SUPLIMENT DIABET

Importanţa depistării precoce a deteriorării ușoare a funcţiei cognitive la pacienţii cu diabet zaharat

 Importance of early detection of mild cognitive impairment in diabetic patients

First published: 19 mai 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.117.3.2017.752

Abstract

Patients diagnosed with mild cognitive impairment pre­sent a minimal alteration of cognition and a high risk of de­ve­loping Alzheimer’s disease. Mild cognitive impairment is frequently ignored by both patient and family doctor. This pa­per reviews diagnostic criteria and risk factors involved in cognitive decline. To date there are no effective disease-mo­di­fying therapies, consequently disease management being centered on early active detection of clinical signs and op­­ti­mal control of comorbidities that increase the risk of mild cognitive impairment onset and progression. Of the ma­jor risk factors, we covered the role of glycemic control and highlighted particularities of monitoring the diabetic pa­tient with concurrent cognitive impairment. No healthcare sys­tem recommends screening for cognitive impairment in asymptomatic adults over 65 of age; nevertheless, many of them recommend neuropsychological testing in pa­­tients with comorbidities that represent risk factors for Alz­heimer’s disease. Using neuropsychological tests that are validated for the primary care setting may encourage fa­­mily doctors to perform an early detection of diabetic pa­­tients suffering of mild cognitive impairment.
 

Keywords
mild cognitive impairment, Alzheimer’s disease, diabetes mellitus, early detection, family doctor

Rezumat

Pacienții diagnosticați cu deteriorare ușoară a funcției cognitive prezintă o alterare minimă a acesteia și un risc crescut de evoluție spre demență Alzheimer. Această deteriorare este frecvent ne­gli­jată atât de către pacient, cât și de către medicul de familie. Lucrarea de față revizuiește criteriile de diagnostic și factorii de risc implicați în declinul cognitiv. Până în prezent, nu există te­ra­pii eficiente în modificarea prognosticului afecțiunii, prin urmare managementul acesteia se rezumă la depistarea activă, din etapa de debut, a manifestărilor clinice și la controlul adecvat al comorbidităților incriminate în creșterea riscului de apariție și progresie. Dintre acestea, ne-am oprit asupra rolului controlului glicemic, precum și a particularităților monitorizării pacientului cu diabet care asociază degradarea funcției cognitive. Niciun sistem de sănătate nu recomandă detectarea în masă a de­te­riorării funcției cognitive la populația asimptomatică, cu vârs­ta de peste 65 de ani, însă cele mai multe recomandă testarea neu­ro­psihologică a pacienților care asociază comorbidități, ce sunt factori de risc pentru demența Alzheimer. Utilizarea tes­te­lor neuropsihologice validate pentru mediul de ambulatoriu poa­te încuraja medicul de familie să depisteze cât mai precoce pa­cienții cu diabet și deteriorare ușoară a funcției cognitive.
 

