Boala venoasă cronică în practica medicului de familie

Boala venoasă cronică (BVC) este o decompensare a circulaţiei venoase la nivelul membrelor inferioare, cu simptome şi semne clinice produse de hipertensiunea venoasă ca rezultat al anomaliilor structurale şi funcţionale venoase (A.E. Nicolaides).

Insuficienţa venoasă cronică (IVC) este o anomalie funcțională (reflux) a sistemului venos, determinată de o afecțiune venoasă mai avansată, incluzând edemul, modificările tegumentare şi ulcerele venoase (A.E. Nicolaides).

Studiile „SEPIA” (2004), „Vein CONSULT” (2009), „Vein PREVENT” (2010, 2011) și „Vein DIRECTION” (2015) au arătat o creștere a numărului de pacienți diagnosticați, de la 32% la 76%. Adresabilitatea pacienților către furnizorii de servicii medicale din spital a crescut și ca urmare a atitudinii active a medicilor de familie în depistarea BVC.

Nouă din zece pacienți diagnosticați cu BVC au venit la medic pentru o altă patologie! Dintre aceștia, 60% sunt deja în stadiul C3-C4, iar șapte din zece pacienți nu se plâng de nimic!

Anamneza

Sunt suficiente 3 întrebări adresate pacienților și un singur răspuns afirmativ pentru a pune diagnosticul:

1. Aveţi în familie istoric de boală venoasă cronică?

2. Vi se umflă picioarele dacă staţi mai mult timp în picioare?

3. Durerea la nivelul gambelor este mai intensă la sfârşitul zilei?

Pentru diagnosticul activ de BVC, medicul de familie poate identifica cu ușurință factorii de risc valabili pentru ambele sexe:

1. Vârsta (medie)

2. IMC ≥25 kg/m²

3. Istoric de BVC în familie

4. Istoric de tromboză

5. Fumător (la un moment dat)

sau factorii de risc valabili doar pentru femei:

1. Număr mediu de nașteri

2. Menopauză

3. Sedentarism.

Cunoscând ruta profesională și caracteristicile locului de muncă al pacienților noștri, putem identifica meseriile predispozante (ortostatism prelungit).

Anamneza poate evidenția și alte condiții favorizante: consum de contraceptive orale, terapia de substituție hormonală, căldura excesivă (saune, tratamente cu ceară fierbinte, expunere prelungită la soare etc.), atrofia musculară, traumatisme, imobilizări prelungite (la serviciu sau acasă, călătorii lungi cu avionul, mașina, trenul).

Diagnosticul

Formularea diagnosticului în BVC cuprinde:

A. Clasificarea CEAP (Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology).

B. Scorul de severitate VCSS (Venous Clinical Severity Score).

C. Măsurarea calității vieții - QoL, pe baza mai multor scoruri și chestionare, după cum urmează:

a) CIVIQ-20 (Chronic Venous disease quality of life Questionnaire)

b) VAS (Visual Analogue Scale)

c) VDS (Venous Disability Score).

A. Diagnosticul pe baza stadializării CEAP.

Stadiul CEAP C0

Pacienţi fără semne palpabile sau vizibile de insuficienţă venoasă cronică, însă cu simptome caracteristice:

• durere
• senzaţie de picior greu
• senzaţie de picior umflat
• crampe musculare
• prurit
• iritaţii cutanate
• oricare alte simptome atribuite IVC.

Stadiul CEAP C1

• telangiectazii (venule intradermice dilatate şi confluate, cu diametru mai mic de 1 mm) sau
• venule reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 şi 3 mm, tortuoase).

Stadiul CEAP C2

• vene varicoase - dilataţii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism.

Acestea pot să implice vena safena, vene tributare acesteia sau vene nonsafeniene; frecvent au un aspect tortuos.

Stadiul CEAP C3

• Edeme (creşterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii şi a ţesutului celular subcutanat) evidenţiabile clinic prin semnul godeului.

De cele mai multe ori, edemul apare în regiunea gleznei, dar se poate întinde la nivelul gambei şi ulterior la întreg membrul inferior.

Stadiul CEAP C4 - C 4a

• Pigmentare de culoare brun închis a pielii, datorată extravazării hematiilor.

Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei, dar se poate extinde către picior, gambă şi ulterior la întreg membrul inferior.

• Eczema - dermatită eritematoasă care se poate extinde la nivelul membrului inferior.

