Alergia la ou – unde ne aflăm în 2022?

Reacţiile adverse induse de alimente, componente esenţiale în viaţa de zi cu zi, sunt cunoscute de secole, fiind descrise încă din Antichitate. Termenul de reacţii adverse induse de alimente este unul extrem de general şi descrie de fapt orice reacţie nedorită determinată de ingestia sau de contactul cu un anumit aliment. Acest termen include astfel atât reacţiile imunologic‑mediate, cât şi pe cele de intoleranţă alimentară⁽¹⁾.

Termenul de alergie alimentară defineşte, de fapt, o reacţie mediată de sistemul imunitar şi reprezintă doar o mică parte a reacţiilor adverse induse de aliment⁽²⁾. Se estimează că aproximativ 25% din populaţia generală a experimentat o dată în viaţă o reacţie indusă de aliment⁽²⁾, care nu a fost neapărat alergică. Alergia indusă de alimente este însă mai rar întâlnită. Reacţiile alergice sunt de tip I (imediate, IgE-mediate) sau de tip IV (întârziate, mediate de limfocite). Dacă reacţiile imediate IgE-mediate sunt mai bine studiate din punctul de vedere al incidenţei şi prevalenţei, ca urmare a riscului vital imediat, datele de prevalenţă a reacţiilor non-IgE-mediate sunt însă mult mai rare în literatura de specialitate⁽³⁾.

Prevalenţa reacţiilor induse de alimente este în continuă creştere mai ales în Europa, în SUA şi la copii, constituind astfel o problemă majoră de sănătate publică. Reacţiile induse de aliment au impact, pe de o parte, asupra sistemului sanitar, prin creşterea spitalizărilor şi a costurilor medicale, iar pe de altă parte, afectează pacienţii şi familiile acestora prin faptul că prejudiciază calitatea vieţii, relaţiile sociale şi educaţionale ale pacientului^(4-6).

Studiile clinice în domeniul alergiei alimentare sunt extrem de eterogene, astfel că rezultatele înregistrate sunt variabile, cu rate diferite de prevalenţă în funcţie de rasă, de etnie, dar şi de zona geografică în care s-a realizat studiul, reflectând astfel şi obiceiurile alimentare diferite. Pe de altă parte, modalitatea de colectare a datelor în populaţia generală poate determina rezultate variabile. Raportarea pe bază de chestionare denotă o prevalenţă a alergiei alimentare mai mare (10-15%)^(6-7) comparativ cu studiile în care confirmarea s-a realizat prin test de provocare (1-3%), care reprezintă standardul de diagnostic în alergiile alimentare^(6,8). De asemenea, studiile care se bazează pe determinarea sensibilizării prin teste cutanate prick sau IgE specifice relevă o rată mai mare, de 3-40% în populaţia generală, cu sensibilizarea la cel puţin un aliment⁽⁸⁾. Această sensibilizare este mai frecventă la copiii sub 3 ani (5-8%) şi la cei cu alte boli alergice, cum ar fi astmul şi dermatita atopică⁽⁹⁾. Dar prezenţa unei sensibilizări nu semnifică o reacţie alergică manifestă clinic, iar prezenţa unei reacţii mediate celular nu este confirmată prin prezenţa IgE specifice^(1,8). Vârsta pacienţilor incluşi în studiu este un factor care poate să modifice rata de prevalenţă. Unele alergii alimentare, cum sunt cele la ou şi la lapte, sunt mai frecvent întâlnite la copii până la vârsta de 5 ani, în timp ce alergia la peşte şi la fructe de mare este prezentă într‑un procentaj mai mare la adulţi^(6,10). Alimentele implicate în declanşarea unei alergii pot, de asemenea, varia de la o regiune la alta, în funcţie de obiceiurile alimentare ale populaţiei. Este cunoscută prevalenţa mare a alergiei la arahide în SUA, pe când în Peninsula Iberică este dominantă alergia la peşte şi la fructe de mare, în Israel – cea la susan, iar în Franţa este frecvent întâlnită alergia la muştar⁽¹¹⁾. În concluzie, estimarea prevalenţei în populaţia generală este dificil de cuantificat şi trebuie să avem în vedere o serie de factori epidemiologici, sociali şi clinici.

Prevalenţa alergiei la ou

Deşi anterior s-a enunţat posibilitatea existenţei mai multor mecanisme imune în declanşarea unei reacţii alergice, până în prezent în cazul alergiei la ou doar mecanismul imun imediat IgE-mediat este cunoscut şi descris⁽³⁾. Reacţiile de hipersensibilitate de tip II şi III sunt puţin probabil să fie implicate, în timp ce mecanismul de hipersensibilitate întârziată de tip IV ar putea fi implicat în formele cu manifestări care debutează la câteva ore după expunerea la alergeni.

