IMAGISTICĂ

Consideraţii privind examenul imagistic prenatal în despicăturile buzei şi palatului

 Considerations regarding the prenatal imaging diagnostis in cleft lip and palate: an overview

First published: 30 mai 2024

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.159.3.2024.9636

Abstract

Cleft lip and palate are the most widespread orofacial mal­for­ma­tions, being considered by the World Health Or­ga­ni­za­tion to be a relevant public health problem, af­flic­ting 1 in 700-1000 newborns worldwide. The anomaly is characterized by the lack of continuity of the tissues that form the upper lip, the alveolar process, and the soft and hard palate. The se­verity varies from a small cleft lip to a com­plete cleft that extends to the palate, sometimes also to the nose and hearing apparatus. Because of their disturbing ap­pea­rance in many cases, these malformations have at­tracted much attention in terms of treatment and patient ma­nage­ment. The major impact of cleft lip and palate on physiognomy and functionality places this type of malformations in the category of major public health pro­blems worldwide. Advances in fetal ultrasound and MRI have significantly increased the accuracy of diagnosing fe­tal abnormalities. Once a malformation is suspected, ge­ne­tic tests can be performed to verify the results of the ul­tra­sound and/or MRI examination. Ultrasound is widely used to diagnose clefts prenatally and, not surprisingly, 3D ultrasound is superior to 2D ultrasound in accurately de­tec­ting cleft lip. While ultrasound is excellent for assessing prenatal craniofacial morphology, visualizations can be li­mi­ted by overlapping hard structures. As a result, MRI is increasingly being used to overcome this problem and to complement ultrasound. Using fetal ultrasound and mag­ne­tic resonance imaging (MRI), there is the opportunity for diag­no­sis in utero, which will allow for the customization of care throughout pregnancy and then in the postnatal pe­riod throughout the child’s life. At the same time, patients with cleft lip and palate may have associated intracranial and extracranial ano­ma­lies and dentofacial deformities that represent the sequelae of the cleft, aspects for which the imaging exa­mi­na­tion provides extremely valuable information and has an im­pact on the optimal therapeutic management of children with such pathology. 

Keywords
cleft lip, cleft palate, ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI), prenatal diagnosis, craniofacial malformations

Rezumat

Despicăturile buzei şi palatului (DBP) sunt cele mai răspândite mal­for­maţii orofaciale, fiind considerate de către Organizaţia Mon­dia­lă a Sănătăţii o problemă relevantă de sănătate publică, care afectează 1 din 700-1000 de nou-născuţi din întreaga lume. Anomalia se caracterizează prin lipsa continuităţii ţe­su­tu­ri­lor care formează buza superioară, procesul alveolar şi pa­la­tul moale şi dur. Severitatea variază de la o mică fisură a bu­zei până la o fisură completă, care se extinde în palat, uneori şi la nivelul nasului şi al aparatului auditiv. Din cauza aspectului lor tulburător în multe cazuri, aceste malformaţii au atras mul­­tă atenţie în ceea ce priveşte tratamentul şi managementul pa­­cien­­ţi­­lor. Impactul major al despicăturii buzei şi palatului asu­­pra fizionomiei şi funcţionalităţii încadrează aceste mal­for­ma­ţii în categoria problemelor majore de sănătate publică la ni­vel mondial. Progresele în ecografie fe­ta­lă şi RMN au crescut semnificativ acurateţea diagnosticului ano­ma­lii­lor fetale. Oda­tă ridicată suspiciunea unei malformaţii, pot fi efectuate teste genetice pentru a verifica rezultatele eco­gra­fiei şi/sau ale examenului RMN. Ecografia este utilizată pe sca­ră lar­gă pentru diagnosticul prenatal al despicăturilor şi, deloc surprinzător, ultrasunetele 3D sunt superioare ultra­su­ne­te­lor 2D în detectarea cu acurateţe a despicăturii de buză. În timp ce ultrasunetele sunt excelente pentru evaluarea mor­fo­lo­giei cra­nio­fa­ciale pre­na­tale, vizualizările pot fi însă li­mi­ta­te de su­pra­pu­nerea struc­tu­ri­lor dure. Drept urmare, RMN-ul este fo­lo­sit din ce în ce mai mult pentru a depăşi aceas­tă problemă şi pentru a com­ple­ta ecografiile. Folosind eco­gra­fia fetală şi ima­gistica prin rezonanţă magnetică, exis­tă opor­tu­ni­ta­tea diagnosticului in utero, care va permite par­ti­cu­la­ri­za­rea în­gri­jirii pe tot par­cur­sul sarcinii şi apoi în perioada postnatală de-a lungul vieţii co­pi­lu­lui. Totodată, pacienţii cu DBP pot avea aso­cia­te anomalii in­tra­cra­nie­ne şi extracraniene şi deformări den­to­faciale, care reprezintă sechele ale despicăturii, aspecte pentru care exa­me­nul imagistic oferă informaţii extrem de va­lo­roa­se şi cu impact asupra managementului terapeutic optim al copiilor cu o astfel de patologie. 