De cele mai multe ori este localizată în vecinătatea varicelor, dar poate apărea oriunde la nivelul membrului inferior (consecinţa IVC sau a tratamentului local).

Stadiul CEAP C4 - C 4b

• Lipodermascleroza - fibroză post-inflamatorie cronică localizată a pielii şi a ţesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractura tendonului achilian. Uneori este precedată de edem inflamator difuz, dureros (diagnostic diferențial cu limfangita, erizipelul sau celulita).
• Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluţie circumferențială, înconjurate de capilare dilatate şi uneori de hiperpigmentare.

Stadiul CEAP C5

• Ulcer venos vindecat

Stadiul CEAP C6

• Ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu lipsă de substanţă, care nu se vindecă spontan.

Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.

B. Diagnosticul pe baza scorului de severitate VCSS  este sistematizat în tabelul 1.

C. Importanța diagnosticului pe baza măsurări calității vieții - (QoL) constă în faptul că afectarea calității vieții asociată BVC este asemănătoare afectării calității vieții din alte boli cronice: C3 = cancer/diabet zaharat, C4 = BPOC, C5-6 = insuficiență cardiacă.

a) CIVIQ-20 este un set de 20 de întrebări care permit pacientului să-și definească aspecte importante ale calității vieți, ajutând la identificarea unor modalități de îmbunătățire a acesteia;

b) VAS este o scală analogă, care permite pacientului să acorde o notă, de la 1 la 10, intensității simptomelor;

c) VDS acordă un punctaj în funcție de dizabilitatea dată de simptomatologia clinic manifestă, conform tabelului 2.

Formularea completă a diagnosticului permite medicului de familie nu doar adoptarea conduitei terapeutice potrivite fiecarui pacient, ci și identificarea modalităților de creștere a complianței pacientului, cointeresându-l în creșterea calității propriei vieți.

Prevenţia şi tratamentul în BVC

Obiectivele tratamentului

1. Prevenția factorilor agravanți:

a. fumatul

b. căldură excesivă pe picioare (inclusiv epilatul cu ceară fierbinte)

c. sauna, masajele în forţă

d. expunerea prelungită la soare

e. traumatismele.

2. Diminuarea presiunii venoase

3. Ameliorarea semnelor și simptomelor

4. Prevenția complicațiilor

Stil de viață adecvat: dietă, scădere în greutate, mişcare (mers, alergat, înot etc.), exerciții anti-stază, îmbrăcăminte şi încălţăminte potrivite activităților desfășurate.

Tratamentul 

Sunt patru modalități terapeutice care se pot aplica succesiv sau concomitent în funcție de stadiul BVC:

a. tratamentul medicamentos (C0-C6), tratamentul topic (C0-C1, C5-C6). Caracterul progresiv al bolii, chiar și în timpul sezonului rece, este dat de interacțiunea leucocit - endoteliu; întreruperea acestei cascade inflamatorii se face pe baza tratamentului etiopatogenic. Flebotropic sistemic x 2/zi;

b. terapia elastică (C2-C6);

c. scleroterapia (C1-C6);

d. cura chirurgicală (C2-C6).

Complicațiile BVC

Diagnosticarea precoce, monitorizarea eficientă și complianța crescută a pacientului pot duce la prevenirea complicațiilor: tromboza venoasă superficială, tromboza venoasă profundă, lipodermatoscleroza și ulcerul venos.

Respectând criteriile O.1301/500 din 2008, cu modificările și completările ulterioare, și Anexa 17 din O. 1218 din 2010, vă propun un model de anexă la fișa pacientului ce permite urmărirea trimestrială a acestuia.

Concluzii

1. Conform Ghidului Uniunii Internaționale de Flebologie, BVC este o patologie sistemică, progresivă şi invalidantă. Este frecvent întâlnită în cabinetul medicului de familie, putând fi diagnostică cu ocazia consultațiilor pentru alte probleme de sănătate.

2. BVC este o patologie frecventă, dar încă subdiagnosticată. Medicul de familie poate identifica cu ușurință factorii de risc și condițiile predispozante în BVC.

3. Evoluția BVC spre stadii severe (ulcere venoase) poate fi încetinită prin măsuri de prevenţie şi prin tratament precoce, adaptat stadiului bolii. Consilierea și monitorizarea bolii de către medicul de familie pot fi o țintă realistă.