Tratamentul farmacologic al depresiei post-stroke

Introducere

Relaţia dintre depresie şi accidentele vasculare este una bidirecţională: la persoanele care au suferit un accident cerebrovascular (AVC), prevalenţa depresiei este de 18-61%, cu menţiunea că există situaţii în care diagnosticul tulburării afective este greu de stabilit^(1-3), dar şi simptomele depresive reprezintă un factor de risc independent pentru apariţia unui AVC⁽⁴⁾. Depresia este considerată cea mai frecventă consecinţă neuropsihiatrică a unui AVC, instalată în primele 6-24 luni după acesta⁽⁴⁾.

Anumiţi factori cresc probabilitatea de apariţie a unei depresii severe post-AVC, de exemplu: localizarea accidentului în nucleii bazali, prezenţa a 3-4 leziuni (comparativ cu 1-2 leziuni), un AVC situat în zona lobului frontal şi a emisferei stângi, precum şi scorurile mai mari (peste 11) la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)⁽⁵⁾. Conform rezultatelor unei metaanalize care a inclus 36 de studii clinice, un istoric de tulburare mentală a fost cel mai important factor de risc pentru instalarea depresiei post-AVC, urmat de sexul feminin, vârsta mai mică de 70 de ani, nevroticismul, istoricul familial pozitiv pentru această tulburare, severitatea AVC-ului, nivelul de invaliditate, în timp ce suportul social a fost factor protectiv pentru depresia post-stroke⁽⁵⁾. Din perspectiva markerilor biologici, un studiu a identificat niveluri mai mici ale dopaminei şi serotoninei, niveluri mai mari ale TNF- şi ale factorului de creştere neural la pacienţii cu AVC care au dezvoltat tulburare depresivă secundară⁽⁷⁾.

Depresia post-AVC se asociază cu o deteriorare cognitivă crescută, acest fenomen fiind observat la 35-87% dintre pacienţii evaluaţi, principalele deficite cognitive fiind la nivelul funcţionării executive, memoriei, limbajului şi vitezei de procesare⁽⁸⁾. De asemenea, o rată mai mare a mortalităţii, o afectare crescută a funcţionalităţii fizice şi a limbajului, prelungirea duratei de spitalizare şi scăderea calităţii vieţii au fost raportate la pacienţii cu depresie post-AVC^(8-10). Timpul mediu până la prima recurenţă a AVC a fost mai scurt în cazul pacienţilor cu depresie şi mai ales în cazul celor cu depresie şi sindrom disexecutiv⁽¹¹⁾.

Deşi studiile controlate axate pe dovedirea eficacităţii medicaţiei antidepresive în depresia post-stroke sunt destul de puţine⁽¹²⁾, o trecere în revistă a datelor actuale privind terapia farmacologică a depresiei post-AVC este considerată utilă din perspectiva reducerii impactului funcţional major al acestei patologii. Utilizarea antidepresivelor după AVC pentru prevenirea depresiei nu s-a dovedit utilă dincolo de orice dubiu, după cum nici psihoterapia nu s-a dovedit eficientă pentru această indicaţie, conform unei metaanalize care a inclus 12 studii clinice⁽¹³⁾. De aceea, deşi utilitatea profilactică a antidepresivelor pentru această indicaţie nu este confirmată, tratarea depresiei post-AVC, cât mai rapid după detectarea sa, poate conduce la un prognostic recuperator mai bun şi chiar la reducerea ratei de recidivă a unui AVC.

Antidepresivele ca tratament în depresia post-stroke

Terapia pacienţilor cu AVC recent care au instalat o tulburare depresivă de novo este insuficient studiată în literatura de specialitate, motiv pentru care nu se găsesc la ora actuală ghiduri terapeutice sau de bune practici pentru această patologie. Lipsa unor studii controlate, pe populaţii largi, face dificilă crearea unui algoritm terapeutic, iar prezenţa comorbidităţilor somatice şi psihiatrice (tulburările neurocognitive fiind cel mai frecvent exemplu) îngreunează sarcina clinicianului de monitorizare a eficacităţii tratamentului iniţiat.

