Actualizări privind anemia în insuficienţa cardiacă

1. Introducere

Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă o problemă de sănătate publică importantă, prevalenţa acesteia fiind de 1-2% în rândul populaţiei adulte şi de peste 10% la pacienţii cu vârsta >70 de ani⁽¹⁾. IC se asociază cu o morbiditate şi mortalitate semnificativă, pacienţii constituind o povară pentru sistemul de sănătate. Se estimează că incidenţa acesteia va creşte semnificativ din cauza îmbătrânirii populaţiei şi se poate asocia adeseori cu multiple patologii de natură cardiovasculară şi noncardiovasculară. Tratamentul adecvat al comorbidităţilor are un impact pozitiv asupra calităţii vieţii pacienţilor⁽²⁾. Anemia este adeseori diagnosticată la pacienţii cu IC şi asociată cu un prognostic nefavorabil. Etiologia anemiei este multifactorială, iar determinarea cauzei este importantă, deoarece corectarea ei determină îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea toleranţei la efort, creşterea ratei de supravieţuire şi reducerea numărului de zile de spitalizare^(1,3).

Progrese mari s-au înregistrat în ceea ce priveşte strategiile terapeutice şi investigarea comorbidităţilor. Astfel, studiile recente au demonstrat o îmbunătăţire a contractilităţii cardiomiocitare, ameliorarea simptomatologiei clinice, creşterea capacităţii de efort şi reducerea numărului de spitalizări după corectarea deficitului de fier⁽⁴⁾.

2. Diagnosticul anemiei şi prevalenţa
în insuficienţa cardiacă

Conform criteriilor Organizaţiei Mondiale a Să­nă­tă­ţii, utilizate pe scară largă, anemia este definită ca valori scăzute ale hemoglobinei sub 12 g/dL la femei şi sub 13 g/dL la bărbaţi⁽⁵⁾. Valorile de referinţă sunt orientative, fiind luate în considerare vârsta şi rasa.

Prevalenţa anemiei variază în rândul pacienţilor cu IC într-un interval larg, fiind dependentă de vârstă, statusul nutriţional, prezenţa afecţiunilor digestive, boala renală cronică (BRC) sau de afecţiunile inflamatorii cronice.

Un studiu publicat în 2018, efectuat pe baza registrelor „Get With The Guidelines – Heart Failure”, a constatat o prevalenţă de 21% a anemiei la pacienţii care au asociat două comorbidităţi noncardiovasculare şi de 47% la cei care au prezentat trei sau mai multe comorbidităţi noncardiovasculare⁽⁶⁾.

3. Etiologia

Etiologia anemiei este plurifactorială şi are caracter dual, poate fi o consecinţă a IC sau poate constitui cauza apariţiei IC. S-a pus în evidenţă că BRC, dezechilibrul de sinteză al eritropoietinei, deficitele nutriţionale, inflamaţia din bolile cronice, malnutriţia, disfuncţia măduvei hematogene, activarea neurohormonală, he­mo­di­luţia şi tratamentul medicamentos reprezintă cauzele cu­nos­cute ale sindromului anemic.

Deficitul de fier

Diagnosticul deficitului de fier la pacienţii cu IC cu sau fără anemie se bazează pe valoarea feritinei serice <100 µg/L sau a feritinei între 100 µg/L şi 299 µg/L şi saturaţia transferinei <20%⁽²⁾. Screeningul deficitului de fier se recomandă la pacienţii cu IC şi poate fi efectuat de către medicul de familie, cardiolog sau de medicină internă. Cercetările efectuate au pus în evidenţă că deficitul de fier este responsabil de cel puţin 50% dintre cazurile de anemie în populaţia generală⁽⁷⁾. Prevalenţa acestuia la pacienţii cu IC este cuprinsă între 30% şi 83%⁽⁸⁾. Deficitul de fier poate să nu fie asociat cu prezenţa anemiei. În studiul efectuat de Martens⁽⁹⁾ şi colaboratorii, deficitul de fier a fost prezent la 53% dintre pacienţi, fiind mai frecvent la pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă, iar anemia a fost prezentă la 36% din cazurile analizate. Mai multe cercetări au demonstrat o rată mare de subdiagnosticare a deficitului de fier, acesta fiind identificat doar atunci când se investighează ţintit.