I. Embriologie

Formarea şi dezvoltarea embriologică a structurilor faciale se desfăşoară în săptămânile 5-8 de viaţă intrauterină; între ziua a 34-a şi ziua a 38-a are loc fuziunea proceselor embrionare faciale, astfel încât, la sfârşitul săptămânii a opta, dezvoltarea feţei este aproape încheiată(1). În paralel, în săptămâna a cincea, se formează şi palatal primar, prin fuzionarea proeminenţelor nazale mediane. Palatul secundar se va forma în săptămâna a şaptea, după coborârea limbii, care are o poziţie înaltă în contact cu septul nazal. Procesele laterale palatine, palatul primar şi septul nazal vor fuziona pe linia mediană, astfel încât în săptămânile 7-12 procesul de fuziune este complet(2). Orice mecanism care perturbă aceste procese condiţionează apariţia despicăturilor faciale.

II. Consideraţii etiopatogenetice

Se consideră că, la nivel genetic, malformaţia există şi pare să fie activată de prezenţa unui factor de risc extern care induce manifestarea clinică a modificărilor de la nivel genetic.

O altă teorie cu caracter similar consideră că manifestarea clinică a malformaţiei apare în momentul în care mai mulţi factori acţionează în aceeaşi direcţie, moment în care procesul de fuziune din perioada de embriogeneză nu se finalizează, ducând astfel la manifestarea clinică.

Deşi cauzele apariţiei acestor malformaţii nu sunt încă pe deplin cunoscute, cert este faptul că în timpul embriogenezei, între a 15-a şi a 60-a zi de la fecundare, apar anomalii de fuziune ale celor cinci muguri faciali (mugurele fronto-nazal, doi muguri maxilari şi doi muguri mandibulari), cu expresii fenotipice variate.

Majoritatea autorilor sunt de acord că despicăturile orofaciale au o origine multifactorială, cu o interacţiune complexă între factorii genetici şi factorii de mediu.

Factorii genetici sunt importanţi, dar nu determinanţi. La pacienţii cu despicături labiale sau palatine s-a observat că 25-30% dintre aceştia aveau în antecedentele heredocolaterale un caz cu malformaţie facială.

Despicăturile labiale pot coexista în cadrul unor malformaţii craniofaciale, cum sunt sindromul Pierre-Robin, sindromul Patau (trisomia 13-15), sindromul Klippel-Feil, trisomia 17-18 (sindromul Edwards), sindromul Down, sindromul velo-cardio-facial, sindromul „cri du chat” sau sindromul Optiz.

Pacienţii cu despicături pot prezenta şi alte anomalii; datele publicate variază semnificativ între studii. Cercetări recente indică faptul că 21-37% dintre pacienţi ar putea avea alte anomalii, inclusiv: cardiovasculare (24-51%), musculoscheletale, dismorfie facială sau tulburări ale sistemului genitourinar(3,4). Există peste 400 de sindroame listate în London Dysmorphology Database care includ despicătura de buză şi/sau palat drept componentă(5).