În obiceiurile noastre alimentare, oul reprezintă o importantă sursă de proteine, cu valoare nutriţională mare. Tradiţional, oul de găină, şi mai puţin al altor ­specii, este larg consumat ca preparat de bază sau în diferite alimente procesate. Datorită conţinutului mare de proteine, oul este introdus în alimentaţie încă din primul an de viaţă, ceea ce face ca expunerea la ou să fie timpurie şi, astfel, alergia să fie una dintre cele mai răspândite, mai ales la copii⁽¹⁰⁾.

Alergia la ou reprezintă cea mai frecventă formă de alergie la copil. Ea se manifestă mai ales la copilul mic, sub 2 ani, şi aproximativ 50% dintre cei cu manifestări prezintă o rezoluţie a simptomelor până la 3-4 ani, procentajul fiind semnificativ în creştere până la 5 ani, ajungând la 75%⁽¹²⁾. Datele din literatură arată o incidenţă de 1,6% a alergiei la ou în primul an de viaţă şi o incidenţă cumulativă de 2,4-2,6% în primii doi ani^(13,14). O metaanaliză efectuată în 2014, care a inclus 33 de studii⁽⁶⁾ care au investigat alergia la ou, a analizat ca obiectiv primar prevalenţa globală şi cea punctuală în funcţie de metoda de evaluare a alergiei. Astfel, autorii au raportat o prevalenţă globală indiferent de vârstă a alergiei la ou de 2,5% (95% CI; 2,3–2,7), în timp ce prevalenţa autoraporată a fost de 1,5% (95% CI; 1,3–1,6). De asemenea, prevalenţa estimată pe baza testelor cutanate pozitive a fost de 0,8% (95% CI; 0,6–0,9), cea estimată pe baza IgE specifice pozitive a fost de 3,6% (95% CI; 3,2–4), cea confirmată prin test de provocare a fost de 0,2% (95% CI; 0,2–0,3) şi de 1% (95% CI; 0,8–1,3) dacă în evaluare s-a făcut test de provocare sau istoricul a fost sugestiv pentru o alergie la ou. Aceste estimări au fost evident mai mari la copii decât la adulţi şi în regiunea de nord a Europei⁽⁶⁾.

Analiza separată a studiilor incluse în metaanaliza elaborată de Nwaru et al. în 2014⁽⁶⁾, precum şi a altor studii efectuate ulterior (tabelul 1) arată variaţii mari ale prevalenţei alergiei la ou. Aceste variaţii sunt determinate în primul rând de tipul de studiu (studiu de cohortă sau studiu transversal), dar şi de modul de confirmare a alergiei alimentare. Cele mai multe studii de cohortă s-au efectuat în ţările nordice, în Marea Britanie şi în Germania. În ţările din centrul şi sudul Europei s-au efectuat în principal studii transversale.

Estimarea prevalenţei este, de asemenea, eterogenă, în funcţie de vârsta la care s-a estimat aceasta în studiile de cohortă. Sunt studii care au analizat prevalenţa alergiei la ou în primul an de viaţă^{(21,22,26,29,30)}, în timp ce în altele s-a continuat urmărirea pacienţilor din cohortă până la 3 ani⁽²³⁾, 4 ani⁽²⁵⁾ sau 5-6 ani^(22,30). În studiul lui Matricardi et al., cohorta a fost urmărită până la 10 ani, arătând o scădere semnificativă a prevalenţei alergiei la ou de la 4% la vârsta de 2 ani până la 0,9% la 10 ani⁽⁵¹⁾. Aceste studii de cohortă estimează prevalenţa bolii la o anumită vârstă, dar permite şi aprecierea evoluţiei în timp a bolii, putând surprinde şi modificările determinate de schimbările de dietă în populaţia generală. Studiile de cohortă permit, de asemenea, evaluarea incidenţei bolii într-o anumită regiune geografică şi într-un anumit interval de timp. Tariq et al. au raportat o incidenţă cumulativă la 2 ani de 2,4% în Marea Britanie⁽¹⁷⁾, similar cu Eggesbo et al., care au evidenţiat o incidenţă de 2,6% în Norvegia în acelaşi interval de timp⁽¹³⁾. Studiile transversale efectuate la un moment dat într-o anumită populaţie pot să estimeze cu exactitate prevalenţa în momentul respectiv în populaţia studiată. Coroborând datele din mai multe studii efectuate în aceeaşi populaţie la diferite intervale de timp, am putea estima tendinţa de creştere sau de reducere a prevalenţei în populaţia studiată.

