Asocieri între bolile cardiovasculare şi probleme legate de sănătatea mintală

Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces în SUA şi Europa. Pe de altă parte, depresia este principala cauză de dizabilitate la nivel mondial şi cea mai comună problemă de sănătate mintală în Statele Unite.

În jurul anului 2030, tulburările depresive şi bolile cardiace ischemice sunt estimate a reprezenta numărul 1 şi respectiv numărul 2 printre cauzele de dizabilitate în ţările dezvoltate. Depresia reprezintă deja o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial şi o cauză importantă de morbiditate.

Experţii arată că aceste două boli se pot determina una pe alta sau că, în anumite cazuri, se pot instala în acelaşi timp.

Este cunoscut faptul că, în urma unui infarct sau AVC, probabilitatea de a dezvolta o depresie este destul de mare, din cauza implicaţiilor psihologice pe care un asemenea episod le are⁽¹⁾.

Mai mult însă, cercetătorii indică şi o legătură bi­di­rec­ţio­nală inimă-sănătate mintală. Persoanele diagnosticate cu depresie prezintă un risc de 57% de a suferi un infarct sau atac cerebral.

„Depresia poate reprezenta un factor de risc la fel de mare precum alţi factori tradiţionali, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul sau obezitatea”, afirmă dr. Jesse Stewart, profesor de psihologie la Universitatea din Indianapolis.

Cifre care constituie semnale de alarmă în practica medicală

• Persoanele care au tulburări depresive au risc dublu (faţă de medie) de a suferi de cardiopatie ischemică.

• Una din cinci persoane cu boală coronariană ischemică are depresie. În populaţia generală, proporţia este de 5-7%.

• După un prim infarct de miocard (IM), prezenţa depresiei creşte de 3-4 ori riscul unui nou IM, comparativ cu supravieţuitorii unui prim IM care nu au depresie.

• Din păcate, încă sunt medici care spun: „Este normal să fii depresiv când ai o problemă serioasă, aşa că hai să ne ocupăm de ce este cu adevărat important!”.

• Insuficienţa cardiacă în stadiile II-IV prezintă probleme similare în cazul asocierii cu probleme de sănătate mintală.

• În realitate, este extrem de important să diagnosticăm şi să tratăm depresia, mai ales când ea este legată de boli cardiovasculare, patologie oncologică etc.

Ce ştim?

• În prezent, depresia este considerată ca factor independent de risc cardiovascular, la fel ca fumatul sau LDL-ul crescut.

• La pacienţii cu boli cardiovasculare, depresia poate creşte riscul de evenimente cardiace grave, ca infarctul miocardic sau AVC.

• Ţinând cont de efectele negative pe care depresia le are îndeosebi asupra refacerii post-infarct a pacienţilor, studii aprofundate se derulează pentru a identifica cele mai eficiente căi de abordare a pacienţilor cu această dublă patologie.

• Infarctul de miocard este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în întreaga lume; se estimează că peste 7 milioane de oameni suferă un IM în fiecare an.

• Depresia majoră, secundară IM sau altor boli cardiace severe, este frecventă şi persistentă⁽²⁾. De exemplu, rata de prevalenţă a depresiei majore în primele două săptămâni post-IM este între 16% şi 27%.

• Impactul depresiei după IM sau AVC este îngrijorător.

• Începând cu anii ’80, mai multe studii au pus în evidenţă că stresul psihosocial şi depresia după infarctul de miocard sunt legate de prognosticul pacienţilor pe termen scurt, mediu şi lung.

• Studii şi metaanalize au investigat asocierea dintre depresia post-IM şi mai multe ţinte finale, între care şi mortalitatea de orice cauză, dar şi mortalitatea de cauză cardiovasculară, precum şi noi evenimente cardiace după primul IM⁽²⁾.

• Toate relevă o certă legătură de cauzalitate.

De ce este important?

Este universal cunoscut faptul că IM este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în întreaga lume⁽¹⁾. Se estimează că peste 7 milioane de oameni suferă un IM în fiecare an.