Factorii de mediu acţionează în momentul fuziunii dintre procesele nazale, maxilare şi mandibulare. Există mai multe grupe: agenţi infecţioşi (virusurile rubeolei, incluziunilor citomegalice, toxoplasmozei), radiaţiile (Rx, ionizante), medicamente (talidomidă), droguri, hormoni steroizi, deficienţe nutriţionale, în special de aminoacizi esenţiali şi vitamine(6).

Acest caracter multifactorial face consilierea genetică a părinţilor dificilă şi empirică. Studiile genetice realizate la subiecţi cu despicături labio-palatine nu au confirmat apariţia constantă a anomaliei pe mai multe generaţii. În majoritatea cazurilor întâlnite, nu au existat malformaţii în antecedentele familiale(6).

Chiar şi după excluderea persoanelor cu anomalii suplimentare şi într-o populaţie bine controlată, s-a constatat recent că pacienţii cu cheilognatopalatoschizis au o rată a mortalităţii crescută până la vârsta de 55 de ani în comparaţie cu populaţia neafectată(7).

III. Clasificare şi forme clinice

Despicaturile orofaciale pot fi localizate la nivel labial, alveolar, palatal, velar, interesând una sau mai multe dintre aceste structuri. Există mai multe clasificări propuse de diverşi autori; în practica de specialitate din România, cea mai utilizată clasificare este cea propusă de V. Popescu. În 10-30% din cazuri apare doar diviziunea buzei, în aproximativ 25% doar diviziunea palatului şi 40-50% din cazuri au diviziune completă, labio-maxilo-palatină, care poate fi uni- sau bilaterală.

Despicăturile labio-maxilo-palatine apar sub diferite forme şi complexităţi, cel mai bine evidenţiate prin sistemul orbitocentric al lui Tessier (figura 1), bazat pe planurile de fuziune embriologică (figura 2).

Figura 1. Sistemul orbitocentric al lui Tessier
Figura 1. Sistemul orbitocentric al lui Tessier

 

Figura 2. Planuri de fuziune embriologică
Figura 2. Planuri de fuziune embriologică

De multe ori, s-a încercat realizarea unui sistem universal acceptat de clasificare a despicăturilor labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a fost cel „în Y”, dezvoltat de Kernahan(8), pornind de la clasificarea lui Kernahan şi Stark din 1958(9), bazată pe criterii embriologice, larg acceptată datorită simplicităţii ei, şi potrivit căreia despicăturile orale se împart în două grupe principale:

  • despicături ale palatului primar – se întind de la procesul alveolar la gaura incisivă;
  • despicături ale palatului secundar – extinse dinspre posterior, de la palatal moale şi dur spre anterior, la gaura incisivă.

Ambele tipuri pot fi complete sau incomplete, uni- sau bilaterale.

După modificări succesive ale acestui sistem de notare, în prezent se foloseşte clasificarea LAHSAL (figura 3), realizată de Kreins(10), la recomandarea Royal College of Surgeons din Marea Britanie, clasificare dată de iniţialele în limba engleză ale structurilor anatomice afectate (L – hemibuza dreaptă; A – proces alveolar drept; H – palat dur; S – palat moale; A – proces alveo­lar stâng, L – hemibuza stângă; notare de la dreapta spre stânga; despicături complete – cu majuscule; incomplete – cu litere mici; lipsa afectării – cu un punct). În această clasificare, a fost eliminat cel de-al doilea „H”, fapt care simplifică notarea, dar nu permite încadrarea despicăturilor duble (bilaterale) ale palatului dur, care, de altfel, sunt extrem de rare.

Figura 3. Sistemul LAHSAL de clasificare a despicăturilor de buză şi/sau palat
Figura 3. Sistemul LAHSAL de clasificare a despicăturilor de buză şi/sau palat

Clinicienii se bazează totuşi pe sistemul de clasificare Tessier(11), care este o metodă cuprinzătoare de clasificare a despicăturii orofaciale pe baza anatomiei craniofaciale. Sistemul descrie 14 tipuri de despicături, în funcţie de locaţia lor, în raport cu ochiul şi orbita. Despicăturile faciale sunt numerotate de la 0 la 7, iar cele craniene sunt numerotate de la 8 la 14. Despicăturile buzei, alveolei şi palatului sunt numerotate 1, 2 şi 3 (figura 4).