Tipul de raportare a datelor este extrem de important. Analizând datele din tabelul 1, putem observa că rezultatele înregistrate ca urmare a autoraportării pe bază de chestionare sau anamnestic conduc la prevalenţe mari. Este sugestiv astfel studiul lui Steinke et al., publicat în 2010, care a analizat peste 8000 de chestionare telefonice în populaţii din 10 ţări⁽⁷⁾. Prevalenţa globală a alergiei la ou a fost mare (19%), Danemarca raportând 0% cazuri, în timp ce în Polonia şi Grecia s-au observat cele mai mari prevalenţe, peste 27%. Aceste diferenţe pot fi explicate şi de modul în care a fost realizat chestionarul şi de persoana care a condus discuţia telefonic. De altfel, alte studii de cohortă sau transversale care au înregistrat date estimate pe bază de autoraportare relevă prevalenţe mult mai mici, în jur de 2%: 1,9%⁽²¹⁾, 2,3%⁽¹⁹⁾, 1,47%⁽²⁴⁾, Osterbalee et al., 2009 ⁽³¹⁾.

Alergia la ou fiind o reacţie IgE mediată, poate fi confirmată prin teste cutanate prick, prin determinarea IgE specifice, dar standardul de diagnostic este testul de provocare orală dublu‑orb placebo‑controlat. Nu în toate studiile s-a aplicat întregul protocol de diagnostic. Analiza datelor relevă însă o scădere a ratei de prevalenţă dacă se asociază şi o metodă de confirmare a autoraportării. În studiul lui Perreira et al., confirmarea alergiei la ou prin teste cutanate prick s-a obţinut doar la 0,2% dintre copiii cu vârsta de 9-11 ani, faţă de rata de prevalenţă de 2,3% înregistrată după raportarea dată de părinţi⁽¹⁹⁾. Aceeaşi tendinţă se observă şi în studiile lui Venter et al. (1,9% versus 0,9%)^(21-22) sau Dai et al. (2,67% versus 0,4%)⁽⁵⁶⁾.

Confirmarea prin determinarea IgE specifice a alergiei la ou este o altă metodă utilizată atât în studiile de cohortă, cât şi în cele transversale. Prevalenţa alergiei la ou în populaţia adultă stabilită prin determinarea IgE specifice este estimată la 0,2%⁽¹⁶⁾ sau 0,4%⁽¹⁵⁾. În Norvegia şi Suedia, prevalenţele sunt uşor mai mari (0,5-0,6%)⁽²⁸⁾. De altfel, se constată o evoluţie ascendentă a prevalenţei alergiei la ou (0,2% în 2001⁽¹⁶⁾ şi 0,4% în 2010⁽¹⁵⁾) la adult în decursul unei decade. La copil, rata de prevalenţă este mai mare, mai ales în primii doi ani de viaţă, cu tendinţă de scădere a frecvenţei alergiei odată cu creşterea vârstei copilului. Astfel, în studiile lui Eller et al. şi Johnke et al., care de fapt au urmărit aceeaşi cohortă, se observă o reducere a ratei de prevalenţă de la 2,45% la vârsta de 1,5 ani la 1,9% la 3 ani^(33,34). Studiile care au confirmat alergia la ou prin ambele metode (teste cutanate şi IgE specifice) au arătat rate similare de prevalenţă în acelaşi moment de evaluare^(33,44). O excepţie o reprezintă studiul lui Vasar et al. publicat în 2000, care a inclus o cohortă de aproximativ 300 de copii. Acesta a remarcat o creştere a prevalenţei alergiei la ou stabilită pe baza nivelului de IgE specifice la 2 ani (19%), discordant faţă de cea stabilită prin teste prick la aceeaşi vârstă (1,8%)⁽²⁷⁾. Coroborând aceste date, este important să integrăm rezultatele testelor cutanate şi ale examinărilor de laborator în context clinic, altfel interpretarea rezultatelor poate conduce la rezultate eronate în populaţia generală. Într-un singur studiu, alergia la ou a fost confirmată şi prin teste cutanate patch⁽⁴²⁾, alături de testele cutanate prick. Acest studiu relevă o rată de prevalenţă mai mare prin confirmarea patch, comparativ cu confirmarea prin teste prick, rata mai mare fiind observată la copiii de 13 ani faţă de cei de 9 ani⁽⁴²⁾.

Efectuarea TPO determină o confirmare reală a alergiei la ou, astfel încât rata de prevalenţă scade semnificativ dacă este utilizată această metodă de diagnostic. Alergia la ou este prezentă la aproximativ 1-1,5% dintre pacienţi la vârsta de 1 an (1,3%⁽²¹⁾, 0,9%⁽³¹⁾, 1,4%⁽²³⁾), rata de prevalenţă urmând acelaşi trend descrescător prin creşterea în vârstă (0,2% la 3 ani⁽²³⁾, 1,5% la 2,5 ani⁽¹³⁾, 0,1% la 4 ani⁽³⁹⁾, 0,3% la 6 ani⁽⁵⁶⁾). Studiile care includ atât copii, cât şi adulţi relevă o prevalenţă mai mică la aceştia din urmă a alergiei la ou (0,9% versus 0,2%)⁽³¹⁾.