Cauzele deficitului de fier sunt multiple, fiind frecvent multifactoriale. Un număr important de cazuri prezintă comorbidităţi cardiovasculare, care necesită terapie antiagregantă şi/sau anticoagulantă. Aceasta produce modificări la nivelul mucoasei digestive, determinând pierderi de sânge. Modificările de la nivelul peretelui intestinal, inclusiv edemul, malabsorbţia şi malnutriţia, pot contribui la dezvoltarea deficitului de fier şi a anemiei. Statusul proinflamator favorizează sechestrarea fierului în depozite, prin creşterea nivelului hepcidinei, scăzând astfel disponibilitatea pentru hematopoieză⁽¹⁰⁾.

Studiul RAID-HF⁽¹¹⁾ a demonstrat impactul negativ pe termen lung al deficitului de fier asupra mortalităţii şi calităţii vieţii pacienţilor cu IC. Cu toate că există studii concludente cu privire la beneficiile tratamentului în acest domeniu, s-a dovedit că doar o mică parte dintre pacienţi au primit terapie cu fier⁽¹¹⁾.

Deficitul de vitamină B12 şi acid folic

Este relativ rar întâlnit la pacienţii cu IC cronică. Malabsorbţia din cauza edemului intestinal şi mal­nu­triţia stau la baza acestui deficit. Un studiu recent a pus în evidenţă faptul că nivelul de vitamina B12 şi acid folic nu reprezintă elemente semnificative de prognostic la pacienţii cu IC⁽¹²⁾.

Boala renală cronică şi deficitul de eritropoietină

Eritropoietina (EPO) este produsă la nivel renal, sinteza fiind stimulată de hipoxia tisulară. În IC, nivelurile plasmatice ale EPO sunt crescute atunci când valoarea hemoglobinei scade, dar nu în aceeaşi proporţie. De asemenea, s-a pus în evidenţă faptul că măduva osoasă dezvoltă un anumit grad de rezistenţă la acţiunea EPO⁽¹³⁾. Aproximativ 1 din 5 pacienţi cu IC are BRC⁽¹⁴⁾, iar prevalenţa anemiei creşte odată cu scăderea ratei de filtrare glomerulară.

Inflamaţia asociată cu bolile cronice

Aceasta s-a dovedit a fi cea mai frecventă cauză a sindromului anemic din cadrul IC. Studiul efectuat de Opasich şi colaboratorii⁽¹³⁾ a arătat că 57% dintre pacienţii din lotul investigat prezintă citokine proinflamatorii, producţie inadecvată de EPO sau utilizare defectuoasă a fierului, cu toate că depozitele erau în parametrii normali. Inflamaţia este o componentă importantă a disfuncţiei cardiace, care contribuie la scăderea nivelului de EPO prin intermediul citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, Il-6) şi al proteinei C reactive⁽¹⁵⁾.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

Angiotensina II stimulează producţia de eritropoietină. Vasoconstricţia determină scăderea perfuziei renale şi crearea unui cerc vicios la nivelul sintezei de renină, dar şi de EPO. Producţia de EPO poate fi modificată de utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau de blocanţii receptorilor de angiotensină⁽¹⁶⁾. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron contribuie la retenţia lichidiană, cauză a hemodiluţiei, care, de asemenea, poate fi o explicaţie pentru apariţia anemiei.

4. Investigaţii

Examenul de laborator trebuie să cuprindă: hemoleucograma (valoarea hemoglobinei, hematocritului, indici eritrocitari), frotiul periferic, număr de reticulocite, sideremia, feritina, capacitatea totală de legare a fierului, dozarea vitaminei B12 şi a acidului folic. Investigaţiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv şi conturării diagnosticului diferenţial în funcţie de simptomatologia clinică pot cuprinde: coagulograma, parametrii de retenţie azo­tată, examenul de urină, depistarea hemoragiilor ocul­te, endoscopia digestivă superioară, colonoscopia, exa­men de spută, rinoscopia, radiografia toracică, consult ginecologie etc.

