Localizarea ultrasonografică a implantelor endometriozice

Introducere

Endometrioza este o afecţiune ginecologică benignă caracterizată prin implantarea de ţesut endometrial în afara cavităţii uterine. Având în vedere extinderea leziunilor, endometrioza se clasifică în trei categorii: endometrioză superficială (peritoneală sau ovariană), endometrioame ovariene şi endometrioză profund infiltrativă (deep infiltrating endometriosis - DIE). Cea mai frecventă localizare a implanturilor endometriozice este la nivelul ovarelor şi al peritoneului pelvin. În stadii mai avansate ale bolii, sunt descrise situsuri de implantare profundă ale endometriozei, definite prin penetrarea în profunzime a ţesuturilor subperitoneale de către leziunile endometriozice pe o distanţă >5 mm⁽¹⁾; în ordinea descrescătoare a frecvenţei, localizările endometriozei profunde sunt ligamentele utero-sacrate (USL), fundul de sac Douglas, rectul, sigmoidul, vaginul şi vezica urinară^(2,3). Endometrioza afectează calitatea vieţii şi cele două manifestări principale sunt infertilitatea şi durerile pelvine cronice de intensitate variabilă. În funcţie de localizare, endometrioza se asociază cu durere pelvină ciclică, dismenoree, dispareunie, disurie şi dischezie.

Evaluarea preoperatorie cât mai exactă a leziunilor endometriozice este importantă atât pentru alegerea conduitei terapeutice optime, cât şi pentru consilierea adecvată a pacienţilor. Din cauza simptomatologiei nespecifice, diagnosticarea endometriozei rămâne o provocare, neexistând în momentul de faţă un standard unanim acceptat privind algoritmul de diagnostic.

Laparoscopia este considerată în continuare investigaţia diagnostică caracteristică („gold standard”) în endometrioză şi permite formularea diagnosticului de certitudine prin vizualizarea directă a leziunilor. Examenul clinic ginecologic poate identifica noduli dureroşi la nivelul fundului de sac Douglas sau la nivelul ligamentelor utero-sacrate⁽⁴⁾. Cu toate acestea, examinarea clinică poate fi normală în cazul multor pacienţi, având o capacitate limitată de a diagnostica sau cuantifica extinderea leziunilor endometriozice^(5,6).

Dintre explorările imagistice, ecografia este utilizată pe scară largă în cazurile de endometrioză, fiind o investigaţie uşor accesibilă şi eficientă din punctul de vedere al timpului şi al costurilor comparativ cu tomografia computerizată (CT) şi imagistica prin rezonanţă magnetică (MRI).

Ultrasonografia este folosită în investigarea endometriozei prin mai multe tehnici: ecografia transvaginală (TVS)^(7-12) - considerată a fi examinarea ecografică de primă linie, TVS cu contrast cu apă în rect (RWC-TVS)⁽¹³⁾, sonovaginografia cu soluţie salină (SVG)⁽¹⁵⁾, ecografia transrectală (TRS)⁽¹⁶⁾, sonorectovaginografia (SRVG)⁽¹⁷⁾, sonovaginografia cu gel^(18-21).

Scopul şi metoda lucrării

În cadrul lucrării ne-am propus să sistematizăm principalele tehnici ultrasonografice de diagnostic al endometriozei, evidenţiind tehnica, avantajele şi dezavantajele fiecărei metode în parte. În acest scop, am făcut o analiză a literaturii de specialitate care tratează acest subiect şi am selectat articolele reprezentative.

Rezultate

Am inclus în analiză 16 lucrări care au cercetat utilizarea ultrasonografiei în diagnosticul endometriozei. Dintre acestea, 13 au fost studii prospective, un studiu prospectiv bazat pe cazuistica personală, o prezentare de tehnică ultrasonografică (sonorectovaginografia) şi un studiu de review care a cercetat acurateţea diagnosticului endometriozei profund infiltrative la nivelul recto-sigmoidului prin ecografie transvaginală. În toate studiile revizuite, diagnosticul final de endometrioză a fost stabilit pe baza laparoscopiei şi/sau a examenului histopatologic.

Ecografia transvaginală (TVS)

În ultimul deceniu, utilizarea ecografiei transvaginale a dus la creşterea calităţii investigaţiilor non-invazive la pacientele cu patologie pelvină. În cazul endometriozei, TVS are o sensibilitate crescută în detectarea endometrioamelor la nivelul ovarelor, după cum arată şi Moore şi colab.⁽²²⁾ Endometrioamele sunt identificate ca structuri chistice cu conţinut relativ omogen, cu hipoecogenităţi focale, cu pereţi îngroşaţi şi eventual cu septuri groase intrachistice. Examinarea în modul Doppler evidenţiază prezenţa vascularizaţiei perichistice.