Pe de altă parte, impactul depresiei după IM sau AVC este îngrijorător.

• Există studii şi metaanalize care au investigat asocierea dintre depresia post-IM şi mai multe ţinte finale, între care şi mortalitatea de orice cauză, mortalitatea de cauză cardiovasculară, precum şi noi evenimente cardiace după primul IM.

• Toate relevă o certă legătură de cauzalitate.

Infarctul de miocard este un eveniment cu un răsunet extrem de important în viaţa unei persoane⁽¹⁾. La fel şi accidentul cerebral vascular, chiar şi dacă nu este urmat de dizabilităţi serioase.

Deşi progresele ultimelor decenii în tratamentul infarctului sau al AVC sunt excepţionale, cu o scădere importantă a mortalităţii şi morbidităţii, o parte importantă dintre pacienţi nu obţin toate beneficiile aşteptate de la metodele revoluţionare utilizate.

Există factori suplimentari, în afara factorilor de risc clasici şi a tratamentului post-infarct şi post-AVC, exceptând îngrijirile pentru IC, factori ce afectează prognosticul acestor pacienţi.

Depresia post-infarct este un factor agravant redutabil, deşi este adesea nediagnosticată şi netratată. Calitatea îngrijirilor acordate acestor pacienţi trebuie să ia în considerare şi aceste aspecte cu impact major în evoluţia şi calitatea vieţii bolnavilor.

Mai mult decât atât, depresia este prezentă la aproximativ 20-30% dintre pacienţii cu boli cardiace severe. Asocierea dintre depresie şi diferite afecţiuni cardiovasculare (hipertensiune arterială esenţială, tulburări de ritm şi de conducere cardiacă, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, angină instabilă) are un impact negativ asupra evoluţiei bolnavilor, conducând la rezultate terapeutice mai slabe, la creşterea ratei apariţiei complicaţiilor cardiovasculare, scăderea calităţii vieţii şi la spitalizări mai frecvente.

Ce pot face profesioniştii?

Depistarea precoce a depresiei şi iniţierea unui tratament antidepresiv adecvat la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare sunt aspecte foarte importante pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului şi prevenirea instalării complicaţiilor.

Datorită îmbunătăţirilor considerabile din ultimii 40 de ani, atât în profilaxie, cât şi în tratamentul bolilor cardivasculare, morbiditatea şi mortalitatea prin această boală a scăzut semnificativ, mai ales în ceea ce priveşte IM.

Totuşi, rămân un număr semnificativ de pacienţi care nu obţin rezultatele aşteptate.

Cei care au concomitent şi boală cardiacă, şi depresie prezintă un risc de cinci ori mai mare de a deceda (indiferent de cauză) decât cei sănătoşi⁽²⁾.

După corectarea pentru factorii de risc asociaţi, combinaţia depresie-boală de inimă a crescut totuşi de trei ori riscul de deces (indiferent de cauză) şi a înmulţit de patru ori riscul de deces prin infarct sau accident vascular cerebral (AVC).

Ipoteza a fost aceea că mai există şi alţi factori de risc pe lângă cei biomedicali tradiţionali care rămân necunoscuţi şi care afectează tratamentul şi şansele acestor pacienţi.

Depresia prelungeşte durata medie de spitalizare, necesarul de proceduri medicale, numărul de reinternări şi, evident, costurile îngrijirilor medicale. Profesioniştii trebuie să ţină cont de aceste realităţi şi să trateze pacienţii şi din această perspectivă, a asocierii bolilor cardiovasculare cu depresia.

De asemenea, un studiu prestigios arată că după un infarct prezenţa depresiei a crescut mortalitatea la 17% în următoarele şase luni (faţă de 3% la pacienţii fără depresie).

Nu se ştie precis dacă primum movens în acest „duo” este depresia sau boala cardiovasculară, însă printre cele mai plauzibile motive de coexistenţă se numără următoarele:

Stresul necontrolat poate duce la depresie, dar şi la creşterea tensiunii arteriale, aritmii şi depresie imună.