Figura 4. Reprezentarea schematică a despicăturilor faciale şi craniene şi localizarea lor pe ţesuturile moi (A) şi schelet (B); liniile punctate sunt localizări incerte (adaptat după Tessier, 1976)(11)
Figura 4. Reprezentarea schematică a despicăturilor faciale şi craniene şi localizarea lor pe ţesuturile moi (A) şi schelet (B); liniile punctate sunt localizări incerte (adaptat după Tessier, 1976)(11)

În acest sistem, cele mai frecvente despicături orofaciale sunt cele care implică buza superioară, procesul alveolar anterior maxilar (palatul primar) şi/sau palatul dur (palatul secundar: grupele 2 şi 3).

Tratamentul despicăturilor buzei şi palatului este complex şi implică abordarea diferitelor probleme chirurgicale, dentare, masticatorii, estetice, de vorbire şi de auz imediat după naştere până la vârsta adultă. Intervenţia chirurgicală are loc de obicei în trei sau patru etape: plastia iniţială a buzei despicate la vârsta de aproximativ 3 luni; refacerea despicăturii palatine între 9 şi 12 luni; procedura cu lambou faringian sau faringoplastie (dacă este necesară) între 3 şi 5 ani şi repararea primară a palatului anterior (procesul alveolar) între 9 şi 12 ani(12). Grefele osoase autogene sunt plasate pentru a uni segmentele maxilarului şi, astfel, sunt închise şi eventualele fistule oronazale. Procedurile chirurgicale ulterioare, în adolescenţă, pot include chirurgie orto­gnată şi intervenţiile de retuş la nivel labial sau nazal.

Pacienţii sunt gestionaţi optim printr-o abordare multidisciplinară, care implică ortodonţi, chirurgi orali şi maxilofaciali, stomatologi pediatri, chirurgi plasticieni, dermatologi, otorinolaringologi, geneticieni şi radiologi. La rândul lor, aceste echipe sunt susţinute de logopezi, asistenţi sociali şi psihologi(13).

IV. Rolul examenului imagistic
în managementul pacienţilor
cu despicături oro-maxilo-faciale

Progresele recente în imagistica prenatală au făcut posibil diagnosticul in utero al despicăturii buzei şi palatului şi al deformările asociate.

Examenul ultrasonografic (US) convenţional poate evidenţia, pe imagini ortogonale standard, despicăturile labio-palatine; secţiunile coronale permit vizualizarea narinelor şi a buzei superioare(14,15); secţiunea sagitală mediană evidenţiază palatul dur şi moale şi secţiunea axială vizualizează creasta alveolară maxilară(16) (figura 5).

Figura 5. Planuri de scanare ecografică
Figura 5. Planuri de scanare ecografică

Schiţa indică planurile de scanare coronală şi axială utilizate pentru evaluarea ecografică facială intrauterină în cazul despicăturilor buzei şi palatului.

Pe măsură ce medicii de diferite specialităţi (altele decât imagistica medicală), precum şi medicii de familie au devenit din ce în ce mai familiarizaţi cu detaliile anatomiei fetale şi cu ultrasonografia, metodele de investigaţie fetală evoluând extrem de mult, a devenit posibilă detectarea cu mare acurateţe, din timpul vieţii intrauterine, a anomaliillor faciale, chiar şi a celor mai subtile(17). Despicăturile buzei, palatului sau ambelor sunt printre anomaliile faciale cel mai frecvent diagnosticate ecografic intrauterin; despicătura facială extinsă este mai puţin frecventă, dar poate să apară şi aceasta, diagnosticarea ei prin ecografie fetală fiind posibilă. Recent, au existat mai multe rapoarte privind detectarea ecografică a despicăturii buzei, palatului şi chiar a despicăturilor faciale complexe încă din prima parte a celui de-al doilea trimestru de sarcină(17-23).