Au fost identificate mai multe studii care au analizat utilizarea TVS pentru diagnosticul endometriozei pelvine, conduse de Hudelist G. şi colab.^(9-11) şi de către Bazot M. şi colab.⁽¹²⁾. Protocolul de investigare al acestor studii a fost asemănător: transductorul transvaginal de 5-9 MHz a fost introdus iniţial în fundul de sac vaginal posterior şi apoi retras către exterior pentru a evalua fundul de sac Douglas, ligamentele utero-sacrate, vezica urinară şi vaginul; apoi, transductorul a fost reintrodus în vagin pentru a vizualiza uterul şi regiunile anexiale în plan sagital şi transversal; recto-sigmoidul şi septul recto-vaginal au fost investigate prin mişcarea transductorului în sens cranial şi caudal pe peretele vaginal posterior, coroborată cu o mişcare de rotaţie în planuri diferite. Diagnosticul de endometrioză a fost stabilit pe baza modificărilor ecografice ale structurilor anatomice pelvine, prin prezenţa unor îngroşări liniare hipoecogenice anormale sau a unor noduli/mase tumorale cu contur regulat sau neregulat.

Endometrioamele ovariene au fost diagnosticate prin prezenţa unor structuri chistice, unice sau multiple, cu conţinut omogen hipoecogen, în concordanţă cu descrierea făcută de către Kupfer şi colab.⁽²⁴⁾

Endometrioza vezicii urinare a fost suspectată prin prezenţa unor noduli sau leziuni chistice, cu caracter hipoecogen sau izoecogen, la nivelul peretelui vezical.

Criteriile ecografice pentru diagnosticul endometriozei ligamentelor utero-sacrate au fost cele definite de Bazot şi colab.⁽⁷⁾, prezenţa unor structuri nodulare hipoecogenice regulate sau neregulate sau a unei îngroşări liniare hipoecogenice cu margini regulate sau neregulate situate lângă nivelul inserţiei cervicale.

Interesarea vaginului a fost evidenţiată prin prezenţa unor îngroşări şi/sau a unor leziuni nodulare chistice sau non-chistice, cu ecostructură hipoecogenă, la nivelul peretelui vaginal posterior.

Endometrioza spaţiului recto-vaginal a fost evaluată prin evidenţierea unor mase tumorale chistice sau a unor noduli hipoecogeni la nivelul regiunii cuprinse între introitul vaginal şi marginea inferioară a buzei posterioare a colului uterin.

Prezenţa unor mase tumorale regulate sau neregulate, cu caracter hipoecogen, care amprentează structura ecografică normală a recto-sigmoidului, a fost considerată sugestivă pentru diagnosticul endometriozei la acest nivel.

Potrivit lui Bazot şi colab.⁽¹²⁾, obliterarea fundului de sac Douglas a fost considerată completă când uterul, anexele şi recto-sigmoidul formau un bloc comun cu dispariţia structurilor peritoneale şi incompletă când limitele peritoneului au putut fi parţial identificate prin prezenţa sau absenţa colecţiilor lichidiene.

Savelli L. şi colab.⁽¹⁴⁾ au comparat acurateţea detectării pre-operatorii a leziunilor de endometrioză profund infiltrativă (DIE) a compartimentului posterior prin intermediul ecografiei transvaginale (TVS) şi prin irigografie cu dublu contrast cu clismă cu bariu (DCBE). Cercetarea a evidenţiat o sensibilitate mult mai mare a TVS faţă de DCBE în detectarea endometriozei profund infiltrative şi recomandă utilizarea TVS ca investigaţie imagistică de elecţie în endometrioză.

Experienţa personală cu privire la utilizarea ecografiei transvaginale în diagnosticul endometriozei cuprinde un studiu efectuat pe 145 de paciente suspectate de endometrioză şi infertilitate. Toate pacientele au fost investigate prin ecografie transvaginală şi sonovaginografie, fiind ulterior supuse intervenţiei chirurgicale laparoscopice.

Pentru efectuarea sonovaginografiei s-a introdus şi fixat în vagin o sondă Foley de 24 mm, prin intermediul căreia un asistent a introdus în vagin 300-400 ml de soluţie salină. Pentru evaluarea extensiei leziunilor endometriozice şi alegerea conduitei terapeutice optime, precum şi pentru consilierea adecvată a pacientelor, am adoptat un sistem de scor ecografic-chirurgical al endometriozei (SSECE; Endometriosis Surgical-Ultrasonogrphic Score System - ESUSS), imaginat de E. Zupi⁽²³⁾. Metoda constă în corelarea localizării endometriozei profunde obţinute prin ecografie transvaginală cu leziunile identificate prin laparoscopie (şi examen histopatologic). Conform criteriilor enunţate de Asociaţia Americană de Medicină Reproductivă (ASRM), 120 de paciente au fost diagnosticate cu endometrioză stadiul I sau II, iar 25 de paciente cu endometrioză stadiul III sau IV.

