Amorţit, dar nu de tot!

La 16 august 1898, la Spitalul Imperial de Chirurgie al Universităţii din Kiel, Germania, se prezintă un ţăran corpolent de 34 de ani, ce urma să fie operat. Pacientul german suferea de o tuberculoză generalizată şi se punea problema urgentă a amputării unui picior deasupra gleznei, afectată de o gravă artrită tuberculoasă.

Acesta avea însă o problemă serioasă cu care se confrunta în mod curent medicina acelei epoci, şi anume efectele secundare severe ale anesteziei generale, din nefericire, nu puţine: greaţă şi vărsături cu risc de aspiraţie pulmonară, tulburări cardiace, leziuni neuronale şi disfuncţii cognitive, iritaţii laringiene, spasm glotic, hipertermie malignă, anestezie conştientă şi, din păcate, lista continuă. Şi, mai mult de atât, tehnica era contraindicată în cazul tuberculozei. August Bier, un tânăr chirurg de 37 de ani, se decide să încerce o metodă absolut inedită⁽¹⁾. August Karl Gustav Bier (1861-1949), pe lângă introducerea anesteziei spinale, este creditat şi cu folosirea în premieră, în 1908, a anesteziei regionale intravenoase cu procaină, numită şi „blocul Bier”. A fost, pe rând, profesor la Greifswald şi Bonn, pentru ca, începând din 1907, să conducă Clinica de chirurgie a Universităţii de Medicină Charité din Berlin, până în 1932. În acelaşi spital, un prieten de-al lui Bier, medicul internist Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922), folosea un ac lung şi fin prevăzut cu un mandren pentru recoltarea câtorva mililitri de lichid cefalorahidian în scopuri diagnostice⁽²⁾.

În acea zi, Bier introduce acul în spaţiul subarahnoidian lombar şi extrage 3 ml de lichid cefalorahidian, prin metoda învăţată de la colegul său Quincke, pe care îi înlocuieşte cu o cantitate similară de soluţie de cocaină, cu concentraţie de 5 la sută, ştiut fiind că orice pierdere de lichid cefalorahidian provoacă dureri extreme. Acestea durează până la refacerea de către organism a cantităţii pierdute. Senzaţia de durere la membrele inferioare dispare complet după un sfert de oră, iar Bier poate să facă amputaţia fără probleme. Era anesteziei spinale începuse⁽³⁾.

Pacientul este externat cu bine, după operaţie, se va plânge doar de dureri de cap, cu greaţă şi vomismente; în fond, o nimica toată faţă de imprevizibilele complicaţii ale anesteziei generale. Entuziasmat, şi după încă şase „pacienţi reuşiţi”, Bier şi colegul său mai tânăr Otto Hildebrand se decid să-şi aplice temerar metoda pe propria piele, într-un prim autoexperiment de anestezie spinală. La 24 august 1898, Bier devine „cobai” şi îl lasă pe mai tânărul său coleg să-i inoculeze o soluţie mai diluată de anestezic, cocaină 1% şi doar 2 ml. Numai că neîndemânaticul Hildebrand penetrează învelişul dura mater care protejează măduva spinării, nu reuşeşte să manevreze bine seringa cu anestezic, lichidul rahidian începe să se scurgă şi experimentul pe Bier eşuează, fără să aibă vreun efect anestezic. În schimb, August Bier îl va anestezia perfect pe colegul său, iar după trei sferturi de oră, abolirea senzitivităţii este totală. Hildebrand îşi revine, cei doi se simt bine şi pleacă să serbeze evenimentul. Ei se duc apoi acasă, pentru ca, a doua zi, dis-de-dimineaţă, amândoi să se trezească cu dureri de cap atroce, cu ameţeli şi migrene insuportabile şi cu vânătăi pe tot corpul. Un supliciu care va dura la Bier vreme de nouă zile încheiate şi care se ameliora temporar, doar în poziţie orizontală. Sigur, la August Bier, problema a fost că în special el pierduse destul de mult lichid cefalorahidian şi a fost nevoie de timp pentru a se reface cantitatea pierdută. Bier s-a speriat şi nu prea a mai fost convins de eficacitatea acestei metode. Aşa că abandonează cercetările, pentru a se dedica altor preocupări medicale, nu însă fără a publica un articol cu păţaniile sale. În schimb, metoda sa va stârni un interes major în lumea medicinei şi va fi perfecţionată în mod constant⁽⁴⁾.

*

James Leonard Corning (1855-1923) a revendicat paternitatea rahianesteziei, deşi ea a fost folosită de american în 1885 ca metodă de tratament peridural în durerile din sifilis, mai precis în tabesul genital.

