România încă se află în topul ţărilor europene cu cea mai mare rată a infecţilor HIV diagnosticate târziu, un procent de 60% raportat la o medie europeană de 50%. Bineînţeles, şi rata cazurilor de tuberculoză – boală asociată frecvent cu virusului HIV – a fost în ultimii ani una din cele mai ridicate din Europa.

În Interviul Săptămânii, prof. dr. Jürgen Rockstroh ne povesteşte care sunt concluziile conferinţei HepHIV 2019, organizată între 28 şi 30 ianuarie, la Bucureşti. Director al Clinicii Universitare HIV din Bonn, Germania, prof. dr. Jürgen Rockstroh este şi co-preşedintele comitetului de conducere al EuroTEST, grup de experţi europeni fondat în 2007 cu scopul de a îmbunătăţii diagnosticarea timpurie şi tratamentul pacienţilor europeni infectaţi cu HIV sau virusul hepatitic. Preşedinte al Societăţii Germane anti-SIDA între 2007 şi 2011, în prezent este membru al comitetului executiv al EACS – Societatea Clinică Europeană HIV/SIDA.


MedicHub: Care sunt principalele concluzii şi direcţii de acţiune stabilite în cadrul conferinţei HepHIV 2019?
Prof. dr. Jürgen Rockstroh: În primul rând, cu ocazia acestei conferinţe, iniţiativa HIV in Europe – ce există din anul 2007 – a fost redenumită EuroTEST, deoarece punctul principal al viziunii noastre se axează pe crearea de sisteme integrate de serviciilor medicale, astfel încât să nu ne mai concentrăm singular pe virusul HIV.

Am observat cu toţii în practica medicală că multe teste şi boli se suprapun şi afectează aceleaşi categorii de populaţie. Deci, ar trebui să ne îndreptăm către un serviciu integrat care oferă simultan servicii de testare şi tratare şi pentru virusul HIV, şi pentru hepatitele virale, tuberculoză şi boli cu transmitere sexuală, astfel încât pacientul care suferă, spre exemplu, şi de infecţie cu virusul HIV şi de tuberculoză se poate trata în acelaşi loc. Nu va mai fi nevoie să îşi facă testul HIV într-un spital, iar apoi se ducă la o altă clinică pentru a se trata pentru celelalte afecţiuni.

Unul dintre beneficiile conferinţei HepHIV este tocmai crearea unei platforme ce facilitează schimbul de experinţă şi bune practici între specialişti, atât experţi din sănătate publică, cât şi membrii ai mediului ONG. Un mare pas înainte în depistarea şi tratarea HIV l-a reprezentat descentralizarea serviciilor de testare şi oferirea acestui serviciu în centrele comunitare sau în unităţi mobile. Şi este dovedit că o persoană s-ar duce mai degrabă la un centru din comunitatea sa pentru a se testa decât într-un spital.
 

Deci sunteţi pentru o normalizare a testării HIV şi a bolilor hepatice şi aducerea acestui subiect în discursul public, cât mai des?

Da, şi credem de asemenea că testele ar trebui să fie din ce în ce mai simple şi uşor de utilizat, fără formulare de consimţământ, mai ales pentru că ştim că multe din persoanele infectate cu HIV sau virusul hepatitic sunt diagnosticate foarte târziu. Lucru valabil şi în România, unde 60% din persoanele cu HIV sunt diagnosticate târziu, dar şi în Europa, unde media este de 50%. Ceea ce ne indică încă există bariere şi motive pentru care oamenii nu vin să se testeze mai devreme.

Chiar şi în ţări precum Germania, unde putem considera că aspectul financiar nu este un impediment, nu s-au schimbat foarte multe în ceea ce priveşte depistarea timpurie, iar principalul motiv este stigma (oamenilor cărora le este frică să îşi dezvăluie orientarea sexuale; medici cărora. de asemenea, le este teamă să întrebe pacienţii dacă fac parte din grupul celor aflaţi la risc etc.)

În Germania, medicul trebuie să ceară acordul în scris al pacientului înainte de a-l testa pentru virusul HIV. Mulţi pacienţi se simt jigniţi când medicul sugerează testarea HIV, „Cum adică, credeţi că sunt gay sau că folosesc droguri?”.  Deci, încă există acest stigmat care îngreunează testarea pentru aceste boli. Şi atunci unul dintre scopurile noastre principale este tocmai normalizarea acestor tipuri de testări.

Care este situaţia la nivel european în ceea ce priveşte prevalenţa infecţiei cu virusul HIV?

Din punct de vedere epidemiologic, există mai multe trenduri la nivel european. În primul rând, procentul celor care sunt diagnosticaţi târziu este ridicat peste tot în Europa, cu o medie europeană de 49%. Deci, diagnosticarea timpurie este un obiectiv ambiţios pentru toate ţările europene.

Ştiţi de targetul 90-90-90 al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în ceea ce priveste răspândirea infecţiei cu HIV. Mai exact, până în 2020, ne dorim ca 90% din populaţia cu HIV să fie testată, 90% din cei testaţi şi diagnosticaţi HIV pozitiv să fie sub tratament, iar 90% din cei aflaţi sub tratament antiretroviral să aibă virusul deja suprimat.