Ecografia transvaginală cu contrast cu apă în rect (RWC-TVS)

Endometrioza recto-vaginală este dificil de evaluat prin examinare clinică, infiltrarea peretelui rectal putând fi doar suspectată în 40-68% dintre cazuri⁽⁶⁾. Endometrioza de la nivelul tractului digestiv afectează în principal seroasa, musculara şi submucoasa, în timp ce mucoasa este rar implicată.

Studiul desfăşurat de M. Valenzano Menada şi colab. în 2008⁽¹³⁾ a încercat să optimizeze utilizarea ecografiei transvaginale în diagnosticul endometriozei recto-vaginale prin introducerea apei la nivelul rectului, în scopul obţinerii unui contrast superior.

Studiul a fost de tip prospectiv şi a inclus paciente cu suspiciune de endometrioză recto-vaginală bazată pe simptomatologia dureroasă şi examinarea clinică. După o clismă evacuatorie, toate pacientele au fost investigate preoperator prin TVS şi RWC-TVS, iar apoi au fost supuse intervenţiei chirurgicale laparoscopice.

Protocolul de examinare prin RWC-TVS a presupus introducerea unui cateter de 6 mm în lumenul rectal şi injectarea de soluţie salină în rect sub control ecografic, examinarea propriu-zisă fiind efectuată după distensia rectului. Deşi procedura a determinat pacientelor apariţia unui disconfort de intensitate variabilă, investigaţia a putut fi realizată în toate cazurile fără anestezie.

Endometrioza recto-vaginală a fost caracterizată ecografic prin prezenţa unor formaţiuni rotunde sau triunghiulare, cu caracter hipoecogen, localizate anterior sau lateral faţă de rect, în imediata proximitate a peretelui rectal.

Endometrioza rectală a fost identificată prin îngroşarea muscularei mucoasei de către formaţiunile hipoecogene recto-vaginale aderente sau penetrante în peretele rectal. Examinatorii au încercat să identifice straturile peretelui rectal pentru a putea estima gradul de infiltrare al leziunilor endometriozice.

Sonovaginografia cu soluţie salină (SVG)

Salvatore Dessole şi colab.⁽¹⁵⁾ au publicat în 2003 un studiu în care au evaluat eficacitatea sonovaginografiei în diagnosticul endometriozei recto-vaginale.

SVG a constat în efectuarea TVS combinate, cu introducerea unei soluţii saline în vagin cu ajutorul unei sonde Foley de 24 mm, al cărei balonaş a fost umflat cu 5-6 ml soluţie salină. Examinatorul a introdus transductorul transvaginal în vagin şi a închis în acelaşi timp canalul vaginal prin apropierea labiilor mici pentru a preveni refluxul soluţiei saline. Un asistent a introdus 200-400 ml soluţie salină prin intermediul sondei Foley în vagin, obţinând astfel o fereastră acustică între transductorul transvaginal şi structurile canalului vaginal. Astfel, calitatea examinării ecografice a fost îmbunătăţită inclusiv prin distensia pereţilor canalului vaginal, obţinându-se o mai bună vizualizare a pereţilor vaginali, a ligamentelor utero-sacrate, a fundului de sac Douglas, a septului recto-vaginal şi a septului vezico-uterin.
 

Leziunile endometriozice au fost identificate ca fiind structuri neregulate, hipoecogenice, localizate la nivelul pereţilor vaginali.

Pe baza caracteristicilor ecografice, leziunile endometriozice au fost clasificate ca: exofitice (cu originea în pereţii vaginali, protruzionând în canalul vaginal), infiltrative (extinse dincolo de peretele vaginal până la nivelul septului vezico-vaginal/recto-vaginal şi/ sau până la fundul de sac Douglas), leziuni în placă (limitate la peretele vaginal) şi leziuni mixte.

Ecografia transrectală (TRS)

Marc Bazot şi colab.⁽¹⁶⁾ au publicat un studiu în 2009 care a evaluat capacitatea ecografiei transrectale de a dignostica endometrioza profund infiltrativă, prin comparaţie cu TVS şi rezonanţa magnetică nucleară.

Toate pacientele au fost pregătite prin efectuarea unei clisme rectale. Ecografia transrectală a evaluat cu succes endometrioza vaginală, a ligamentelor utero-sacrate, a septului recto-vaginal şi a recto-sigmoidului. Afectarea vezicii urinare nu a putut fi investigată. Leziunile endometriozice au fost evidenţiate prin prezenţa unor formaţiuni regulate/neregulate, cu caracter hipoecogen.