Examenul ultrasonografic tridimensional (3D US) permite un diagnostic mai precis al despicăturii de buză şi palat, imaginile fiind, totodată, utile în pregătirea psihologică a părinţilor şi pot fi folosite şi de echipa medicală pentru planificarea terapeutică postnatală(24,25)

IV.1. Tehnica de scanare

Din experienţa noastră, faciesul poate fi clar vizualizat ecografic intrauterin în aproximativ 70% din cazuri, iar buza şi palatul pot fi identificate încă din a 15-a săptămână gestaţională; totuşi, regiunea facială poate să nu fie vizibilă dacă fătul este orientat înspre posterior, dacă membrele superioare sunt plasate în dreptul feţei sau dacă există oligohidramnios.

Regiunea facială poate fi scanată complet şi clar prin obţinerea unui bun diametru biparietal fetal (BPD), rotind traductorul la 90° faţă de planul coronal al capului fătului şi deplasându-l anterior spre facies(22). Dacă există suficient lichid în jurul feţei fătului şi dacă braţele nu stau în calea nasului, pot fi vizualizate narinele, buzele, regiunea mentonului, orbitele, maxilarul, mandibula, limba, septul nazal şi palatul dur; palatul dur este cel mai dificil de vizualizat dintre aceste structuri, iar traductorul trebuie să fie înclinat în direcţie cefalică(26).

Vizualizarea sagitală a liniei mediane, care demonstrează profilul feţei fetale, este foarte greu de obţinut, deoarece majoritatea fetuşilor sunt aşezaţi intrauterin cu feţele în decubit lateral.

IV.2. Vizualizarea ecografică a despicăturilor faciale

IV.2.1. Diagnostic

La examenul ecografic, buza despicată este de obicei apreciată folosind secţiuni coronale unghiulare şi apare ca regiune hipoecogenă la nivelul buzei superioare (figura 6).

Figura 6. Secţiuni coronale la un făt la 25 de săptămâni de gestaţie, care prezintă despicătură labială unilaterală stângă (regiune hipoecogenă în buza superioară stângă: săgeată = bărbie, vârf de săgeată = nas, LT = stânga)
Figura 6. Secţiuni coronale la un făt la 25 de săptămâni de gestaţie, care prezintă despicătură labială unilaterală stângă (regiune hipoecogenă în buza superioară stângă: săgeată = bărbie, vârf de săgeată = nas, LT = stânga)

Aceste secţiuni pot fi coroborate cu constatări similare observate în plan axial sau la ecografia 3D (figura 7).

Figura 7. Imagini ecografice tridimensionale la un făt la 32 de săptămâni de gestaţie, care prezintă despicătură labială unilaterală stângă
Figura 7. Imagini ecografice tridimensionale la un făt la 32 de săptămâni de gestaţie, care prezintă despicătură labială unilaterală stângă

Despicăturile alveolei maxilare pot fi mai dificil de detectat. La examenul ecografic, mugurii dentari sunt, odată cu debutul mineralizării, puternic ecogeni; prin urmare, o despicătură a alveolei purtătoare de muguri dentari poate fi vizualizată ca o regiune hipoecogenă liniară în interiorul arcadei dentare ecogene; această constatare poate fi deosebit de utilă în cazurile de despicătură unilaterală.

Buza despicată bilateral, complet, este de obicei uşor de vizualizat, deoarece întregul segment premaxilar iese din faţă şi se manifestă ca o masă ecogenă (figura 8)(27).

Figura 8. Secţiune ecografică axială la un făt la 22 de săptămâni de gestaţie, care prezintă semne de despicătură bilaterală, cu un segment premaxilar protruziv (*) ce conţine muguri dentari
Figura 8. Secţiune ecografică axială la un făt la 22 de săptămâni de gestaţie, care prezintă semne de despicătură bilaterală, cu un segment premaxilar protruziv (*) ce conţine muguri dentari

Gradul de protruzie, vizualizat în secţiunea sagitală, ar trebui documentat suplimentar cu alte secţiuni, deoarece poate ajuta chirurgul să decidă dacă va fi necesară terapia ortopedică dentofacială preoperatorie. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) fetală poate fi efectuată dacă se suspectează despicătura buzei, dar aceasta nu este clar vizualizată la examinări ecografice repetate (figura 9).