Evident, sunt diferenţe imense între ţări în atingerea acestui target OMS. Europa de Vest este foarte aproape de a atinge primului obiectiv de 90, cu menţiunea ca primul este probabil şi cel mai greu de atins,dar drumul până la aîndeplinirea ultimului obiectiv este unul  lung.

Pentru Europa de Est şi Asia Centrală, provocările sunt diferinte pentru că este singura zonă din lume unde se înregistrează o creştere a infectărilor cu HIV, numărul celor cu virusului HIV suprimat este foarte mic. Această statistică este mult influenţată de cifrele din Rusia şi Ucraina, unde accesul la terapia antiretrovirală este încă precar. Este o zonă a lumii care se descurcă mai rău decât Africa în ceea ce priveşte tratarea şi prevenirea infecţiilor cu HIV.

Şi atunci, putem privi problema în două feluri. Pe de o parte avem toate aceste provocări: accesul la medicamente şi la sistemul medical (linkage to care), stigmatizarea şi incriminarea pacienţilor cu HIV, lipsa de politici pentru reducerea riscurilor (harm reduction) în unele ţări europene etc.

Pe de altă parte, există şi perspectiva mai pozitivă din care putem privi problematica HIV, cea a exemplelor de bune practici care au fost prezentate şi în cadrul conferinţei HepHIV de la Bucureşti.

Daţi-ne, vă rog, un astfel de exemplu de bună practică, de campanie care a dus la descreşterea infecţiilor cu HIV.

Un exemplu este Belarus, unde, personal, am fost impresionat să văd că au introdus opţiunea de testare HIV la domiciliu şi de autotestare. Ceea ce înseamnă că poţi face testul în intimitatea casei tale şi nu trebuie să îţi dezvălui orientarea sexuală. În Belarus, lansarea autotestului HIV a fost conectată cu foarte multe campanii de informare în mass-media şi la evenimente publice (ex. maratoane), deci s-a creat o acceptare şi normalizare a acestui test HIV, într-o zona a Europei unde poate ne aşteptăm să întâlnim mai multă stigma vis-a-vis de cei infectaţi cu HIV. De asemenea, autorităţile din Belarus au decis să producă local autotestul HIV, astfel produsul putea fi cumpărat din farmacii cu echivanetul a 2,5 dolari, un preţ de 10 ori mai mic decât autotestul distribuit în restul Europei. 

Un alt caz prezentat în cazul conferinţei HepHIV a fost cel al unui medic francez care i-a testat pe toţi prizonierii din închisoarea la care lucrează şi toţi cei depistaţi au fost puşi sub tratament antiretroviral. A instaurat chiar şi program de schimb de ace şi seringi, care nu este autorizat de managementul închisorii, dar medicul continuă să îl facă. (râde)

Deci, aceste exemple ne arată că soluţii pot fi găsite chiar şi în medii dificile precum închisori sau ţări conservatoare. Poate doar ar trebui să ne concentrăm asupra acestor exemple de bune practici şi să vedem ce putem lua şi implementa în ţara noastră. Cum este, spre exemplu, şi unitatea mobilă pentru depistarea TBC-ului care a fost lansată recent în România.

Aţi observat o scădere la nivel european a interesul autorităţilor şi sponsorilor privaţi de a se implica în campanii HIV odată cu apariţia terapiei antiretrovirală?

Cu siguranţă, odată cu descoperirea tratamentului antiretroviral a scăzut şi interesul autorităţilor şi sponsorilor de a se implica în campanii ce privesc infecţia HIV. Subiectul este acoperit de mass-media de Ziua Mondială a Luptei împotriva HIV/SIDA, şi cam atât. Deci interesul publicului general a scăzut, dar scena politicilor de reducere a riscurilor (harm reduction) este foarte diferită. Sunt locuri unde sunt implementate, locuri unde se spune ”Nu vrem sa auzim de acţiuni privind reducerea riscurilor”.

Dar dovezile şi statisticile din teren sunt copleşitor în favoarea acestora. Acolo unde avem o implementare riguroasă şi constantă a politicilor de reducere a riscurilor, rata infectărilor noi scade drastic şi chiar dispar. Deci, aceste acţiuni clar funcţionează şi au rezultate pozitive. Încă mai există un contraargument economic împotriva acţiunilor de harm reduction. Campaniile pentru grupurile defavorizate şi aflate la risc nu sunt o prioritate pentru politicieni...pentru că nu aduc voturi şi popularitate electorală. Deci, trebuie să reiterăm cât de eficiente sunt aceste campanii de reducere a riscurilor, care până la urmă nu privesc doar grupurile aflate la risc. Lucrătorii sexuali sau utilizatorii de droguri întreţin relaţii sexuale cu persoane din publicul general, deci ar trebui să ne preocupe mai mult problematica HIV/SIDA.

S-a vorbit mult în cadrul conferinţei HepHIV despre un sistem de servicii integrate pentru pacienţii diagnosticaţi cu HIV. Cum se desfăşoară activitatea şi care este traseul pacientului în Clinica Universitară HIV din Bonn, a cărui director medical sunteţi? 