Sonorectovaginografia (SRVG)

Lucrarea publicată de Tommaso Bignardi în 2008⁽¹⁷⁾ descrie sonorectovaginografia ca o nouă tehnică de evaluare a compartimentului pelvin posterior la o pacientă programată pentru laparoscopie. Metoda a presupus efectuarea TVS după instilarea unor fluide (soluţie salină şi gel ecografic) în vagin, fundul de sac Douglas şi în rect, cu scopul de a crea o fereastră acustică între vagin, col uterin, rect şi fundul de sac Douglas.

Printr-un trocar de 10 mm poziţionat la nivelul ombilicului s-au introdus 500 ml soluţie salină în cavitatea abdominală. Pacienta a fost aşezată în poziţie Fowler. Două sonde Foley de 20F au fost poziţionate în vagin şi rect.

Pe cateterul rectal s-au introdus 100 ml soluţie salină, iar pe cel vaginal 15 ml gel ecografic la nivelul fundului de sac vaginal posterior. Procedura a continuat prin efectuarea ecografiei transvaginale, care a evidenţiat cu succes peretele vaginal posterior, septul recto-vaginal şi fundul de sac Douglas.

Sonovaginografia cu gelecografic(SVG cu gel)

S. Reid şi colab.⁽¹⁸⁾ au prezentat în 2014 un studiu prospectiv referitor la utilizarea sonovaginografiei cu gel pentru diagnosticarea endometriozei profund infiltrative.

Pentru realizarea investigaţiei, s-a introdus în fundul de sac vaginal posterior 20 ml gel ecografic cu ajutorul unei seringi.

S-a obţinut astfel o fereastră acustică care a permis investigarea compartimentului posterior (peretele vaginal posterior, faţa posterioară a uterului şi a cervixului, ligamentele utero-sacrate, septul recto-vaginal, rectul anterior şi recto-sigmoidul) prin ecografie transvaginală (figurile 1a, 1b).

Analiza statistică a rezultatelor

Datele obţinute au fost analizate prin compararea unor indicatori statistici caracteristici fiecărei investigaţii ultrasonografice: prevalenţa, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă şi negativă.

Discuţii

Deşi analiza prezentată a inclus toate tehnicile ultrasonografice de diagnosticare a endometriozei, rezultatele obţinute comportă anumite limite. Informarea prealabilă a chirurgului în legătură cu descoperirile ultrasonografice, esenţiale de altfel pentru strategia operatorie, poate fi considerată un punct slab al studiilor incluse în analiză.

Un alt aspect care ar putea influenţa rezultatele este reprezentat de eterogenitatea cazurilor incluse în studiile prospective, unii autori neprezentând criterii foarte clare de includere; având în vederea că toate studiile au fost raportate de centre cu experienţă în tratamentul endometriozei, putem presupune că pacientele incluse prezentau simptome înalt sugestive pentru endometrioză.

Pe baza analizei statistice a datelor putem concluziona că ecografia transvaginală trebuie să reprezinte investigaţia imagistică de primă intenţie în diagnosticul endometriozei. TVS şi-a dovedit superioritatea în diagnosticul endometriozei ovariene, de la nivelul recto-sigmoidului şi al vezicii urinare, evidenţiind cu o sensibilitate mai scăzută în leziunile de la nivelul vaginului, ligamentelor utero-sacrate şi septului recto-vaginal.

În cazurile în care TVS nu poate exclude infiltrarea recto-sigmoidului, RWC-TVS evidenţiază cu o acurateţe superioară afectarea septului recto-vaginal şi a recto-sigmoidului. Ca dezavantaje ale tehnicii, putem aminti durerea produsă de distensia rectală prin introducerea soluţiei saline, precum şi disconfortul determinat de necesitatea efectuării unei clisme evacuatorii înaintea procedurii.

SVG este o investigaţie simplă, care poate detecta cu o sensibilitate superioară TVS leziunile endometriozice de la nivelul septului recto-vaginal. SVG oferă informaţii despre localizarea şi extensia focarelor endometriozice, fiind de un real folos în ghidarea intervenţiei chirurgicale.

Indicaţiile ecografiei transrectale sunt limitate la cazurile cu o discrepanţă semnificativă între rezultatele examenului clinic şi cele ale TVS, fiind considerată cea mai bună tehnică de evaluare a extinderii cranio-caudale a endometriozei rectale.

Sonorectovaginografia reprezintă o investigaţie utilă în evaluarea cazurilor avansate de endometrioză profund infiltrativă de la nivelul compartimentului posterior, identificând cu succes leziunile de la nivelul fundului de sac Douglas, al septului recto-vaginal, precum şi afectarea pereţilor vaginali şi rectali.

Sonovaginografia cu gel ecografic se foloseşte cu succes în documentarea endometriozei profund infiltrative de la nivelul recto-sigmoidului, dovedind o specificitate crescută pentru leziunile endometriozice ale compartimentului posterior.