Din perspectiva prevenţiei depresiei post-AVC sau a detectării cât mai precoce a acesteia, merită menţionat ghidul dedicat de către National Institute for Health and Care Excellence din Marea Britanie acestor pacienţi, ghid care prezintă o abordare etapizată: „problemele sub pragul clinic” care sunt întâlnite în mod obişnuit la toţi sau la aproape toţi pacienţii cu AVC recent (de tipul dificultăţilor de coping, simptome tranzitorii afective sau cognitive fără impact major asupra reabilitării) beneficiază de consiliere psihologică; la nivelul 2 se află simptomele moderate sau uşoare ori de deteriorare cognitivă care interferează cu reabilitarea, acestea beneficiind de intervenţii specializate (neuropsihologi, psihologi clinicieni); la nivelul 3 se află cazurile cu simptome severe şi persistente de tip afectiv sau cognitiv care necesită intervenţii farmacologice, evaluarea riscului suicidar, intervenţii psihosociale şi neuropsihologice specializate⁽¹⁴⁾.

O trecere în revistă a studiilor clinice, a analizelor sistematice şi a metaanalizelor care au avut ca obiectiv principal eficacitatea şi tolerabilitatea antidepresivelor în cazul pacienţilor cu depresie post-stroke a condus la detectarea unui număr relativ redus de surse informaţionale. Astfel, utilizarea bupropionului pentru depresia post-AVC talamic a fost raportată ca având rezultate favorabile, cu rezoluţia simptomelor de tip anhedonie şi apatie⁽¹⁵⁾.

O metaanaliză arată că doxepina, paroxetina şi nortriptilina au fost semnificativ mai eficiente decât placebo, dar nu au fost găsite dovezi care să susţină administrarea unui antidepresiv specific pentru depresia post-AVC⁽¹⁶⁾. O altă metaanaliză a dovedit asocierea paroxetinei cu o rată de discontinuare a tratamentului de orice cauză mai mică decât în cazul doxepinei, citalopramului sau fluoxetinei⁽¹⁷⁾. Reboxetina, paroxetina, doxepina şi duloxetina au fost printre cele mai eficiente tratamente în depresia post-stroke, iar din punctul de vedere al tolerabilităţii, paroxetina, sertralina şi nortriptilina au fost pe primele locuri⁽¹⁷⁾.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei au fost cel mai frecvent prescrise antidepresive în cadrul unei analize retrospective (n=5070 de cazuri) la pacienţii cu depresie post-AVC, iar severitatea crescută a AVC-ului a fost asociată cu o probabilitate mai mare de iniţiere a tratamentului farmacologic⁽¹⁸⁾.

Escitalopramul a fost eficient în terapia depresiei post-stroke într-un studiu controlat (n=115), cu durata de 8 săptămâni, atât pe componenta „dispoziţie depresivă”, cât şi „anxietate” şi pe „disfuncţionalitate”⁽¹⁸⁾. Citalopramul a avut o eficacitate inferioară altor inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei şi antidepresivelor triciclice⁽²⁰⁾.

Administrarea duloxetinei timp de 12 săptămâni la pacienţii cu AVC recent a condus la prevenirea instalării depresiei majore şi minore cu 16% comparativ cu tratamentul standard post-ischemie cerebrală⁽²¹⁾. Duloxetina a ajutat pacienţii să se recupereze după AVC şi s-a asociat cu o funcţionare cognitivă mai bună şi cu o calitate a vieţii mai bună comparativ cu tratamentul standard⁽²¹⁾.
 

