie să apeleze la resurse externe. Strategiile externe includ o serie de acţiuni care, pornind de la primirea ajutorului de la prieteni sau membrii familiei, ajung la evaluarea psihiatrică de urgenţă sau chiar la spitalizare. Strategiile externe pot începe cu persoanele din mediul social al pacientului care pot ajuta la distragerea acestuia, precum şi cu adulţii cei mai apropiaţi. Strategia externă mai include şi o listă a serviciilor de psihiatrie de urgenţă disponibile pentru adolescenţi.
Terapeutul şi pacientul trebuie să revizuiască fiecare etapă a planului şi să rezolve problemele în colaborare, pentru a rezolva eventualele obstacole în calea implementării. Planul ar trebui să includă, de asemenea, o listă a semnalelor de avertizare ale pacientului cu privire la o criză suicidară (de obicei bazată pe situaţii specifice, stare emoţională şi/sau cogniţii), pentru a indica momentul în care trebuie utilizat planul de siguranţă. Planul de siguranţă este discutat şi revizuit în fiecare sesiune CBT-SP, mai ales după fiecare utilizare a planului de siguranţă. De obicei, abilităţile/strategiile sunt adăugate planului de siguranţă pe măsură ce terapia progresează.
Planul de siguranţă este întotdeauna redactat şi păstrat acolo unde poate fi recuperat în perioadele de criză. Membrii familiei, în special părinţii, pot fi implicaţi în planificarea siguranţei. Terapeutul şi pacientul colaborează la modul în care familia poate fi de ajutor în susţinerea pacientului în utilizarea planului de siguranţă. Trebuie depuse toate eforturile pentru ca adulţii din anturaj să înlăture (ex.: armele de foc) accesul pacientului la mijloacele letale.
Pentru sesiunea iniţială, este posibil să nu existe timp suficient pentru a dezvolta o elaborare completă a planului de siguranţă pe baza unei analize a lanţului. Cu toate acestea, este esenţial să se elaboreze un plan rudimentar de siguranţă şi o analiză a lanţului, ambele fiind elaborate în sesiunile ulterioare. Astfel, prima şedinţă include întotdeauna un plan scris de siguranţă care este modificat în sesiunile ulterioare, conform informaţiilor nou apărute.
C) Psihoeducaţia. Rolul terapeutului în CBT-SP include educarea pacientului şi a familiei în mai multe domenii. Prima sarcină a terapeutului este de a explica pacientului şi părinţilor natura comportamentului suicidar, rolul depresiei şi necesitatea blocării accesului la mijloace letale potenţiale. Terapeutul prezintă, de asemenea, pacientului şi familiei principiile şi obiectivele de bază ale CBT-SP. Părinţii pot ajuta, de asemenea, să elaboreze în continuare analiza lanţului din perspectiva lor şi pot contribui la elaborarea şi implementarea planului de siguranţă. Deşi există o contribuţie parentală la analiza lanţului şi la planul de siguranţă, clinicianul lucrează în primul rând cu adolescentul, pentru a determina care aspecte ale contribuţiei parentale sunt utile în avansarea înţelegerii lanţului şi în creşterea siguranţei. Cu alte cuvinte, percepţia adolescentului cu privire la succesiunea evenimentelor este cea crucială.
D) Abordarea motivelor pentru viaţă şi construirea speranţei. Dat fiind faptul că disperarea este adesea asociată cu riscul de suicid, este important să includem strategii de tratament care să insufle un sentiment de speranţă. Una dintre strategiile de creştere a speranţei la începutul tratamentului este de a discuta motivele personale ale adolescentului pentru a-şi continua viaţa.
Motivele pentru a rămâne în viaţă pot include: afecţiunea pentru persoanele din familie, din grupul de colegi, aspiraţiile de viitor, hobby-uri etc. Terapeutul trebuie să îi explice adolescentului modul în care amintirea motivelor pentru a rămâne în viaţă poate fi afectată în timpul unei crize. Abilitatea de a-şi aminti motivele de viaţă poate fi folosită ca strategie de coping în perioadele de criză suicidară.
Adolescentul este, de asemenea, încurajat să construiască un „kit de speranţă”, o implementare concretă a motivelor pentru a rămâne în viaţă. Kitul serveşte ca un ajutor pentru memorie, pentru a fi folosit în perioade de criză, şi poate ajuta la creşterea speranţei într-un viitor posibil şi acceptabil. Trusele de speranţă pot conţine imagini cu cei dragi, amintiri ale aspiraţiilor şi locuri care le oferă plăcere (de exemplu, peisaje, întreceri sportive).