În Franţa, o primă anestezie spinală va fi efectuată de Mathieu Jaboulay, la Lyon, la Hôtel Dieu. Însă cel care va asigura notorietatea metodei pe plan mondial va fi Théodore Tuffier, de la Hôpital Lariboisière, Paris. Rumoarea stârnită de Tuffier când a prezentat tehnica, în 1899, la Congresul Internaţional de Medicină de la Paris, a făcut ca metoda să se răspândească rapid şi în America. Începând cu 1899, rând pe rând, americanii, germanii şi ruşii aplică primele rahianestezii: Frederick Dudley Tait la San Francisco şi Rudolph Matas la Nouvelle-Orléans, Oscar Kreis la Berna şi Ludwig Rehn la Frankfurt, J.B. Zeldovich la Sankt Petersburg. August Bier, care la început rămăsese în expectativă, a început să-şi promoveze propria tehnică. Cocaina era însă o substanţă cu risc major de intoxicaţie acută, dependenţă şi complicaţii neurovasculare şi nu avea să treacă mult timp până la semnalarea primelor cazuri fatale la introducerea anestezicului. Începe o adevărată cursă pentru găsirea unui substitut de sinteză, netoxic şi care să mai fie şi accesibil. La 8 octombrie 1903, Ernest Fourneau (1872-1949), director la Poulenc Frères, depune un brevet de invenţie pentru stovaină, un nume care îl glorifică pe autor (de la stove: traducerea în engleză a cuvântului fourneau). Folosită iniţial ca anestezic local peridural, stovaina se va impune suveran, timp de peste 40 de ani, ca anestezicul de elecţie în rahianestezie. La rândul său, Alfred Einhorn (1856-1917) va breveta în noiembrie 1904 procaina, comercializată drept novocaină şi folosită mai ales în stomatologie. Tuffier va promova imediat stovaina şi, împreună cu Bier, cei doi vor susţine în permanenţă limitarea rahianesteziei doar la partea inferioară a corpului⁽⁵⁾.

*

Preocupat de gravele complicaţii ale anesteziei generale prin inhalare, chirurgul român Thoma Ionescu se întreabă dacă nu cumva anestezia spinală se poate extinde la nivelul întregului corp. Să nu uităm că, nu cu mult timp în urmă, la mijlocul secolului al XIX-lea, o batistă îmbibată cu prea mult cloroform, pe care o inhalau pacienţii supuşi anesteziei generale, putea fi letală, iar dozatoarele anestezice inventate de Joseph Thomas Clover sau John Snow făceau diferenţa dintre viaţă şi moarte. Pentru Ionescu, posibilitatea introducerii unui anestezic în canalul rahidian superior era considerată drept cea mai „inocentă” metodă de anestezie. Iar această metodă oferea şansa extraordinară de a opera toată partea superioară a corpului, inclusiv capul, creierul, gâtul şi toracele, în funcţie de locul în care se introducea lichidul anestezic. Şi aceasta, în condiţiile în care pacientul era tot timpul conştient, fără riscurile sedării profunde date de anestezicul gazos. Chirurgul român s-a încăpăţânat să pună la punct o metodă prin care să poată opera pe tot corpul cu aceeaşi libertate de mişcare pe care o putea oferi doar anestezia generală. De altfel, tehnica şi-o va boteza „analgezie spinală generală” sau „rahianestezie generală”. Anestezicul folosit de chirurgul român constă în stovaină şi stricnină.

Stovaina (amilocaina) este primul anestezic local de sinteză. Sintetizată în 1903 de Ernest Fourneau, la Institutul Pasteur din Paris, substanţa are o structură similară cocainei. La foarte scurt timp, vor apărea în Germania novocaina sintetizată de Alfred Einhorn şi eucainele lui Georg Merling.

Thoma Ionescu împreună cu asistentul său, viitorul profesor de chirurgie Amza Jianu, mai întâi vor întreprinde la Bucureşti cercetări experimentale pe câini, după care vor face primele intervenţii pe om în cursul anului 1908. Ionescu avea să scrie că: „prin acţiunea ei puternică asupra sistemului nervos şi muscular, stricnina face stovaina tolerabilă pentru centrii nervoşi superiori”⁽⁶⁾.

Rahianestezia generală preconizată de Ionescu permitea puncţia canalului rahidian şi introducerea unei soluţii hipobarice de stricnină-stovaină la toate nivelurile, permiţând, selectiv, doar anestezierea acelei părţi a corpului ce urmează să fie supusă intervenţiei chirurgicale. Puncţia se făcea cu un ac subţire de platină, prevăzut cu un mandren scurt şi foarte fin (spre deosebire de acele groase care se foloseau până la el), pentru a nu răni membranele pe care le traversează. Pacientul stătea fie şezând, fie în decubit lateral.

Cresc numărul şi complexitatea intervenţiilor efectuate la Bucureşti prin noua sa metodă: de la 14 cazuri operate în septembrie 1908 la 103 în octombrie 1909, pentru ca, în 1913, Ionescu şi echipa sa de chirurgi de la Bucureşti să se prezinte în faţa lumii medicale cu o statistică remarcabilă: 1035 de cazuri operate prin rahianestezia înaltă⁽⁷⁾. Tehnica este pusă la punct până în cele mai mici detalii şi, la începutul anului 1909, profesorul începe promovarea metodei sale anestezice în Europa şi în America.

*

Ionescu efectua puncţia coloanei în patru locuri: în regiunea medio-cervicală, cervico-dorsală, dorso-lombară şi lombară inferioară şi, adeseori, introducea anestezic în două locuri, simultan, pentru acoperirea perfectă a segmentului din corpul uman ce trebuie operat⁽⁸⁾. Începând cu 1922, Thoma Ionescu va folosi ca anestezic cafeina în locul stovainei.