Teleconsult în perioada COVID-19 – sprijin pentru pacientul diabetic

Introducere   

În ciuda dezvoltării sectorului digital şi a îmbinării acestuia cu domeniul medical, accesul la servicii de sănătate poate fi în continuare considerat o provocare pentru numeroşi pacienţi, în special în situaţiile care impun limitarea deplasării, respectiv a contactului fizic. O astfel de perioadă a fost pandemia de COVID-19, în care s-a impus starea de alertă pe teritoriul României (starea de urgenţă a fost instituită prin Decretul nr. 195, pe 16 martie 2020, iar starea de alertă ulterioară a fost abolită pe 9 martie 2022)⁽¹⁾, cu un impact important asupra locuitorilor şi a accesului la serviciile medicale. Ca urmare a reglementărilor impuse, a fost necesară familiarizarea populaţiei cu metode diferite de livrare a acestor servicii, care să respecte legislaţia şi care să asigure rezultate optime pentru pacienţi. Cel mai frecvent, aceste metode au presupus utilizarea tehnologiilor, care au facilitat contactul dintre specialist şi pacient.

Telesănătatea reprezintă utilizarea platformelor virtuale tehnologice pentru furnizarea serviciilor de sănătate, fie că este vorba despre prevenţie, monitorizare sau chiar îngrijiri medicale. Cel mai important segment al acesteia este reprezentat de telemedicină, care este definită ca practica medicală realizată prin intermediul unei interfeţe electronice⁽²⁾.

Termenul „telemedicină” a fost introdus în anii 1970 şi face referire la „vindecarea la distanţă” prin intermediul mijloacelor de comunicare, precum telefon, internet, computere sau alte dispozitive. Iniţial dezvoltată în scop militar şi pentru misiuni spaţiale, utilizarea acesteia s-a extins considerabil în rândul ţărilor dezvoltate, în timp ce pandemia de COVID-19 a impus utilizarea acesteia la nivel internaţional⁽³⁾.

În România, telemedicina este definită ca „totalitatea serviciilor medicale furnizate la distanţă, fără prezenţa fizică simultană a personalului medical şi a pacientului, pentru stabilirea diagnosticului, indicarea tratamentului, monitorizarea unor afecţiuni sau indicarea unor metode de prevenţie a bolilor, în mod securizat, prin intermediul tehnologiei informaţiei şi al mijloacelor electronice de comunicare”^(4,5). Reglementarea legislativă a telemedicinei şi teleconsultului contribuie la formarea cadrului în care această metodă este folosită în mod legal, corect, eficient, în interesul pacienţilor^(4-6).

Deşi prezintă dezavantajul lipsei unui consult fizic clasic, aspecte precum accesibilitatea crescută, în special pentru pacienţii greu deplasabili, costuri scăzute, risc redus de transmitere a bolilor contagioase şi timpul redus al procedurii reprezintă avantaje care fac ca telemedicina să fie de preferat în anumite circumstanţe⁽⁷⁾. În timpul pandemiei, numeroşi medici au adoptat rapid această metodă, pentru a limita expunerea şi riscul de transmitere a infecţiilor, teleconsultaţiile (TC) devenind modul preferat de furnizare a serviciilor de sănătate în Europa. Acestea au fost realizate prin intermediul fie al telefoanelor, fie al diferitelor sisteme care utilizează internetul, fie prin intermediul aplicaţiilor mobile specifice. În SUA, până în aprilie 2020, consultaţiile prin intermediul telefoanelor mobile au reprezentat 65,4% din totalul consultaţiilor medicale primare⁽⁸⁾.

În România, teleconsultaţia este definită ca „serviciul medical realizat în relaţie cu pacientul, care discută la distanţă cu medicul, şi poate fi realizată prin orice mijloace de comunicare, în vederea stabilirii diagnosticului, tratamentului şi/sau a măsurilor necesare pentru prevenirea bolilor şi a complicaţiilor acestora, toate în interesul promovării sănătăţii pacientului”, iar cele mai cunoscute tipuri sunt consultaţia telefonică, videoconsultaţia şi teleconsultaţia prin intermediul unui formular/aplicaţie online⁽⁹⁾.

În 2020, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat un ghid de implementare a telemedicinei în care profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să folosească telemedicina în mod inovator, dar, în acelaşi timp, cu precauţie, sugerându-se astfel şi necesitatea standardizării în linii mari a practicii medicale prin această metodă⁽¹⁰⁾.