Suntem, practic, clinica ideală. Oferim testare şi tratament pentru toate afecţiunile corelate: boli cu transmitere sexuală, tuberculoză, HIV şi hepatite. Aem deja un model integrat de tratament şi echipe multidisciplinare care au grijă de pacient. Dar nu suntem un centru de testare, doar unul de tratament. Deci, cei mai mulţi oameni care vin la noi au fost deja diagnosticaţi HIV pozitiv şi sunt în căutare de tratament.

În Germania, cele mai multe testări pentru HIV au loc fie în centrele de sănătate publică, unde poţi beneficia de testare sub anonimat, dar trebuie să vii înapoi 2 săptămâni mai târziu pentru a-ţi ridica rezultatele. Mulţi oameni nu sunt confortabili cu ideea de a merge la un centru de sănătate publică, unora le este frică să nu fie văzuţi de cineva din comunitatea lor. Ce a funcţionat foarte bine în ultimii ani în Germania sunt aşa-numitele check-points, plasate în comunitate, cu lucrători din comunitate (care nu sunt neapărat personal medical). Lucrez şi eu într-un check point şi mare provocare este lipsa de finanţare, oamenii trebuie să plătească pentru a se testa. Ceea ce rezultă într-o selecţie automată a oamenilor, în check point o să vezi oamenii care sunt mai educaţi şi au şi o situaţie financiară stabilă, îşi permit să îşi plătească testul. Ceea ce înseamnă că anumiţi oameni aflaţi la risc nu o să vină la checkpoint pentru că nu îşi permit să îşi plătească testul HIV. Şi dacă testarea include şi verificarea pentru sifilis, hepatita C şi HIV, atunci costul se va ridica la aproximativ 30 de euro. Este o sumă mare pentru unii oameni.

Aceasta cred că este mare provocare. Există şi oraşe, precum Berlin, unde testarea în check point-uri este gratuită. În Bonn nu avem finanţare de la municipalitate, deci ne confruntăm cu o provocare în plus. Dar acceptarea şi normalizarea acestor teste este acum foarte mare şi sunt zile în care trebuie să trimitem oameni acasă, pentru că reglementările ne permit să testăm doar 25 de oameni pe zi. Ceea ce ne arată că există o cerere şi necesitate real a serviciului de testare pe care îl oferim în checkpoint, dar încă nu o putem satisface integral, tocmai din cauza finanţării deficitare.

Din acest motiv cred că autotestul oferă ceva nou şi suplineşte o nevoie, pentru că nu trebuie să aştepţi, să stai la coadă, cum poate s-ar întâmpla într-un spital sau un checkpoint. Plus, pacientul beneficiază de intimitate şi nu trebuie să îşi dezvăluiască identitatea, orientarea sexuală sau natura meseriei sale.

Acum a fost introdus PrEP în Germania. Dacă testul tău HIV este negativ, atunci poţi să te protejezi, să zici ”nu vreau să contractez HIV”. Deci acum avem rezultatul negativ al testului care poate duce la o acţiune conştientă de prevenire a infecţiei şi începere a tratamentului preventiv cu PrEP. Deci, cred că existenţa PrEP va schimba şi felul îm care privim testarea pentru că acum avem PrEP, daca suntem diagnosticaţi HIV negativ există şi o linie de acţiune şi prevenire pe care o putem urma.

În Germania, numărul noilor cazuri de infecţii cu HIV a fost mereu în jur de 3000 per an şi 70% din acestea se înregistrează în rândul bărbaţilor care fac sex cu bărbaţi. Pentru prima dată, în 2017 numărul anual de noi cazuri a fost sub 3000, în jur de 2800, deci o uşoară scădere. Deci întrebarea este cum se va schimba acest număr în viitorul apropiat o dată cu introducerea terapiei profilactice PrEP în 2018, a autotestului şi a intensificării campaniei de testare în checkpoint-uri. Rămâne o întrebare deschisă.

Autotestul a fost un mare pas înainte, dar în România se vând foarte puţine pachete. Ce putem face mai bine?

Da, mă întreb două lucruri. Cât de mare este bariera preţurilor? Din câte am înţeles, şi în România autotestul costă tot în jur de 25-30 de euro, ca în Germania. Iar atunci când eşti clar la risc, atunci trebuie să repeţi testul, deci costul va creşte.

Autotestul din Belarus, care este produs local, costă doar 2,5 dolari, deci un preţ de 10 ori mai mic. Cred un preţ accesibil şi celor săraci este cheia. În Germania încă nu avem date despre câţi oameni au cumpărat şi utilizat autotestul.

Dc mă uit la cele statistica, la cele 6000 de testări realizate în 2017, trag concluzia că oamenii săraci sunt cei care nu vin să se testeze în instituţia noastră. Deci, 25 de euro o să fie oricum o sumă mare pentru ei. Cred că aceasta e principala problemă sunt preţurile ridicate.

A doua întrebare: cât de bine este informată populaţia asupra existenţei unui autotest? Este esenţial ca oamenii chiar să ştie că există această opţiune şi să fie organizate campanii de informare în acest sens.