Sindromul coronarian acut este el însuşi stresant, atât fiziologic, cât şi psihologic. Se observă frecvent apariţia depresiei după infarct, probabil tocmai din cauza stresului.

Pacienţii cu depresie au uneori o reactivitate ridicată plachetară şi o creştere a markerilor de inflamaţie (proteină C reactivă), ambele fiind factori de risc pentru boala cardiovasculară⁽¹⁾.

În recuperarea postoperatorie, la pacienţii care au suferit chirurgie cardiacă, depresia poate determina intensificarea durerii, asteniei sau poate duce la izolare socială.

Implicarea factorilor genetici este din ce în ce mai plau­zibilă, ei crescând atât riscul de depresie, cât şi recurenţa evenimentelor cardiace post-infarct.

Mecanisme ce pot afecta evoluţia pacienţilor depresivi cu boli cardiovasculare

a) O cale biologică sugerează că starea depresivă este asociată cu o hiperreactivitate a axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical, tulburări în tonusul cardiac autonom, tulburări în mecanismele de coagulare, disfuncţie endotelială şi cu activarea sistemului imun, ce contribuie la aterotromboza coronariană.

b) O cale comportamentală sugerează că pacienţii cu depresie sunt mai puţin dispuşi să adopte un stil de viaţă sănătos, incluzând mişcarea fizică şi recomandările dietetice sau terapeutice.

c) Suportul social. Diferiţi factori, cum ar fi singurătatea, izolarea socială şi percepţia unei susţineri scăzute, afectează prognosticul.

Oul sau găina?

Pacienţii care suferă de boală cardiacă şi depresie îşi percep starea de sănătate (măsurată prin studii de calitate a vieţii) ca fiind mai alterată decât în realitate.

Mai mult, pacienţii cu depresie au o aderenţă mult mai mică la tratamentul de recuperare şi cel medicamentos.

Depresia este asociată cu multiple aspecte negative ale stilului de viaţă: fumat, sedentarism, dietă necorespunzătoare, alcoolism, lipsă de implicare socială, toate interferând cu tratamentul specific al bolilor de inimă⁽²⁾.

Din acest amalgam de eventuale elemente implicate se pare că rămân de bază factorii comportamentali şi cei biologici, care se referă la stimularea inflamaţiei şi coagulării sau la alterarea răspunsurilor celulare şi/sau a metabolismului grăsimilor.

Agravarea marcantă a prognosticului bolnavilor care au şi boală cardiacă, şi depresie a determinat American Heart Association (AHA) să recomande screeningul tuturor pacienţilor cardiaci pentru depresie, folosindu-se chestionare simple de tipul PHQ-2 (Patient Health Questionnaire).

Riscul de moarte subită şi riscul sinuciderii sunt mai mari la pacienţii cu depresie după un prim IM sau AVC sau cu o altă patologie severă.

Ce putem face?

Aceste cifre raportate la bolnavii depresivi cu boli cardiovasculare, corelate cu măsurile generale de prevenţie secundară, ne provoacă pentru a adopta un nou concept în îngrijirea post-IM, pentru a suspecta, diagnostica, corecta şi urmări evoluţia acestei probleme.

Trebuie să fim conştienţi că aceşti pacienţi pot evolua către un alt IM, un AVC, depresie severă, moarte cardiacă sau chiar suicid.

Screeningul, sau „a întreba despre depresie” după un eveniment cardiovascular major, este una dintre condiţiile unei bune practici profesionale.

Screening după IM sau AVC? Screening pentru depresie

Chiar dacă screeningul pentru depresie post-IM sau post-AVC este recomandat, justificarea şi căile de a realiza acest deziderat au fost intens discutate şi abordate oarecum haotic.

Un rezultat pozitiv al screeningului poate determina introducerea tratamentului, ceea ce probabil nu s-ar fi întâmplat dacă nu se făcea testarea.

Pe de altă parte, un test negativ poate ajuta decizia de a nu iniţia terapia antidepresivă, care probabil ar fi fost altfel administrată.