Un număr important de pacienţi cu deficit de fier sunt insuficient investigaţi. Se recomandă ca persoanele cu vârsta de peste 60 de ani cu valoarea feritinei sub 15 ng/mL şi cea a hemoglobinei scăzută să fie investigaţi complex, pentru a exclude o patologie neoplazică. Bărbaţii cu valoarea hemoglobinei sub 12 g/dl şi femeile cu valoarea hemoglobinei sub 10 g/dl trebuie să fie evaluaţi de un gastroenterolog⁽¹⁷⁾.

5. Management

Ghidul elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie recunoaşte anemia ca o comorbiditate importantă la pacienţii cu IC. Recomandările de management se concentrează pe determinarea etiologiei şi, în consecinţă, pe stabilirea unei terapii ţintite⁽²⁾.

Terapia cu fier

Terapia cu fier intravenos a adus beneficii semnificative în clasa funcţională NYHA, printr-o creştere a toleranţei la efort şi a calităţii vieţii^(2,4). Ghidul recomandă un singur preparat de fier intravenos în IC, şi anume carboximaltoza ferică⁽²⁾. Aceasta s-a dovedit a fi cea mai avantajoasă terapie în ceea ce priveşte raportul cost-beneficiu pentru pacienţii cu IC şi deficit de fier. Terapia cu fier intravenos a îmbunătăţit funcţia renală⁽¹⁸⁾, lucru dovedit în mai multe cercetări. Motivul rămâne însă necunoscut, dar este probabil legat de creşterea performanţei cardiace.

Studiul efectuat de Toblli şi colaboratorii, după şase luni de administrare de fier intravenos, a constatat o îmbunătăţire a funcţiei ventriculului stâng corelată cu nivelul fierului şi reducerea markerilor inflamatori, reducerea simptomatologiei şi cu îmbunătăţirea funcţiei renale⁽¹⁹⁾.

Fierul administrat oral poate avea unele avantaje practice, dar faptul că are o absorbţie limitată la nivel gastrointestinal îl face să fie puţin eficient. Studiul IRONOUT-HF⁽²⁰⁾ a pus în evidenţă o creştere minimă a rezervelor de fier la pacienţii cu IC cu fracţie de ejecţie redusă care au urmat terapia orală cu fier. De asemenea, la aceştia nu s-a îmbunătăţit capacitatea de efort⁽²⁰⁾.

Terapia cu vitamină B12 şi acid folic

Scopurile tratamentului anemiei prin deficit de B12 şi/sau acid folic sunt de a restabili eritropoieza normală, refacerea depozitelor şi tratarea cauzei, dacă este posibil. Vitamina B12 se administrează parenteral în doză de atac şi ulterior în doză de întreţinere, iar acidul folic se administreză oral.

Transfuzia de sânge

În cazul anemiei severe (valoarea hemoglobinei sub 7 g/dL), se recomandă administrarea de masă eritrocitară, sub atentă monitorizare⁽²¹⁾. Terapia trebuie individualizată în funcţie de raportul cost-beneficiu, deoarece are efecte temporare şi prezintă riscuri. Complicaţiile transfuziei de sânge se pot clasifica în: imunologice (hemoliză, hipertermie, reacţii alergice, purpură etc.) şi nonimunologice (supraîncărcare volemică, tulburări electrolitice, boli transmisibile, contaminare bacteriană etc.).

Strategii în curs de dezvoltare

Reglarea nivelului de hepcidină se poate realiza prin scăderea producţiei sau prin antagonizarea efectului, determinând o creştere a feritinei⁽²²⁾. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei nu au adus beneficii semnificative pacienţilor şi au crescut riscul de evenimente tromboembolice.

În concluzie, anemia este frecvent întâlnită în in­su­ficienţa cardiacă. Etiologia acesteia este, de cele mai mul­te ori, multifactorială. Medicul de familie, cardiologul sau medicul de medicină internă trebuie să evalueze de rutină deficitul de fier şi anemia la pacientul cu IC. Ghi­du­rile actuale recomandă un singur preparat de fier in­tra­venos în IC, şi anume carboximaltoza ferică. De ma­nage­mentul acestor cazuri se ocupă o echipă multidis­ciplinară, formată din medicul de familie, cardiolog şi alţi specialişti, dacă pacientul prezintă şi alte comorbidităţi. Rolul medicului de familie este esenţial, deoarece acesta poate să efectueze screening, prevenţie şi management, elaborate corect de o echipă multidisciplinară, pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea de cauză cardiacă.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.