Serviciile medicale prin telemedicină pot fi acordate pentru diferite specialităţi, în conformitate cu prevederile Hotărârii nr. 1133 din 14.09.2022. Dintre aceste specialităţi, un loc important îl ocupă diabetul zaharat, dat fiind numărul mare de pacienţi diabetici la nivel naţional (aproximativ 1199000 de cazuri)⁽¹¹⁾, precum şi ca urmare a impactului negativ pe care îl are, alături de complicaţiile sale asupra sănătăţii. O complicaţie frecvent întâlnită este polineuropatia diabetică⁽¹²⁾.

Este cunoscut impactul diabetului zaharat în perioada pandemiei, deoarece această patologie a reprezentat a doua cea mai importantă comorbiditate care a cauzat moartea pacienţilor în urma îmbolnăvirii de COVID-19, fiind depăşită, în acest sens, doar de hipertensiunea arterială. Conform cercetărilor, s-a constatat că pacienţii spitalizaţi cu COVID-19 care suferă de diabet zaharat de tip 1 prezintă un risc de deces de 3,5-5 ori mai mare decât pacienţii nondiabetici, în timp ce pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 prezintă un risc de deces de două ori mai mare. Astfel, este sugerată importanţa abordării metodelor alternative de consult, care să nu pună în pericol viaţa pacienţilor diabetici, dar care să asigure asistenţa corespunzătoare şi obţinerea rezultatelor terapeutice dorite⁽¹³⁾, precum şi atingerea nivelurilor optime de aderenţă la tratament. Conform definiţiei OMS, aderenţa reprezintă gradul în care o persoană respectă recomandările furnizorului de servicii de sănătate în ceea ce priveşte administrarea medicamentelor, recomandările privind dieta sau implementarea modificărilor stilului de viaţă⁽¹⁴⁾. Aderenţa este un element-cheie în obţinerea rezultatelor dorite din punctul de vedere al sănătăţii. Pentru a o putea aprecia, este însă nevoie de o metodă corespunzătoare de evaluare. Ţinând cont că nu există o singură astfel de metodă care să fie potrivită pentru toate situaţiile, amintim despre medication possession ratio (MPR) şi proportion of the days covered – proporţia de zile acoperite (PDC), care s-au dovedit modalităţi utile. Dezvoltată de Pharmacy Quality Alliance, PDC arată aderenţa pacienţilor la reînnoirea reţetei la timp de la medic⁽¹⁵⁾.

Astfel, un pacient cu PDC > 80% are o aderenţă secundară adecvată, iar pacienţii cu PDC între 40% şi 80% au o aderenţă secundară inadecvată⁽¹⁵⁾. Se consideră că pacientul diabetic care are PDC peste 80% este cel mai probabil să obţină un potenţial beneficiu clinic adecvat⁽¹⁶⁾.

Aderenţa la tratamentul pentru diabet variază în limite largi, datele arătând între 36% şi 93%, în funcţie de clasa de medicamente, de modul de administrare oral sau injectabil, de numărul de administrări pe zi, de credinţele pacientului etc.⁽¹⁷⁾ Unii autori au găsit o aderenţă măsurată prin PDC de 78,7% pentru tratamentul cu antidiabetice orale⁽¹⁸⁾, iar alţi autori menţionează o aderenţă de 34% (măsurată prin PDC, la tratamentul cu liraglutid injectabil administrat od ată pe zi)⁽¹⁹⁾.

Studiul de faţă este parte integrantă dintr-un studiu observaţional care are în analiză aderenţa la tratamentul medicamentos a pacienţilor cu neuropatie diabetică, desfăşurat în perioada 2020-2022.

Materiale şi metodă

Acest studiu a presupus analiza fişelor pacienţilor şi a datelor din sistemul informatic de prescriere a reţetelor la nivelul unui cabinet medical de diabet din mediul urban din Iaşi, în perioada aprilie-decembrie 2020. Studiul deţine avizul de etică aprobat de Universitatea de Medicină şi Farmacie„Grigore T. Popa”, Iaşi (martie 2020), acordul cabinetului medical şi respectă legislaţia în vigoare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal⁽²⁰⁾.

În acest eşantion au fost incluşi 260 de pacienţi, pentru care s-au urmărit: date sociodemografice (sex, vârstă, ocupaţie şi mediul de provenienţă), aspecte care ţin de patologie (tip de diabet şi comorbidităţi), precum şi de medicaţie (tratament medicamentos, modificări ale schemei de tratament etc.), modalitatea de consult şi aderenţa la ridicarea reţetei.

Pacienţilor cărora le-au fost analizate fişele le-a fost solicitată semnarea unui consimţământ informat, în care le-au fost explicate scopul studiului şi implicaţiile participării lor.