Mindfulness – bazat pe tehnici cognitive (MBCT)
Meditaţia mindfulness (meditaţia contemplativă) se referă la un proces care duce la o stare mentală caracterizată de conştientizarea experienţei prezente, observând gândurile proprii, senzaţiile corporale, emoţiile, oricare şi oricâte ar fi ele, cu deschidere, curiozitate şi acceptare (Kabat-Zinn, 2003). Scopul meditaţiei este nu dea scăpa de gândurile şi de emoţiile noastre, ci de ale conştientiza şi de a învăţa cum să trăim cu ele. Ne putem imagina că gândurile noastre sunt ca norii. Norii vin şi pleacă. Indiferent de grosimea norilor, deasupra lor, albastrul cerului rămâne nesfârşit. La fel ca norii, şi gândurile noastre sunt efemere, ele vin şi pleacă. Noi însă nu suntem gândurile noastre. Noi suntem ca cerul care niciodată nu vine, niciodată nu pleacă, e mereu prezent.
Mark G. Williams (2006) şi Jon Kabat-Zinn (2011) sunt doi cercetători de referinţă pentru studiul meditaţiei mindfulness aplicată în medicina comportamentală şi psihologie. Ei documentează traseul parcurs de practicile meditative străvechi până la întâlnirea lor cu ştiinţa. Ele îşi au rădăcinile în învăţăturile budiste sacre practicate în mănăstirile din Asia în urmă cu 5000 de ani. Moştenite peste milenii, au fost practicate de-a lungul mai multor decenii în retreat-urile şi clinicile asiatice. Au intrat în conştiinţa populară vestică abia pe la începutul anilor ’80, când profesionişti din aria medicinei comportamentale s-au orientat spre noi moduri de a reduce stresul major asociat cu bolile cronice sau incurabile. Două momente importante marchează începutul integrării meditaţiei mindfulness în ştiinţă:
În 1985, Jon Kabat-Zinn a pus bazele primului program de reducere a stresului pe baza tehnicilor de meditaţie mindfulness; acesta a fost dezvoltat pentru a-i ajuta pe oamenii care sufereau de probleme de sănătate cronice ori incurabile să facă mai bine faţă stresului asociat cu boala. În 2002, Zindel Segal, Mark Williams şi John Teasdale au dezvoltat terapia cognitivă bazată pe mindfulness, cu scopul de a-i ajuta pe cei care au suferit episoade depresive majore să prevină recurenţa lor.
Aceste programe au acumulat suficient suport ştiinţific încât să pună bazele celui de-al treilea val de psihoterapii moderne, după cel al terapiei comportamentale, şi apoi cel al terapiilor cognitiv-comportamentale.
În anii care au urmat, tot mai mulţi psihologi au preluat tehnicile de meditaţie mindfulness. Lăsând la o parte ezoterismul oriental şi încărcătura lor religioasă, le-au integrat în programe psihoterapeutice şi au început să cerceteze de ce şi cum funcţionează şi să le cartografieze eficienţa pe harta tulburărilor mentale. Merită amintit că există şi alte forme de meditaţie. De exemplu, meditaţia concentrativă – care presupune o formă de focalizare intensă, extremă, a atenţiei asupra unui singur element; sau meditaţia transcedentală – care presupune repetarea unei mantre timp de câteva minute, cu scopul de a transcende într-o stare total lipsită de efort.
Jon Kabat-Zinn (2003) şi Bishop (2002) explică bazele empirice ale meditaţiei mindfulness, anume că prin reglarea atenţiei şi orientarea spre momentul prezent cu deschidere, curiozitate şi acceptare se pot combate efectele stresului dăunător. Astfel, focusarea pe prezent ne ajută să eliminăm cauzele stresului, care cel mai adesea sunt plasate în trecut sau în viitor. Învăţând să acceptăm experienţele vieţii, reacţionând într-o manieră mai degrabă reflectivă decât reflexivă, mindfulness ne ajută să eliminăm comportamentele de evitare a experienţelor nedorite, care se consideră că sunt responsabile de multiplicarea suferinţei şi menţinerea multora dintre tulburările somatice şi mentale. În plus, controlul respiraţiei echilibrează răpunsurile sistemului nervos simpatic şi parasimpatic, eliminând simptomele corporale ale distresului. 8
(continuare în nr. 59)