Recent, în premieră pentru medicina militară românească şi, probabil, pentru chirurgia naţională, în blocul operator al Secţiei Clinice Chirurgie Orală şi Maxilofacială a Spitalului de Urgenţă Universitar Militar Central „Dr. Carol Davila” s-a realizat intervenţia chirurgicală de reconstrucţie bilaterală a articulaţiei temporo-mandibulare cu proteze articulare complete.

Protezele bicomponente (titan şi UHMWPE - polietilenă cu masă moleculară foarte mare) au fost realizate specific pentru acest caz, operaţia fiind realizată în cazul unui pacient diagnosticat cu anchiloză temporo-mandibulară post-traumatică bilaterală, se arată într-un comunicat.

Articulaţia temporo-mandibulară (ATM) este structura ce uneşte craniul de mandibulă, ea permiţând închiderea şi deschiderea gurii, dar şi mişcările de lateralitate ale mandibulei. În interiorul acestei articulaţii se realizează mişcări complexe de glisare şi rotaţie coordonat şi echilibrat - balansat stânga-dreapta (ţinând seama că un singur os, mandibula, se articulează în 2 puncte cu baza craniului într-o manieră similară unui balansoar).

Articulaţia este formată din capetele osoase articulare acoperite de cartilaj, discul articular şi numeroase ligamente. Această articulaţie se deschide şi închide de aproximatv 2000 de ori pe zi, contribuind la procesul de masticaţie, fonaţie şi deglutiţie,  fiind astfel cea mai activă din corp.

Procesele patologice ce afectează  articulaţiile din corpul uman (boli inflamatorii, degenerative, traumatice, congenitale etc) pot afecta şi articulaţia temporo-mandibulară, rezultând un tablou clinic specific.

Dintre acestea, anchiloza ATM este definită ca fiind o aderenţă osoasă sau fibroasă între componentele articulare anatomice, însoţită de limitarea deschiderii gurii. Forma unilaterală este mai frecventă decât cea bilaterală.

Frecvenţa acestei afecţiuni este mai mare la copii decât la adulţi, iar principalele cauze sunt (în ordinea importanţei): traumatismele directe care interesează această zonă şi indirecte (lovituri, căderi pe benton), infecţiile loco-regionale, poliartrita reumatoidă şi inflamaţii ale articulaţiei produse de factori generali, se specifică în comunicat.

Uneori, când o lovitură apare în perioada copilăriei, aceasta este trecută cu vederea, pentru că efectele nu apar imediat ci la distanţă (prin dezvoltarea asimetrică stânga - drepta). De cele mai multe ori, pacientul nici nu îşi aminteşte să se fi lovit vreodată în momentul în care este diagnosticat cu anchiloză.

Ca simptomatologie, la adult, se constată limitarea sau chiar absenţa mişcărilor mandibulare ce induce: leziuni dentare şi parodontale (determinate de o igienă orală greu de realizat), tulburări funcţionale (masticaţie, deglutiţie, fonaţie), precum şi modificări ale fizionomiei, dar fără  modificări de dezvoltare ale oaselor maxilare.

La copil, urmările anchilozei sunt mai severe şi uşor de identificat întrucât pe lângă simptomele menţionate la adult se adaugă dezvoltarea defectuoasă a aparatului dento-maxilar, cu implicaţii funcţionale şi estetice mai importante.

Iniţial, pacientul s-a prezentat în cadrul secţiei de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială pentru asimetrie facială prin retrudarea mandibulei şi imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii, însoţită de tulburări de masticaţie şi fonaţie. Din analiza documentelor medicale ale pacientului a reieşit că  în urmă cu aproximativ 3 ani acesta a suferit un accident de muncă soldat cu fractură triplă de mandibulă (condiliană bilaterală şi simfizară) pentru care s-a instituit tratament chirurgical incomplet.

Dupa examinarea clinică, s-a decis efectuarea unei tomografii computerizate de tip CBCT (cone beam computed tomography - tomografie computerizată cu fascicul conic) a întregului craniu, investigaţie care a evidenţiat prezenţa unor blocuri osoase la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare bilateral, cu dispariţia spaţiului articular bilateral.

Pe baza examenului clinic şi a explorării imagistice, s-a stabilit diagnosticul de anchiloză temporo-mandibulară bilaterală post-traumatică şi se decide necesitatea  realizarii intervenţiei chirurgicale: artroplastia completă bilaterală temporo-mandibulară cu proteze articulare bicomponente din titan si UHMWPE  „patient specific” (personalizate).

În consecinţă, echipa medicală, cu sprijinul logistic al spitalului şi în colaborare cu un partener economic privat, a realizat planificarea chirurgicală virtuală având la bază imaginile obţinute în urma efectuării CBCT-ului. Astfel au putut fi generate ghidurile chirurgicale dar şi protezele articulare „patient specific”.

Pe parcursul celor opt ore, cât a durat operaţia, au fost atinşi mai mulţi timpi operatori dintre care menţionăm: realizarea, de necesitate, a intubaţiei pe traheostomă, rezecţia blocurilor anchilotice temporo-mandibulare bilateral cu ajutorul ghidurilor chirurgicale printate 3D şi reconstrucţia bilaterală a ATM cu proteze articulare din titan personalizate.

Intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat sub coordonarea maior medic dr. Adrian Gabără  şi supervizată de şeful Secţiei, colonel medic dr. Cătălin Dumitru, cu mr. medic dr. Ioana Bratu, medic specialist ATI. Echipa a fost întregită de medicii rezidenţi chirurgie maxilofacială - Sergiu Sitaru, Mirela Radu, Victor Burloiu, Radu Todosi, Mihnea Popescu, Lorena Burlacu şi Adela Ceau; Robert Mistrianu medic rezident ATI, asistentele de bloc operator Preda Camelia, Ilie Viorela şi infirmiera Pătraşcu Cătălina.

La finele intervenţiei chirurgicale, pacientul a fost transferat, pentru de 48 de ore, în Secţia ATI, pentru monitorizarea funcţiilor vitale. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă sub tratament antialgic, antiinflamator, antibiotic, antisecretor şi anticoagulant injectabil.

La revenirea în Secţia Clinică Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială au fost suprimate:  traheostoma, cateterul venos central, tuburile de dren şi sonda urinară. După alte trei zile, pacientul s-a externat cu stare generală bună, afebril şi plăgi chirurgicale în curs de vindecare.

Ulterior, respectiv după 14 zile, pacientul a revenit pentru reevaluare şi reechilibrare ocluzală dar şi pentru începe procedurile de recuperare medicală şi fizioterapie, proceduri care au fost realizate în Secţia Recuperare Medicală II, de către col. medic dr. Chiriac Ovidiu. În perioada urmatoare pacientul şi-a continuat gimnastica medicală şi va urma un plan de reabilitare protetică.

În prezent, starea generală a pacientului este bună, plăgile chirurgicale sunt vindecate şi, cel mai important, funcţionalitatea a fost reluată, se arată în comunicat.

Foto Daniel Iancu