Deoarece farmaciile din România nu prezintă un sistem naţional centralizat de obţinere a datelor pacienţilor, respectiv a prescripţiilor acestora, alternativa pentru a măsura aderenţa la ridicarea reţetei de la medic şi persistenţa la tratament conduce către utilizarea sistemului informatic de prescriere a reţetelor şi corelarea cu datele din fişa pacientului. Aderenţa la ridicarea reţetei s-a măsurat prin proporţia de zile acoperite (PDC – proportion of the days covered), definită ca raportul dintre numărul de zile acoperite de reţetă şi numărul de zile din perioada de interes, aşa cum reiese din formula de calcul: PDC = (nr. de zile acoperite de reţetă/nr. de zile din perioada de interes) x 100.

Rezultate

În urma realizării analizei descriptive a datelor demografice, grupele de vârstă ale eşantionului studiat sunt reprezentate în figura 1.
 

Majoritatea pacienţilor s-au încadrat în categoria 61-70 de ani (40,76%), urmaţi de cei din categoria 71-80 de ani (21,15%), 51-60 de ani (18,46%), 41-50 de ani (8,07%), 81-90 de ani (7,69%), apoi 31-40 de ani (1,53%), 91-100 de ani (1,53%), 21-30 de ani (0,38%) şi 18-20 de ani (0,38%). Dintre aceştia, 53,23% sunt pacienţi de sex feminin, în timp ce 45,77% sunt pacienţi de sex masculin, 79,23% locuind în mediul urban şi 20,7% fiind din mediul rural.

Distribuţia pacienţilor în funcţie de ocupaţie este ilustrată în figura 2.
 

S-a constatat că 28,07% sunt salariaţi, 59,61% sunt pensionari, 8,85% sunt fără ocupaţie, 3,08% sunt persoane cu handicap, în timp ce 0,38% sunt elevi.

Din eşantionul analizat, 34% dintre pacienţi sunt insulinodependenţi, în timp ce 66% sunt noninsulinodependenţi (figura 3).
 

În ceea ce priveşte teleconsultul, majoritatea pacienţilor (49,23%) au fost la o singură astfel de vizită, 34,23% dintre aceştia au fost la două vizite, 16,15% dintre aceştia au fost la trei astfel de vizite, în timp ce 0,38% au fost teleconsultaţi de patru ori în perioada precizată (figura 4).
 

Figura 5 ilustrează media numărului de vizite de teleconsult pentru grupele de vârstă ale pacienţilor monitorizaţi pentru perioada studiată.
 

În ceea ce priveşte numărul de consultaţii prin TC raportat la totalul de vizite pentru lunile din perioada prevăzută, se observă că cele mai multe consultaţii TC au fost în aprilie (27,78%), urmate de mai (24,15%), august (22,11%), septembrie (20,25%), octombrie (19,66%), iunie (19,32%), iulie (17,82%), decembrie (16,97%), respectiv noiembrie (15,66%) (figura 6).
 

Referitor la medicaţie, 257 de pacienţi (98,84%) primesc reţeta pentru o perioadă de trei luni, în timp ce 1,15% primesc pentru două luni.

În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos pentru pacienţii insulinodependenţi, 28% dintre aceştia primesc insulină monoterapie, iar restul primesc insulină alături de un alt antidiabetic, administrat pe cale injectabilă (5%), administrat oral (60%) sau pe ambele căi (7%) (figura 7).
 

S-a observat că 83,01% dintre pacienţii insulino­dependenţi care primesc şi monoterapie cu antidiabetice orale sunt trataţi cu metformin sau combinaţii ale acestuia cu alte substanţe, precum sitagliptin, sau alte antidiabetice orale, precum dapagliflozin, gliclazid. 15,09% dintre pacienţii insulinodependenţi primesc asocieri de două antidiabetice orale (metformin şi gliclazid, sitagliptin şi gliclazid etc.). Restul de 1,88% dintre pacienţi primesc o asociere de trei medicamente, din care unul este metformin.

Referitor la pacienţii noninsulinodependenţi, 89% dintre aceştia primesc exclusiv terapie orală, în timp ce restul de 11% primesc terapie orală şi injectabilă (figura 8).
 

Dintre pacienţii care primesc terapie orală, 42% primesc două medicamente, 41% primesc un singur medicament, iar 6% primesc trei medicamente.

Dintre pacienţii aflaţi sub tratament cu un singur medicament, 60,86% primesc metformin, urmaţi apoi de cei care primesc o combinaţie dintre metformin şi sitagliptin (21,73%).