Figura 9. Secţiune IRM axială la un făt la 32 de săptămâni de gestaţie, cu despicatură a alveolei maxilare
Figura 9. Secţiune IRM axială la un făt la 32 de săptămâni de gestaţie, cu despicatură a alveolei maxilare

Detectarea palatului despicat la US poate fi mult mai dificilă. Imagistica transversală sau coronală a palatului moale poate sugera existenţa despicăturii. Pe imagini plane, la examenul ecografic 2D, uvula palatină poate fi văzută ca o structură ecogenă liniară, înconjurată de spaţii anechoice paralele, dând naştere unui aspect de „egal”; eşecul vizualizării acestuia (aspectul a fost denumit „semn egal absent”) poate indica un palat despicat(28). Utilizarea ecografiei 3D poate facilita detectarea palatului despicat şi ajută la consilierea familiei(24)

Ecografia Color Doppler US poate fi, de asemenea, folosită pentru evaluarea respiraţiei nazale; debitul se vizualizează doar deasupra palatului, sugerând că palatul este intact. Anomalii în deglutiţia fetală pot sugera prezenţa unui palat despicat(29)

Majoritatea fetuşilor cu buză despicată au asociată şi despicătura palatului, iar palatul despicat este mult mai frecvent dacă fătul prezintă micrognatie sau despicătură labială completă(30).

Detectarea despicăturii palatine izolate este şi mai dificilă, pentru că nu există indicii faciale evidente pentru a sugera prezenţa acesteia. Într-un studiu pe 102 cazuri de palat despicat izolat, niciunul nu a fost identificat la ecografia prenatală(31).

IV.2.2. Anomalii asociate

Când o despicatură a buzei sau palatului este identificată la ecografia prenatală, este imperativ să se caute anomalii asociate, în special defecte ale liniei mediane. Dacă anomalii asociate sunt suspectate, dar nu se pot vizualiza ecografic, examenul RM este indicat(32-34).

Un studiu recent a raportat o rată de 4,6% a bolilor cerebrale ca anomalii asociate la pacienţii diagnosticaţi cu despicături ale buzei sau palatului (DBP) la ecografia prenatală(33).

IV.2.3. Diagnostic ecografic diferenţial

DBP unilaterală poate imita alte despicături faciale şi sindromul de bride amniotice. Cu toate acestea, cu imagini anatomice bune, se vor evidenţia şi alte tipuri de fisuri pe diferite linii embriologice de fuziune, sau nu, în cazul sindromului de bride amniotice.

Despicătura bilaterală cu o premaxilă protruzivă poate imita, la examenul ecografic, o masă facială pe linia mediană, ridicând suspiciunea de tumoră, encefalocel sau malformaţii vasculare ori limfatice. Prezenţa unui palat despicat ar ajuta la excluderea acestor diagnostice, dar, dacă anatomia este neclară, trebuie utilizată imagistica prin rezonanţă magnetică.

V. Concluzii

Managementul terapeutic al despicăturilor buzei şi palatului necesită familiarizarea cu entităţile clinice, opţiunile terapeutice şi modalităţile multiple de investigaţie imagistică utilizate pentru diagnostic, planificarea tratamentului şi screening.

Progresele în imagistică au făcut posibile diagnosticul prenatal al despicăturii labiale şi palatine şi detectarea anomaliilor asociate.

Când despicăturile buzei şi/sau palatului sunt identificate in utero, părinţii au mai mult timp să se adapteze cu malformaţia copilului, să se informeze cu privire la mijloacele terapeutice, metodele de reconstrucţie şi intervenţiile chirurgicale care vor fi necesare şi, de asemenea, despre tehnicile utilizate în alimentaţia copiilor cu despicături. Despicăturile diagnosticate intrauterin sunt un indiciu pentru efectuarea amniocentezei citogene, în vederea depistării diferitelor anomalii cromozomiale asociate.