Introducere

Deteriorarea ușoară a funcției cognitive (mild cognitive impairement) (DUFC) este definită de către NIA-AA (National Institute on Aging și Alzheimer Association) sub forma unor alterări minime ale funcției cognitive (cel mai frecvent, a capacității de memorizare) observate de către pacient, familie sau medic, al cărei grad de severitate poate fi măsurat prin teste validate de evaluare a statusului mintal și care se însoțesc de conservarea independenței funcționale. 
Disfuncția cognitivă (tulburarea cognitivă) se referă la modificări structurale și funcționale cerebrale ce au drept consecință afectarea funcțiilor cognitive (memoria, învățarea, orientarea, percepția, judecata etc).
Se descriu mai multe tipuri de disfuncții cognitive (cu multiple subtipuri), având cauze și abordări terapeutice diferite: delirul, demența, amnezia, alte disfuncții cognitive, de exemplu disfuncția cognitivă ușoară (tulburarea cognitivă ușoară) sau disfuncțiile cognitive nespecifice.
În prezent, diagnosticul prezumptiv este unul fundamentat pe criterii clinice, deși în domeniul cercetării se fac progrese rapide pentru validarea testelor neuroimagistice sau de laborator care vor permite diagnosticul pozitiv și evaluarea riscului de conversie în demența Alzheimer (DA) cât mai timpuriu(1).
Potrivit studiilor recente, prevalența DUFC variază între 10% și 20% în populația generală de peste 65 de ani, afectând mai ales bărbații(2). Pacienții cu DUFC au un risc mai înalt de a dezvolta DA comparativ cu populația generală, cu un ritm de conversie anuală cuprins între 5% și 20%(3). Odată cu îmbătrânirea accelerată a populației, este tot mai important ca medicii din asistența primară să devină mai experimentați în diagnosticarea și managementul DUFC. 
Declinul funcției cognitive poate avea cauze multiple care trebuie excluse înaintea confirmării diagnosticului de DUFC - iatrogene (ex.: anticolinergice, antihistaminice, antidepresive triciclice, hipnotice benzodiazepinice și non-benzodiazepinice, opioide, neuroleptice, antiepileptice, relaxante musculare, digoxină, corticosteroizi), tulburări metabolice și electrolitice, delirul de însoțire al unor afecțiuni intercurente ale vârstnicului (pneumonii sau infecții urinare oculte) sau afecțiuni psihiatrice (ex.: depresia). 
Factorii de risc metabolici și vasculari ai adultului de vârstă medie (ex.: diabetul zaharat, obezitatea, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia) sunt corelați cu un declin al funcției cognitive și un risc crescut de a dezvolta DA. Cercetările continuă pentru înțelegerea mecanismelor intime ale legăturii dintre declinul cognitiv și acești factori de risc și pentru evaluarea beneficiilor modificării stilului de viață sau comportamental asupra evoluției și prognosticului acestor pacienți. Sunt evaluate, printre altele: tipul de alimentație, nivelul efortului fizic, durata și calitatea somnului, factori asociați la rândul lor comorbidităților cu risc înalt menționate mai sus.
Până în prezent, arsenalul terapeutic este limitat la medicația simptomatică indicată în DA și nu include terapii eficiente pentru tratamentul DUFC sau împiedicarea evoluției fenomenelor neurodegenerative. Sunt în curs de derulare studii clinice care investighează insulina cu administrare intranazală sau metformina în tratamentul DUFC. Detectarea precoce a deteriorării funcției cognitive și controlul instalării și evoluției comorbidităților care constituie factori de risc înalt în apariția DUFC reprezintă singurele opțiuni de management. 

Importanța detectării precoce a deteriorării ușoare a funcției cognitive

Studii ample desfășurate în mediul asistenței primare au dezvăluit că peste 90% dintre pacienții care prezintă DUFC nu sunt evaluați clinic și rămân nedepistați de către medicul de familie, deși acesta reprezintă prima verigă în legătura cu pacienții cu comorbidități cu risc înalt. Această realitate poate fi explicată prin neglijarea sau nerecunoașterea simptomatologiei de debut, prin aprecierea că pierderea memoriei este un proces fiziologic în cazul persoanelor vârstnice, din cauza lipsei unei medicații eficiente sau întrucât medicația simptomatică nu poate fi inițiată de către medicul de familie. Există numeroase controverse legate de oportunitatea informării precoce a pacienților cu risc de a dezvolta DA, în special din cauza percepției pacientului sau a familiei referitoare la diagnosticul de demență, însă, chiar în absența unei terapii ce reduce riscul de apariție și progresia DA, depistarea DUFC poate oferi avantaje în ceea ce privește tratamentul și controlul adecvat al comorbidităților care cresc riscul de apariție a declinului funcțional. 