Pacienţii care primesc două medicamente se află sub tratament cu metformin şi gliclazid (23,94%), cu combinaţie dintre metformin şio  sitagliptin, alături de gliclazid (21,12%) sau metformin alături de dapagliflozin (11,26%).

Cel mai frecvent, cei aflaţi sub triplă terapie primesc metformin, gliclazid şi o combinaţie dintre saxagliptin şi dapagliflozin (90%).

În figura 9 sunt prezentate procentajele pacienţilor care primesc medicaţie pentru polineuropatie diabetică.
 

Din totalul pacienţilor luaţi în studiu, 64% primesc medicaţie pentru polineuropatia diabetică. La rândul lor, 59,88% sunt noninsulinodependenţi, în timp ce restul de 40,11% suferă de diabet zaharat de tip 1.

Figura 10 ilustrează tratamentul neuropatiei diabetice la pacienţii noninsulinodependenţi: 68% primesc complex de vitamina B, 19% primesc în asociere acid alfa-lipoic şi complex de vitamina B, 7% primesc exclusiv acid alfa-lipoic, 4% primesc complex de vitamina B + acid alfa-lipoic + gabapentin, în timp ce restul primesc combinaţii de gabapentin cu acid alfa-lipoic (1%) sau cu complex de vitamina B (1%) (figura 10).
 

În ceea ce priveşte pacienţii insulinodependenţi şi tratamentul primit pentru polineuropatia diabetică, 46,26% primesc exclusiv complex de vitamina B, 43,28% – c ombinaţie dintre acid alfa-lipoic şi complex de vitamina B, 7,46% – exclusiv acid alfa-lipoic, în timp ce restul primesc gabapentin şi acid alfa-lipoic (1,49%) sau pregabalin şi complex de vitamina B (1,49%) (figura 11).
 

Din totalul eşantionului, 50,76% au avut mai mult de o vizită TC. Dintre aceştia, 12,87% au avut schema de tratament a diabetului zaharat modificată, 9,84% au avut modificări asupra tratamentului polineuropatiei diabetice, în timp ce doar 1,51% au prezentat modificări atât pentru tratamentul polineuropatiei, cât şi pentru cel al diabetului (figura 12).
 

În ceea ce priveşte evaluarea aderenţei prin PDC, s-a constatat că aderenţa medie la ridicarea reţetei a fost de 89,91% (TLC: 35,76; 104,34).

Discuţie

Deşi implementarea telemedicinei şi a teleconsultului în contextul pandemiei a fost însoţită de numeroase dificultăţi, au fost ulterior preferate variantei clasice de consult, chiar şi după relaxarea măsurilor restrictive care au fost impuse de la nivel guvernamental. Majoritatea pacienţilor din eşantionul studiat aparţin intervalului de vârstă cuprins între 41 şi 80 de ani. Acest interval corespunde pensionarilor şi populaţiei active din punct de vedere profesional. Pentru aceste categorii, avantajul teleconsultului este dublu. În primul rând, le-a permis pacienţilor reducerea nivelului de expunere. Pe de altă parte, în cazul salariaţilor, un avantaj este reducerea timpului alocat unei consultaţii fizice care ar atrage după sine absenteism la locul de muncă, absenţa remunerării, recuperarea orelor pierdute prin ore suplimentare etc. În general, pacienţii diabetici de vârstă geriatrică pot avea un tablou patologic complex, care contribuie la statusul vulnerabil al acestora.

Din analiza datelor noastre, constatăm că pacienţii au fost deschişi spre acceptare într-un termen relativ scurt, idee sugerată şi de numărul crescut de vizite TC, în ciuda ridicării treptate a restricţiilor de deplasare. Aceasta concordă cu rezultatele unui studiu realizat în Italia, de Bertuzzi et al., la pacienţi cu diabet de tip 1. Studiul sugerează niveluri optime de satisfacţie ale pacienţilor faţă de această metodă, pacienţii raportând, de asemenea, faptul că teleconsultul a fost avantajos atât din perspectivă financiară, cât şi în ceea ce priveşte timpului alocat⁽²¹⁾.

Accesul la platforme tehnologice ar putea fi mai redus în mediul rural. Cu toate acestea, în eşantionul studiat observăm un procentaj mai mare decât cel estimat de pacienţi care au fost consultaţi prin TC. Consultul fizic presupune o deplasare care pentru pacientul din mediul rural este de multe ori consumatoare de timp, costisitoare şi cu implicaţii emoţionale.

Astfel, TC contribuie la furnizarea de servicii de sănătate şi pacienţilor defavorizaţi, din perspectiva proximităţii medicilor specialişti.