Majoritatea pacienţilor au un net beneficiu după detectarea depresiei prin screening.

Criteriile de diagnostic pentru depresie în patologia cardio-cerebro-vasculară sunt aceleaşi ca cele ale persoanelor care nu au istoric de boli cardiovasculare severe.

Bazat pe nevoia practicii medicale de bună calitate, unele ghiduri recomandă screeningul cu cele trei simptome esenţiale ale depresiei (tristeţe, lipsă de energie, pierderea interesului, a bucuriei), conform International Classification of Diseases, 10^th Revision (ICD-10).

Screeningul este considerat pozitiv în prezenţa a minimum două dintre cele trei simptome importante.

Literatura medicală recomandă versiunea DA/NU a testului cu două întrebări al Patient Health Questionnaire (PHQ-2), care s-a demonstrat a fi cel mai simplu şi mai eficient instrument de identificare a tulburărilor depresive în asistenţa medicală primară, conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th edition (DSM-IV).

Testul PHQ-2 necesită mai puţin de un minut pentru a fi completat şi a se stabili scorul:

1. În ultimele luni, vi s-a întâmplat des să fiţi tulburat de sentimentul de lipsă de speranţă, de tristeţe, de „a fi la pământ”?

2. În ultimele luni vi s-a întâmplat des să fiţi tulburat de scăderea interesului pentru diferite activităţi sau a plăcerii de a face unele activităţi?

Dacă răspunsul este „DA” pentru una sau amân­două întrebările de mai sus, urmează un interviu clinic amănunţit.

Răspunsul „DA” la una sau la ambele întrebări are o sensibilitate de 96-97% şi o specificitate de 57% pentru tulburările depresive.

Dacă răspunsul este „NU” la ambele întrebări – STOP, căci este improbabil ca pacientul să sufere de depresie.

Screeningul de rutină pentru depresie post-IM sau post-AVC este recomandat în ghidurile mai multor ţări.

Ghidurile AHA (American Heart Association) şi APA (American Psychiatric Association) recomandă deopotrivă screeningul cu PHQ-2 pentru toţi pacienţii cu boală coronariană.

Academia Americană de Medicina Familiei a produs un ghid pentru detecţia depresiei post-IM şi recomandă ca aceşti pacienţi să beneficieze de screening încă din timpul spitalizării, dar şi în primele luni post-IM⁽²⁾.

În Marea Britanie, National Institute of Clinical Excellence (NICE) recomandă screening pentru depresie pentru pacienţii care suferă de diverse boli cronice, cu atenţie sporită pentru pacienţii cu neoplazii, boli cardiace severe, disfuncţii musculoscheletale imobilizante, boli respiratorii şi diabet.

Chiar dacă screeningul pentru depresie este recomandat, justificarea şi căile de a realiza acest deziderat au fost intens discutate şi abordate într-un mod dezordonat.

Un rezultat pozitiv al screeningului poate determina introducerea tratamentului, ceea ce probabil nu s-ar fi întâmplat dacă nu se făcea testarea.

Pe de altă parte, un test negativ poate ajuta decizia de a nu iniţia terapia antidepresivă, care probabil ar fi fost altfel administrată.

Majoritatea pacienţilor au un net beneficiu după detectarea depresiei prin screening.

Ca mesaj, depresia are o prevalenţă înaltă, afectează calitatea vieţii şi prognosticul general al acestor bolnavi, în contextul în care există teste diagnostice (sau de suspiciune) valide, iar tratamentul tulburării depresive îmbunătăţeşte atât simptomele, cât şi prognosticul general.

Medicul de familie

Medicul de familie are un rol-cheie în tratamentul şi îngrijirea persoanelor cu probleme complexe, pentru că el este „coordonatorul de caz” şi este antrenat să trateze atât suferinţe de sănătate mintală, cât şi suferinţe fizice.

Îngrijirea interdisciplinară, echipa care însumează medicul de familie, psihiatrul, cardiologul, dar şi alţi profesionişti, este esenţială şi, din păcate, încă foarte rar folosită.