Diagnosticul prezumptiv al deteriorării ușoare a funcției cognitive

DUFC este un sindrom definit prin manifestări clinice cognitive relativ dificil de diferențiat în mod exact de funcția cognitivă normală sau de debutul DA, spre care acesta poate evolua într-o perioadă variabilă de timp. 
În domeniul cercetării fundamentale, evidențierea markerilor biologici pentru depunerea de ß-amiloid (ß-A42 în LCR, imagistica PET pentru amiloid etc.) sau a markerilor pentru leziuni neuronale (tau fosforilat, atrofie în aria de asociație temporală sau hipocampică, folosind tehnici imagistice FDG-PET (Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography) sau SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography) contribuie la diagnosticul diferențial între aceste trei forme (funcția cognitivă normală, DUFC și AD în etapa de debut), aflate într-un continuum clinic. În absența markerilor biologici evaluabili în mediul clinic, evaluarea neuropsihologică rămâne standardul de aur pentru depistarea deteriorării funcției cognitive. 
Algoritmul de diagnostic prezumptiv pornește mai întâi de la excluderea cauzelor iatrogene, vasculare, traumatice sau medicale (ex.: delir, depresie), care pot conduce la un declin cognitiv, urmată de analiza parametrilor hematologici și biochimici (electroliți, glicemie, markerii funcției renale), testarea funcției tiroidiene și determinarea nivelurilor serice ale vitaminei B12 sau acidului folic. Se continuă examinarea pe patru paliere clinice: (1) anamnestic, pentru identificarea acuzelor sau observarea alterării ori declinului funcției cognitive de către pacient sau familie, (2) obiectivarea acestui declin prin testarea structurată a funcției cognitive (memorie, atenție etc.), (3) excluderea afectării activităților zilnice obișnuite și (4) excluderea semnelor de demență(4).

Depistarea precoce a deteriorării ușoare a funcției cognitive în cabinetul medicului de familie

Până în prezent, nu este recomandată depistarea activă a declinului cognitiv la adulții asimptomatici cu vârsta de peste 65 de ani (în populația generală), în niciunul din sistemele care au definite recomandări de screening, diagnostic și tratament pentru DUFC, DA sau alte forme de demență. În schimb, se recomandă ca funcția cognitivă să fie testată în cazul tuturor pacienților la care se observă (prin autoevaluare sau evaluare intermediată) o deteriorare a memoriei sau a proceselor de gândire și în cazul adulților de peste 65 de ani care asociază factori de risc înalt pentru DUFC: istoric de diabet zaharat, accident vascular cerebral, depresie, dificultăți de autogestionare a medicației sau de desfășurare a activităților profesionale sau personale.
În SUA, US-PSTF (U.S. Preventive Services Task Force) precizează că nu există suficiente dovezi privind eficiența depistării active a declinului cognitiv în populația generală, dar recomandă păstrarea unei atitudini evaluative în fața semnelor și simptomelor de afectare cognitivă, în special față de tulburările de memorie și limbaj la pacienții cu risc înalt, prin utilizarea în cabinetele de asistență primară a unor instrumente cum este Indicatorul de Screening al Demenței(5). Medicul de familie poate efectua asemenea testări sau poate transfera pacientul către compartimentele de psihiatrie, geriatrie, neuropsihologie sau centrele specializate în diagnosticul și urmărirea pacienților cu declin al funcției cognitive sau DA.
În Marea Britanie, NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomandă depistarea activă a tulburărilor cognitive și prevenția secundară a demenței în cazul pacienților cu vârstă medie sau avansată și care prezintă factori de risc vascular sau factori de risc care pot fi controlați (ex.: fumat, consum excesiv de alcool, obezitate, diabet zaharat, hipertensiune sau hipercolesterolemie). Medicul de familie transferă pacienții care prezintă semne de DUFC către cabinetele specializate în diagnosticul demenței. Acestor pacienți li se asigură consultații periodice de urmărire la 6-12 luni sau oricând se observă progresia declinului cognitiv sau apariția celui funcțional(6).
Pentru testarea cognitivă (examinarea atenției și a concentrării, orientarea temporo-spațială, memoria de scurtă și lungă durată, limbajul sau funcțiile de execuție) sunt utilizate instrumente standardizate. Cu toate că nu există o baterie standard de teste neuropsihologice pentru evaluarea funcției cognitive, cele mai folosite în ambulatoriu rămân MMSE (Mini Mental State Examination), 6-CIT (6-item Cognitive Impairment Test), GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition), 7-minute Screen sau Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Este necesar ca interpretarea scorurilor acestor teste să ia în considerare factori ce pot influența rezultatul, de exemplu nivelul de educație al pacientului, scorul inițial al unei evaluări precedente, dacă există, afectarea senzorială, diverse tulburări psihiatrice, psihice sau neurologice. MoCA (poate fi accesat pe http://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests-instructions/MoCA-Test-Romanian.pdf) și mai ales GPCOG (poate fi accesat pe http://gpcog.com.au/ uploads/ckfinder/userfiles/files/romanian_gpcog.pdf) sunt chestionare de depistare în masă ale DUFC utilizate frecvent în cabinetele de medicină de familie în Marea Britanie, SUA și Canada pentru că sunt ușor de administrat, în aproximativ 5-10 minute, de către personalul medical sau non-medical, sunt validate pentru mediul de ambulatoriu, nu sunt influențate de erori legate de nivelul de educație (în cazul adulților), nu sunt influențate de diversitatea lingvistică sau de alte diferențe culturale, nu necesită plata drepturilor de autor(7). Este de reținut că acestea sunt traduse în limba română și validate pentru limba română.
Trebuie subliniat că fiecare instrument are anumite limitări care pot conduce la erori de diagnostic dacă nu sunt corelate cu evaluarea capacității funcționale; de aceea, pentru a îmbunătăți standardizarea și exactitatea și a evita riscul de variabilitate intrapersonală, este recomandată atestarea personalului medical care administrează,  evaluează și interpretează aceste chestionare. 