Ultrasonografia se dovedeşte a fi un instrument precis şi de încredere pentru diagnosticul prenatal al despicăturilor maxilofaciale. În situaţiile în care examenul ecografic se dovedeşte insuficient sau complexitatea malformaţiei impune suplimentarea investigaţiilor, examenul prin rezonanţă magnetică este tehnica imagistică care creează posibilitatea diagnosticării de precizie, cu maximă acurateţe, încă din timpul vieţii intrauterine, a malformaţiilor faciale de tipul despicăturilor.   

 

Autor pentru corespondenţă: Diana-Monica Preda E-mail: diana monica_preda@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.

Bibliografie

  1. Sharpe P, Roy St, Nanci A. Embryology of the Head, Face and Oral Cavity, Nanci A: Ten Cate’s Oral Histology: Development, Structure and Function, 6th Edition, C.V.Mosby Co, 1992.

  2. Hamada Y, Kondoh T, Noguchi K, et al. Application of limited cone beam computed tomography to clinical assessment of alveolar bone grafting: a preliminary report. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42:128-137.

  3. Millerad J, Larson O, Hagberg C, Ideberg M. Associated malformations in infants with cleft lip and palate: a prespective population-based study. Pediatrics. 1997;100:180–86.

  4. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Associated malformations in cases with oral clefts. Cleft palate Craniofac J. 2000;37:41–47.

  5. Lees M. Genetics of cleft lip and palate. In: Watson ACH, Sell DA, Grunwell P (eds.). Management of Cleft Lip and Palate. London: Whurr Publishers. 2001:87–104.

  6. Bucur Al, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J. Compendiu de Chirurgie oro-maxilo-facială, vol 1 şi 2, Editura Q Med Publishing, Bucureşti, 2009, pp. 824-855.

  7. Christensen K, Joel K, Herskind AM, Murray JC. Long-term follow up study of survival associated with cleft lip and palate at birth. Br Med J. 2004;328:1405.

  8. Kernahan DA. The striped Y: A symbolic classification of cleft lips and palates. Plast Reconstr Surg. 1971;47:469. 

  9. Sandham A. Classification of clefting deformity. Early Human Development. 1985;12(1):81-85 DOI:10.1007/s00268-017-3896-8.

  10. Royal College of Surgeons, England, 1995.

  11. Tessier P. Anatomical classification facial, craniofacial and latero-facial clefts. J Maxillofac Surg. 1976;4:69-92.

  12. Abramson ZR, Peacock ZS, Cohen HL, Choudhri AF. Radiology of cleft lip and palate: imaging for the prenatal period and throughout life. Radiographics. 2015;35:2053–2063.

  13. Kuijpers MA, Chiu YT, Nada RM, Carels CE, Fudale JPS. Three-dimensional imaging methods for quantitative analysis of facial soft tissues and skeletal morphology in patients with orofacial clefts: A systematic review. PLoS One. 2014;9:6-9.

  14. Mulliken JB, Benacerraf BR. Prenatal diagnosis of cleft lip: what the sonologist needs to tell the surgeon. J Ultrasound Med. 2001;20(11):1159-1164.

  15. Maarse W, Bergé SJ, Pistorius L, et al. Diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound in detecting prenatal cleft lip and palate: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35(4):495-502.

  16. Wong HS, Pringle KC. Ultrasound imaging of the fetal palate. In: Minin IV, Minin OV, eds. Ultrasound imaging: medical applications. Rijeka, Croatia: INTECH Open Access, 2011.

  17. Bieber FR, Benacerraf BR, Frigoletto FD. The fetal face: Ultrasound examination. Radiology. 1984;153:495-497.

  18. Pilu G, Reece EA, Romero R, et al. Prenatal diagnosis of craniofacial mal­for­ma­tions with ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1986;155:45-50.

  19. Bar-Ziv J, lnsler V, Katz M, et al. Prenatal sonographic detection of fetal facial malformations. Israel J Med Sci. 1987;23:881-885.