Singura şansă a pacienţilor rămâne îngrijirea integrată pe care o poate oferi medicul de familie.

Motive pentru care tratamentul post-IM poate fi un eşec

• Afectarea sănătăţii mintale duce la o aderenţă scăzută la tratament, la modificarea stilului de viaţă, crescând riscul renunţării la tratament⁽²⁾.

• După un eveniment ardiovascular (cum este IM), persoana se poate simţi lipsită de putere, cu un viitor incert. În plus, pacienţii se simt vinovaţi pentru că nu şi-au schimbat stilul de viaţă la timp („Nu am avut grijă de mine”)⁽²⁾.

• Frecvent, aceşti bolnavi au nevoie de suportul celor din jur, ceea ce le creează sentimente de nesiguranţă, dar şi sentimentul de a fi „o povară”.

• Nu mai puţin important, pacienţii care suferă de o boală cardiovasculară severă nu mai au încredere în rolul lor profesional pentru viitor.

• Unu din cinci pacienţi care au avut un IM sau AVC este ulterior afectat de depresie.

• Pe de altă parte, pacienţii consideră că este greu şi neesenţial să vorbească despre problemele lor emoţionale. 

Dar în viitor?

Cheia succesului pentru bolile cardiovasculare severe (IM şi AVC) o reprezintă introducerea energică a prevenţiei secundare, alături de medicaţia adecvată şi, desigur, reperfuzia în timp util⁽³⁾.

Este însă suficient?

Rămân provocări incluse şi în majoritatea ghidurilor, legate de managementul depresiei post-IM.

Acestea au demonstrat că depresia este frecventă şi subdiagnosticată, având, din păcate, un răsunet important asupra prognosticului⁽⁴⁾.

Screeningul pentru depresie nu a fost, din păcate, implementat sistematic până acum, nici în spital, nici în medicina de familie.

În absenţa acestuia, pacienţii cu tulburări depresive au un risc crescut, din cauza nerecunoaşterii problemei.

Screeningul pentru depresie devine un categoric indicator de calitate a îngrijirii, care trebuie pus în practică. 

Concluzii

• IM, AVC şi insuficienţa cardiacă (IC) severă sunt situaţii dramatice în viaţa unei persoane⁽⁴⁾.

• Depresia în aceste situaţii este frecventă, iar studiile arată că este subdiagnosticată şi subtratată⁽⁴⁾.

• Depresia reprezintă un dublu factor de risc: riscul de a repeta un IM sau AVC, de agravare pentru IC, dar şi riscul unei recuperări deficitare după evenimentul deja suferit.

• Majoritatea pacienţilor au un beneficiu important prin screeningul pentru depresie, în contextul unui program de tratament integrat.

• Ca mesaj, depresia are o prevalenţă înaltă la aceşti pacienţi, afectează calitatea vieţii, dar şi prognosticul general⁽⁴⁾.

• Versiunea DA/NU a chestionarului standardizat cu două întrebări [Patient Health Questionnaire (PHQ-2)] s-a demonstrat a fi cel mai simplu şi mai eficient instrument de screening pentru iden­tificarea depresiei în asistenţa medicală pri­mară. Completarea durează numai un minut⁽³⁾.

• A întreba despre depresie este unul dintre indicatorii de calitate în practica medicinei de familie şi acest lucru trebuie introdus în practica noastră profesională.

• Astăzi, este clar că asocierea depresie-boală cardiovasculară este cu mult mai periculoasă decât dacă am avea de-a face cu fiecare boală separat. Astfel, există studii care au indicat că persoanele sănătoase cu depresie au un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare⁽³⁾.

• Şi invers, există un risc mai mare de a suferi o depresie când a intervenit o boală cardiovasculară severă.

• Abordarea integrată a pacienţilor este o oportunitate, dar şi o responsabilitate pentru medicul de familie.  

Autor pentru corespondenţă: Mihaela-Daniela Baltă E-mail: balta.dana@gmail.com

Conflict DE interesE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.