Particularitățile pacientului cu diabet zaharat (DZ)

Pacienții vârstnici cu DZ comportă un risc mai înalt de a prezenta un declin al funcției cognitive și de a dezvolta DA sau alte forme de demență în comparație cu populația care prezintă o toleranță normală la glucoză. În acest context, ADA (American Diabetes Association) recomandă screeningul anual al tuturor pacienților de peste 65 de ani cu diabet, pentru a depista cât mai precoce DUFC sau demența(8)
Spre deosebire de pacientul cu diabet cu funcție cognitivă nealterată, în cazul celor cu o deteriorare ușoară sau medie a funcției cognitive sau care se prezintă cu o stare de sănătate mediocră (prin afectarea a două sau mai multe teste de evaluare a activităților de zi cu zi), țintele glicemice sunt modificate din cauza vulnerabilității acestui tip de pacienți la efectele hipoglicemiei, a riscului de polipragmazie și a unei durate de supraviețuire mai reduse. În general, ADA recomandă la pacientul vârstnic cu diabet și DUFC o țintă a HbA1C sub 8%, o glicemie à jeun între 90 și 150 mg/dl și o țintă a valorilor tensionale mai mică de 140/90 mm Hg. ADA relaxează suplimentar aceste ținte în cazul pacienților cu o deteriorare moderată spre severă a funcției cognitive și cu o stare de sănătate precară, la valori ale HbA1C sub 8,5%, glicemia à jeun între 100 și 180 mg/dl și o țintă a valorilor tensionale sub 150/90 mm Hg(8). Controlul glicemic suboptimal este asociat unui declin al funcției cognitive, iar o severitate mai mare a DZ poate contribui la accelerarea acestui declin(9).
Particularitatea privind îngrijirea pacientului vârstnic cu diabet care asociază un declin cognitiv rezidă în dificultatea acestuia de a urma un regim dietetic strict, de a autoadministra corect schemele terapeutice și de a monitoriza atingerea și menținerea țintelor glicemice, lipidice și tensionale. Este important ca acești pacienți să beneficieze de scheme terapeutice cât mai simple, la care să se adauge sprijinul familiei sau al îngrijitorilor la domiciliu sau în unități de îngrijire specializate. În stadiile mai avansate de DA devin tot mai importante confortul pacientului și administrarea individualizată a terapiilor simptomatice, mai presus decât controlul strict al parametrilor metabolici și tensionali. O atenție deosebită trebuie acordată evitării hipoglicemiei și a complicațiilor metabolice în cazul pacienților cu diabet și DUFC(8).