Numeroase studii sugerează faptul că telemedicina a fost o metodă eficientă şi sustenabilă pentru pacienţii cu diabet zaharat, în timpul pandemiei de COVID-19⁽¹³⁾. Aceasta a dovedit efecte favorabile, prin reducerea hemoglobinei glicozilate (HbA1C) la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat de tip 2, în special prin intermediul intervenţiilor interactive telefonice şi prin videoconferinţă⁽²²⁾.

Eşantionul cuprinde pacienţi diabetici insulino­dependenţi şi noninsulinodependenţi, din care 98,84% îşi primesc reţeta periodic, la trei luni. Evaluarea aderenţei prin PDC a pus în evidenţă un nivel de aderenţă crescut (89,91%). Aderenţa la ridicarea reţetei reprezintă un prim pas pentru obţinerea nivelurilor optime de aderenţă.

S-a observat că pacienţii insulinodependenţi mai pot primi terapie orală şi terapie injectabilă asociată insulinei. Cei noninsulinodependenţi, pe lângă tratamentul cu antidiabetice orale, pot primi terapie injectabilă.

Din analiza prescripţiilor medicale, am observat că acestea pot conţine un medicament, două medicamente, trei sau mai multe medicamente asociate. Creşterea numărului de medicamente pe o prescripţie medicală ar putea duce la un nivel scăzut de aderenţă. Repetarea TC ar putea sugera o aderenţă crescută a pacientului faţă de această metodă de consult, precum şi faţă de tratamentul medicamentos în mod indirect. Modificările schemelor de tratament observate în eşantion au atras după sine fie reducerea dozelor de medicament, fie adăugarea unui medicament nou, fie renunţarea la un medicament. Acest lucru poate sugera fie o îmbunătăţire a statusului glicemic, fie un control neadecvat al acestuia, însă trebuie avut în vedere faptul că depăşirea nivelurilor-ţintă glicemice poate fi pusă pe seama evoluţiei de drept a patologiei, şi nu a lipsei de aderenţă.

Deşi piaţa farmaceutică dispune de o gamă considerabilă de antidiabetice orale, prin analiza prescripţiilor noastre, am observat că metforminul ocupă un loc important în tratamentul pacienţilor, atât a celor diabetici insulinodependenţi, cât şi noninsulinodependenţi.

Metformin este considerat agent de primă linie pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, când nu sunt contraindicaţii în acest sens⁽²³⁾.

Un procentaj semnificativ (64%) dintre pacienţi au dezvoltat neuropatie diabetică. Nu s-au constatat diferenţe mari în dezvoltarea polineuropatiei între cele două tipuri de diabet.

Ambele categorii de pacienţi cu diabet primesc predominant complex de vitamina B ± acid alfa-lipoic, însă menţionăm faptul că, în cazul pacienţilor noninsulinodependenţi, complexul de vitamina B este predominant. Nu s-au constatat diferenţe semnificative la pacienţii insulinodependenţi între complexul de vitamina B şi asocierea complex vitamina B + acid alfa-lipoic.

În cazul pacienţilor de pe teritoriul ţării noastre, accesul gratuit la medicaţia pentru diabet poate fi un factor care favorizează aderenţa. Ţinând cont că, pentru pacientul diabetic, tratamentul cu antidiabetice şi cel cu insulină este suportat aproape integral de sistemul de sănătate, estimăm că, după ridicarea reţetei de la medicul diabetolog, aceasta a şi fost eliberată din farmacie. În sprijinul acestei estimări poate fi faptul că majoritatea pacienţilor prezintă un istoric al patologiei de peste zece ani, ceea ce poate sugera o cunoaştere a patologiei, a riscurilor şi a necesităţii tratamentului, putând sugera niveluri crescute de aderenţă.

Concluzii

Avantajele teleconsultului, precum accesibilitatea crescută, costurile reduse, eficienţa din punct de vedere al timpului şi posibilitatea de a participa la o astfel de consultaţie la propriul domiciliu, au dus la o relaţionare diferită între pacient şi furnizorul de servicii de sănătate, ceea ce i-a permis pacientului depăşirea unor bariere psihologice. Acesta poate fi inhibat de condiţiile de desfăşurare a consultului fizic (prezenţa mai multor cadre medicale în aceeaşi incintă, teama de patologie, de complicaţii etc.), ceea ce ar putea atrage omisiuni în prezentarea simptomatologiei. Teleconsultul s-a dovedit a fi o metodă eficientă şi cu perspective, la care pacienţi atât din mediul urban, cât şi din mediul rural au aderat, se pare, uşor

Conflict de interese: niciunul declarat
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.