  20.  Salvoldelli G, Schinzel A, Schmid W. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate by ultrasound. Prenatal Diagnosis. 1982;2:313-317.

  21. Cefalo RC, Seeds JW. Technique of early sonographic diagnosis of bilateral cleft lip and palate. Obstet Gynecol. 1983;62:2S-7S.

  22. Christ JE, Meininger MG. Real-time ultrasonography for the prenatal diagnosis of facial clefts. Birth Defects. 1982;18:161-167.

  23. Christ JE, Meininger MG. Ultrasound diagnosis of cleft lip and cleft palate before birth. Plast Reconslr Surg. 1981;68:854-859.

  24. Mittermayer C, Lee A. Three-dimensional ultrasonographic imaging of cleft lip: the winners are the parents. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21(6):628–629.

  25. Johnson DD, Pretorius DH, Budorick NE, et al. Fetal lip and primary palate: three-dimensional versus two-dimensional. US. Radiology. 2000;217(1):236–239.

  26.  Elejalde BR, Elejalde M. Visualization of the fetal face by ultrasound. J Craniofac Genet Dev Biol. 1984;4:251-257.

  27. Nyberg DA, Mahony BS, Kramer D. Paranasal echogenic mass: sonographic sign of bilateral complete cleft lip and palate before 20 menstrual weeks. Radiology. 1992;184(3):757–759.

  28. Wilhelm L, Borgers H. The ”equals sign”: a novel marker in the diagnosis of fetal isolated cleft palate. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(4):439–444.

  29. Aubry MC, Aubry JP. Prenatal diagnosis of cleft palate: contribution of color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992;2(3):221–224.

  30. Jensen BL, Kreiborg S, Dahl E, Fogh-Andersen P. Cleft lip and palate in Denmark, 1976–1981: epidemiology, variability, and early somatic develop­ment. Cleft Palate J. 1988;25(3):258–269.

  31. Demircioglu M, Kangesu L, Ismail A, et al. Increasing accuracy of antenatal ultrasound diagnosis of cleft lip with or without cleft palate, in cases referred to the North Thames London region. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6): 647–651.

  32. Rosen H, Chiou GJ, Stoler JM, et al. Magnetic resonance imaging for detection of brain abnormalities in fetuses with cleft lip and/or cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2011;48(5):619–622.

  33. de Milly MN, Alison M, Arthurs O, et al. Is fetal cerebral MRI worthwhile in antenatally diagnosed isolated cleft lip with or without palate?. Prenat Diagn. 2013;33(3): 273–278.

  34. Manganaro L, Tomei A, Fierro F, et al. Fetal MRI as a complement to US in the evaluation of cleft lip and palate. Radiol Med (Torino). 2011;116(7):1134–1148.

Articole din ediţiile anterioare

INTERDISCIPLINARE | Ediţia 2 / 2016

Aspecte actuale privind monitorizarea sarcinii de către medicul de familie

Liana Pleș, Irina Iurieț

Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele...

06 februarie 2016
ECOGRAFIA ÎN MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 153 / 2023

POCUS sau ecografia de prim contact cu pacientul în curriculumul de pregătire din specialitatea medicină de familie (nivel de bază şi avansat)

Mihai Iacob

Ultrasonografia la punctul de îngrijire (POCUS; point-of-care ultrasonography) reprezintă o investigaţie ecografică complementară efectuată de clin...

30 mai 2023
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Aspecte actuale privind monitorizarea sarcinii de către medicul de familie

Stefan Gheorghe, Gheorghe Ionescu

Current issues on monitoring the pregnancy by the family physician

16 februarie 2017
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 1 121 / 2018

Cauze, complicaţii şi metode de tratament în insuficienţa venoasă cronică

Cristina Vâjâitu, Teodora Mareş, Carmen Cristina Drăghici, Vlad Mihai Voiculescu, Călin Giurcăneanu

Insuficienţa venoasă cronică (IVC) este o afecţiune care în evoluţie poate conduce la afectarea semnificativă a calităţii vieţii, fiind frecvent în...

26 martie 2018