Aspecte clinico-terapeutice în managementul de caz al pacienţilor cu depresie post-AVC

După cum a rezultat din subcapitolul precedent, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei se bucură de o popularitate deosebită în rândul medicilor care tratează pacienţi cu depresie post-stroke, dar datele care să susţină eficacitatea acestor agenţi farmacologici, în special pe termen mediu şi lung, sunt reduse. Pentru paroxetină există date care susţin că ar putea fi prima alegere, dar şi dovezi că ea nu ar fi superioară altor antidepresive în ceea ce priveşte această indicaţie specifică^(16,17). Bupropionul şi-a dovedit eficacitatea pe simptomele de deficit dopaminergic, ceea ce corespunde mecanismului său de acţiune, respectiv inhibiţia recaptării la nivel central a dopaminei şi noradrenalinei. Din acest motiv, bupropionul ar putea fi indicat pentru pacienţii la care anhedonia şi apatia se află pe primul plan al manifestărilor clinice.

Duloxetina a fost evaluată doar ca agent de prevenire a depresiei post-stroke, dar mecanismul său dual o poate face recomandabilă în cazurile la care inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei nu au condus la rezultatele dorite. Studiile care să confirme sau să infirme această recomandare sunt încă aşteptate.

Doxepina şi nortriptilina pot fi luate în considerare în cazul terapiei depresiei post-AVC, deşi datele de care dispunem în acest moment sunt relativ reduse. Tolerabilitatea, în special în cazul triciclicelor, constituie un subiect de îngrijorare în rândul clinicienilor, când pacienţii prezintă comorbidităţi somatice şi o vârstă înaintată, dar metaanalizele menţionate aici nu au confirmat riscuri suplimentare pentru această clasă de antidepresive⁽¹⁷⁾.

Evaluarea iniţială a pacienţilor diagnosticaţi cu depresie post-stroke trebuie să includă determinarea funcţiei cardiace, hepatice şi renale, ca un minimum necesar, iar medicaţia concomitentă trebuie evaluată din punctul de vedere al posibilelor interacţiuni farmacocinetice şi farmacodinamice. Folosirea unor metode de evaluare standardizată a simptomelor depresive este preferată simplei evaluări clinice prin observaţie şi interviu. În acest scop, Scala pentru Depresia Geriatrică cu 30 de itemi (GDS-30) este recomandată, iar dacă există o tulburare neurocognitivă se preferă Scala Cornell pentru Depresia din Demenţă (CDDS)^(25-27).

Concluzii

Evaluarea psihiatrică periodică a pacienţilor care au prezentat un AVC recent face parte din intervenţiile minimale de identificare precoce a unei depresii post-stroke, iar folosirea unor instrumente standardizate de cuantificare a severităţii simptomelor poate ajuta la monitorizarea eficacităţii terapiei iniţiate.

Îngrijirea pacientului cu depresie post-stroke implică în mod necesar o echipă terapeutică şi o evaluare multidimensională. Studierea comorbidităţilor organice şi psihiatrice, a particularităţilor fiziologice şi a interacţiunilor medicamentoase reprezintă elemente esenţiale pentru evitarea sub‑/supradozării medicaţiei psihotrope şi reducerea riscului de apariţie a unor efecte adverse.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (cu excepţia citalopramului) pot fi recomandaţi, pe baza datelor limitate existente, în terapia depresiei post-stroke, aceştia fiind eficienţi şi având un profil bun de tolerabilitate. Pentru pacienţii la care predomină apatia şi anhedonia, bupropionul ar putea reprezenta o alternativă eficientă, fiind necesară precauţie vizavi de efectele adverse şi contraindicaţiile specifice (traumatisme craniocerebrale recente, epilepsie etc.). Duloxetina ar putea fi o alternativă, după cum ar putea fi folosită şi în linia a doua, în cazul eşecului inhibitorilor de recaptare a serotoninei, deşi datele care să susţină această recomandare sunt încă insuficiente. Doxepina, reboxetina şi nortriptilina au fost dovedite eficiente, însă datele care le susţin utilizarea pentru această indicaţie specifică sunt incomplete.