Concluzii

Pacienții care prezintă DUFC au un risc mai mare de a dezvolta DA, comparativ cu populația generală, însă simptomatologia relativ ușoară, reprezentată de modificări minime cognitive, fără afectare funcțională, face ca acești pacienți să rămână frecvent nediagnosticați.
Există numeroase comorbidități care cresc riscul de a dezvolta DUFC, cel mai frecvent incriminate fiind diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile și hipertensiunea arterială. Diabetul zaharat este un factor de risc pentru progresia DUFC către DA, prezența declinului cognitiv făcând controlul glicemic și mai greu de atins și menținut, din cauza capacității reduse a pacientului de a autoevalua și autocontrola țintele terapeutice. La pacienții cu diabet care asociază DUFC, ADA relaxează țintele terapeutice în cazul HbA1C, al glicemiei à jeun și al tensiunii arteriale, insistând asupra evitării hipoglicemiei și a complicațiilor metabolice. Pentru pacienții cu diabet este importantă depistarea precoce a manifestărilor DUFC prin evaluarea funcției cognitive la toți cei peste 65 de ani, utilizând baterii de teste neuropsihologice validate pentru administrarea în mediul de ambulatoriu. Implicarea medicului de familie în depistarea precoce a DUFC, alături de controlul optim glicemic ar putea contribui la întârzierea apariției declinului funcțional și a instalării DA.   

Bibliografie

1. Moore A., Patterson C., Lee L. et al. Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia Recommendations for family physicians. Canadian Family Physician – Le Medicine de famille canadien. 2014; (60): 433-38. (accesat pe http://www.cfp.ca/content/60/5/433. full.pdf+html - martie 2017).
2. Petersen R.C., Roberts R.O., Knopman D.S. et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. Neurology. 2010; 75(10): 889–897. (accesat pe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2938972/- martie 2017).
3. Langa K.M., Levine D.A. The Diagnosis and Management of Mild Cognitive Impairment: A Clinical Review. JAMA. 2014; 312(23): 2551-2561. (accesat pe https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/ PMC4269302/ - martie 2017).
4. Albert M.S., DeKosky S.T., Dickson D. et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011; 7(3): 270–279. (accesat pe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3312027/pdf/ nihms363316.pdf - martie 2017).
5. Barnes D.E., Beiser A.S., Lee A. et al. Development and validation of a brief dementia screening indicator for primary care. Alzheimers Dement. 2014; 10(6): 656-665.e1. (accesat pe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 4119094/ - martie 2017).
6. NICE Clinical guideline (CG42). Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. 2006, updated 2016. (accesat pe https://www.nice.org.uk/ guidance/ CG42/ chapter/1-Guidance#risk-factors-prevention-and-early-identification - martie 2017).
7. Cordell C.B., Borson S., Boustani M. et al. Alzheimer's Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers and Dementia. 2013; 9(2): 141-150. (accesat pe http://www. alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260(12)02501-0/fulltext - martie 2017).
8. American Diabetes Association. Older adults. Sec. 11. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care. 2017; 40(Suppl.1): S99-S104. (accesat pe http://professional.diabetes.org/ sites/professional.diabetes.org/files/ media/dc_40_s1_final. pdf - martie 2017).
9. Yaffe K., Falvey C., Hamilton N. et al. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol. 2012; 69:1170-1175. (accesat pe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3752423/pdf/nihms487180.pdf - martie 2017).

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Piciorul diabetic – complicaţie invalidantă a diabetului zaharat

Oana Manuela Spălăţelu, Sergiu Chirila, Leonard Gurgas, Vasile Sârbu

Piciorul diabetic reprezintă una dintre complicaţiile frecvente ale diabetului zaharat. Riscul pacienţilor diabetici de a face o ulceraţie sau de a...

22 mai 2019
SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Particularităţile infarctului miocardic acut la pacienţii diabetici

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

Pacienţii cu diabet zaharat sunt consideraţi de risc car­dio­vas­cular înalt sau foarte înalt, diabetul fiind asimilat ca risc cu boala cardiacă is...

26 mai 2018
MERDICINA DE FAMILIE | Ediţia 1 / 2016

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Iliana-Carmen Bușneag

În multe țări europene, medicii de familie sunt cei cărora li se adresează pentru prima dată pacienții cu simptome sugestive pentru maladia Alzheim...

03 ianuarie 2016
SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 / 2016

Prevenirea complicaţiilor infecţioase la pacienţii cu picior diabetic

Silvana-Adelina Gheorghe, Mădălina Preda, Mircea Ioan Popa

Diabetul zaharat, o boală cronică ale cărei incidență și prevalență sunt într-o continuă creștere în întreaga lume, reprezintă o problemă important...

07 martie 2016