În SUA, studiile arată o prevalenţă de 0,8% a alergiei la ou la copiii de toate vârstele, fiind mai mare (1,3%) la cei sub 5 ani⁽⁵⁸⁾, oul devenind astfel al doilea aliment implicat în declanşarea unei alergii alimentare după laptele de vacă. Analizând însă triggerii implicaţi în declanşarea anafilaxiei la copiii sub 1 an, oul reprezintă primul aliment incriminat, putând determina chiar reacţii ameninţătoare de viaţă la copiii astmatici⁽⁵⁵⁾. Spre deosebire de SUA şi Europa, un studiu realizat în China⁽⁵⁶⁾ relevă prevalenţe mai mici ale alergiei la ou la vârsta de 6 ani, acesta fiind cauza principală a alergiei alimentare în această populaţie.

Persistenţa alergiei la ou

Aşa cum arată şi datele de prevalenţă de mai sus, alergia la ou este o afecţiune mai frecvent întâlnită la copii, mai ales sub vârsta de 5 ani. În practica zilnică, deseori ne întâlnim cu întrebarea: „Când va trece această alergie?”. Deşi există studii care arată rezoluţia acestei alergii până la vârsta şcolară^(59-60), există cercetări care par să contrazică acest trend. Savage et al.⁽⁵⁹⁾ a remarcat că rezoluţia alergiei la ou a survenit la o vârstă medie de 9 ani, date care provin dintr-un studiu retrospectiv care a inclus aproape 900 de copii cu alergie la ou. Cu toate acestea, trebuie să remarcăm faptul că a fost un studiu retrospectiv care a inclus pacienţi cu forme moderat-severe de alergie la ou, astfel încât nu putem extrapola acest rezultat în populaţia generală. Într-un alt studiu prospectiv însă, vârsta medie la care s-a constatat rezoluţia alergiei (definită ca test de provocare negativ sau reintroducerea oului în dietă la domiciliu, fără apariţia reacţiei clinice) a fost de 6 ani, iar rata de succes a fost aproape de 50%⁽⁶²⁾. Dintre copiii la care nu s-a constatat rezoluţia alergiei, aproape 40% au tolerat oul preparat termic.

Şi alte studii confirmă faptul că aproape 70% dintre pacienţii care prezintă reacţii la ou crud sau slab preparat termic pot tolera oul sub forma unor preparate coapte (brioşe, biscuiţi)^(62,64,65). Într-un alt studiu de cohortă, 16% dintre copiii cu alergie la ou au prezentat simptome după vârsta de 6 ani la expunerea la ou⁽⁶⁶⁾, persistenţa alergiei fiind corelată cu niveluri bazale mari ale IgEs la ou şi cu manifestările de anafilaxie. Faţă de studiul lui Sicherer et al.⁽⁶³⁾, rata de rezoluţie a fost semnificativ mai mare, însă la o vârstă medie mai mare. Date similare sunt raportate de Peters et al. în cel mai recent studiu publicat, referitor la istoria naturală a alergiei la ou⁽⁵⁷⁾. Acesta a raportat o rezoluţie a alergiei la ou în 89% (95% CI; 85-92%) din cazuri la vârsta de 6 ani, o rată mult mai mare decât în studiul lui Savage et al., publicat cu 15 ani înainte. Prevalenţa alergiei persistente la ou scade însă cu creşterea în vârstă. În acest sens, studiul lui Taniguchi et al.⁽⁶⁷⁾ arată o persistenţă a alergiei la ou în 39,5% din cazurile incluse în evaluare la vârsta de 12 ani. Totodată, trebuie să avem în vedere faptul că acest studiu a inclus doar copiii care au prezentat reactivitate clinică la vârsta de 6 ani după ingestia de ou.

În concluzie, putem afirma că dobândirea toleranţei la ou poate fi privită ca un continuum, ea putând să apară şi dincolo de vârsta de 5-6 ani.

Concluzii

Prevalenţa alergiei la ou este semnificativ mai mare în populaţia pediatrică decât în cea adultă şi la copilul mic faţă de cel de vârstă şcolară. Se remarcă un trend de creştere a prevalenţei alergiei la ou în ultima decadă. În estimarea prevalenţei alergiei la ou trebuie să se ţină cont de modul de confirmare a diagnosticului (autoraportare versus teste clinice şi paraclinice). Alergia la ou diferă ca prevalenţă în funcţie de zona geografică şi de populaţia studiată. Studiile de cohortă cu urmărire îndelungată oferă cele mai consistente date în ceea ce priveşte prevalenţa şi incidenţa alergiei la ou, precum şi persistenţa acesteia la vârsta adultă.